Tuberkulozes ārstēšana

Tuberkulozes ārstēšanai ir noteikti mērķi - tuberkulozes klīnisko pazīmju likvidēšana un pastāvīga tuberkulozes izmaiņu sadzīšana, atjaunojot pacientu darbspēju un sociālo stāvokli.

Tuberkulozes pacientu ārstēšanas efektivitātes kritēriji:

• tuberkulozes iekaisuma klīnisko un laboratorisko pazīmju izzušana:
• pastāvīga baktēriju izdalīšanās pārtraukšana, ko apstiprina mikroskopiski un bakterioloģiski pētījumi;
• tuberkulozes radioloģisko izpausmju regresija (fokālā, infiltratīvā, destruktīvā);
• funkcionālo spēju un darbspēju atjaunošana.

Nesen ir mēģināts izmantot "dzīves kvalitātes" jēdzienu, lai novērtētu tuberkulozes ārstēšanas efektivitāti. Šis jēdziens ir diezgan izplatīts un ir pierādījis praktisku vērtību dažādu slimību gadījumā.

Tuberkulozes ārstēšana jāveic visaptveroši, ievērojot higiēnisku uztura režīmu. Galvenās tuberkulozes pacientu ārstēšanas sastāvdaļas ir ķīmijterapija, ķirurģiska ārstēšana, patogenētiska ārstēšana un kolapsa terapija.

Ķīmijterapija (etiotropiska tuberkulozes ārstēšana ar tuberkulozi) ir galvenā tuberkulozes ārstēšanas sastāvdaļa. Prettuberkulozes terapija obligāti jākombinē ("poliķemoterapija"), t.i., pietiekami ilgu laiku vienlaikus tiek lietoti vairāki prettuberkulozes līdzekļi.

Elpošanas orgānu tuberkulozes ķirurģiska ārstēšana tiek veikta atbilstoši indikācijām gan nesen diagnosticētiem pacientiem, gan pacientiem, kas cieš no hroniskām tuberkulozes formām. Šīs indikācijas tiek noteiktas atkarībā no tuberkulozes komplikāciju attīstības, pret zālēm rezistentu mikobaktēriju klātbūtnes un nepanesības pret prettuberkulozes līdzekļiem. Tuberkulozes ķirurģiska ārstēšana ir vissvarīgākā terapijas sastāvdaļa hronisku tuberkulozes formu gadījumā, kuras nav pakļautas tradicionālajai terapeitiskajai ārstēšanai.

Tuberkulozes patogēniskajai ārstēšanai piemīt pretiekaisuma un antihipoksiska iedarbība, tā novērš prettuberkulozes zāļu toksiski alerģiskās iedarbības attīstību, stimulē reparatīvos procesus. Patoģenētisko līdzekļu lietošanai jāatbilst tuberkulozes procesa stadijām un etiotropiskās prettuberkulozes terapijas fāzēm.

Ārstēšanas saturs ir balstīts uz standartiem, kas ir ārstēšanas shēmas noteiktām pacientu grupām, ņemot vērā tuberkulozes procesa formu un fāzi. Standartu ietvaros tiek veikta ārstēšanas taktikas individualizācija, ņemot vērā slimības dinamikas raksturlielumus, patogēna jutību pret zālēm, lietoto zāļu farmakokinētiku un to mijiedarbību, zāļu toleranci, kā arī fona un vienlaicīgu slimību klātbūtni. Šis princips ļauj apvienot slimības ārstēšanas standartu un pacienta ārstēšanas individuālo taktiku.

Tuberkulozes ārstēšanu veic ftiziatra uzraudzībā, kurš ir atbildīgs par ārstēšanas pareizību un efektivitāti.

Visu tuberkulozes pacientu ārstēšanas kursu vai tā atsevišķās stadijas var veikt slimnīcā ar diennakts vai tikai dienas uzturēšanos, sanatorijā, ambulatorā vidē. Ārstēšanas organizatoriskā forma tiek noteikta, ņemot vērā slimības smagumu, pacienta epidēmijas risku, viņa dzīves materiālos un dzīves apstākļus, pacienta psiholoģiskās īpašības, sociālās adaptācijas pakāpi un vietējos apstākļus.

Neatkarīgi no organizatoriskās formas, ir jāievēro prasības attiecībā uz ārstēšanas standartu un tā ieviešanas kontroli, kā arī nepārtrauktību starp medicīnas iestādēm, mainot ārstēšanas organizatorisko formu uz citu.

Ārstēšanas rezultāts tiek novērtēts, izmantojot visus efektivitātes kritērijus, un tiek sagatavota atbilstošā dokumentācija. Tuberkulozes ārstēšanas efektivitāti uzrauga augstākā prettuberkulozes iestāde.

Lai novērtētu katra ķīmijterapijas kursa efektivitāti, nepieciešama ceturkšņa kohortas analīze, izmantojot standarta iznākuma definīcijas.

Lai izvēlētos individuālu kompleksu ķīmijterapiju, jāņem vērā ne tikai klīniskā forma, tuberkulozes izplatība, mikobaktēriju tuberkulozes jutība pret zālēm, vienlaicīgas slimības, bet arī prettuberkulozes zāļu mijiedarbības iezīmes mikrobioloģiskā un farmakokinētiskā līmenī.

Prettuberkulozes līdzekļi

Prettuberkulozes līdzekļi tiek iedalīti divās galvenajās grupās. Pirmajā grupā ietilpst izoniazīds, rifampicīns, etambutols, pirazinamīds, streptomicīns. Tos sauc par esenciālajām jeb pirmās izvēles zālēm. Šīs zāles galvenokārt lieto, lai ārstētu pacientus, kuriem tuberkuloze diagnosticēta pirmo reizi, un patogēns ir jutīgs pret šīm zālēm. Otrās izvēles zāles ir protionamīds, etionamīds, rifabutīns, aminosalicilskābe, cikloserīns, fluorhinoloni: ofloksacīns, lomefloksacīns, levofloksacīns, kanamicīns, kapreomicīns. Otrās izvēles zāles sauc par rezerves zālēm. Tos lieto, lai ārstētu pacientus ar tuberkulozi gadījumos, kad patogēns ir rezistents pret pirmās izvēles zālēm vai ja šīs zāles ir nepanesamas. Pašlaik, tuberkulozes saasināšanās dēļ. Ņemot vērā zāļu rezistences pieaugumu Mycobacterium tuberculosis, abas prettuberkulozes zāļu grupas jāuzskata par esenciālām un nepieciešamām.

Pirmās izvēles zāles

• Izonizīds
• Rifampicīns
• Pirazinamīds
• Etambutols
• Streptomicīns

Otrās līnijas zāles

• Kanamicīns (amikacīns)
• Etionamīds (protionamīds)
• Cikloserīns
• Kapreomicīns
• Aminosalicilskābe
• Fluorhinoloni

3. pakāpes narkotikas*

• Klaritromicīns
• Amoksicilīns + klavulānskābe
• Klofazimīns
• Linezolīds

* Nav pierādījumu bāzes lietošanai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kombinētas prettuberkulozes zāles

Kombinētie prettuberkulozes līdzekļi ir divu, trīs, četru un piecu komponentu zāļu formas ar fiksētām atsevišķu vielu devām. Kombinētie medikamenti savā darbībā neatpaliek no to komponentiem, lietojot tos atsevišķi. Kombinētie medikamenti nodrošina drošāku zāļu lietošanas kontroli, samazina atsevišķu prettuberkulozes līdzekļu pārdozēšanas risku, ir ērti lietojami slimnīcās un, jo īpaši, ambulatoros apstākļos, kā arī tuberkulozes ķīmijprofilaksei. No otras puses, tie var ierobežot individuālas terapijas izvēles iespējas atsevišķu prettuberkulozes līdzekļu nepanesības un Mycobacterium tuberculosis rezistences dēļ.

Ir pierādīta kombinēto zāļu farmakokinētisko parametru salīdzināmība un devas atbilstība atsevišķi izrakstītajām prettuberkulozes zālēm. Zāles lieto gan akūtā procesā, gan novērošanas fāzē. Kombinētās prettuberkulozes zāles galvenokārt lieto nesen diagnosticētas pret zālēm jutīgas tuberkulozes ārstēšanā. Izņēmumi ir lomekombs un protiokombs, ko var lietot mērenas rezistences gadījumā pret izoniazīdu un rifampicīnu. Lomefloksacīna klātbūtne ļauj palielināt ārstēšanas efektivitāti progresējošas tuberkulozes gaitā, pievienojot nespecifisku floru. Kombinēto zāļu blakusparādību raksturs ir identisks atsevišķu prettuberkulozes zāļu blakusparādībām.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ķīmijterapija tuberkulozes ārstēšanai

Tuberkulozes ķīmijterapija ir etiotropiska (specifiska) tuberkulozes ārstēšanas metode, kuras mērķis ir iznīcināt mikobaktēriju populāciju (baktericīda iedarbība) vai nomākt to reprodukciju (bakteriostatiska iedarbība). Ķīmijterapija ieņem nozīmīgu vietu tuberkulozes pacientu ārstēšanā.

Tuberkulozes ķīmijterapijas galvenie principi: zinātniski pierādītu un Krievijā apstiprinātu prettuberkulozes zāļu lietošana, sarežģītība, nepārtrauktība, atbilstošs terapijas ilgums un tās kontrole. Krievijā un ārzemēs ir uzkrāta plaša pieredze prettuberkulozes zāļu lietošanā, kas ļāvusi izstrādāt ķīmijterapijas galvenos principus pacientiem ar tuberkulozi. Vietējie ftiziatri vienmēr ir lietojuši ķīmijterapiju kombinācijā ar citām ārstēšanas metodēm.

Ķīmijterapijas efektivitāte vienmēr ir tikusi vērtēta no klīniskā viedokļa. Galvenais mērķis bija ne tikai pastāvīga baktēriju izdalīšanās pārtraukšana, bet arī pilnīga slimības klīnisko izpausmju likvidēšana un tuberkulozes perēkļu sadzīšana skartajā orgānā, kā arī traucēto ķermeņa funkciju un darbspēju maksimāla atjaunošana. Prettuberkulozes zāļu klīnisko efektivitāti ietekmē dažādi faktori, piemēram: mikobaktēriju populāciju skaits, to jutība pret lietotajām zālēm, zāļu koncentrācija, zāļu iekļūšanas pakāpe skartajās zonās un aktivitāte tajās, zāļu spēja iedarboties uz ekstracelulārajām un intracelulārajām (fagocitizētajām) tuberkulozes mikobaktērijām. Novērtējot ķīmijterapijas efektivitāti, ir jāiedomājas, ka aktīva specifiska iekaisuma fokusā ir 4 tuberkulozes mikobaktēriju populācijas, kas atšķiras pēc lokalizācijas (ekstracelulāri vai intracelulāri izvietotas), zāļu rezistences un vielmaiņas aktivitātes. Vielmaiņas aktivitāte ir augstāka ekstracelulārajām tuberkulozes mikobaktērijām, zemāka intracelulārajām un minimāla pastāvīgajām formām.

Veicot ķīmijterapiju, liela nozīme ir mikobaktēriju tuberkulozes rezistencei pret zālēm. Lielā un aktīvi vairojošā mikobaktēriju populācijā vienmēr ir neliels skaits "savvaļas" mutantu, kas ir rezistenti pret tuberkulozes līdzekļiem. Mutantās baktērijas, kas rezistentas pret izoniazīdu vai streptomicīnu, rodas ar biežumu 1:1 000 000, rezistentas pret rifampicīnu - 1:100 000 000, rezistentas pret etambutolu - 1:100 000. Tā kā dobumā ar diametru 2 cm ir aptuveni 100 miljoni mikobaktēriju tuberkulozes, noteikti ir mutanti, kas rezistenti pret tuberkulozes līdzekļiem. Ja ķīmijterapija tiek veikta pareizi, šo mutantu klātbūtnei nav nozīmes. Tomēr ar nepietiekamām ķīmijterapijas shēmām, neracionālu prettuberkulozes zāļu kombināciju lietošanu un nepareizi aprēķinātu devu lietošanu rodas labvēlīgi apstākļi pret zālēm rezistentu mikobaktēriju tuberkulozes vairošanai. Galvenais riska faktors zāļu rezistences attīstībai mikobaktēriju tuberkulozes gadījumā ir neefektīva ārstēšana, īpaši pārtraukta un nepabeigta.

Ķīmijterapijas laikā tuberkulozes iekaisumam mazinoties, mikobaktēriju populācija samazinās tuberkulozes mikobaktēriju iznīcināšanas dēļ. Klīniski tas izpaužas kā baktēriju skaita samazināšanās krēpās.

Ķīmijterapijas laikā daļa tuberkulozes mikobaktēriju paliek pacienta organismā. Tās atrodas noturības stāvoklī. Noturīgās tuberkulozes mikobaktērijas bieži tiek atklātas tikai ar mikroskopisku izmeklēšanu, jo tās neaug, iesējot uz barības vielām. Viens no tuberkulozes mikobaktēriju noturības variantiem ir to pārveidošanās L formās, ultramazās un filtrējamās formās. Šajā posmā, kad mikobaktēriju populācijas intensīvo vairošanos aizstāj noturības stāvoklis, patogēns bieži vien galvenokārt ir intracelulārs (fagocītu iekšpusē). Izoniazīdam, rifampicīnam, protionamīdam. Etambutolam, cikloserīnam un fluorhinoloniem ir aptuveni vienāda aktivitāte pret intra- un ekstracelulārām tuberkulozes mikobaktērijām. Aminoglikozīdiem un kapreomicīnam ir ievērojami zemāka bakteriostatiskā aktivitāte pret intracelulārām formām. Pirazinamīds ar relatīvi zemu bakteriostatisko aktivitāti pastiprina izoniazīda, rifampicīna, etambutola un citu zāļu iedarbību, ļoti labi iekļūst šūnās un tam ir izteikta aktivitāte skābā vidē, kas rodas kazeozo bojājumu perēklī. Vienlaicīga vairāku prettuberkulozes zāļu (vismaz 4) lietošana ļauj pabeigt ārstēšanas kursu pirms mikobaktēriju tuberkulozes rezistences parādīšanās vai pārvarēt patogēna rezistenci pret vienu vai divām zālēm.

Sakarā ar mikobaktēriju populācijas atšķirīgo stāvokli dažādās slimības stadijās, ir zinātniski pamatoti sadalīt tuberkulozes ķīmijterapiju divos periodos vai divās ārstēšanas fāzēs. Sākotnējā jeb intensīvā ārstēšanas fāze ir vērsta uz mikobaktēriju populācijas straujās reprodukcijas un aktīvās metabolisma nomākšanu. Šī ārstēšanas perioda mērķi ir arī samazināt pret zālēm rezistentu mutantu skaitu un novērst sekundāras zāļu rezistences attīstību. Tuberkulozes ārstēšanai intensīvajā fāzē tiek izmantoti 5 galvenie prettuberkulozes līdzekļi: izoniazīds, rifampicīns, pirazinamīds. Etambutols vai streptomicīns 2-3 mēnešus. Izoniazīds, rifampicīns un pirazinamīds veido kombinācijas kodolu, iedarbojoties uz tuberkulozes mikobaktērijām. Jāuzsver, ka izoniazīds un rifampicīns ir vienlīdz efektīvi pret visām mikobaktēriju populācijas grupām, kas atrodas tuberkulozes iekaisuma perēklī. Izoniazīdam piemīt baktericīda iedarbība uz tuberkulozes mikobaktērijām, kas ir jutīgas pret abām zālēm, un tas iznīcina pret rifampicīnu rezistentus patogēnus. Rifampicīns iznīcina arī tuberkulozes mikobaktērijas, kas ir jutīgas pret abām šīm zālēm, un, pats galvenais, tam ir baktericīda iedarbība uz izoniazīda rezistentām tuberkulozes mikobaktērijām; rifampicīns ir efektīvs pret persistējošām tuberkulozes mikobaktērijām, ja tās sāk "mosties" un palielina savu vielmaiņas aktivitāti. Šādos gadījumos labāk lietot rifampicīnu, nevis izoniazīdu. Pirazinamīda, etambutola un fluorhinolonu pievienošana šīm zālēm pastiprina iedarbību uz patogēnu un novērš sekundāras zāļu rezistences veidošanos.

Zāļu rezistentas tuberkulozes gadījumos rodas jautājums par rezerves prettuberkulozes zāļu lietošanu, kuru kombinācija un lietošanas ilgums joprojām ir galvenokārt empīrisks.

Ārstēšanas turpināšanas fāzē tiek ietekmēta atlikušā, lēni vairojošā mikobaktēriju populācija. Tuberkulozes mikobaktēriju vielmaiņas aktivitāte šādā populācijā ir zema, patogēns galvenokārt atrodas intracelulāri pastāvīgu formu veidā. Šajā posmā galvenie uzdevumi ir novērst atlikušo baktēriju aktīvu vairošanos, kā arī stimulēt reparatīvos procesus plaušās. Ārstēšana jāveic ilgstoši, lai neitralizētu mikobaktēriju populāciju, kuru zemās vielmaiņas aktivitātes dēļ ir grūti iznīcināt ar prettuberkulozes līdzekļiem.

Ir svarīgi, lai pacients regulāri lietotu prettuberkulozes līdzekļus visa ārstēšanas perioda laikā. Metodes, kas nodrošina zāļu lietošanas regularitātes kontroli, ir cieši saistītas ar ārstēšanas organizatoriskajām formām stacionārā, sanatorijas un ambulatorā vidē, kad pacientam izrakstītās zāles jālieto tikai medicīnas personāla klātbūtnē.

Lietojot prettuberkulozes līdzekļus, jāpatur prātā, ka konkrētu zāļu efektivitāte ir atkarīga arī no devas un ievadīšanas veida. Prettuberkulozes zāļu dienas deva tiek ievadīta vienā reizē, un tikai blakusparādību gadījumā to var sadalīt ne vairāk kā 2 devās. Šādā situācijā intervāliem starp devām jābūt pēc iespējas minimāliem. No tuberkulozes izraisītāja iedarbības efektivitātes viedokļa šāds prettuberkulozes zāļu lietošanas režīms tiek uzskatīts par optimālu. Tomēr bieži rodas problēmas, kas saistītas ar iespējamām prettuberkulozes zāļu blakusparādībām. Šādos gadījumos izmaiņas zāļu lietošanas režīmā ir neizbēgamas. Var lietot zāļu dienas devas daļēju ievadīšanu katru dienu vai pilnas devas periodisku ievadīšanu (3 reizes nedēļā), var palielināt intervālu starp dažādu zāļu lietošanu, mainīt zāļu ievadīšanas veidu.

Papildus ķīmijterapijas zāļu ikdienas lietošanai pastāv arī periodiskas zāļu lietošanas metode. Periodiska vai periodiska zāļu lietošana samazina blakusparādību iespējamību. Šī metode balstās uz ķīmijterapijas zāļu pēciedarbību, kurām piemīt bakteriostatiska iedarbība uz tuberkulozes mikobaktērijām ne tikai to augstās koncentrācijas apstākļos asins serumā, bet arī pēc izvadīšanas no organisma 2 dienas vai ilgāk. Gandrīz visi prettuberkulozes līdzekļi ir piemēroti periodiskai lietošanai: izoniazīds, rifampicīns, streptomicīns, kanamicīns, amikacīns, etambutols, pirazinamīds. Tie ir pietiekami efektīvi, ja tos lieto 3 reizes nedēļā. Periodiskas ķīmijterapijas gadījumā zāļu devai jābūt lielākai nekā lietojot tos katru dienu.

Jāatzīmē, ka atsevišķus prettuberkulozes līdzekļus var ievadīt ne tikai iekšķīgi vai intramuskulāri, bet arī intravenozi pilienveidā vai strūklas veidā. Tiek izmantotas intrabronhiālas infūzijas, aerosola inhalācijas un rektāla ievadīšana (klizmas, svecītes).

Kohortas analīze reizi ceturksnī tiek izmantota, lai novērtētu ķīmijterapijas efektivitāti (tiek novērota pacientu grupa ar vienādu ārstēšanas ilgumu). Šī pieeja ļauj novērtēt standarta ķīmijterapijas shēmu rezultātus gan lai kontrolētu prettuberkulozes zāļu lietošanas regularitāti, gan lai identificētu pacientus, kuriem nepieciešama individuāla ārstēšanas taktikas korekcija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tuberkulozes ķīmijterapijas shēmas

Tuberkulozes ķīmijterapijas režīms, t. i., optimālās prettuberkulozes zāļu kombinācijas izvēle, to devas, ievadīšanas veidi, lietošanas ritms un ārstēšanas ilgums, tiek noteikts, ņemot vērā:

• Mycobacterium tuberculosis reģionālās zāļu jutības raksturs pret tuberkulozes līdzekļiem;
• pacienta epidemioloģiskās briesmas (infekciozitāte);
• slimības raksturs (jaundiagnosticēts gadījums, recidīvs, hroniska gaita);
• procesa izplatība un smagums;
• Mycobacterium tuberculosis rezistence pret zālēm;
• klīnisko un funkcionālo rādītāju dinamika;
• baktēriju izdalīšanās dinamika;
• lokālu izmaiņu involūcija plaušās (infiltrācijas rezorbcija un dobumu slēgšana).

Ķīmijterapijas shēma var būt standarta vai individuāla. Standarta ķīmijterapijas shēma tiek veikta, izmantojot visefektīvāko prettuberkulozes zāļu kombināciju. Šī izvēle ir saistīta ar faktu, ka mikobaktēriju tuberkulozes zāļu jutības noteikšana aizņem 2,5-3 mēnešus. Pēc informācijas saņemšanas par patogēna zāļu jutību terapija tiek pielāgota un tiek noteikta individuāla ārstēšana.

Ņemot vērā nepieciešamību pēc dažādām ķīmijterapijas pieejām dažādiem pacientiem, pacienti tiek iedalīti grupās atbilstoši ķīmijterapijas shēmām.

Izvēloties ķīmijterapijas shēmu, ir nepieciešams:

• noteikt prettuberkulozes zāļu lietošanas indikācijas un atbilstošu ķīmijterapijas režīmu;
• izvēlēties katram pacientam vai atsevišķām pacientu grupām racionālu ķīmijterapijas organizatorisko formu (ārstēšana ambulatoros, stacionāros vai sanatorijas apstākļos);
• noteikt vispiemērotāko ķīmijterapijas shēmu konkrētos apstākļos, visefektīvāko konkrētai procesa formai, ar īpašu toleranci pret tuberkulozes līdzekļiem, kā arī ar īpašu mikobaktēriju tuberkulozes jutību pret tiem;
• Nodrošināt kontrolētu noteiktās prettuberkulozes zāļu kombinācijas ievadīšanu pacientiem visā ārstēšanas periodā gan slimnīcās un sanatorijās, gan ambulatorās iestādēs;
• organizēt pacienta ambulatoro novērošanu ārstēšanas procesa laikā, periodiski viņu pārbaudīt, lai uzraudzītu ārstēšanas efektivitāti un novērtētu tās rezultātus;
• izvēlēties racionālas pacienta izmeklēšanas metodes un noteikt optimālo to lietošanas laiku.

Šos un citus ar ķīmijterapiju saistītos jautājumus ārsts katram pacientam izlemj individuāli. Gadījumos, kad terapeitiskais efekts nav pietiekams, izmeklēšanai jāpalīdz noskaidrot neveiksmes cēloni un izvēlēties citu ārstēšanas stratēģiju; jāmaina ķīmijterapijas metode vai tās organizatoriskās formas, jāizraksta papildu medikamenti un jāizmanto citas ārstēšanas metodes, piemēram, kolapsa terapija, ķirurģiska ārstēšana utt. Ārstēšanas taktikas izvēli nosaka, no vienas puses, tuberkulozes procesa raksturojums un tā dinamika, no otras puses, ārsta iespējas.

I režīma ķīmijterapija

Ķīmijterapijas shēma I tiek nozīmēta pacientiem, kuriem plaušu tuberkuloze ir diagnosticēta pirmo reizi, un krēpu mikroskopiskās izmeklēšanas dati liecina par baktēriju izdalīšanos. Šī shēma tiek nozīmēta arī pacientiem ar plaši izplatītām plaušu tuberkulozes formām, kuriem baktēriju izdalīšanās nav noteikta. Ķīmijterapijas shēma I ir efektīva tikai reģionos, kur primāro MDR mycobacterium tuberculosis līmenis nepārsniedz 5%, kā arī pacientiem ar pilnīgu patogēna jutības saglabāšanos pret galvenajiem prettuberkulozes līdzekļiem.

Intensīvā ārstēšanas fāze ietver četru galveno prettuberkulozes līdzekļu (izoniazīda, rifampicīna, pirazinamīda, etambutols vai streptomicīns) ievadīšanu 2-3 mēnešu laikā (līdz tiek iegūti dati par patogēna jutības netiešu mikrobioloģisku noteikšanu ar absolūtās koncentrācijas metodi). Šajā periodā pacientam jālieto vismaz 60 izrakstīto prettuberkulozes zāļu devas. Tādējādi šīs ārstēšanas fāzes ilgumu nosaka nepieciešamo zāļu devu skaits. Šāds ārstēšanas ilguma aprēķins tiek izmantots visām ķīmijterapijas shēmām.

Streptomicīna lietošanai etambutola vietā jābalstās uz datiem par Mycobacterium tuberculosis rezistences izplatību pret šo medikamentu un izoniazīdu noteiktā reģionā. Primārās rezistences pret izoniazīdu un streptomicīnu gadījumos etambutolu lieto kā 4. medikamentu, jo šajā shēmā tas efektīvi ietekmē pret izoniazīdu un streptomicīnu rezistentās Mycobacterium tuberculosis.

Indikācijas pārejai uz terapijas turpināšanas fāzi ir baktēriju izdalīšanās pārtraukšana un pozitīva procesa klīniskā un radioloģiskā dinamika plaušās. Ja saglabājas mikobaktēriju jutība pret zālēm, ārstēšanu turpina 4 mēnešus (120 devas) ar izoniazīdu un rifampicīnu. Zāles lieto katru dienu vai periodiski. Alternatīva shēma ārstēšanas turpināšanas fāzē ir izoniazīda un etambutola lietošana 6 mēnešus. Kopējais galvenā ārstēšanas kursa ilgums ir 6-7 mēneši.

Ja tiek konstatēta mikobaktēriju tuberkulozes rezistence pret zālēm, bet baktēriju izdalīšanās apstājas līdz sākotnējās ārstēšanas fāzes beigām pēc 2 mēnešiem, ir iespējama pāreja uz ķīmijterapijas turpināšanas fāzi, taču ar obligātu korekciju un tās ilguma pagarināšanu. Patogēna sākotnējās rezistences pret izoniazīdu un/vai streptomicīnu gadījumā ārstēšanu turpināšanas fāzē veic ar rifampicīnu, pirazinamīdu un etambutolu 6 mēnešus vai rifampicīnu un etambutolu 8 mēnešus. Kopējais ārstēšanas ilgums šajā gadījumā ir 8–10 mēneši.

Sākotnējas rezistences pret rifampicīnu un/vai streptomicīnu gadījumā ārstēšanas turpināšanas fāzē 8 mēnešus lieto izoniazīdu, pirazinamīdu un etambutolu vai 10 mēnešus – izoniazīdu un etambutolu. Šajā gadījumā kopējais ārstēšanas ilgums ir 10–12 mēneši.

Ja baktēriju izdalīšanās turpinās un plaušās nav pozitīvas procesa klīniskās un radioloģiskās dinamikas, intensīvā ārstēšanas fāze ar standarta ķīmijterapijas shēmu jāturpina vēl 1 mēnesi (30 devas), līdz tiek iegūti dati par patogēna rezistenci pret zālēm.

Ja tiek atklāta tuberkulozes mikobaktēriju rezistence pret zālēm, ķīmijterapija tiek pielāgota. Iespējama primāro zāļu, pret kurām patogēns ir saglabājis jutību, un rezerves zāļu kombinācija. Tomēr kombinācijai jāsastāv no piecām zālēm, no kurām vismaz divām jābūt rezerves zālēm. Ķīmijterapijas shēmai nekad nedrīkst pievienot tikai vienas rezerves zāles, jo pastāv patogēna rezistences attīstības risks.

Pēc ķīmijterapijas korekcijas atsāk intensīvo ārstēšanas fāzi ar jaunu prettuberkulozes zāļu kombināciju un turpina 2–3 mēnešus, līdz tiek iegūti jauni dati par patogēna jutību pret zālēm. Turpmāko ārstēšanas taktiku un pāreju uz ķīmijterapijas turpināšanas fāzi, kā arī tās ilgumu nosaka intensīvās fāzes efektivitāte un atkārtota mikobaktēriju tuberkulozes zāļu jutības pētījuma dati.

Ja tiek konstatēts, ka patogēns ir MDR pret izoniazīdu un rifampicīnu, pacientam tiek nozīmēta intravenoza ķīmijterapijas shēma.

Ķīmijterapijas režīms IIa

IIa ķīmijterapijas shēma tiek nozīmēta pacientiem ar plaušu tuberkulozes recidīviem un pacientiem, kuri ilgāk par 1 mēnesi ir saņēmuši nepietiekamu ķīmijterapiju (nepareiza zāļu kombinācija un nepietiekamas devas), ar zemu zāļu rezistences attīstības risku Mycobacterium tuberculosis gadījumā. Pa ķīmijterapijas shēma ir efektīva tikai reģionos, kur primārās MDR Mycobacterium tuberculosis līmenis nepārsniedz 5%, vai pacientiem ar pilnīgu patogēna jutības saglabāšanos pret galvenajiem prettuberkulozes līdzekļiem.

Šī shēma ietver piecu galveno prettuberkulozes zāļu lietošanu intensīvās ārstēšanas fāzē 2 mēnešu garumā: izoniazīdu, rifampicīnu, pirazinamīdu, etambutolu un streptomicīnu, un četru zāļu lietošanu 1 mēneša garumā: izoniazīdu, rifampicīnu, pirazinamīdu un etambutolu. Šajā periodā pacientam jāsaņem 90 devas no nozīmētajām zālēm. Intensīvajā fāzē streptomicīna lietošana ir ierobežota līdz 2 mēnešiem (60 devas). Intensīvo terapijas fāzi var turpināt, ja baktēriju izdalīšanās turpinās un slimības klīniskā un radioloģiskā dinamika ir negatīva, līdz tiek iegūti dati par Mycobacterium tuberculosis zāļu jutību.

Indikācija pārejai uz ārstēšanas turpināšanas fāzi ir baktēriju izdalīšanās pārtraukšana un pozitīva specifiskā procesa klīniskā un radioloģiskā dinamika. Ja saglabājas mikobaktēriju tuberkulozes jutība, ārstēšanu turpina 5 mēnešus (150 devas) ar trim medikamentiem: izoniazīdu, rifampicīnu, etambutolu. Medikamentus var lietot katru dienu vai periodiski.

Ja intensīvās ārstēšanas fāzes beigās baktēriju izdalīšanās turpinās un tiek konstatēta patogēna rezistence pret aminoglikozīdiem, izoniazīdu vai rifampicīnu, ķīmijterapijas shēmā tiek veiktas izmaiņas. Tiek atstātas galvenās zāles, pret kurām tuberkulozes mikobaktērijas ir saglabājušas jutību, un shēmā papildus tiek ieviestas vismaz divas rezerves ķīmijterapijas zāles, kas intensīvo fāzi pagarina vēl par 2–3 mēnešiem. Kopējais ārstēšanas ilgums ir 8–9 mēneši.

Ja tiek atklāta MDR mikobaktēriju tuberkulozes reakcija pret izoniazīdu un rifampicīnu, pacientam tiek nozīmēta intravenoza ķīmijterapijas shēma.

IIb ķīmijterapijas režīms

IIb ķīmijterapijas shēmu lieto pacientiem ar augstu patogēna rezistences attīstības risku. Šajā grupā ietilpst pacienti ar epidemioloģiskām (primārās MDR Mycobacterium tuberculosis reģionālais līmenis pārsniedz 5%), anamnētiskām (kontakts ar pacientiem, par kuriem zināms dispanseram, ka tie izdala MDR Mycobacterium tuberculosis), sociālām (personas, kas atbrīvotas no brīvības atņemšanas iestādēm) un klīniskām (pacienti ar neefektīvu ārstēšanu saskaņā ar I, IIa, III ķīmijterapijas shēmām, ar nepietiekamu ārstēšanu iepriekšējās stadijās, ar ārstēšanas pārtraukumiem, ar plaši izplatītām, gan jaunatklātām, gan atkārtotām plaušu tuberkulozes formām) indikācijām šī režīma noteikšanai.

Šīs pacientu grupas ārstēšanu saskaņā ar I un IIa ķīmijterapijas shēmām būtiski sarežģī tā sauktā tuberkulozes mikobaktēriju pieaugošās polivalentās zāļu rezistences indukcijas parādība. Šī parādība izpaužas pacientiem ar sākotnējo patogēna MDR. Šādos gadījumos pacientu ārstēšana saskaņā ar I un IIa ķīmijterapijas shēmām līdz 2.-3. mēneša beigām izraisa zāļu rezistences veidošanos tuberkulozes mikobaktērijās ne tikai pret pirazinamīdu, etambutolu un aminoglikozīdiem, bet arī pret protionamīdu (etionamīdu) un dažos gadījumos pret citiem rezerves medikamentiem.

Šādiem pacientiem intensīvās ārstēšanas fāzē 2–3 mēnešus, līdz tiek iegūti dati par tuberkulozes mikobaktēriju rezistenci pret zālēm, tiek izmantota standarta ķīmijterapijas shēma. Shēma ietver izoniazīdu, rifampicīnu, pirazinamīdu, etambutolu, kanamicīnu (amikacīnu), fluorhinolonu vai protionamīdu.

Fluorhinolonu (ciprofloksacīna, lomefloksacīna, ofloksacīna, levofloksacīna) un pirmās izvēles zāļu: rifampicīna, izoniazīda, pirazinamīda un etambutola kombinētās darbības in vitro pētījumi atklāja aditīvu efektu. Dažādu ārstēšanas shēmu analīze pacientiem ar nesen diagnosticētu tuberkulozi un pacientiem ar slimības recidīviem parādīja, ka kombinēta ķīmijterapija ar galvenajiem prettuberkulozes līdzekļiem kombinācijā ar fluorhinoloniem ir efektīvāka nekā etambutols. Papildus augstajai baktericīdajai aktivitātei pret Mycobacterium tuberculosis un optimālai farmakokinētikai, nodrošinot augstu fluorhinolonu koncentrāciju plaušu audos un šķidrumos, kā arī fagocītu sistēmas šūnās, ļoti svarīga ir hepatotoksicitātes neesamība un zema blakusparādību sastopamība. IIb shēmas ķīmijterapija pašlaik ir galvenā standarta ārstēšanas shēma pacientiem ar plaušu tuberkulozi, izolējot Mycobacterium tuberculosis, līdz tiek iegūti dati no pētījuma par patogēna jutību pret zālēm.

Šī izvēle ir saistīta ar faktu, ka pašreizējo epidēmisko situāciju raksturo hronisku plaušu tuberkulozes formu pacientu uzkrāšanās prettuberkulozes aptiekās, kuri ir pastāvīgi pret daudzām prettuberkulozes zālēm rezistentu Mycobacterium tuberculosis izdalītāji. Šādi pacienti, būdami infekcijas rezervuārs, inficē veselus indivīdus ar jau pret zālēm rezistentiem patogēna celmiem. Līdz ar to I un IIa ķīmijterapijas shēmas ne vienmēr ir efektīvas, pirmkārt, augstā primārās inficēšanās riska dēļ ar pret zālēm rezistentiem Mycobacterium tuberculosis celmiem un, otrkārt, augstā patogēna sekundārās rezistences attīstības riska dēļ pacientiem ar plaušu tuberkulozi, ja norādītās shēmas nav piemērotas.

Tādējādi mūsdienu epidemioloģiskajos apstākļos ar ievērojamu Mycobacterium tuberculosis primārās un sekundārās zāļu rezistences līmeni IIb ķīmijterapijas shēmai jābūt galvenajai destruktīvas plaušu tuberkulozes ārstēšanā ar baktēriju izdalīšanos gan pacientiem ar nesen diagnosticētu procesu, gan pacientiem ar slimības recidīviem, un fluorhinoloniem jāieņem cienīga vieta pamata prettuberkulozes zāļu grupā.

Jāatzīmē, ka pacientiem ar nesen diagnosticētu tuberkulozi un pacientiem ar slimības recidīviem intensīvā ārstēšanas fāze, kas tiek veikta slimnīcā, ir svarīga un lielā mērā nosaka ķīmijterapijas panākumus.

Piedāvātais prettuberkulozes zāļu komplekts IIb ķīmijterapijas shēmā parasti nodrošina baktericīdu efektu, jo rifampicīns, izoniazīds un etambutols nomāc pret tiem jutīgo tuberkulozes mikobaktēriju vairošanos, pirazinamīds ietekmē baktērijas, kas atrodas kazeozās zonās, un fluorhinolonu grupas zāles nodrošina efektu zāļu rezistences klātbūtnē pret izoniazīdu vai rifampicīnu. MDR gadījumā baktericīdo efektu nodrošina fluorhinolonu grupas zāles pirazinamīds un etambutols. Šīs zāles arī kavē rezistences attīstību pret citiem prettuberkulozes līdzekļiem.

Pēc datu saņemšanas par Mycobacterium tuberculosis zāļu jutību tiek koriģēta ķīmijterapija, un turpmākā taktika un ārstēšanas ilgums tiek noteikts, izmantojot patogenētiskas metodes, kolapsa terapiju un ķirurģiskas iejaukšanās.

Ja tiek atklāta MDR mikobaktēriju tuberkulozes reakcija pret izoniazīdu un rifampicīnu, pacientam tiek nozīmēta intravenoza ķīmijterapijas shēma.

III režīma ķīmijterapija

III režīma ķīmijterapija tiek nozīmēta pacientiem ar nesen diagnosticētām nelielām plaušu tuberkulozes formām, ja nav baktēriju izdalīšanās. Tie galvenokārt ir pacienti ar fokālu, ierobežotu infiltratīvu tuberkulozi un tuberkulomām.

2 mēnešu ilgās intensīvās ķīmijterapijas fāzes laikā tiek lietoti 4 prettuberkulozes līdzekļi: izoniazīds, rifampicīns, pirazinamīds un etambutols. 4. zāļu etambutola ieviešana ķīmijterapijas shēmā ir saistīta ar tuberkulozes mikobaktēriju augsto sākotnējo rezistenci pret streptomicīnu. Ķīmijterapijas intensīvā fāze ilgst 2 mēnešus (60 devas). Ja tiek saņemta informācija par baktēriju izdalīšanos, bet nav datu par patogēna jutību pret zālēm, ārstēšanu turpina pat tad, ja intensīvās fāzes ilgums pārsniedz 2 mēnešus (60 devas).

Ja nav pozitīvas klīniskās un radioloģiskās procesa dinamikas plaušās, intensīvā ārstēšanas fāze ar standarta ķīmijterapijas shēmu jāpagarina vēl par 1 mēnesi (30 devas). Turpmāko ārstēšanas taktiku nosaka procesa dinamika plaušās un mikrobioloģisko pētījumu dati.

Indikācija pārejai uz ārstēšanas turpināšanas fāzi ir izteikti pozitīva slimības klīniskā un radioloģiskā dinamika. Ķīmijterapija ar izoniazīdu un rifampicīnu tiek veikta 4 mēnešus (120 devas), lietojot gan katru dienu, gan periodiski. Vēl viena iespēja ir izoniazīda un etambutola lietošana 6 mēnešus.

Šajā pacientu grupā ietilpst arī pacienti, kuriem ir ierobežotas apšaubāmas aktivitātes izmaiņas plaušās. Ja pēc intensīvās ārstēšanas fāzes beigām nav klīniskās un radioloģiskās dinamikas, process tiek vērtēts kā neaktīvs un ārstēšana tiek pārtraukta. Ar pozitīvu radioloģisko dinamiku process tiek vērtēts kā aktīvs, un pacienti tiek pārcelti uz ārstēšanas turpināšanas fāzi. Kopējais kursa ilgums ir 6-8 mēneši.

Ja rodas neizbēgamas toksiskas blakusparādības, lietojot izoniazīdu vai rifampicīnu, bet tuberkulozes mikobaktērijas saglabā jutību pret tiem, zāles var aizstāt. Zāles var aizstāt tikai ar to analogu, nevis ar citām rezerves prettuberkulozes zālēm. Tādējādi izoniazīdu var aizstāt ar fenazīdu, ftivazīdu vai metazīdu, bet rifampicīnu - ar rifabutīnu. Ja rodas neizbēgamas alerģiskas reakcijas, aizstāšana ar analogiem nav indicēta, un šīs grupas zāles tiek izslēgtas no ķīmijterapijas režīma. Šajā gadījumā izoniazīds vai rifampicīns tiek aizstāts ar divām rezerves zālēm.

Jāatzīmē, ka, veicot I, IIa, IIb un III ķīmijterapijas shēmu pacientiem ar plaušu tuberkulozi, ir pamatoti lietot kombinētus prettuberkulozes līdzekļus. Optimāla galveno prettuberkulozes zāļu kombinācija vienā tabletē ļauj stingri kontrolēt ķīmijterapiju, kas ir prioritāte tuberkulozes pacientu ārstēšanā.

Iepriekš minētās standarta ķīmijterapijas shēmas nesen diagnosticētu pacientu un pacientu ar plaušu tuberkulozes recidīviem ārstēšanai, kas noteiktas Krievijas Veselības ministrijas 2003. gada 21. marta rīkojumā Nr. 109 pašreizējos epidemioloģiskajos apstākļos, ir vairāk vēsturiski interesantas un ir jāpārskata.

Jaundiagnosticētu pacientu un pacientu ar plaušu tuberkulozes recidīvu ārstēšanai ieteicams izdalīt tikai divas standarta ķīmijterapijas shēmas. Pirmā ķīmijterapijas shēma jāizmanto pacientu ārstēšanai ar zemu patogēna rezistences attīstības risku. Šajā grupā ietilpst nesen diagnosticēti pacienti, kuriem neizdalās tuberkulozes mikobaktērijas, ar ierobežotiem procesiem plaušās, bez plaušu audu destrukcijas, no reģioniem, kur primārās MDR līmenis nepārsniedz 5%. Šādos gadījumos intensīvās ārstēšanas fāzē prettuberkulozes zāļu kombinācijā jāiekļauj izoniazīds, rifampicīns, pirazinamīds un etambutols.

Otrais ķīmijterapijas režīms jāizmanto, lai ārstētu pacientus ar augstu patogēna rezistences attīstības risku. Šajā grupā ietilpst nesen diagnosticēti pacienti un pacienti ar plaušu tuberkulozes recidīvu, izdalot mikobaktērijas tuberkulozi, no reģioniem, kur primārās MDR līmenis pārsniedz 5%. Šo režīmu lieto arī pacientiem, kuriem ir bijis pierādīts kontakts ar pacientiem, izdalot pret zālēm rezistentas mikobaktērijas tuberkulozi, kā arī pacientiem, kuriem ārstēšanas pārtraukumi ir ilgāki par 1 mēnesi. Šādos gadījumos intensīvās ārstēšanas fāzē prettuberkulozes zāļu kombinācijā jāiekļauj izoniazīds, rifampicīns, pirazinamīds, etambutols, kanamicīns (amikacīns), zāles no fluorhinolonu grupas vai protionamīds.

IV ķīmijterapijas shēma

IV ķīmijterapijas režīms ir paredzēts pacientiem ar plaušu tuberkulozi, izdalot MDR mikobaktērijas tuberkuloze. Lielākā daļa šādu pacientu ir pacienti ar kazeozu pneimoniju, fibrokavernozu, hronisku diseminētu un infiltratīvu plaušu tuberkulozi ar destruktīvām izmaiņām. Salīdzinoši neliela daļa ir pacienti ar cirotisku tuberkulozi.

Saskaņā ar PVO definīciju, MDR mikobaktērijas tuberkuloze ietver tuberkulozes patogēnus, kas ir rezistenti vismaz pret izoniazīdu un rifampicīnu. Tomēr šī klasifikācija ir tīri epidemioloģiska, un tās lietošana klīniskajos apstākļos nav pamatota, jo ārstam pie pacienta gultas ir jāzina patogēna specifiskā rezistence pret prettuberkulozes līdzekļiem. No klīniskā viedokļa vispamatotākā ir V. Ju. Mišina klasifikācija, saskaņā ar kuru pacienti ar plaušu tuberkulozi, kuriem izdalās MDR mikobaktērijas tuberkuloze, tiek iedalīti divās grupās:

• pacientiem ar MDR mikobaktēriju tuberkulozi pret galvenajām prettuberkulozes zālēm:
• pacientiem ar MDR mikobaktēriju tuberkulozi jāsaņem primāro un rezerves prettuberkulozes zāļu kombinācija.

1. grupas pacientiem ir labvēlīgāka prognoze, jo viņi var lietot rezerves prettuberkulozes zāļu kombinācijas saskaņā ar IV ķīmijterapijas shēmu. 2. grupas pacientiem ir nelabvēlīga prognoze, un viņu ārstēšana rada zināmas grūtības, jo viņiem nav pilna rezerves prettuberkulozes zāļu komplekta.

Pirms ķīmijterapijas uzsākšanas ir jānosaka tuberkulozes mikobaktēriju jutība pret zālēm, kā arī jāveic pacienta izmeklēšana pirms ārstēšanas uzsākšanas. Šajā sakarā ieteicams izmantot paātrinātas bakterioloģiskās izmeklēšanas un zāļu jutības noteikšanas metodes.

Ārstēšana tiek veikta saskaņā ar individuālu ķīmijterapijas shēmu. Pacienti tiek ārstēti specializētās prettuberkulozes iestādēs, kur tiek veikta centralizēta mikrobioloģisko pētījumu kvalitātes kontrole un ir nepieciešamais rezerves prettuberkulozes zāļu komplekts.

Intensīvā ārstēšanas fāze saskaņā ar IV ķīmijterapijas shēmu ir 6 mēneši, kuru laikā tiek izrakstītas vismaz piecu prettuberkulozes zāļu kombinācijas. Šajā gadījumā ir iespējama rezerves un primāro zāļu kombinācija, ja patogēns saglabā jutību pret tām.

Pacientiem ar plaušu tuberkulozi, kas izdala MDR Mycobacterium tuberculosis, ir pieejamas dažādas IV ķīmijterapijas shēmas.

Intensīvā fāze jāturpina līdz pozitīvai klīniskajai un radioloģiskajai dinamikai un vismaz diviem negatīviem mikroskopijas un krēpu kultūras rezultātiem. Šajā periodā mākslīgais pneimotorakss un ķirurģiska iejaukšanās ir svarīgas MDR mikobaktēriju tuberkulozes izraisītas plaušu tuberkulozes kompleksās ārstēšanas sastāvdaļas. Tomēr ķīmijterapijas kurss jāveic pilnībā.

Indikācijas pārejai uz ārstēšanas turpināšanas fāzi ir baktēriju izdalīšanās pārtraukšana, pozitīva klīniskā un radioloģiskā dinamika specifiskajā procesā plaušās un slimības gaitas stabilizācija. Prettuberkulozes zāļu kombinācijā jāiekļauj vismaz trīs rezerves vai galvenās zāles, pret kurām patogēns saglabā jutību. Ārstēšanas ilgumam jābūt vismaz 12 mēnešiem.

Tomēr nevar piekrist, ka ķīmijterapijas rezultāti pat ar pareizu ārstēšanas metodi ir atkarīgi tikai no patogēna jutības pret prettuberkulozes līdzekļiem. Hroniskas tuberkulozes procesā, attīstoties fibrozām izmaiņām plaušu audos, tiek traucēta asins un limfas cirkulācija skartajā zonā, kas noved pie ievērojamas zāļu difūzijas palēnināšanās. Šādā situācijā pat izoniazīds, kam piemīt baktericīda iedarbība un kas labi iekļūst audos, atrodas fibrozā dobuma sienā un saturā zemākās koncentrācijās salīdzinājumā ar asins serumu. Arī plaušu morfoloģiskie pētījumi pacientiem, kuri ilgstoši ārstēti ar rezerves prettuberkulozes līdzekļiem, apstiprina datus par plašu kazeozu perēkļu lēnu dzīšanu. Šajā sakarā, ārstējot šādus pacientus, ir jāizvirza jautājums par ķirurģisko metožu izmantošanu. Ir svarīgi uzsvērt, ka operācija jāveic, pirms rodas komplikācijas, kas var traucēt ķirurģisko ārstēšanu. Prettuberkulozes zāļu loma pacientu ar šādām tuberkulozes formām ārstēšanā ir pārvērtēta. Tādējādi, attīstoties hroniskam destruktīvam procesam ar mikobaktēriju izdalīšanos ar MDR, ja nav iespējams stabilizēt slimību un apturēt baktēriju izdalīšanos, izmantojot prettuberkulozes līdzekļus, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Ķirurģiska iejaukšanās ir nepieciešama, ja process ir ierobežots, jo ķirurģiska iejaukšanās var būt ekonomiska, un sekojoša ķīmijterapija palīdzēs saglabāt veselību. Labvēlīgas attīstības gadījumā izārstēšanu var panākt neliela anatomiska defekta klātbūtnē.

Kopējo pacientu ārstēšanas ilgumu nosaka specifiskā procesa sākotnējais raksturs un izplatība plaušās, MDR izraisītāja raksturs, patoloģisko perēkļu rezorbcijas ātrums un laiks, dobumu slēgšana plaušās, baktēriju izdalīšanās pārtraukšana un slimības klīnisko izpausmju izzušana, kā arī iespēja izmantot kolapsa terapiju un ķirurģisku ārstēšanu. Sakarā ar nepietiekamas ārstēšanas efektivitātes risku ar rezerves prettuberkulozes zāļu kombināciju un iespējamu mikobaktēriju izraisītas tuberkulozes recidīvu attīstību ar MDR, ķīmijterapija tiek veikta vismaz 12–18 mēnešus. Šajā gadījumā ir ļoti svarīgi nodrošināt šādu pacientu ilgstošu ārstēšanu ar rezerves prettuberkulozes zālēm.

Patogēna ar MDR noteikšanu pret primāro un rezerves zāļu kombināciju pacientiem ar plaušu tuberkulozi nostāda ārstu ārkārtīgi sarežģītā situācijā attiecībā uz ķīmijterapijas iespējām. Šajā gadījumā ķīmijterapijas režīms ir piespiedu kārtā piemērots, un ārstēšanas shēmā var iekļaut rezerves zāles, pret kurām tiek saglabāta jutība, un dažas primārās zāles, piemēram, pirazinamīdu un etambutolu. Zāļu rezistence pret šīm zālēm un aminosalicilskābi attīstās diezgan lēni, savukārt tās zināmā mērā kavē tās attīstību pret citiem prettuberkulozes līdzekļiem. Tajā pašā laikā pirazinamīda, etambutola, fluorhinolonu grupas zāļu un kapreomicīna kombinācija ir aktīva pret MDR celmiem, bet diemžēl tās efektivitāte ir zemāka par kombināciju, kas sastāv no izoniazīda, rifampicīna un pirazinamīda pret jutīgu patogēnu.

Piespiedu ķīmijterapijas shēmas ir īpaši nepieciešamas, gatavojot pacientus ķirurģiskām iejaukšanās reizēm un pēcoperācijas periodā. Pašlaik par visefektīvākajām tiek uzskatītas šādas ķīmijterapijas shēmas:

• shēma, kas ietver galveno prettuberkulozes zāļu kombināciju: izoniazīdu, rifampicīnu, pirazinamīdu un etambutolu, lai ārstētu nesen diagnosticētu plaušu tuberkulozi, ko izraisa pret šīm zālēm jutīgas mikobaktērijas;
• shēma, kas ietver būtisku prettuberkulozes zāļu kombināciju kopā ar fluorhinoloniem un kanamicīnu (kapreomicīnu) pacientu ar nesen diagnosticētu tuberkulozi un pacientu ar MDR mikobaktēriju izraisītas plaušu tuberkulozes recidīviem ārstēšanai.

Nav vienprātības par ķīmijterapijas shēmu, ko lieto MDR mikobaktēriju izraisītas plaušu tuberkulozes ārstēšanai, tostarp par rezerves prettuberkulozes zāļu kombinācijām. Vairumā gadījumu šī ķīmijterapijas shēma un tās lietošanas laiks ir empīriski.

Tuberkulozes ķirurģiskās ārstēšanas metodes

Ekonomiski plaukstošajās Eiropas, Ziemeļamerikas, Austrālijas un Japānas valstīs, samazinoties tuberkulozes izplatībai, ir ievērojami samazinājusies nepieciešamība pēc operācijām un to skaits.

Ņemot vērā augsto saslimstības līmeni, tuberkulozes ķirurģiska ārstēšana joprojām ir nepieciešama un plaši izplatīta metode. Katru gadu tiek veiktas vairāk nekā 10 tūkstošu pacientu operācijas.

Indikācijas operācijai

Pacientiem ar plaušu tuberkulozi operācija parasti tiek norādīta šādos gadījumos:

• nepietiekama ķīmijterapijas efektivitāte, īpaši Mycobacterium tuberculosis multirezistences gadījumos;
• neatgriezeniskas morfoloģiskas izmaiņas plaušās, bronhos, pleirā, limfmezglos, ko izraisa tuberkulozes process;
• tuberkulozes komplikācijas un sekas, kas ir dzīvībai bīstamas, kurām ir klīniskas izpausmes vai kuras var izraisīt nevēlamas sekas.

Ķirurģiska ārstēšana visbiežāk tiek izmantota tuberkulomas un fibrokavernozas tuberkulozes gadījumā, retāk plaušu cirozes, pleiras tuberkulozas empiēmas, limfmezglu kazeozi-nekrotisku bojājumu un kazeozas pneimonijas gadījumā.

Ķirurģiska ārstēšana ir ieteicama tuberkulozes procesa komplikācijām un sekām;

• plaušu asiņošana;
• spontāns pneimotorakss un piopneumotorakss;
• mezglaina bronhiāla fistula;
• galvenā vai lobarā bronha rētainā stenoze;
• bronhektāze ar strutošanu;
• bronholīts (bronhu akmeņi);
• pneimofibroze ar hemoptīzi;
• bruņu pleirīts vai perikardīts ar traucētām elpošanas un asinsrites funkcijām.

Lielākā daļa tuberkulozes operāciju tiek veiktas plānveidīgi. Tomēr dažreiz ir nepieciešams novērst tiešus draudus pacienta dzīvībai, un operācijas indikācijas var būt steidzamas vai pat ārkārtas situācijas.

Iespējamās indikācijas neatliekamai operācijai:

• tuberkulozes procesa progresēšana intensīvas ķīmijterapijas fonā;
• atkārtotas plaušu asiņošanas. Iespējamās indikācijas neatliekamai operācijai:
• bagātīga plaušu asiņošana;
• spriedzes pneimotorakss.

Jaundiagnosticētiem pacientiem kombinētas ķīmijterapijas apstākļos indikācijas plānveida plaušu rezekcijai un operācijas laika izvēle tiek noteikta individuāli. Parasti ārstēšanu turpina, līdz ķīmijterapija nodrošina pozitīvu procesa dinamiku. Pozitīvas dinamikas pārtraukšana kalpo par pamatu ķirurģiskas iejaukšanās jautājuma apspriešanai.

Lielākajai daļai pacientu ar ierobežotas izplatības tuberkulozes bojājumiem pēc 4–6 mēnešu ārstēšanas nav laboratoriski nosakāmas baktēriju izdalīšanās, taču stabila patoloģisku izmaiņu radiogrāfiska aina var būt pamats nelielai plaušu rezekcijai. Kopumā starp nesen diagnosticētiem pacientiem ar aktīvu tuberkulozi operācijas indikācijas rodas aptuveni 12–15 %. Tuberkulomas gadījumā savlaicīga plaušu rezekcija novērš tuberkulozes procesa progresēšanu, saīsina ārstēšanas periodu un ļauj pilnībā rehabilitēt pacientu klīniskā, dzemdību un sociālā ziņā. Dažos gadījumos operācija novērš biežas kļūdas tuberkulomas un perifērā plaušu vēža diferenciāldiagnozē.

Pacientiem ar fibro-kavernozo tuberkulozi konservatīva ārstēšana ir izņēmums, nevis likums. Diemžēl šajā kontingentā ļoti bieži ir kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai. Parasti tikai 15% šādu pacientu var operēt.

Cirotiskā tuberkuloze un plaušu bojājumi kazeozas pneimonijas rezultātā ārstēšanas taktikas problēma ir svarīga arī ne tik daudz indikāciju, cik ķirurģiskas ārstēšanas kontrindikāciju novērtēšanā.

Multirezistentas Mycobacterium tuberculosis gadījumos plaušu rezekcija, ja tāda ir iespējama, ir alternatīva ilgstošai ķīmijterapijai ar otrās izvēles medikamentiem vai papildina šādu terapiju, ja tā ir neefektīva.

Kontrindikācijas operācijai

Vairumā gadījumu kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai pacientiem ar plaušu tuberkulozi ir saistītas ar procesa izplatību. Bieži sastopamas ķirurģiskas iejaukšanās kontrindikācijas ir arī slikts pacientu vispārējais stāvoklis, vecums, elpošanas, asinsrites, aknu un nieru darbības traucējumi. Lai novērtētu šos traucējumus, nepieciešama daudznozaru pieeja pacientam.

Jāpatur prātā, ka daudziem pacientiem pēc galvenā infekcijas un intoksikācijas avota likvidēšanas funkcionālie rādītāji uzlabojas un pat normalizējas. Visbiežāk tas notiek ar kazeozu pneimoniju, plaušu asiņošanu, hronisku pleiras empiēmu ar plašu bronhopleurālu fistulu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gatavošanās operācijai

Sagatavojot pacientu operācijai, nepieciešams maksimāli uzlabot viņa vispārējo stāvokli, apturēt vai samazināt Mycobacterium tuberculosis izdalīšanos, mazināt intoksikāciju, ierobežot procesu, nomākt nespecifisko floru. Visās tuberkulozes ķirurģiskajās iejaukšanās procedūrās pirms un pēc operācijas tiek veikta kombinēta ķīmijterapija. Tiek izmantota arī patogenētiskā, desensibilizējošā un imūnterapija, vienlaicīgu slimību ārstēšana. Saskaņā ar īpašām indikācijām tiek veikta hemosorbcija, plazmaferēze, parenterāla barošana. Pēc operācijas daļa pacientu jānosūta uz sanatoriju. Operāciju ieteicams veikt remisijas fāzē, ko nosaka klīniskie, laboratoriskie un radioloģiskie dati. Jāņem vērā, ka pārāk ilga pacienta sagatavošana operācijai bieži vien ir kaitīga. Tā var izraisīt Mycobacterium tuberculosis zāļu rezistences palielināšanos un atkārtotu tuberkulozes procesa uzliesmojumu. Klīniskā pieredze arī liecina, ka ilgas operācijas gaidīšanas laikā pacienti bieži vien atsakās no ierosinātās ķirurģiskās iejaukšanās.

Plaušu tuberkulozes operāciju veidi

Plaušu, pleiras, intratorakālo limfmezglu un bronhu tuberkulozes gadījumā tiek izmantotas šādas ķirurģiskas iejaukšanās:

• plaušu rezekcija, pneimonektomija:
• torakoplastika:
• ekstrapleurāla pildīšana;
• kavernozas operācijas (drenāža, kavernotomija, kavernoplastika);
• video asistēta torakoskopiska pleiras dobuma sanitācija;
• pleurektomija, plaušu dekortikācija;
• torakostomija;
• operācijas bronhos (oklūzija, rezekcija un plastiskā ķirurģija, celma atkārtota amputācija);
• intratorakālo limfmezglu noņemšana;
• pleiras saaugumu iznīcināšana, lai koriģētu mākslīgo pneimotoraksu.

Atsevišķi jāpiemin granulāciju vai bronholitu endoskopiska izņemšana bronhoskopijas laikā un bronhu artēriju rentgenoloģiska endovaskulāra oklūzija plaušu asiņošanas laikā. Operācijas uz plaušu nerviem un galvenajiem asinsvadiem kā patstāvīgas intervences pašlaik netiek veiktas.

Visas operācijas krūškurvja sienā, plaušās, pleirā, intratorakālajos limfmezglos un bronhos tiek veiktas anestēzijā ar trahejas vai bronhu intubāciju un plaušu mākslīgo ventilāciju.

Plaušu rezekcija, pneimonektomija

Plaušu rezekcija var būt dažāda apjoma operācija. Pacientiem ar tuberkulozi visbiežāk tiek izmantotas tā sauktās mazās jeb ekonomiskās rezekcijas. Šādās operācijās tiek noņemta daļa no plaušu daivas (segmentektomija, ķīļveida, marginālā, plakanrezekcija). Vēl ekonomiskāka ir precīzā ("augstas precizitātes") rezekcija, kad tiek noņemts perēkļu konglomerāts, tuberkuloma vai dobums ar ļoti nelielu plaušu audu slāni. Vairuma mazo plaušu rezekciju tehnisko īstenošanu ievērojami atvieglo šuvju ierīču izmantošana un mehāniskas šuves uzlikšana ar tantala skavām. Precīzā rezekcija tiek veikta, izmantojot punktveida elektrokoagulāciju vai neodīma lāzeru. Ligācijas tiek uzliktas uz relatīvi lieliem asinsvadu un bronhu zariem.

Vienas plaušu daivas (lobektomija) vai divu daivu (bilobektomija) izņemšana parasti tiek veikta kavernozas vai fibrokavernozas tuberkulozes gadījumos ar vienu vai vairākiem dobumiem vienā plaušu daivā. Lobektomiju veic arī kazeozas pneimonijas, lielu tuberkulomu ar lieliem perēkļiem vienā daivā, plaušu daivas cirozes, daivas vai segmentāla bronha rētainās stenozes gadījumos. Ja atlikušā plaušu daļa nav pietiekama, lai aizpildītu visu pleiras dobumu, diafragmas pacelšanai papildus tiek izmantots pneimoperitoneums. Dažreiz, lai samazinātu atbilstošās krūškurvja puses tilpumu, tiek rezektētas trīs vai četru ribu aizmugurējās daļas.

Plaušu rezekcijas, īpaši nelielas, ir iespējamas abās pusēs. Šajā gadījumā izšķir secīgas operācijas ar laika intervālu (3–5 nedēļas) un vienas pakāpes intervences. Nelielas plaušu rezekcijas pacienti labi panes, un tām ir augsta efektivitāte. Lielākā daļa pacientu, kuriem tiek veikta operācija, tiek izārstēti no tuberkulozes.

Pneimonektomiju galvenokārt veic plaši izplatītu vienpusēju bojājumu gadījumos - polikavernozs process vienā plaušā, fibrokavernoza tuberkuloze ar bronhogēnu sējumu, milzu kaverna, kazeoza pneimonija, galvenā bronha rētainās stenozes gadījumā. Plašu plaušu bojājumu gadījumos, ko sarežģī pleiras dobuma empiēma, indicēta pleiropneimonektomija, t.i., plaušu izņemšana ar strutainu pleiras maisiņu. Pneimonektomija bieži vien ir vienīgā iespējamā, absolūti indicēta un efektīvā operācija.

Torakoplastika

Operācija ietver ribu rezekciju skartās plaušas pusē. Rezultātā samazinās atbilstošās krūškurvja puses tilpums un samazinās plaušu audu elastīgā spriedze. Plaušu elpošanas ekskursijas kļūst ierobežotas ribu integritātes un elpošanas muskuļu funkcijas pārkāpumu dēļ. Pēc tam no atlikušā ribu periosta veidojas nekustīgi kaula audumi. Sabrukušajā plaušā samazinās toksisko produktu absorbcija, tiek radīti apstākļi dobuma sabrukšanai un fibrozes attīstībai. Tādējādi torakoplastika līdztekus mehāniskajai iedarbībai izraisa noteiktas bioloģiskas izmaiņas, kas veicina tuberkulozes atveseļošanos.

Pēc torakoplastikas kaverna reti aizveras, veidojot rētu vai blīvu, iekapsulētu kazeozisku perēkli. Biežāk tā pārvēršas šaurā spraugā ar epitelizētu iekšējo sienu. Daudzos gadījumos kaverna tikai sabrūk, bet no iekšpuses paliek izklāta ar granulācijas audiem ar kazeozas nekrozes perēkļiem. Protams, šādas kavernas saglabāšanās var būt procesa saasināšanās un progresēšanas cēlonis dažādos laikos pēc operācijas.

Torakoplastiku parasti veic plaušu rezekcijas kontrindikāciju gadījumos. Operācija tiek veikta tuberkulozes procesa stabilizācijas fāzē ar maziem un vidēja izmēra kavernām, ja plaušu audos un kavernas sienā nav izveidojusies izteikta fibroze. Steidzama indikācija torakoplastikai var būt asiņošana no kavernas. Pacientiem ar atlikušo pleiras dobumu hroniskas pleiras empiēmas gadījumā ar bronhopleirālu fistulu torakoplastika kombinācijā ar muskuļu plastiku (torakomioplastiku) bieži kalpo kā neaizstājama efektīva operācija.

Torakoplastiku labi panes jauni un pusmūža cilvēki. Indikācijas tās veikšanai ir ierobežotas cilvēkiem, kas vecāki par 55–60 gadiem. Visbiežāk tiek izmantota vienpakāpes torakoplastika ar augšējo 5–7 ribu aizmugurējo daļu rezekciju. Ribas tiek noņemtas vienu vai divas zem dobuma apakšējās malas atrašanās vietas (saskaņā ar anteroposterioro rentgenogrammu). Lielu augšējās daivas dobumu gadījumā augšējās 2–3 ribas jānoņem gandrīz pilnībā. Pēc operācijas 1,5–2 mēnešus tiek uzlikts spiedošs pārsējs.

Pēc torakoplastikas operācijas operācijas pusē var rasties plaušu atelektāze. Lai to novērstu, fibrobronhoskopijas laikā ir jākontrolē krēpu atkrēpošana un, ja nepieciešams, jādezinficē bronhu koks.

Plaušu sabrukumu var panākt arī ar ekstrapleirālu pneimolīzi. Ekstrapleirālās dobuma uzturēšana tiek panākta, periodiski piepūšot gaisu vai ievietojot pildmateriālu, piemēram, silikona pildījumu.

Alu operācijas

Drenāžai kavernā tiek ievietots katetrs, pārdurot krūškurvja sienu. Caur katetru, izmantojot īpašu atsūkšanas sistēmu, tiek nodrošināta pastāvīga kavernas satura aspirācija. Kavernā periodiski tiek ievadītas ārstnieciskas vielas. Izmantojot plānu drenāžas katetru (mikroirrigatoru), ir iespējama diezgan ilgstoša kavernas dezinfekcija, lokāli uzklājot ārstnieciskus preparātus.

Labvēlīgos gadījumos pacientiem novēro ievērojamu klīnisko uzlabošanos. Kavernas saturs pakāpeniski kļūst šķidrāks, caurspīdīgāks un iegūst serozu raksturu, kavernas saturā esošās tuberkulozes mikobaktērijas izzūd. Dobums samazinās. Tomēr kavernas sadzīšana parasti nenotiek. Šajā sakarā drenāža bieži tiek izmantota kā palīgmetode pirms citas operācijas - rezekcijas, torakoplastikas vai kavernoplastikas.

Kavernas atvēršana un ārstēšana (kavernotomija) tiek izmantota lielu un milzīgu dobumu ar stingrām sienām gadījumā, kad citas operācijas ir kontrindicētas - parasti procesa plašā rakstura vai pacienta sliktā funkcionālā stāvokļa dēļ. Pirms operācijas ir nepieciešams precīzi noteikt kavernas atrašanās vietu, izmantojot datortomogrāfiju. Pēc operācijas 4-5 nedēļas tiek veikta atvērta lokāla ārstēšana ar tamponādi un ķīmijterapiju. Dobumu apstrādā ar zemfrekvences ultraskaņu vai lāzeru. Kavernas sienas pakāpeniski tiek attīrītas, baktēriju izdalīšanās apstājas un intoksikācija samazinās. Ķirurģiskās ārstēšanas otrajā posmā dobumu slēdz ar torakoplastiku, muskuļu plastiku vai šo metožu kombināciju - torakomioplastiku.

Ar labu vienas dobuma sanitāriju un tuberkulozes mikobaktēriju neesamību tās saturā ir iespējama vienpakāpes operācija - kavernoktomija ar kavernoplastiku. Šim nolūkam dobums tiek atvērts, tā sienas tiek nokasītas un apstrādātas ar antiseptiķiem, tiek sašūtas drenējošo bronhu atveres un pēc tam dobums plaušās. Ir iespējams arī aizvērt dobumu ar muskuļu atloku uz kājas (kavernomoplastika). Dažreiz kavernoplastika ir iespējama ar divām cieši blakus esošām dobumiem. Operācijas laikā tie tiek savienoti viens ar otru vienā dobumā. Vienpakāpes kavernoplastika ir klīniski efektīva operācija, ko pacienti labi panes.

Video asistēta torakoskopiska pleiras dobuma sanitācija

Operācijas būtība ir strutu, kazeozo masu un fibrīna nogulšņu mehāniska izņemšana no pleiras dobuma. Tiek izvadīti patoloģiskā satura uzkrāšanās, un dobums tiek mazgāts ar prettuberkulozes instiseptisku līdzekļu šķīdumiem. Šāda sanitārija, kā likums, ir diagnostiskās videotorakoskopijas turpinājums. Pēc pleiras dobuma pārbaudes ar optisko torakoskopu, kas pievienots monitoram, tiek izvēlēta vieta otrajam torakoskopam. Caur to pleiras dobumā tiek ievietots aspirators, knaibles un citi sanitārijas instrumenti. Pēc manipulāciju pabeigšanas caur torakoskopiem pleiras dobumā tiek ievietotas 2 drenas pastāvīgai aspirācijai.

Pleurektomija, plaušu dekortikācija

Tuberkulozes gadījumā šāda operācija tiek veikta pacientiem ar hronisku pleiras empiēmu, piopneumotoraksu, hronisku eksudatīvu pleirītu. Operācijas laikā tiek izņemts viss maisiņš ar strutas, kazeozām masām un fibrīnu. Šī maisiņa sieniņu biezums, ko veido parietālā pleira un nogulsnes uz viscerālās pleiras, var pārsniegt 2–3 cm. Operāciju dažreiz sauc par "empiemaktomiju", uzsverot tās radikālo raksturu pleiras empiēmas gadījumā. Vairākiem pacientiem ar empiēmu un vienlaicīgu plaušu bojājumu empiēmas maisiņa noņemšana tiek apvienota ar plaušu rezekciju. Dažos gadījumos kopā ar strutaino pleiras maisiņu ir jāizņem visa plauša (pleuropneumonektomija).

Pēc empiēmas maisiņa un fibrozā apvalka izņemšanas no plaušām tā iztaisnojas un aizpilda atbilstošo krūškurvja dobuma pusi. Plaušu elpošanas funkcija pakāpeniski uzlabojas. Atšķirībā no torakoplastikas, pleurektomija ar plaušu dekortikāciju ir atjaunojoša operācija.

Torakostomija

Operācijas būtība ir 2-3 ribu segmentu rezekcija, atverot empiēmas dobumu. Ādas malas tiek piešūtas pie brūces dziļākajiem slāņiem. Krūškurvja sienā tiek izveidots "logs". Tas ļauj veikt pleiras empiēmas atklātu ārstēšanu, mazgājot un tamponējot dobumu, apstrādājot to ar zemfrekvences ultraskaņu un lāzera apstarošanu. Iepriekš tuberkulozes empiēmas torakostomija tika plaši izmantota kā pirmais posms pirms torakoplastikas. Pašlaik torakostomijas indikācijas ir sašaurinātas.

Bronhiālā ķirurģija

Skartās plaušu daivas bronha sašūšana un sakrustošana noved pie tā obstruktīvas atelektāzes. Rezultātā tiek radīti apstākļi reparatīviem procesiem dobuma zonā, un bronhu lūmena slēgšana palīdz apturēt baktēriju izdalīšanos. Tomēr operāciju, kuru mērķis ir radīt obstruktīvu atelektāzi, klīniskā efektivitāte bieži vien ir zema bronhu rekanalizācijas dēļ. Šajā sakarā tās reti tiek izmantotas, ja ir īpašas indikācijas. Daudz svarīgāka ir bronhu rezekcija ar bronhu anastomozes uzlikšanu. Tā ir indicēta pacientiem ar galvenā bronha posttuberkulozu stenozi, bronholītu, bronhonodulāru fistulu. Skartās bronhu daļas izgriešana un bronhu caurlaidības atjaunošana dažiem pacientiem ļauj saglabāt visu plaušu vai tās daļu.

Limfmezglu noņemšana

Hroniskas primāras tuberkulozes gadījumā kazeozi nekrotiskie limfmezgli plaušu saknē un videnes dobumā bieži ir intoksikācijas un tuberkulozes infekcijas izplatīšanās avots. Dažreiz tiek novēroti vienlaicīgi tuberkulozes bronhu bojājumi, kazeozu masu izlaušanās bronhu lūmenā ar bronho-nodulāru fistulu un akmens - bronholīta - veidošanās bronhos. Skarto mezglu lielums, to topogrāfija, kalcifikācijas pakāpe un iespējamās komplikācijas ir ļoti dažādas. Kazeozi nekrotisku limfmezglu ķirurģiska noņemšana ir ļoti efektīva operācija. Komplikāciju skaits ir minimāls, un gan tūlītēji, gan ilgtermiņa rezultāti ir labi. Ja nepieciešama divpusēja iejaukšanās, operācijas var veikt gan secīgi, gan vienlaicīgi.

Komplikācijas pēc operācijas

Neatliekamās operācijas plaušu tuberkulozes komplikāciju gadījumā klīniskajā praksē tiek izmantotas reti. Tomēr tās ir svarīgas, jo var būt vienīgais līdzeklis pacienta dzīvības glābšanai. Plaušu asiņošanas gadījumos līdztekus plaušu rezekcijai, pneimonektomijai vai kolapsa terapijas intervencei ļoti efektīva ir rentgena endovaskulārā ķirurģija. Tā sastāv no bronhiālās artērijas kateterizācijas, bronhiālās arteriogrāfijas un sekojošas artērijas terapeitiskas nosprostošanās ar īpašiem materiāliem, kas tiek ievadīti caur katetru.

Sprieguma pneimotoraksa gadījumā nekavējoties jāveic pleiras dobuma aspirācijas drenāža. Tas novērš tiešus nāves draudus. Pēc tam, dobuma plīsuma vai plaušu bullu gadījumā, tiek izlemts jautājums par plaušu operācijas lietderību.

Pēc nelielām plaušu rezekcijām mirstības līmenis pašlaik ir zem 1%, no tuberkulozes izārstēto cilvēku skaits sasniedz 93-95%. Pēc lobektomijas mirstība ir 2-3%, pēc pneimonektomijas - 7-8%. Pēcoperācijas rehabilitācijas periods ar nekomplicētu gaitu svārstās no 2-3 nedēļām (pēc nelielām rezekcijām) līdz 2-3 mēnešiem (pēc pneimonektomijas). Funkcionālie rezultāti pēc nelielām rezekcijām un lobektomijas parasti ir labi. Darbspēja tiek atjaunota 2-3 mēnešu laikā. Pēc pneimonektomijas funkcionālie rezultāti jauniem un pusmūža cilvēkiem parasti ir diezgan apmierinoši. Gados vecākiem cilvēkiem tie ir sliktāki, viņiem fiziskās aktivitātes jāierobežo.

Pacientiem ar Mycobacterium tuberculosis multiplas rezistences pret ķīmijterapijas līdzekļiem, infekcijas un citas pēcoperācijas komplikācijas parasti rodas nevis pašas zāļu rezistences dēļ, bet gan daudzu citu iemeslu dēļ. Galvenie no tiem ir ilgstošā slimības gaita, plaši izplatītais un sarežģītais destruktīvais process, novājināta imunitāte, operācijas sarežģītība, slikta zāļu tolerance. Lai uzlabotu pacientu ar plaušu tuberkulozi ārstēšanas rezultātus, ir svarīgi izmantot ķirurģiskas iejaukšanās iespējas un, ja nepieciešams, operēt pacientus savlaicīgi. Šajā sakarā, ja konservatīva ārstēšana ir neefektīva un gaita ir sarežģīta, ieteicams konsultēties ar plaušu tuberkulozes pacientiem pie krūšu kurvja ķirurga.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ārpuspulmonālās tuberkulozes ārstēšana

Ārpuspulmonālās tuberkulozes ārstēšanai ir šādi mērķi:

• lokālā specifiskā procesa un tā komplikāciju likvidēšana;
• skartā orgāna funkciju atjaunošana;
• paredzamu slimības seku attīstības riska novēršana.

Šo problēmu risinājums ne vienmēr ir iespējams bez savlaicīgas un atbilstošas ķirurģiskas ārstēšanas. Neskatoties uz individuālajām (katrai ekstrapulmonālās tuberkulozes lokalizācijai) ķirurģisko iejaukšanās metodēm, ir iespējams noteikt vispārīgos principus un operāciju veidus.

Atkarībā no mērķa izšķir diagnostiskās, terapeitiskās vai terapeitiski diagnostiskās operācijas (manipulācijas).

Diagnostiskās ķirurģijas (manipulācijas) mērķi:

• patoloģiskā veidojuma struktūras un rakstura precizēšana;
• materiāla iegūšana pētījumiem (bakterioloģiska, citoloģiska, histoloģiska, bioķīmiska);
• patoloģiskā procesa izplatības pakāpes, skarto orgānu attiecību noskaidrošana;
• skartā orgāna vizuāla pārbaude.

Diagnostikas iejaukšanās ietver abscesu, patoloģisko perēkļu, orgānu un audu punkcijas un biopsijas, abscesogrāfiju un fistulogrāfijas, endoskopiskās procedūras (artroskopiju, laparoskopiju, cistoskopiju), diagnostisko kiretāžu un citas iejaukšanās.

Lai sasniegtu noteiktu klīnisko efektu, tiek izmantotas terapeitiskas iejaukšanās. Pastāv radikālas, atjaunojošas, rekonstruktīvās un palīgoperācijas.

Radikālas operācijas ir iejaukšanās, kuras laikā tiek pilnībā izņemti visi skartā orgāna patoloģiskie audi. Radikālu operāciju metodes ir nekrektomija (patoloģisko audu izņemšana), rezekcija (skartās orgāna daļas izņemšana veselo audu robežās), ekstirpācija (visa orgāna izņemšana), kā arī to kombinācijas ar abscesu un fistulu izņemšanu.

Lai sasniegtu labākos anatomiskos un funkcionālos rezultātus, radikālas operācijas parasti tiek papildinātas ar atjaunojošām un rekonstruktīvām intervencēm. Šādos gadījumos radikāla ķirurģija ir kombinētās intervences galvenais posms.

Rekonstruktīvā ķirurģija ir orgāna iznīcinātas vai rezektētas daļas anatomiskās struktūras atjaunošana, plastiski aizstājot to ar līdzīgiem (vai līdzīgas struktūras) audiem vai mākslīgu materiālu.

Rekonstruktīvās operācijas tiek izmantotas smagu orgānu bojājumu gadījumā, kuru laikā tiek atjaunotas zaudētas (iznīcinātas vai noņemtas) anatomiskās struktūras, mākslīgi pārvietojot orgānus vai to fragmentus, audus nedabiskā stāvoklī. Viens no rekonstruktīvās operācijas variantiem ir endoprotezēšana (bojātās daļas vai visa orgāna aizstāšana ar mākslīgu protēzi).

Palīgoperācijas tiek izmantotas, lai ietekmētu jebkuru patoloģiskā procesa komponentu papildus radikālām, atjaunojošām un rekonstruktīvām operācijām vai kā neatkarīga ārstēšanas metode. Visbiežāk palīgoperācijas: abscesotomija (abscesektomija) un fistulotomija (fistulektomija) - ir vērstas uz slimības komplikāciju vai seku novēršanu. Tās tiek veiktas, ja radikāla iejaukšanās nav iespējama, lai koriģētu orgāna (segmenta) deformācijas un izmērus. Tiek izmantotas mobilizējošas un stabilizējošas operācijas (piemēram, instrumentāla fiksācija), intervences, kuru mērķis ir uzlabot asins piegādi skartajam orgānam (revaskularizācija), un cita veida operācijas.

Optimālām operācijām aktīvas tuberkulozes gadījumā vienlaikus jāatrisina vairākas problēmas (pilnīga patoloģisko audu noņemšana, orgāna anatomiskās integritātes un funkciju atjaunošana), tāpēc veicamās operācijas bieži vien ir kombinēta rakstura, piemēram, radikālas atjaunojošas, radikālas rekonstruktīvās un korektīvās operācijas (tuberkulozā spondilīta gadījumā tiek veiktas mugurkaula radikālas rekonstrukcijas, tostarp skriemeļu rezekcija, mugurkaula kanāla dekompresija, priekšējā spondilodēze, aizmugurējā instrumentālā fiksācija).

Terapeitiskās un diagnostiskās operācijas ietver uzskaitīto intervenču elementus.

Izmantotās piekļuves un rīki:

• tradicionālā (atvērtā) metode ar piekļuvi caur ādas griezumu, nodrošinot pietiekamu redzamību;
• mikroķirurģiska metode, izmantojot īpašu aprīkojumu un instrumentus (mikroķirurģiska iejaukšanās ietver lāzeroperācijas, kas veiktas redzes orgāna tuberkulozes gadījumā);
• endoskopiskā metode, izmantojot īpašas optiskās ierīces (artroskopija, laparoskopija, citoskopija).

Endoskopiskās ķirurģijas iespējas - intervences, kas tiek veiktas ar video atbalstu (video asistenta ķirurģija). Operācija tiek veikta no slēgtas (perkutānas) pieejas, izmantojot īpašus manipulatorus, intervences veikšanas process tiek kontrolēts, izmantojot monitoru.

Dažreiz tiek izmantota audu defektu un skarto orgānu aizstāšanas metode. Plastiskās intervences visplašāk tiek veiktas kaulu un locītavu, urīnceļu orgānu tuberkulozes gadījumā. Tiek izmantoti bioloģiskas izcelsmes plastmasas materiāli (transplantāti) vai sintētiskie implanti (implanti). Eksperimentāli tiek pētīta dzīvnieku izcelsmes bioloģisko audu izmantošanas iespēja ekstrapulmonālās tuberkulozes ķirurģijā. Tomēr būtiskie juridiskie, ētiskie, imunoloģiskie un epidemioloģiskie ierobežojumi to lietošanā neļauj cerēt uz šīs metodes ieviešanu klīniskajā praksē turpmākajos gados.

Transplantācijai paredzētais plastmasas materiāls tiek iegūts no paša pacienta audiem (autotransplantāts) vai no donora (alotransplantāts). Kortikālie un porainie kaulu transplantāti, osteohondrālie transplantāti un perihondriskie transplantāti tiek izmantoti, lai aizstātu kaulu audus un locītavu defektus. Izšķir brīvo un nebrīvo kaulu transplantāciju. Barošanās kātu veido vai nu tikai asinsvadi, vai audi (asinsvadi, periosts, muskuļi). Revaskularizācija ir īpašs transplantācijas barošanas veids (mākslīgi izveidots barošanas kāts).

Intervencēs uroģenitālajā sistēmā plastiskās operācijas tiek veiktas, izmantojot lokālus audus vai pārvietojot kuņģa-zarnu trakta dobu orgānu (kuņģa, tievās un resnās zarnas) fragmentus.

Īpašs implantācijas veids, ko izmanto kaulu un locītavu bojājumu gadījumā, ir skartā orgāna (segmenta) pilnīga aizstāšana ar mākslīgu protēzi.

Straujā medicīnas tehnoloģiju attīstība pēdējās desmitgadēs ir ievērojami paplašinājusi ekstrapulmonālās tuberkulozes, tās komplikāciju un seku ķirurģisko ārstēšanu. Ir noteiktas galvenās ekstrapulmonālās tuberkulozes klīniskās formas un ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas. Ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas tiek definētas kā absolūtas gadījumā, ja izvēlētā metode konkrētai ekstrapulmonālās tuberkulozes formai vai tās komplikācijai ir ķirurģiska iejaukšanās. Individuālas indikācijas: operācijas veikšanas jautājums ir atkarīgs no slimības klīnisko izpausmju īpašībām konkrētam pacientam. Zinātnes tālāka attīstība var paplašināt (vai samazināt) ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas ekstrapulmonālās tuberkulozes formās.

Tuberkulozes patogenētiskā terapija

Termins "tuberkulozes patogēnā ārstēšana" nozīmē nespecifisku iedarbības līdzekļu izmantošanu uz organismu. To darbības mērķi ir atsevišķi tuberkulozes patogēnijas elementi, mehānismi, kas nosaka slimības gaitas īpašības un tās iznākumu. Patoģenētisko līdzekļu racionāla lietošana ir iespējama tikai tad, ja tiek ņemti vērā patogēnijas mehānismi un endogēno un eksogēno faktoru ietekme uz tiem.

Ilgstoša pieredze antibakteriālo līdzekļu lietošanā tuberkulozes gadījumā liecina, ka perēkļa sterilizācija un specifisku morfoloģisku izmaiņu likvidēšana tajā nav pietiekama pacienta klīniskai un "sociālai" atveseļošanai. Perēkļa sadzīšana noved pie sklerozes, kas skar lielāku platību nekā sākotnējais tuberkulozes bojājums. Tāpēc patogēno līdzekļu loma ir liela, ne tikai pastiprinot prettuberkulozes antibakteriālo līdzekļu iedarbību, bet arī ļaujot kontrolēt nepilnīgus reparatīvos procesus. Etiotropiskās ārstēšanas efektivitāti nosaka organisma aizsargspēju stāvoklis, kura aktivitāte palielinās patogēnās ārstēšanas rezultātā.

Ftiziologiem pašlaik pieejamo nespecifisko patogēno līdzekļu arsenāls ir plašs. Lai ierobežotu iekaisuma reakciju, tiek izmantoti glikokortikoīdi, pretiekaisuma līdzekļi un nātrija heparīns; lai novērstu fibrozu izmaiņu attīstību, tiek izmantoti glikokortikoīdi, hialuronidāze, pirogenāls un penicilamīns. Antibiotiku blakusparādības tiek novērstas vai likvidētas, izmantojot antihistamīnus, piridoksīnu, glutamīnskābi, piracetāmu un citas zāles. Plaši tiek izmantoti imūnmodulatori un imūnkorektori. Bieži vien ilgstošas prettuberkulozes ķīmijterapijas fonā pacients vienlaikus saņem vairākus patogēnos un simptomātiskos līdzekļus. Tas palielina zāļu slodzi uz organisma adaptīvajām spējām.

Galvenā uzmanība tiek pievērsta patogēniem aģentiem ar polivalentu iedarbību, kas spēj vienlaikus novērst vai likvidēt vairākus patofizioloģiskus traucējumus, ko izraisa kopīgi mehānismi.

Plaušu tuberkulozes veidu atšķirības

Ne visiem pacientiem nepieciešama patogenētiska ārstēšana. 20% pacientu ar nesen diagnosticētu plaušu tuberkulozi klīnisku izārstēšanu ar minimālām atliekvielām plaušu audos var panākt standarta ķīmijterapijas laikā. Tomēr daudziem pacientiem nepieciešama individuāla patogenētiska terapija, ņemot vērā slimības klīniskās izpausmes un gaitas raksturlielumus (gan pirms ārstēšanas, gan dažādos antibakteriālās ārstēšanas posmos).

Tehnisku grūtību dēļ ne vienmēr ir iespējams veikt visaptverošu laboratorisko uzraudzību, tāpēc īpaša nozīme ir vispārējām izmaiņām atsevišķu grupu pacientiem ar skaidri definētām slimības klīniskajām izpausmēm (gan slimības atklāšanas laikā, gan dažādos tās gaitas posmos terapijas laikā).

Pastāv divi tuberkulozes progresēšanas veidi, kas atšķiras patogenēzes klīniskajos un bioķīmiskajos aspektos.

Pirmajam kursa veidam raksturīga akūta (subakūta) slimības sākšanās, izteiktas tuberkulozes intoksikācijas izpausmes, bakterioskopiska mikobaktēriju tuberkulozes noteikšana, plaušu audu bojāejas attēls uz rentgenogrammas. Plaušās dominē eksudatīvas audu reakcijas, infiltratīvais process notiek kā periscisurīts (infiltrējas starplobālajā spraugā), lobīts ar kazeozas nekrozes perēkļu veidošanos.

Otrais gaitas veids: vieglas izpausmes (vai simptomu neesamība), lēna gaita, intoksikācijas parādību neesamība. Plaušu audos dominē produktīvas audu reakcijas; līdz brīdim, kad šiem indivīdiem tiek atklāti tuberkulozes patogēni, patoloģiskas izmaiņas plaušās ir ierobežotas, ap atsevišķiem kazeozas nekrozes perēkļiem veidojas saistaudu membrānas un fibrozes perēkļi. Parasti tuberkulozes mikobaktērijas šādiem pacientiem tiek atklātas tikai ar sēšanas metodi. Plaušu audu bojāeju diagnosticē tikai ar mērķtiecīgu tomogrāfisko izmeklēšanu.

Plaušu tuberkulozes veidu atšķirības rodas pretiekaisuma un iekaisumu veicinošu hormonu mijiedarbības dēļ. Pretiekaisuma hormoni ietver glikokortikoīdus (tiem piemīt antihistamīna iedarbība, tie samazina kapilāru sieniņu un šūnu membrānu caurlaidību, samazina fibroblastu proliferāciju un kavē antivielu mijiedarbību ar antigēniem). Minerālkortikoīdi un hipofīzes augšanas hormons (STH) veicina iekaisuma attīstību. Šo savienojumu iekaisumu veicinošā iedarbība ir atšķirīga: mineralokortikoīdi izraisa endogēnā histamīna mobilizāciju, veicina granulomu nobriešanu, mukopolisaharīdu un saistaudu pamatvielas deģenerāciju; STH piemīt antinekrotiska iedarbība, stimulē eksudāciju un fibroblastu skaita palielināšanos. Dažādu hormonu mijiedarbība parasti ir līdzsvarota. Šī līdzsvara traucējumi veicina alerģisku reakciju vai anerģijas attīstību.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nespecifisku patogēnu regulāra lietošana

Nespecifiski patogēni līdzekļi uz antibakteriālās terapijas fona tiek izmantoti, ņemot vērā pacientu toleranci pret zālēm un tuberkulozes mikobaktēriju rezistenci pret tām. Patogēnisko līdzekļu lietošana ir atkarīga no tuberkulozes procesa stadijām un etiotropiskās prettuberkulozes ķīmijterapijas fāzēm. Intensīvajā ārstēšanas fāzē patogēniskajai terapijai ir pretiekaisuma un antihipoksiska iedarbība, tā novērš prettuberkulozes zāļu toksiski alerģisko blakusparādību attīstību. Prettuberkulozes terapijas otrajā fāzē patogēni līdzekļi tiek izmantoti, lai stimulētu reparatīvos procesus.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glikokortikoīdi

Glikokortikoīdiem, ko lieto tuberkulozes ārstēšanā, ir šādas īpašības:

• pretiekaisuma iedarbība (spēja samazināt šūnu eksudāciju un migrāciju no traukiem);
• desensibilizācijas efekts (imūnsupresīvas un antihistamīna īpašības);
• kolagēna biosintēzes nomākšana.

Farmakokinētika

Kā aizstājterapija pašlaik tiek izmantots visaktīvākais dabiskais glikokortikoīds - 17-hidroksikortikosterons (hidrokortizons, kortizols). Klīniskajā praksē tiek izmantoti sintētiskie glikokortikoīdi ar minimālu mineralokortikoīdu aktivitāti.

Dabiskos apstākļos glikokortikoīdi cilvēka organismā izdalās periodiski, pastiprinātas sekrēcijas epizodes rodas 8–12 reizes dienā, hormona maksimālā izdalīšanās ir no rīta, vakarā un naktī hormona sekrēcija samazinās (kortizola koncentrācija asinīs atkarībā no diennakts laika var atšķirties 10 reizes). Katram indivīdam diennakts sekrēcijas ritms ir stabils, tas jāņem vērā, veicot glikokortikoīdu terapiju.

Sintētiskie glikokortikoīdi aknās tiek inaktivēti lēnāk nekā kortizols, un tiem ir ilgāks darbības periods. Prednizolons un metilprednizolons ir vidējas darbības glikokortikoīdi (T1 _/2 no plazmas ir aptuveni 200 min), triamcinolons (T1 _/2 ir vairāk nekā 200 min) un deksametazons (T1 _/2 ir vairāk nekā 300 min) ir ilgstošas darbības zāles. Deksametazons netiek lietots nepārtrauktai ārstēšanai, jo glikokortikoīdu koncentrācijas svārstību dēļ asinīs tiek traucēts diennakts ritms.

Sintētiskie glikokortikoīdi saistās ar albumīnu (apmēram 60%), 40% hormonu asinīs cirkulē brīvā formā. Ar albumīna deficītu palielinās nesaistīto bioloģiski aktīvo glikokortikoīdu molekulu skaits un attīstās blakusparādības. Dažas zāles (piemēram, indometacīns) izspiež glikokortikoīdus no kompleksa ar olbaltumvielām un pastiprina to iedarbību.

Galvenie sintētiskie glikokortikoīdi

Prednizolons (pregnadiēn-1,4-triol-11β,17α,21-dions-3,20 jeb δ'-dehidrohidrokortizons) ir standarta medikaments farmakodinamiskajā terapijā, glikokortikoīdu devas bieži tiek norādītas prednizolona izteiksmē. Glikokortikoīdu aktivitātes un mineralokortikoīdu aktivitātes attiecība ir 300:1.

Metilprednizolonam (6-α-metilprednizolonam) ir vājāka (salīdzinājumā ar prednizolonu) spēja stimulēt apetīti, tam trūkst mineralokortikoīdu aktivitātes. 4 mg metilprednizolona ir deva, kas atbilst 5 mg prednizolona.

Triamzanolons (9α-fluoro-16α-oksiprednizolons) veicina nātrija izdalīšanos un palielina diurēzi, nedaudz stimulē apetīti, un, lietojot to, var izraisīt miopātiju, hirsutismu un izsitumus uz ādas. Deva, kas atbilst 5 mg prednizolona, ir 4 mg.

Deksametazonam (9α-fluoro-16α-metilprednizolonam) nepiemīt mineralokortikoīdu aktivitāte ("tīrs" glikokortikoīds), tas kavē hipofīzes darbību, negatīvi ietekmē kalcija metabolismu, ievērojami palielina apetīti un tam piemīt psihostimulējoša iedarbība. Deva, kas atbilst 5 mg prednizolona, ir 0,75 mg. Kā ilgstošas darbības zāles, deksametazons nav piemērots nepārtrauktai lietošanai.

Lietošanas indikācijas

Prednizolons tiek parakstīts pacientiem ar pirmā veida tuberkulozi pašā ārstēšanas sākumā (tūlīt pēc atbilstošas etiotropiskas terapijas iecelšanas). Pacientiem ar otrā veida slimību glikokortikoīdi tiek iekļauti kompleksās terapijas shēmās 1,3-2 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma, jo šajā periodā pacientiem palielinās mineralokortikoīdu aktivitāte.

Glikokortikoīdi paātrina kolagēna veidošanos un stimulē fibrozes veidošanos, aktivizējot kolagenāzes inhibitoru. Tā kā kolagenāze ir vienīgais enzīms, kas noārda nobriedušu kolagēnu, prednizolona lietošana veicina mazāk izplatītu, bet smagāku un noturīgāku fibrotisku izmaiņu veidošanos.

Fibrozes perēkļu veidošanās stimulēšana prednizolona ietekmē kopā ar lielu skaitu kontrindikāciju tā lietošanai attaisno tā lietošanas ierobežošanu. Prednizolons tiek nozīmēts masīvām iekaisuma izmaiņām plaušu audos un smagām alerģiskām reakcijām.

Kontrindikācijas

Vienlaicīgas slimības (cukura diabēts, II-III stadijas hipertensija, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, čūlainais kolīts, garīgās slimības), hronisks alkoholisms, rētainu brūču klātbūtne.

[ 30 ]

Lietošanas metode

Glikokortikoīdu deva tuberkulozes patogēniskajā ārstēšanā ir (prednizolona izteiksmē) 15 mg dienā personām, kuru svars ir mazāks par 65 kg, un 20 mg personām, kuru svars ir lielāks par 65 kg. Pacienti saņem šo devu 4 nedēļas: 9,00 - 10 mg (2 tabletes), 14,00 - 5 mg (1 tablete) devā 15 mg dienā; 9,00 - 10 mg (2 tabletes), 14,00 - 10 mg (2 tabletes) devā 20 mg dienā. Nav ieteicams lietot zāles pēc pulksten 16:00.

Glikokortikoīdu terapijas galvenā kursa laikā ārstējošajam ārstam jāmēra asinsspiediens vismaz divas reizes nedēļā, rūpīgi jāuzrauga pacienta vispārējais stāvoklis (pievērst uzmanību trauksmes parādīšanās, miega pasliktināšanās). Ārstēšanas laikā asinīs var parādīties mērena leikocitoze un leikocītu formulas nobīde pa kreisi. Pēc glikokortikoīdu lietošanas pārtraukšanas mainītie klīniskie un laboratoriskie parametri normalizējas.

Glikokortikoīdu lietošana tiek pārtraukta pakāpeniski, sākot ar 6. lietošanas nedēļu, dienas deva tiek samazināta par 5 mg (prednizolona izteiksmē) katru nākamo nedēļu līdz pilnīgai glikokortikoīdu lietošanas pārtraukšanai. Samazinot zāļu devu, ir rūpīgi jāuzrauga pacienta vispārējais stāvoklis.

Ja glikokortikoīdu devas samazināšanas laikā rodas artralģija, vājums vai apetītes zudums, ārstēšanas kurss tiek pagarināts par 1-2 nedēļām, kuru laikā pacients saņem 2,5 mg prednizolona dienā.

Visā glikokortikoīdu lietošanas periodā pacientiem standarta devās jāsaņem preparāti, kas satur kāliju (kālija un magnija aspartātu) un askorbīnskābi. Ņemot vērā glikokortikoīdu katabolisko iedarbību, to lietošanas pārtraukšanas laikā un 7 dienas pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas ieteicams izrakstīt antihistamīnus standarta devās.

Hialuronidāze

Lietošanas indikācijas

Hialuronidāzi lieto ārstēšanas sākumā pacientiem ar otrā veida plaušu tuberkulozi. Pacientiem ar pirmā veida slimību hialuronidāzi ordinē otrajā periodā 2-3 nedēļas pēc ārstēšanas kursa beigām ar prednizolonu, ja turpinās mikobaktēriju tuberkulozes izolācija. Trešajā periodā zāles lieto pacientiem ar pirmā un otrā veida slimību, lai mazinātu atlikušo izmaiņu smagumu plaušu audos.

Kontrindikācijas

Blakusparādības: alerģiskas reakcijas pret antibakteriāliem līdzekļiem, atkārtota asiņošana. Šīs zāles nedrīkst lietot atveseļošanās periodā pēc operācijas, atveseļošanās periodā pēc kaulu lūzumiem.

[ 31 ]

Pielietošanas metode

Hialuronidāzi ievada intramuskulāri 64 V devā katru otro dienu. 15 injekcijas vienā kursā. Ja tuberkulozes mikobaktērijas turpina izolēt, ārstēšanas kursu atkārto. Intervāls starp diviem kursiem ir 1 mēnesis.

Pirogēns

Pirogenāls tiek nozīmēts pacientu ar pirmā veida slimību ārstēšanas otrajā periodā (2–4 mēnešus pēc terapijas sākuma). Tas sakrīt ar prednizolona ārstēšanas kursa beigām. Ieteicams ievērot 2–3 nedēļu intervālu starp prednizolona ārstēšanas kursa beigām un pirogenāla ārstēšanas sākumu.

Indikācijas pirogenāla lietošanai

Dobumu saglabāšana uz plaušu audu šķiedru izmaiņu fona un kazeozas nekrozes apgabaliem, tendence veidot tuberkulomas.

Kontrindikācijas

Drudzis, smagas antibakteriālu zāļu alerģiskas blakusparādības, atkārtotas plaušu asiņošanas.

Trešajā periodā (4 mēnešus vai ilgāk no ārstēšanas sākuma) pirogenāls tiek lietots pacientu ar pirmo un otro slimības veidu kompleksā terapijā atlikušo dobumu klātbūtnē.

[ 32 ], [ 33 ]

Pielietojuma shēma

Pirogenālu ievada intramuskulāri 50 MPD devā (minimālās pirogēnās devas) katru otro dienu, pakāpeniski palielinot devu par 50–100 MPD, maksimālā vienreizējā deva sasniedz 1800–2000 MPD, kursa deva ir 19 000–20 000 MPD.

Reakcija uz pirogenāla ievadīšanu parādās 2 stundas (vai vēlāk) pēc zāļu lietošanas un izpaužas kā vispārējās veselības pasliktināšanās, galvassāpes, artralģija, subfebrīla temperatūra. Nākamajā dienā šīs parādības pāriet, parādās izmaiņas leikocītu formulā (leikocitoze līdz 10 tūkstošiem, leikocītu formulas nobīde pa kreisi), ESR palielināšanās līdz 15-20 mm/h. Dažiem pacientiem, neskatoties uz aprakstītajām izmaiņām, klīniskie simptomi nav.

Ja rodas smagas reakcijas (drebuļi, ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38 ^° C), pirogenāla ievadīšana tiek turpināta devā, kas izraisīja šo reakciju. Smagāku (maksimālu) reakciju gadījumā uz pirogenāla ievadīšanu (krampji, slikta dūša, vemšana, ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 40°C, straujš leikocītu skaita pieaugums līdz 35 000–40 000, izteikta leikocītu formulas nobīde pa kreisi), pirogenāla ievadīšana tiek pārtraukta. Parasti visas blakusparādības izzūd 24 stundu laikā, pacientu stāvoklis normalizējas.

Jāatzīmē, ka, ja nav nekādu blakusparādību, reaģējot uz pirogenāla ievadīšanu, ārstēšanas ietekme ir minimāla.

Ja radiogrāfiskā dinamika ir pozitīva, pēc trīs nedēļu pārtraukuma tiek veikts vēl viens ārstēšanas kurss ar pirogenālu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioksidanti

Hialuronidāzi un pirogenālu nav ieteicams lietot atsevišķi, lai ierobežotu šķiedru izmaiņu veidošanos vai ietekmētu izveidojušās šķiedru struktūras. Ārstējot pacientus ar plaušu tuberkulozi, nepieciešams lietot nespecifiskus patogēnus līdzekļus, kuriem ir dažāda iedarbība: pretiekaisuma, antialerģiska, antitoksiska, antifibrotiska un stimulējoša reparatīvos procesus.

Antioksidantiem piemīt šāda iedarbība, regulējot lipīdu peroksidācijas procesus bioloģiskajās membrānās – tas ir daudzu patoloģisku procesu attīstības fundamentāls molekulārs mehānisms.

Lipīdu peroksidācija ir brīvo radikāļu (ļoti reaģējošu molekulu, kas nes nesapārotu elektronu) pārpalikuma veidošanās. Apvienojoties ar molekulāro skābekli, brīvie radikāļi veido jaunus brīvos radikāļus - peroksīda radikāļus. Tie mijiedarbojas ar bioloģiskās membrānas komponentu - nepiesātinātās taukskābes molekulu, veidojot ļoti toksiskus hidroperoksīdus un brīvos radikāļus. Ķēdes procesu var pārtraukt tikai mijiedarbojoties ar antioksidantu (šajā gadījumā veidojas antioksidanta radikālis, kas nespēj turpināt ķēdi). Interese par lipīdu peroksidācijas problēmu ir saistīta ar faktu, ka šī procesa pastiprināšanos pavada iekaisuma reakcijas pastiprināšanās un šķiedru izmaiņu veidošanās, toksisku reakciju attīstība no sirds un asinsvadu sistēmas, aknām, aizkuņģa dziedzera un citiem orgāniem. LPO produkti nomāc reparācijas procesus.

Ar antioksidantu palīdzību ietekme uz LPO procesiem paver papildu iespējas tuberkulozes pacientu ārstēšanā. Tuberkulozes gadījumā atklātā LPO aktivitāte un antioksidantu aizsardzības nepietiekamība abos slimības veidos (cilvēka organisma galvenā antioksidanta - α-tokoferola - līmeņa samazināšanās asinīs) izskaidro antioksidantu izmantošanas lietderību pacientu kompleksā ārstēšanā ftizioloģijas klīnikā.

Pašlaik tiek izmantoti divi antioksidanti: E vitamīns un nātrija tiosulfāts. Šie līdzekļi spēj ietekmēt LPO fundamentālos mehānismus, kas stresa apstākļos veicina patoloģisku stāvokļu attīstību.

Antioksidantus ieteicams lietot sākotnējā slimības ārstēšanas stadijā pirmā veida gadījumā, bet otrā veida gadījumā - 2-3 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma.

Lietošanas indikācijas

E vitamīns ir svarīga membrānu lipīdu strukturāla sastāvdaļa, kas, mijiedarbojoties ar brīvajiem radikāļiem, novērš peroksīdu uzkrāšanos, kā rezultātā veidojas antioksidanta radikāļi. Nātrija tiosulfātam nepiemīt antiradikāļu aktivitāte, bet tas tiek klasificēts kā antioksidants, jo tas kavē peroksīdu uzkrāšanos, samazinot nepiesātināto taukskābju oksidēšanās intensitāti. Nātrija tiosulfāta antioksidanta iedarbība ir nedaudz mazāka nekā E vitamīnam, bet medikamentam ir plašs farmakoloģiskās aktivitātes spektrs un izteikta antialerģiska iedarbība.

E vitamīns novērš fibrozes perēkļu veidošanos. Šī īpašība ir nepieciešama otrā veida tuberkulozes ārstēšanai.

Iesniegtie dati ļauj noteikt diferencētas indikācijas E vitamīna un nātrija tiosulfāta lietošanai plaušu tuberkulozes pacientu kompleksā ārstēšanā.

Nātrija tiosulfāts ir indicēts prettuberkulozes zāļu alerģisko blakusparādību profilaksei un likvidēšanai. Nātrija tiosulfāta lietošana ir izvēles metode infiltratīvas tuberkulozes gadījumā ar pārsvarā eksudatīvām audu reakcijām un fibrozi-kavernozu tuberkulozi.

E vitamīnu lieto, lai novērstu un likvidētu toksisku antibiotiku blakusparādības, ārstējot pacientus ar infiltratīvu tuberkulozi (gan ar produktīvām, gan eksudatīvām audu reakcijām). Zāles tiek parakstītas, lai novērstu elpošanas mazspējas attīstību vai koriģētu III stadijas elpošanas mazspēju pacientiem ar fibro-kavernozu plaušu tuberkulozi.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stimulējoša terapija

Biogēni stimulanti (plazmols, alvejas ekstrakts) tiek nozīmēti hroniskām torpidām formām (fokālām, infiltratīvām, izkliedētām, fibrozi-kavernozām) un pacientiem ar nesen diagnosticētu procesu pēc 2-3 mēnešu ķīmijterapijas. 1 ml subkutāni dienā vai katru otro dienu.

Pirogēnie stimulanti (baktēriju polisaharīdi) veicina infiltratīvo izmaiņu un perēkļu rezorbciju, kavernu lieluma samazināšanos ar sekojošu to slēgšanu. Prodigiosāns - 1-2 ml intramuskulāri vienu reizi nedēļā (5-6 injekcijas).

Pirogenāls - sākot ar devu 20-25 MPD intramuskulāri katru otro dienu, pakāpeniski palielinot par 25-50 MPD. Pēdējā deva ir 1000 MPD (devas individuāla izvēle atšķirīgas tolerances dēļ).

Kaulu smadzeņu preparāti

Mielopīds ir peptīdu preparāts, kas iegūts, kultivējot cūkas vai teļa kaulu smadzeņu šūnu elementus. Atjauno imūnsistēmas B un T saites, stimulē antivielu veidošanos. Izdalīšanās forma: liofilizēts pulveris 10 ml flakonos (3 mg preparāta). Subkutāna ievadīšana 3-6 mg dienā vai katru otro dienu, kurss 3-5 injekcijas.

Timijas hormoni ir liellopu aizkrūtes dziedzera polipeptīdi, kas normalizē T šūnu līmeni un uzlabo to diferenciāciju un funkcionālo aktivitāti.

Timalīns (aizkrūts dziedzera ekstrakts), izdalīšanās forma: flakonā, injekcijām pa 5-10 mg. Intramuskulāra ievadīšana 5-20 mg dienā 7-10 dienas. Atkārtotu kursu var veikt pēc 1-6 mēnešiem.

Taktivīns (aizkrūts dziedzera ekstrakts), izdalīšanās forma: 0,01% šķīdumā 1 ml flakonā. Subkutāna ievadīšana pleca augšējā trešdaļā vienu reizi dienā (naktī) ar ātrumu 40 mcg/m2 ^ķermeņa virsmas (1-2 mcg/kg) 5-14 dienas.

Timostimulīns — 1 mg/kg dienā 14 dienas, pēc tam 2 reizes nedēļā 12 nedēļas.

Timoptin - izdalīšanās forma: flakonos pa 100 mcg zāļu. Subkutāna ievadīšana, 4-5 injekciju kurss ar 4 dienu pārtraukumiem.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Imunoterapija tuberkulozes ārstēšanā

Viena no elpošanas orgānu tuberkulozes kompleksās ārstēšanas sastāvdaļām ir sekundāro imūndeficīta stāvokļu korekcija. Metaanalīzes rezultāti vēl neļauj klasificēt imunoterapijas līdzekļus kā tādus, kam ir augsts pierādījumu līmenis. Pacientiem ar aktīvām tuberkulozes formām tiek konstatēti vairuma šūnu un humorālās imunitātes rādītāju pārkāpumi. Jo īpaši tiek mainīti šādi rādītāji:

• limfocītu populāciju un apakšpopulāciju attiecība;
• asins šūnu fagocītu aktivitāte;
• IgA, IgM, IgG, IgE saturs;
• citokīnu saturs.

Ir dažādas imunomodulatoru klasifikācijas. Saskaņā ar RM Khaitova un B. V. Pinegina (1996, 2002) ierosināto klasifikāciju izšķir:

• mikrobiālas izcelsmes preparāti - BCG vakcīna, tuberkulīns, pirogenāls, prodigiozāns, ribomunils, nātrija nukleināts,
• endogēnas izcelsmes zāles, tostarp aizkrūts dziedzeris (aizkrūts dziedzera ekstrakts, imunofāns utt.);
• kaulu smadzeņu izcelsmes zāles (mielopīds);
• citokīni: cilvēka leikocītu interferons, IL-1β, IL-2, molgramostims;
• sintētiski un daļēji sintētiski (levamizols, glutoksīms, polioksidonijs, likopīds).

MM Averbakh (1980) ierosinātā klasifikācija liecina par tuberkulozes iekaisumam specifisku imūnmodulatoru (tuberkulīna, BCG vakcīnas) un nespecifisku līdzekļu (levamizola, aizkrūtes dziedzera preparātu, nātrija nukleināta, metiluracila utt.) piešķiršanu.

Ftizioloģijas praksē pēdējā laikā visbiežāk tiek izmantoti tādi mūsdienīgi imūnmodulējoši līdzekļi kā cilvēka leikocītu interferons, polioksidonijs, likopīds, glutoksīms, rekombinants cilvēka interleikīns-2. Tajā pašā laikā savu nozīmi nav zaudējuši nespecifiski imūnmodulējoši līdzekļi, kas ftizioloģijā tiek lietoti jau ilgu laiku: levamizols, nātrija nukleināts, metiluracils, aizkrūtes dziedzera preparāti un citi, kā arī tādi specifiskas imunoterapijas līdzekļi tuberkulozes pacientiem kā tuberkulīns un BCG vakcīna.

Tuberkulīna terapija

Pašlaik tuberkulīna terapijai izmanto attīrītu tuberkulīnu standarta atšķaidījumā (attīrīts šķidrs tuberkulozes alergēns standarta atšķaidījumā).

Tuberkulīna terapijas darbības mehānisms:

• nervu sistēmas uzbudināmības samazināšanās;
• palielināta limfas cirkulācija;
• kapilāru paplašināšanās skartajā zonā;
• palielinot histohematozo barjeru caurlaidību:
• retikuloendoteliālās sistēmas fagocītu funkcijas palielināšana;
• reaktīvo procesu pastiprināšanās tuberkulozes perēkļos;
• proteolītisko sistēmu aktivizēšana.

Tāpat tiek uzskatīts, ka tuberkulīna terapeitiskā iedarbība balstās uz "antigēna-antivielu" reakciju. Daži autori atzīmē tuberkulīna desensibilizējošo iedarbību. Tuberkulīna terapijai ir izteiktāka iedarbība pacientiem ar plaušu tuberkulozi ar augstu sensibilizāciju un samazinātu organisma kopējo reaktivitāti. Tuberkulīna terapija tiek nozīmēta, lai pastiprinātu reparatīvās reakcijas ar lēnu specifisku izmaiņu involūciju plaušās.

Tuberkulīna elektroforēzes tehnika

Sākotnējā ievadītā tuberkulīna deva ir 5 TE PPD-L, un katrā sesijā tā tiek palielināta par 5 TE. Ievadītā tuberkulīna deva tiek noteikta katram pacientam individuāli, kursa beigās tā ir maksimāli 100 TE.

Tuberkulīna elektroforēzi veic, izmantojot galvanizācijai paredzētos elektrodus, nepieciešamo tuberkulīna devu uzklājot uz spilventiņiem, kas iepriekš samitrināti ar siltu destilētu ūdeni, un ievadot no pozitīvā pola. Elektrodi cieši pieguļ pacienta krūtīm guļus stāvoklī, kas atbilst skartās plaušu zonas projekcijai. Strāvas stiprumu nosaka, pamatojoties uz pacienta sajūtām (nelielu tirpšanu uz ādas zem elektrodiem), bet tas nedrīkst pārsniegt 10 mA. Audu elektroforēzes seansa ilgums ir 20 minūtes. Vidēji tiek veiktas 20 sesijas. Tuberkulīna terapiju ieteicams veikt ar periodisku metodi (sesija 3 reizes nedēļā katru otro dienu). Jautājums par tuberkulīna kursa devu un elektroforēzes seansu skaitu tiek lemts individuāli atkarībā no tuberkulozes procesa formas plaušās, klīniskajiem, radioloģiskajiem un laboratoriskajiem datiem, tuberkulīna terapijas nozīmēšanas mērķa, kā arī tiek precizēts tuberkulīna terapijas gaitā, ņemot vērā pacienta procedūru toleranci, rentgenoloģisko un laboratorisko izmeklējumu datu dinamiku. Pat ar labu ārstēšanas panesamību kursa vidū ieteicams veikt kontroles rentgena izmeklēšanu (ar tuberkulīna devu 40-50 TE). Ja pacientam parādās vispārēja, lokāla vai kombinēta reakcija uz tuberkulīnu, tā turpmākā ievadīšana tiek veikta iepriekšējā devā. Ja nepieciešams, tuberkulīna terapijas kursu var atkārtot ar 1-1,5 mēnešu pārtraukumu.

Tuberkulīna terapijas kurss ir ieteicams visos gadījumos, ja ir veikta atbilstoša ķīmijterapija, 2 nedēļu vai ilgākā laika posmā no tā uzsākšanas brīža. Obligāts nosacījums ir pacienta tolerance pret izmantotajiem ķīmijterapijas līdzekļiem. Tuberkulīna terapiju ieteicams nozīmēt pacientiem, kuri stacionāri ārstējas prettuberkulozes iestādē (specializētā nodaļā), lai nodrošinātu labāku pacienta ārstēšanas tolerances kontroli. Tomēr šī prasība nav obligāta, ņemot vērā pacientu labo procedūru panesamību.

Lietošanas indikācijas

• klīniskais;
• aktīvas plaušu tuberkulozes formas ar tendenci uz iekapsulēšanos un tuberkulomu veidošanos, ar lēnu sabrukšanas dobumu involūciju;
• pārsvarā produktīvs iekaisuma reakcijas veids;
• imunoloģisks;
• vidēja un augsta antivielu līmeņa noteikšana pret tuberkulozes patogēnu (IgG) ELISA testā, ja tie atbilst augstam jutības līmenim pret tuberkulīnu.

Izdalīšanās forma: attīrīts tuberkulīna šķīdums 5 ml ampulās, kas satur 2 TE PPD-L 0,1 ml. BCG terapija

Darbības mehānisms

• stimulē organisma reaktivitāti:
• aktivizē reparatīvos procesus.

Vakcīnas terapijas tehnika

Vakcīnas terapijas metode ietver vakcīnas ievadīšanu zem sliekšņa devās, kurām ir izteikta terapeitiskā iedarbība un kuras ir pilnīgi drošas pacientiem. BCG terapeitiskā deva tiek noteikta, pamatojoties uz Mantū testa rezultātiem ar 2 TE. Vakcīnas deva ir apgriezti proporcionāla reakcijas uz tuberkulīnu smagumam. Ja pacientam ir infiltrāts no 1 līdz 15 mm diametrā, ārstēšanu sāk ar koncentrētāku BCG suspensiju: 0,1 ml trešās pēc kārtas 10 reizes atšķaidītās vakcīnas. Ar infiltrātu 16-21 mm ievada 0,1 ml ceturtās pēc kārtas 10 reizes atšķaidītās vakcīnas. Ja infiltrāts ir lielāks par 21 mm, ievada 0,1 ml piektās pēc kārtas 10 reizes atšķaidītās vakcīnas. Pēc vakcīnas sākotnējās devas noteikšanas atbilstošo BCG vakcīnas atšķaidījumu ievada stingri intradermāli pleca ārējās virsmas vidējās un augšējās trešdaļas robežās, pakāpeniski palielinot devas saskaņā ar šādu shēmu:

1. 0,000001 mg (0,1 ml vakcīnas piektā 10-kārtīgā atšķaidījuma);
2. 0,00001 mg (0,1 ml ceturtās 10-kārtīgās vakcīnas atšķaidīšanas);
3. 0,0001 mg (0,1 ml trešās 10 reizes atšķaidītās vakcīnas);
4. 0,001 mg (0,1 ml otrā 10-kārtīgā vakcīnas atšķaidījuma):
5. 0,01 mg (0,1 ml no pirmā 10-kārtīgā vakcīnas atšķaidījuma).

Katra nākamā injekcija tiek veikta 3-4 nedēļas pēc tam, kad iepriekšējās injekcijas vietā ir izzudusi reakcija. Parasti optimāla efekta sasniegšanai pietiek ar 3 injekcijām. Injekciju skaits katram pacientam tiek noteikts individuāli.

Lietošanas indikācijas

• Klīniski:
  • aktīvas plaušu tuberkulozes formas ar plaušu audu infiltrāciju un iznīcināšanu;
  • pārsvarā eksudatīvs iekaisuma reakcijas veids.
• imunoloģisks:
  • zema un vidēja līmeņa antivielas pret tuberkulozes patogēnu (IgG) ELISA testā, neatkarīgi no to saistības ar jutības līmeni pret tuberkulīnu.

Izdalīšanās forma: sausā tuberkulozes vakcīna (BCG) intradermālai ievadīšanai - ampulas, kas satur 0,5 mg (10 devas) vai 1,0 mg (20 devas) zāļu kopā ar šķīdinātāju - 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu.

Cilvēka interleikīna-2 rekombinants

Endogēnā IL-2 strukturālais un funkcionālais analogs, izolēts no nepatogēnā maizes rauga Saccharomyces cerevisiae šūnām, kura ģenētiskajā aparātā ir integrēts cilvēka IL-2 gēns. Rekombinantā cilvēka IL-2 (rokoleikīna) imunotropās iedarbības spektrs ietver endogēnā IL-2 sintēzes atjaunošanu ar aktivētām CD4 ⁺ un CD8 ⁺ šūnām.

Darbības mehānisms

• kompensē endogēnā IL-2 deficītu;
• ietekmē mērķa šūnas: NK šūnas, T-palīgus, citotoksiskus T-limfocītus, B-limfocītus, monocītus, kas ir faktors, kas aktivizē to proliferāciju un diferenciāciju;
• regulē Th1/Th2 līdzsvaru;
• atceļ imunoloģisko toleranci, aizsargā aktivētās T šūnas no priekšlaicīgas nāves;
• veic iedzimtās un iegūtās imunitātes mehānismu mijiedarbību un regulēšanu;
• stimulē antigēnatkarīgas un antigēnneatkarīgas imūnās atbildes īstenošanu, ietekmē imunitātes šūnu un humorālās saites.

Lietošanas indikācijas

• Klīniski:
  • destruktīva plaušu tuberkuloze ar eksudatīvu iekaisumu pārsvaru (ieskaitot to, ko izraisa pret zālēm rezistenti Mycobacterium tuberculosis celmi);
  • plaušu šķiedru-kavernoza tuberkuloze procesa neārstējamas progresēšanas fāzē ar masveida baktēriju izdalīšanos notiekošās poliķemoterapijas fonā;
• imunoloģisks:
  • imunitātes šūnu komponentes nepietiekamība (limfocītu skaits ≤18%, RBTL ar FGA ≤50%, RBTL uz PPD-L <3%, FGA inducētā IL-2 ražošana <10,0 U/ml);
  • ar limfocītu satura samazināšanos ≤1200 šūnas/ml, nobriedušiem T limfocītiem ≤55%, CD4/CD8 indeksu ≤1,5, RBTL uz FGA ≤50%, RBTL uz PPD ≤3% un FGA inducētu IL-2 produkciju ≤5 U/ml pacientiem ar fibrokavernozu tuberkulozi operācijas sagatavošanās periodā.

Pielietojuma shēmas:

• Progresējošu, akūti progresējošu plaušu tuberkulozes formu (infiltratīvas, diseminētas; kazeozas pneimonijas) gadījumā: intravenoza pilienveida ievadīšana katru otro dienu trīs reizes (500 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma, infūzijas vides stabilizators - 10% cilvēka seruma albumīns - 10 ml). Ievadīšanas ātrums ir 10-14 pilieni minūtē. Vienreizēja deva 500 000 SV; kursa deva 1 500 000 SV.
• Progresējošas fibrokavernozas plaušu tuberkulozes gadījumā: standarta shēma (kursa deva 3 miljoni SV) - 1 miljons SV ik pēc 48 stundām trīs reizes; ilgstoša shēma (kursa deva 7 miljoni SV) - pirmajā nedēļā 1 miljons SV ik pēc 48 stundām trīs reizes, pēc tam 1 miljons SV 2 reizes nedēļā 2 nedēļas.

Izdalīšanās forma: ampulas, kas izgatavotas no neitrāla stikla, kas satur 0,25 mg (250 000 SV), 0,5 mg (500 000 SV), 1 mg (1 000 000 SV) liofilizētas zāles.

Interleikīna-1 β cilvēka rekombinants

Zāles tika iegūtas ar gēnu inženierijas palīdzību no E. coli. Cilvēka rekombinantā interleikīna-1β (betaleikīns) ir polipeptīds ar molekulmasu 18 kDa.

Darbības mehānisms

• palielina neitrofilo granulocītu funkcionālo aktivitāti;
• izraisa T-limfocītu prekursoru diferenciāciju;
• pastiprina no IL-2 atkarīgu šūnu proliferāciju;
• palielina antivielu veidošanos.

Lietošanas indikācijas

• Klīniski:
  • nesen diagnosticēta ierobežotas izplatības plaušu tuberkuloze ar produktīva audu reakcijas pārsvaru (ar vai bez bojājumiem);
  • vidējā produktīvo perēkļu lieluma saglabāšana plaušu audos un "atlikušajās" dobumos 4-5 mēnešu ārstēšanas laikā neatkarīgi no sākotnējās plaušu tuberkulozes formas;
• imunoloģisks:
  • limfocītu skaits ≤18%; RBTL uz PPD-L <3% vai ≥5%, ar PHA inducētu IL-2 produkciju normas robežās (≥10,0 U/ml).

Lietošanas norādījumi

To lieto 5 ng/kg devā, izšķīdinot 500,0 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīdumā. To ievada intravenozi pilienveidā 3 stundas, katru dienu, kurss ir 5 procedūras.

Izdalīšanās forma: ampulas (flakoni), kas izgatavoti no neitrāla stikla, kas satur 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) liofilizētas zāles.

Polioksidonijs

Polioksidonijs ir N-oksi-1,4-etilēnpiperazīna un (N-karboksietil)-1,4-etilēnpiperazīnija bromīda kopolimērs - lielmolekulārs fizioloģiski aktīvs savienojums ar izteiktām imunotropiskām īpašībām.

Darbības mehānisms

• imūnmodulators, atjauno un aktivizē trīs svarīgu fagocītu apakšpopulāciju funkcijas: mobilo audu makrofāgus, cirkulējošo asiņu fagocītus un retikuloendoteliālo audu rezidentu fagocītus;
• detoksikators: polioksidonija funkcionālo grupu spēja mijiedarboties ar ļoti reaktīviem savienojumiem;
• antioksidants;
• membrānas stabilizators.

Tam piemīt izteiktas detoksikācijas īpašības, neizraisa alerģiskas reakcijas, pacienti to labi panes, labi kombinē ar antibiotikām, antihistamīniem un kortikosteroīdiem; zāles lieto dažādu infekcijas un neinfekcijas patoloģiju gadījumā. Pacientu ar tuberkulozi imūnsistēmas stāvokļa normalizēšanās, lietojot polioksidoniju, izpaužas kā ātra cirkulējošo imūnkompleksu eliminācija, iepriekš zaudētās makrofāgu šūnu funkcionālās aktivitātes stimulēšana. Polioksidonijs aktivizē gan no skābekļa atkarīgus, gan no skābekļa neatkarīgus fagocītu baktericīdas darbības mehānismus. Polioksidonija mērķa šūnas galvenokārt ir monocīti/makrofāgi, neitrofīli un NK šūnas.

Polioksidonija iekļaušana kompleksā terapijā pacientiem ar plaušu tuberkulozi ir izteikta klīniska iedarbība, kas izpaužas kā intoksikācijas novēršana īsākā laikā, infiltratīvo izmaiņu rezorbcijas procesu paātrināšanās un plaušu audu destrukcijas slēgšana. Imunoterapijas rezultātā ar polioksidoniju tiek atzīmēta monocītu absorbcijas spējas palielināšanās, CD3 ⁺ limfocītu relatīvā satura palielināšanās, neitrofilu sākotnēji palielinātās funkcionālās aktivitātes samazināšanās, kas novērtēta ar ķīmiluminiscences testiem. Pēc ietekmes uz imūnsistēmu rakstura polioksidonijs ir īsts imunomodulators: tas palielina un samazina neitrofilu funkcionālās aktivitātes rādītājus, neietekmējot nemainīgos imunoloģiskos rādītājus.

Indikācijas lietošanai pacientiem ar elpošanas orgānu tuberkulozi

• Klīniski:
  • aktīva plaušu tuberkuloze ar vispārēju organisma intoksikāciju, infiltrāciju, plaušu audu iznīcināšanu, progresējošām un akūti progresējošām plaušu tuberkulozes formām.

Indikācijas polioksidonija endobronhiālai ievadīšanai:

• bronhu tuberkuloze, plaušu tuberkulozes destruktīvās formas;
• imunoloģisks:
  • augsts IgA līmenis serumā (400 mg/dl un augstāks), augsts spontānas luminola atkarīgās ķīmiskās luminescences (L3CL) līmenis (30 mV/min), zems spontānas luminola atkarīgās ķīmiskās luminescences līmenis (1,5 mV/min un zemāk), zems relatīvais limfocītu skaits perifērajās asinīs (20% un zemāk).

Lietošanas norādījumi

Polioksidonija intramuskulāra un endobronhiāla (ultraskaņas inhalācija) ievadīšana pa 6 mg 2 reizes nedēļā - 10 injekcijas 5 nedēļu laikā.

Izlaišanas forma: ampulas, kas izgatavotas no neitrāla stikla un satur 0,006 g polioksidonija.

Cilvēka leikocītu interferons

Tas ir dabisko interferonu-α un citu imūnās atbildes pirmās fāzes citokīnu (IL-1, IL-6, IL-8 un IL-12, TNF-α, makrofāgu un leikocītu migrāciju kavējošu faktoru) komplekss to dabiskajā attiecībā, kam piemīt imunomodulējoša, pretiekaisuma un detoksikācijas iedarbība.

Darbības mehānisms

• B-limfocītu fagocītu funkcijas un aktivitātes normalizēšana;
• stimulējoša iedarbība uz T-šūnu imunitāti ar dominējošu 1. tipa T-palīgu aktivāciju: limfocītu aktivācija izpaužas kā T-limfocītu diferenciācijas stimulēšana, CD4 ⁺ / CD8 ⁺ attiecības normalizācija, iekaisuma perēkļu limfoīdās infiltrācijas stimulēšana;
• visu fagocitozes parametru aktivizēšana: nogalināšanas funkcija, fagocītu šūnu skaits un to aktivitāte;
• hematoloģisko parametru normalizēšana (leikocitozes, leikopēnijas likvidēšana, trombocītu, limfocītu, neitrofilu, eritrocītu skaita normalizēšana).

Zāļu iekļaušana tuberkulozes pacientu kompleksajā terapijā palīdz paātrināt intoksikācijas simptomu regresiju, kā arī uzlabot prettuberkulozes zāļu panesamību.

Lietošanas indikācijas

• Klīniski:
  • jaunatklātas aktīvas plaušu tuberkulozes formas - ierobežotas un plaši izplatītas; pārsvarā eksudatīvs iekaisuma reakcijas veids.
• imunoloģisks:
  • leikīnferona stimulējošā iedarbība uz polimorfonukleāro leikocītu fagocītu aktivitāti in vitro testā, klīniskajā asins analīzē - izmaiņas leikocītu formulā.

Lietošanas norādījumi

Intramuskulāra, endobronhiāla ievadīšana (ultraskaņas inhalācijas), kā arī kombinēti ievadīšanas veidi. Vienreizēja deva 10 000 SV; kursa deva 100 000–160 000 SV. Iespējama zāļu intrapleirāla, endolimfātiska un endobronhiāla (endoskopiskās izmeklēšanas laikā) ievadīšana. Minimālais ārstēšanas kurss ir 3–4 nedēļas, tomēr vēlami ilgāki kursi (3–6 mēneši vai ilgāk), līdz tiek sasniegta stabila remisija.

Izlaišanas forma: ampulas, kas izgatavotas no neitrāla stikla un satur 10 tūkstošus SV interferona-α.

Likopīds

Likopids (glikozaminilmuramildipeptīds) ir muramilpeptīdu sērijas zāles ar imunotropisku aktivitāti. Pēc ķīmiskās struktūras tas ir N-acetilglikozaminil-N-acetilmuramil-L-alanil-D-izoglutamīns. Zāles daudzpusīgi ietekmē cilvēka imūnsistēmu, stimulējot gan šūnu, gan humorālo imūnreakciju attīstību, stimulē leikopoēzi un tai piemīt pretinfekcijas un pretvēža aktivitāte. Likopids ir sintētisks visu baktēriju šūnu sieniņas komponenta analogs ar izteiktām imūnmodulējošām īpašībām.

Darbības mehānisms

Galvenais licopīda lietošanas punkts organismā ir monocītu-makrofāgu sistēmas šūnas, aktivizējot licopīdu, kas palielinās:

• lizosomu enzīmu aktivitāte:
• reaktīvo skābekļa sugu veidošanās;
• mikrobu absorbcija un iznīcināšana;
• citotoksiskas īpašības pret vīrusu inficētām un audzēja šūnām;
• HLA-DR antigēnu ekspresija;
• citokīnu sintēze: IL-1, TNF, kolonijas stimulējošais faktors, IFN-γ.

Likopīda iekļaušanas kompleksā terapijā pacientiem ar tuberkulozi imunoloģiskais efekts izpaužas kā kopējā T-limfocītu skaita palielināšanās, fagocītu absorbcijas un baktericīdo funkciju pastiprināšanās. Imunoterapijas ar licopīdu klīnisko efektu pacientiem ar plaušu tuberkulozi raksturo vispārējās intoksikācijas likvidēšanas procesu paātrināšanās, infiltratīvo izmaiņu rezorbcija un plaušu audu destrukcijas slēgšana, kā arī baktēriju izdalīšanās pārtraukšana īsākā laikā.

Lietošanas indikācijas

• Klīniski:
  • jaunatklātas un hroniskas plaušu tuberkulozes formas, tostarp plaši izplatīta infiltratīvā tuberkuloze, kazeozā pneimonija, hronisku tuberkulozes formu progresēšana;
  • plaušu tuberkulozes formas ar intoksikāciju, plaši izplatīts bojājuma apjoms, plaušu audu iznīcināšana, masveida baktēriju izdalīšanās;
  • aizkavētas tuberkulozes izmaiņu klīniskās un radioloģiskās regresijas gadījumā plaušās;
  • kombinācijā ar tuberkulozi un elpošanas orgānu iekaisuma nespecifiskām slimībām;
• imunoloģisks:
  • fagocītu absorbcijas un baktericīdo funkciju samazināšanās; T-limfocītu un to apakšpopulāciju skaita un funkcionālās aktivitātes samazināšanās;
  • palīgšūnu un citotoksisko limfocītu nelīdzsvarotība ar normālu T šūnu līmeni.

Lietošanas norādījumi

• ierobežotās elpošanas orgānu tuberkulozes formās, kas rodas ar niecīgu baktēriju izdalīšanos, bez bojājumiem vai ar nelielu sabrukšanas dobumu plaušu audos un lēnu bojājuma regresiju - 1-2 kursi pa 1 tabletei (10 mg) tukšā dūšā 10 dienas pēc kārtas. Pārtraukumi starp kursiem 2 nedēļas;
• plašām, plaši izplatītām elpošanas orgānu tuberkulozes formām - 1 tablete (10 mg) no rīta tukšā dūšā 10 dienas pēc kārtas divos kursos;
• hronisku tuberkulozes formu gadījumā - 3 kursi pa 10 mg no rīta tukšā dūšā 10 dienas pēc kārtas ar 2 nedēļu pārtraukumiem.

Izdalīšanās forma: 10 tabletes blisterī divās devās - 1 mg un 10 mg.

Glutoksīms

Glutoksīms — bis-(gamma-L-glutamil)-L-cisteīna-bis-glicīna dinātrija sāls — pieder pie mazmolekulāro imunomodulatoru apakšgrupas. Zāles pieder pie jaunas zāļu klases — tiopoetīniem, kas modulē tiolu metabolisma intracelulāros procesus, veicina citokīnu sistēmas ierosināšanu, fagocitozes aktivāciju un audu makrofāgu aktivitātes palielināšanos. Būdams oksidētā glutationa strukturāls analogs, glutoksīmam ir augsta biopieejamība. Vairāki pētnieki ir pierādījuši glutoksīma augsto efektivitāti kā līdzekli sekundāru imūndeficīta stāvokļu profilaksei un ārstēšanai, kas saistīti ar starojumu, ķīmiskiem un infekcijas faktoriem, akūtu un hronisku vīrusu hepatītu B un C, kā arī ar pēcoperācijas komplikācijām.

Eksperimentālos apstākļos tika apstiprināts, ka glutoksīma terapeitiskās darbības mehānismu būtiski ietekmē tā pozitīvā ietekme uz peritoneālo makrofāgu funkcionālo aktivitāti: tika konstatēta to absorbcijas un gremošanas spējas stimulācija, kā arī superoksīda radikāļu veidošanās.

Darbības mehānisms

• ietekmē šūnu oksidācijas-reducēšanas metabolismu;
• stimulē citokīnu un homopoētisko faktoru, tostarp IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, eritropoetīna, endogēno ražošanu;
• reproducē IL-2 iedarbību, ekspresējot tā receptorus;
• ir diferencēta ietekme uz normālām (proliferācijas un diferenciācijas stimulēšana) un transformētām (apoptozes indukcija) šūnām;
• rada sistēmisku citoprotektīvu efektu.

Glutoksīma klīniskā efektivitāte pacientiem ar plaušu tuberkulozi izpaužas kā intoksikācijas izvadīšanas laika samazināšanās, klīnisko asins analīžu parametru normalizēšanās (atjauno neitrofilu, monocītu un limfocītu līmeni perifērajās asinīs), kā arī krēpu negativizācija pacientiem ar baktēriju izdalīšanos. Glutoksīma iekļaušana tuberkulozes kompleksā ārstēšanā ļauj panākt izteiktāku infiltratīvo izmaiņu rezorbciju plaušu audos, perifokālo un perikavitāro infiltrāciju, perēkļu lieluma samazināšanos un kazeozi pneimonisko perēkļu daļēju regresiju.

Lietošanas norādījumi

Kā daļa no kompleksās tuberkulozes terapijas, glutoksīmu lieto katru dienu dienas devā 60 mg (30 mg 2 reizes dienā) intravenozi vai intramuskulāri 2 mēnešus. Pēc specifiskā iekaisuma pārejas uz produktīvo fāzi to ievada intramuskulāri 1-2 reizes dienā 3 reizes nedēļā dienas devā 10-20 mg 1-2 mēnešus.

Izdalīšanās forma: injekciju šķīdums 1% un 0,5% (ampulas 1 ml un 2 ml).

Derinat

Derinat (2-spirāļu ļoti attīrītas depolimerizētas dabīgas zemas molekulmasas dezoksiribonukleīnskābes nātrija sāls) piemīt antioksidanta un membrānu stabilizējošas īpašības, kā arī detoksikācijas efekts.

Imunotropiskā iedarbība izpaužas:

• limfocītu skaita palielināšanās (T-limfocīti: nobriedušu limfocītu skaita un procentuālā daudzuma palielināšanās, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-šūnas, NK-šūnu skaita palielināšanās);
• leikocītu baktericīdās aktivitātes atjaunošana;
• ietekme uz humorālajiem faktoriem (komplementa aktivācija, CIC samazināšanās vai palielināšanās, kopējā un aktivēto B limfocītu skaita palielināšanās):
• ietekme uz fagocitozi (paaugstināta adhēzija, palielināts neitrofilu un makrofāgu skaits un aktivitāte).

Derinat lietošana plaušu tuberkulozes kompleksā terapijā palielina imunoregulācijas indeksu (Th1/Th2), samazina lietoto prettuberkulozes zāļu negatīvo ietekmi un uzlabo pacientu vispārējo klīnisko stāvokli.

Lietošanas norādījumi

Kompleksās terapijas ietvaros Derinat ievada intramuskulāri (no 5 līdz 10 injekcijām vienā kursā). Pirmās 5 injekcijas tiek ievadītas katru dienu, nākamās 5 injekcijas - pēc 48 stundām.

Izdalīšanās forma: injekciju šķīdums 1,5% (5 ml ampulas).

[ 53 ], [ 54 ]

Tilorons

Tilorons (dihidrohlorīds-2,7-bis-[2(dietilamino)-etoksi]-fluorēn-9-OH-dihidrohlorīds) ir perorāls zemas molekulmasas sintētisks endogēnā IFN-γ induktors ar tiešu pretvīrusu iedarbību.

Darbības mehānisms

• atjauno T-palīgu/T-supresoru attiecību;
• palielina dabisko killeru aktivitāti;
• normalizē humorālo imūnreakciju;
• regulē iekaisuma un pretiekaisuma citokīnus.

Klīniskā iedarbība pacientiem ar plaušu tuberkulozi izpaužas kā ātrāka klīnisko izpausmju izzušana, biežāka baktēriju izdalīšanās pārtraukšana un biežāka plaušu audu bojāejas slēgšana.

Lietošanas norādījumi

Pirmajās 2 dienās 0,25 g, pēc tam 0,125 g katru otro dienu, kursa laikā pa 20 tabletēm.

Izdalīšanās forma: apvalkotās tabletes pa 0,125 g un 0,06 g.

Levamizols

Levamizols ir sintētisks imūnmodulators.

Darbības mehānisms

• paātrina T-limfocītu diferenciāciju un nobriešanu;
• stimulē nobriedušu T-limfocītu funkcijas;
• palielina dabisko killeru, makrofāgu, T-supresoru aktivitāti;
• stimulē interferona ražošanu, aktivizē limfocītus;
• selektīvi stimulē šūnu imunitāti (aizkrūts dziedzera hormona darbības imitācija);
• stimulē limfocītu funkciju neatkarīgi no to lomas imūnreakcijā:
• palielina limfocītu limfokīnu veidošanos (faktors, kas kavē limfocītu migrāciju, un faktors, kas aktivizē makrofāgus);
• ietekmē makrofāgu funkcionālo stāvokli - palielina to antigēnu prezentējošo funkciju un mononukleāro fagocītu fagocītu aktivitāti;
• atjauno šūnu imunitātes traucējumus un mijiedarbību starp T un B limfocītiem; tas ne tik daudz maina T vai B limfocītu līmeni, cik samazina neaktīvo limfocītu skaitu;
• kavē imūnkompleksu un antivielu veidošanos.

Nepaaugstina imunoloģisko reakciju līmeni virs normas.

Lietošanas norādījumi

Iekšķīgi 100 mg vai 150 mg dienā vienu reizi 3 reizes nedēļā 8 nedēļas.

Izlaišanas forma: 1 tablete (150 mg) vienā iepakojumā.

Metiluracils

Metiluracils ir sintētiska (ķīmiski tīra) viela, kurai ir dominējoša ietekme uz nespecifiskiem aizsardzības faktoriem.

Darbības mehānisms

• paātrina šūnu reģenerācijas procesus;
• stimulē šūnu un humorālos aizsardzības faktorus;
• ir imūnstimulējoša un pretiekaisuma iedarbība:
• ir leikopoēzes stimulators;
• piemīt anaboliska un antikataboliska aktivitāte.

Lietošanas metode un deva

Pieaugušajiem: 0,5 g 4 reizes dienā ēdienreižu laikā un pēc tām.

Izdalīšanās forma: tabletes pa 500 mg.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Fizikālās tuberkulozes ārstēšanas metodes

Neskatoties uz mūsdienu ķīmijterapijas shēmu dominējošo nozīmi un acīmredzamo efektivitāti, fizikālās metodes joprojām tiek plaši izmantotas ftiziapulmonoloģijā un joprojām ir svarīga rezerve tuberkulozes ārstēšanas efektivitātes palielināšanai. Fizikālie faktori kā patogēnās darbības sastāvdaļa nav alternatīva zāļu terapijai, neaizstāj to, bet papildina un pastiprina antibakteriālo līdzekļu spējas.

Atbilstoša fizioterapeitisko faktoru izmantošana klīniskajā situācijā stimulē plaušu audu atjaunošanās procesus, paātrina tuberkulozes iekaisuma regresiju, kas izpaužas kā destrukcijas dobumu slēgšanas laika samazināšanās un baktēriju izdalīšanās pārtraukšana, un nosaka ne tikai metodes klīnisko, bet arī ekonomisko efektivitāti, jo samazinās stacionārās ārstēšanas ilgums. Vienlaikus jāuzsver, ka nekvalificēta fizisko faktoru izmantošana pacientu kompleksā terapijā var būt bīstama, piemēram, stimulējošo metožu iecelšana pirms operācijas vai neefektīvas ķīmijterapijas gadījumā.

Pirms fizioterapijas nozīmēšanas jāveic detalizēta konkrētā procesa rakstura analīze. Šajā gadījumā jāņem vērā sekojošais:

• procesa klīniskā forma;
• audu reakcijas veids (eksudatīvs, proliferatīvs);
• procesa lokalizācija un ilgums;
• pacienta vecums un adaptācijas spējas;
• vienlaicīgu patoloģiju klātbūtne un smagums.

Indikācijas fizisko faktoru lietošanai standartizētas ķīmijterapijas fonā ir visas nesen diagnosticētas elpošanas orgānu aktīvas tuberkulozes klīniskās formas, taču to lietošana ir vispiemērotākā.

• plaši izplatītās (vairāk nekā 1 segmentā) vai klīniski izpaustās formās pēc atbilstošas ķīmijterapijas uzsākšanas un intoksikācijas simptomu mazināšanās;
• ar aizkavētu specifiska iekaisuma regresiju;
• kamēr saglabājas destruktīvas izmaiņas plaušās;
• ar vienlaicīgu bronhu obstruktīvu sindromu, "bloķētu" dobumu klātbūtne.

Kontrindikācijas visu fizikālo metožu lietošanai

Vispārīgas kontrindikācijas:

• hipertensija II-III stadijā ar biežām krīzēm;
• III-IV funkcionālās klases išēmiska sirds slimība, dzīvībai bīstami ritma traucējumi;
• ļaundabīgu un labdabīgu audzēju klātbūtne (dzemdes fibroīdi, prostatas adenoma, mastopātija, endometrioze, lipomatoze, neirofibromatoze);
• dekompensēti asinsrites, elpošanas, asinsreces sistēmu un citu pamata dzīvības uzturēšanas sistēmu traucējumi;
• grūtniecība;
• individuāla neiecietība pret faktoru.

Kontrindikācijas tuberkulozes procesa dēļ:

• specifiska iekaisuma progresēšana drudža veidā, intoksikācijas sindroma palielināšanās, infiltratīvo izmaiņu palielināšanās un jaunu iznīcināšanas dobumu parādīšanās;
• nepietiekama antibakteriāla terapija ķīmijterapijas zāļu nepanesības vai mikobaktēriju populācijas polirezistences dēļ;
• hemoptīze vai plaušu asiņošana.

Turklāt katram no fizikālajiem faktoriem ir īpaši lietošanas ierobežojumi, par kuriem informācija sniegta metodes aprakstā.

Galveno ārstēšanas fizisko faktoru raksturojums

Visus fizikālos faktorus, ko izmanto tuberkulozes terapeitiskās iedarbības kompleksā, var iedalīt trīs grupās ar zināmu konvencijas pakāpi atbilstoši terapeitiskās iedarbības raksturam.

Pirmajā grupā ietilpst fizikāli faktori, kuriem galvenokārt piemīt pretiekaisuma, tostarp tuberkulostatiska un hiposensibilizējoša iedarbība. Uz tiem balstītas ārstēšanas metodes arī veicina antibakteriālo zāļu koncentrācijas palielināšanos iekaisuma perēklī, lokālu aizsargājošu audu reakciju aktivizēšanos. Šīs grupas galvenie pārstāvji ir: pakļaušana īpaši augstas frekvences diapazona (UHF terapija), ārkārtīgi augstas frekvences (milimetru) diapazona (UHF terapija) elektromagnētiskajam starojumam, kā arī kombinēta fizikālā un medicīniskā iedarbība - inhalācijas terapija, elektroforēze. Tie tiek izrakstīti plaušu tuberkulozes sākotnējā stadijā ar galvenokārt eksudatīv-nekrotisku iekaisuma veidu.

Otrajā faktoru grupā ietilpst ultraskaņas, lāzera un magnētiskā terapija, kas veicina tuberkulozes procesa rezorbciju, palielina audu spēju atjaunoties un atjaunoties, paātrina dobumu rētu veidošanos un fistulu dzīšanu. Šo faktoru grupu lieto 2-3 mēnešus no pilnvērtīgas ķīmijterapijas sākuma. Šajā periodā specifiskais process plaušu parenhīmā piedzīvo apgrieztu attīstību. Notiek infiltratīvo izmaiņu rezorbcija, destrukcijas dobumu rētainība un perēkļu fibrozācija. 2. grupas fizikālo faktoru izmantošana ļauj paātrināt šos procesus. Turklāt lāzera un magnētiskās lāzera terapijas daudzkomponentu klīniskā iedarbība izpaužas ar atšķirīgu un lielā mērā unikālu biostimulējošu un adaptogēnu efektu, veicinot homeostāzes stabilizāciju un pacienta organisma dabisko aizsardzības mehānismu aktivizēšanu. 2. grupas fizioterapeitiskās metodes ir visefektīvākās pārejas periodā no eksudatīvi nekrotiska tipa iekaisuma audu reakcijas uz proliferatīvu.

Trešā fizisko faktoru grupa palīdz līdz minimumam samazināt atlikušās tuberkulozes izmaiņas un pilnībā atjaunot bojātos plaušu audus specifiskā iekaisuma produktīvās fāzes aktivitātes pakāpeniskas pavājināšanās apstākļos. Galvenie uzdevumi pēdējā posmā ir novērst pārmērīgu šķiedru audu veidošanos, saaugumu un rētu rezorbciju, palielināt vielmaiņas aktivitāti, uzlabot plaušu audu mikrocirkulāciju un trofiku. Nozīmīgākais šīs grupas pārstāvis ir īpaši augstas frekvences elektromagnētisko lauku - mikroviļņu terapijas - ietekme.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Ekstrakorporālas hemokorekcijas metodes tuberkulozes gadījumā

Ekstrakorporāla hemokorekcija balstās uz toksisku vielu izvadīšanu no asinsrites, vai nu ar asiņu perfūziju caur dažādiem adsorbentiem (hemosorbcija), vai arī izvadot tās kopā ar daļu plazmas (plazmaferēze). Hemosorbcija galvenokārt izvada vidējas un augstas molekulmasas toksiskus metabolītus, savukārt plazmaferēze kopā ar daļu plazmas papildus nodrošina mazas molekulmasas toksisku produktu un dažu elektroķīmiski inertu savienojumu evakuāciju, kurus nespēj adsorbēt hemosorbenti. Tas ir priekšnoteikums šo ekstrakorporālās asins apstrādes metožu kombinētai lietošanai. Šajā gadījumā tās panāk tādu faktoru korekciju, kas pasliktina galvenā procesa gaitu plaušās vai pleiras dobumā un samazina tā ārstēšanas efektivitāti: endogēno intoksikācijas sindromu, toksiski alerģiskas reakcijas uz prettuberkulozes līdzekļiem un citām zālēm, aknu darbības traucējumus, nieru mazspēju, kā arī uzlabo vienlaicīgu slimību (bronhiālās astmas, cukura diabēta) klīnisko gaitu.

Indikācijas

Ekstrakorporālas hemokorekcijas metožu lietošana pacientiem ar elpošanas orgānu tuberkulozi ir indicēta, ja tuberkulozes procesa kompleksā ārstēšana nav pietiekami efektīva vai ja šo ārstēšanu nav iespējams veikt šādu faktoru dēļ (ja tie netiek apmierinoši koriģēti, izmantojot tradicionālās metodes):

• Endogēna intoksikācijas sindroms, ko izraisa specifisks process plaušās vai specifisks strutains process pleiras dobumā, ne-tuberkulozes etioloģijas plaušu vai pleiras patoloģijas klātbūtne vienlaikus ar tuberkulozi, citu orgānu akūta strutaina patoloģija:
• toksiskas-alerģiskas reakcijas pret prettuberkulozes līdzekļiem un citām zālēm, pārtikas un sadzīves alerģijām, kas sarežģī pamatā esošā procesa ārstēšanu;
• dažādas izcelsmes aknu darbības traucējumi (zāļu izraisīts toksiski alerģisks hepatīts, infekciozā hepatīta sekas utt.), kas ir rezistenti pret hepatotropisku terapiju;
• nieru mazspēja (akūta un hroniska), ko izraisa kombinēti plaušu un nieru tuberkulozes bojājumi, ilgstoša tuberkulozes intoksikācija, prettuberkulozes zāļu toksiskā iedarbība un citi cēloņi;
• Vienlaicīgas slimības, kas bieži rodas pacientiem ar elpošanas orgānu tuberkulozi un saasina specifiskā procesa gaitu, ir bronhiālā astma un cukura diabēts (īpaši tā sarežģītajā gaitā ar polineiropātijas, retinopātijas, angiopātijas utt. attīstību).

Kontrindikācijas

Kontrindikācijas ekstrakorporālām hemokorekcijas operācijām sakrīt ar vispārējām kontrindikācijām lielu heparīna devu lietošanai. Turklāt hemoperfūzijas kontrindikācijas ietver smagu arteriālu hipo- vai hipertensiju, kā arī pacienta agonālo stāvokli.

[ 68 ], [ 69 ]

Metodes tehnoloģija

Izmantojot ekstrakorporālas hemokorekcijas metodes plānveidīgi, pacientu ar elpošanas orgānu tuberkulozi sagatavošanai hemoperfūzijai jābūt vērstai uz sākotnējās hipovolēmijas, asins reoloģisko īpašību izmaiņu, ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumu, olbaltumvielu deficīta, anēmijas un citu homeostāzes izmaiņu novēršanu un likvidēšanu, ja nav cēloņsakarības starp minētajiem traucējumiem un faktoru, kas bija par iemeslu šo asins apstrādes metožu izmantošanai.

Hemosorbcija pacientiem ar elpceļu tuberkulozi jāveic saskaņā ar standarta shēmu, kas nodrošina maksimālu klīnisko efektu un samazina komplikāciju risku procedūras laikā. Ekstrakorporālajai ķēdei jāietver viena sorbcijas kolonna. Hemokarboperfūzija jāveic, izmantojot venovenozo metodi īslaicīgas hemodilūcijas apstākļos. Vispārēja heparinizācija ar ātrumu 250 V/kg ķermeņa masas. Asins plūsmas ātrums nedrīkst pārsniegt 70–80 ml/min, savukārt procedūras ilgumam jābūt pietiekamam asins perfūzijai 1 līdz 1,5 cirkulējošo asiņu tilpumos.

Plazmaferēzes tehniku nosaka operatora rīcībā esošais aprīkojums. Aparatūras centrbēdzes (gravitācijas) plazmaferēzē, lai no asinsrites izvadītu plazmu, asinis centrifugē vai nu īpašos traukos, piemēram, "Gemakon" (intermitējošā plazmaferēze), atdzesētā centrifūgā, vai dažādos nepārtrauktas plūsmas separatoros (nepārtraukta plazmaferēze). Piekļuve asinsvadiem tiek panākta, kateterizējot vienu perifēro vai centrālo vēnu. Vispārējā heparinizācija tiek aprēķināta kā 200 V/kg ķermeņa masas.

Filtrācijas plazmaferēze, izmantojot plazmas filtrus (plazmas filtrācija), tiek veikta, izmantojot PF-0.5, FK-3.5 ierīču sūkņa bloku, jebkurus citus veltņu sūkņus vai ārvalstu uzņēmumu (Fresenius, Gambro, Baxter u.c.) īpašus asins frakcionētājus. Asins perfūzija jāveic, izmantojot venovenozo metodi uz īslaicīgas hemodilūcijas fona. Vispārēja heparinizācija, līdz 300 V/kg. Vietējie membrānas plazmas filtri PFM (Sanktpēterburga, AO Optika) ļauj veikt vienas adatas bezierīces membrānas plazmaferēzi tikai gravitācijas ietekmē, izmantojot īpašu līniju sistēmu. Veicot aparatūras centrbēdzes plazmaferēzi vai plazmas filtrāciju pacientiem ar elpošanas orgānu tuberkulozi, vienā sesijā tiek evakuēts līdz 1 litram plazmas, ko papildina ar 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu, reopoliglucīnu un dažos gadījumos arī vietējo plazmu.

Nepieciešamība pēc atkārtotām ekstrakorporālām operācijām un intervālu ilgums starp tām katram pacientam jānosaka stingri individuāli, ņemot vērā iepriekšējās hemosorbcijas vai plazmaferēzes klīnisko efektivitāti un laboratorisko parametru dinamiku, pozitīvā klīniskā efekta ilgumu, turpmākās kompleksās ārstēšanas taktiku (konservatīvās terapijas turpināšanu vai sagatavošanos operācijai). Jāņem vērā arī ierobežotās biežas plazmaferēzes iespējas ar ievērojama plazmas daudzuma eksfūziju tuberkulozes pacientiem ar smagu sākotnēju disprotenēmiju. Ja kāda no izmantotajām ekstrakorporālās hemokorekcijas metodēm nav pietiekami efektīva, ieteicama kombinēta hemosorbcijas un plazmaferēzes shēma. Šajā gadījumā hemosorbcija un plazmaferēze (jebkurā metodes versijā) tiek mainītas 3-4 nedēļas. Intervāli starp procedūrām ir 4-6 dienas.

Komplikācijas

Visbiežāk sastopamās ekstrakorporālās hemokorekcijas operāciju komplikācijas ir pirogēnas reakcijas (drebuļi, muskuļu sāpes un spazmas, hipertermija) un hemodinamiski traucējumi (kolapsa reakcijas). Ja rodas šāda veida komplikācijas, ekstrakorporālā operācija jāpārtrauc un, atkarībā no indikācijām, jāveic atbilstoša simptomātiska terapija: antihistamīnu, trimepidīna, dažos gadījumos 30–60 mg prednizolona ievadīšana, plazmas aizvietošanas šķīdumu intravenoza infūzija utt.

Starp tehniskām komplikācijām jāizceļ ekstrakorporālās ķēdes tromboze un tās spiediena samazināšana. Ja rodas šādas situācijas, nekavējoties jāpārtrauc asins perfūzija un jāpabeidz ekstrakorporālā operācija, jo tās turpināšana šādos apstākļos ir saistīta ar trombozes, trombembolijas vai gaisa embolijas attīstību plaušu artēriju sistēmā. Maksimāla tehnikas standartizācija, rūpīga ekstrakorporālās ķēdes sagatavošana, uzraudzības kontrole un medicīnas personāla zināšanas var ievērojami samazināt komplikāciju iespējamību un to skaitu.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Metodes izmantošanas rezultāti

Ekstrakorporālu hemokorekcijas metožu izmantošana pacientiem ar elpceļu tuberkulozi ļauj koriģēt lielāko daļu traucēto homeostāzes parametru. Tiek novērota pozitīva parametru dinamika, kas atspoguļo miokarda stāvokli un centrālo hemodinamiku, aknu un nieru darbību; samazinās ventilācijas traucējumi (galvenokārt saistīti ar obstruktīvām izmaiņām); uzlabojas mikrocirkulācija plaušās: samazinās seruma toksicitāte; tiek koriģēti hipokaliēmija, peroksīda homeostāzes parametri, skābju-bāzes līdzsvara un asins gāzu sastāva izmaiņas. Turklāt izpaužas imūnmodulējoša iedarbība attiecībā uz šūnu un humorālās imunitātes faktoriem, palielinās fagocītu šūnu (neitrofilu un monocītu) vielmaiņas aktivitāte, kā arī asins bakteriostatiskā aktivitāte attiecībā pret tuberkulozes mikobaktērijām.

Hemosorbcijas un plazmaferēzes metožu izmantošana rada labvēlīgu fonu prettuberkulozes ķīmijterapijas pamatkursam ftizioterapeitiskajā klīnikā, nodrošina ārstēšanas iespēju, izmantojot ķirurģiskas metodes, un paplašina operējamības robežas. Pozitīvu klīnisko efektu var panākt vairāk nekā 90% novērojumu, bet stabilu dažādu faktoru korekciju, kas saasināja pamatprocesa gaitu un sarežģīja tā ārstēšanu, - 75%.