Kavernozā un fibrozā kavernoza plaušu tuberkuloze

Ar relatīvi labvēlīgu tuberkulozes gaitu infiltrācija un svaigi perēkļi dažreiz ātri izzūd, taču plaušu audu sabrukšanas dobums var saglabāties, kļūt norobežots un pārvērsties par kavernu. Specifiskas ķīmijterapijas apstākļos šāda procesa gaita ir kļuvusi daudz biežāka, un kavernoza tuberkuloze ir izolēta kā atsevišķa klīniskā forma. Tuberkuloza kaverna ir dobums, kas izveidojies tuberkulozes bojājuma zonā, ko no blakus esošajiem plaušu audiem norobežo trīsslāņu siena.

Pēc dobuma veidošanās sākotnējā tuberkulozes forma zaudē savas tipiskās izpausmes, un tuberkulozes process, kas paliek aktīvs, iegūst jaunas iezīmes. Svarīga kavernozas tuberkulozes iezīme ir morfoloģisko izmaiņu ierobežotais un atgriezeniskais raksturs, kas izpaužas plānsienu dobuma veidā bez izteiktām infiltratīvām, fokālām un fibrozām izmaiņām blakus esošajos plaušu audos.

Kaverna ir pastāvīgs infekcijas avots un apdraud tuberkulozes procesa progresēšanu, pārveidojoties par plaušu šķiedru-kavernozo tuberkulozi. Šķiedru-kavernozo tuberkulozes attīstību var novērst, savlaicīgi ieceļot ārstu un konsekventi īstenojot atbilstošu ārstēšanas pasākumu kopumu.

Fibrokavernozo tuberkulozi raksturo viena vai vairāku dobumu klātbūtne ar labi izveidotu šķiedru slāni sienās, izteiktas šķiedru un polimorfas fokālās izmaiņas plaušu audos.

Fibrokavernozo tuberkulozi parasti raksturo hroniska, viļņveidīga, parasti progresējoša gaita. Tajā pašā laikā smagi specifiski plaušu audu bojājumi ar rupju fibrozi ierobežo efektīvas terapeitiskās ietekmes iespējas uz patoloģisko procesu.

Pastāv trīs galvenie fibrokavernozas tuberkulozes veidi:

• ierobežots un relatīvi stabils;
• progresīvs:
• sarežģīts.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kavernozas un fibrokavernozas plaušu tuberkulozes epidemioloģija

Kavernoza un fibrokavernoza plaušu tuberkuloze galvenokārt skar pieaugušos. Bērniem ar primārajām tuberkulozes formām: primāro tuberkulozes kompleksu un intratorakālo limfmezglu tuberkulozi - dobumu veidošanās tiek novērota reti.

Kavernozo un fibrozo-kavernozo tuberkulozi diagnosticē 3% no jauna diagnosticētajiem pacientiem (no tiem kavernozo - ne vairāk kā 0,4%). Starp pacientiem, kuriem aptiekās novēro aktīvu tuberkulozi, kavernozo tuberkulozi novēro aptuveni 1%, fibrozo-kavernozo - 8-10%.

Fibrokavernoza tuberkuloze un tās komplikācijas ir galvenais nāves cēlonis pacientiem ar plaušu tuberkulozi. Starp pacientiem, kuri miruši no tuberkulozes, fibrokavernoza tuberkuloze tika konstatēta 80 % gadījumu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kavernozas un fibrokavernozas plaušu tuberkulozes patogeneze

Plaušu audu sabrukšana ar sekojošu dobuma veidošanos ir iespējama jebkuras plaušu tuberkulozes formas progresēšanas gadījumā. To veicina vispārējās un imunoloģiskās rezistences samazināšanās uz papildu sensibilizācijas, masveida superinfekcijas, dažādu slimību pievienošanas un mikobaktēriju rezistences pret zālēm fona.

Pavājināta imunitāte un neizbēgamais baktēriju populācijas pieaugums ir saistīts ar pastiprinātu eksudāciju, mikrocirkulācijas traucējumu attīstību un virsmaktīvo vielu sistēmas bojājumiem. Iznīcinātie šūnu elementi veido kazeozas masas, kas aizpilda alveolas. Leikocītu izdalīto proteolītisko enzīmu iedarbībā kazeozas masas izkūst un daļēji rezorbējas makrofāgos. Kad kazeozas masas tiek atgrūstas caur drenējošo bronhu, veidojas pneimogēna sabrukšanas dobums. Citos gadījumos destruktīvais process var sākties ar bronhu bojājumiem un panbronhīta attīstību, kam seko blakus esošo plaušu audu iznīcināšana un bronhogēnas sabrukšanas dobuma veidošanās. Vēl viens bronhogēnas dobuma veidošanās veids ir patogēna iekļūšana iepriekš izveidojušajā bronhektāzē.

Sabrukšanas dobumu tieši ieskauj plašs kazeozi nekrotisku masu slānis. No ārpuses tiem blakus atrodas tuberkulozes granulācijas, ko galvenokārt veido epitēlija un milzu šūnas. Laika gaitā granulācijas slāņa ārējā daļā veidojas kolagēna šķiedras, kas veido plānu šķiedru slāni ar nevienmērīgu struktūru. Rezultātā ap dobumu parādās trīs slāņu siena, kas raksturīga dobumam. Sienas iekšējo slāni veido kazeozi nekrotiskas masas, vidējo slāni veido granulācijas audi, bet ārējo slāni veido koncentriski izvietotas šķiedru šķiedras. Kavernas sienas veidošanās parasti ilgst vairākus mēnešus. Izņēmumi ir gadījumi, kad kazeozi nekrotiskas masas tiek atgrūstas no iekapsulēta perēkļa (tuberkulomas). Šajā gadījumā parādās dobums ar trīs slāņu sienu, kurā jau ir iepriekš izveidojies šķiedru slānis.

Svaigai (agrīnai, akūtai) dobumam ir apaļa vai ovāla forma, ko ieskauj nedaudz mainīti plaušu audi bez būtiskām iekaisuma un šķiedru izmaiņām. Šāda dobuma īpatnība ir raksturīga kavernozai plaušu tuberkulozei.

Atkarībā no veidošanās rakstura un specifiskā mehānisma izšķir proteolītiskās, sekvestrējošās, alteratīvās un ateromatozās kavernas. Gadījumos, kad kazeozo masu kušana sākas pneimoniskā perēkļa centrā un pakāpeniski izplatās uz perifēriju, tiek diagnosticēta proteolītiska kaverna. Kazeozo masu kušana malējās zonās ar kustību uz kazeozā perēkļa centru ir sekvestrējošas kavernas pazīme. Kad kazeozās masas kūst iekapsulētos perēkļos, rodas ateromatozas kavernas. Dažreiz galvenais sabrukšanas cēlonis ir traucēta mikrocirkulācija un audu barošanās tuberkulozes bojājumu zonā ar sekojošu atsevišķu zonu nekrozi. Šāds veidošanās mehānisms ir raksturīgs alteratīvai kavernai.

Dobuma veidošanās dēļ tuberkulozes iekaisums parasti izplatās uz drenējošā bronha gļotādu. Tuberkulozes granulācijas sašaurina tā lūmenu un kavē gaisa kustību no dobuma. Tā rezultātā tā tilpums var ievērojami palielināties, un dobums kļūst "pietūkis". Bronhu drenāžas pasliktināšanās apgrūtina dobuma satura evakuāciju, pastiprina iekaisuma reakciju un vispārēju intoksikāciju.

Ārstēšanas laikā ir iespējami šādi svaigas dobuma involūcijas varianti:

• kazeozi nekrotisku masu atgrūšana, granulācijas slāņa pārveidošana par šķiedru un dobuma sadzīšana ar rētas veidošanos. Šī ir vispilnīgākā dobuma sadzīšanas versija;
• piepildot dobumu ar granulācijas audiem un limfu, kas daļēji uzsūcas un pēc tam izaug saistaudos. Rezultātā veidojas bojājums vai perēklis;
• Likvidējot tuberkulozes iekaisumu drenējošajā bronhā un tā rētaudu obliterācijā, no dobuma tiek izsūkts gaiss, un tas sabrūk. Tiek radīti apstākļi reparatīviem procesiem un bojājuma vai perēkļa veidošanās procesam dobuma vietā;
• Saglabājot drenējošā bronha normālu struktūru un funkciju, notiek pakāpeniska dobuma iekšējās sienas epitelizācija. Tomēr no bronha izaugošais epitēlijs ne vienmēr pilnībā izklāj dobumu. Šī dziedināšanas iespēja nav pilnībā uzticama;
• Ir iespējama dažādu dobuma involūcijas ceļu kombinācija.

Kavernozai tuberkulozei progresējot, kazeozi nekrotiskais iekaisums izplatās ārpus kavernas sienas, attīstās kazeozais limfangīts un endobronhīts, un perikavitārajā zonā veidojas jauni specifiska iekaisuma perēkļi. Mikobaktēriju bronhogēna izplatīšanās izraisa tuberkulozes perēkļu un perēkļu veidošanos iepriekš neskartās plaušu daļās. Kavernas sienas šķiedrainais slānis pakāpeniski kļūst biezāks un blīvāks, un blakus esošajos plaušu audos attīstās šķiedrainas izmaiņas. Kavernas siena deformējas, un dobuma forma kļūst neregulāra.

Laika gaitā kavernas sienas ārējais šķiedrainais slānis kļūst biezs un nepārtraukts. Kavernas sienas iekšējā virsma bieži ir nelīdzena, dobumā var būt neliels daudzums gļotaini strutaina satura ar kazeozu masu drupačām. Šādu kavernu sauc par šķiedrainu vai vecu. Tās veidošanās liecina par kavernozās tuberkulozes pārveidošanos par plaušu šķiedru-kavernozo tuberkulozi.

Sākumā fibrozi-kavernozai tuberkulozei var būt relatīvi ierobežota izplatība un nav novērojama izteikta tendence progresēt (ierobežota un relatīvi stabila fibrozi-kavernoza tuberkuloze). Vēlāk fibrozi-kavernozas izmērs palielinās, starpsienas starp cieši izvietotām kavernām tiek iznīcinātas un veidojas daudzkameru, bieži vien milzu tuberkulozes dobumi. Alu sadalošajās starpsienās atrodas asinsvadi, un to iznīcināšana bieži noved pie plaušu asiņošanas. Bronhogēnās sējas perēkļi plaušās mēdz saplūst perēkļos, pakāpeniski veidojoties jauniem dobumiem. Laika gaitā dobumu sienās, plaušu audos un pleirā veidojas neatgriezeniskas, rupjas, destruktīvas, fibrozi un deģeneratīvas izmaiņas. Bronhu deformācijas un iznīcināšanas rezultātā veidojas cilindriska un maisveida bronhektāze, kas bieži ir piepildīta ar strutainu saturu. Plaušu artērijas zari sašaurinās un daļēji izzūd, un bronhu artērijas paplašinās, īpaši dobumu sienu tuvumā. Šo klīnisko formu sauc par plaši izplatītu progresējošu fibrozi-kavernozu plaušu tuberkulozi. Šajā formā bieži tiek atklāta pleiras empiēma un citu orgānu tuberkulozi bojājumi, jo īpaši balsenes vai zarnu krēpu-kavernoza tuberkuloze. Šķiedraini-kavernozai tuberkulozei var būt pievienota nieru, aknu un liesas amiloidoze. Sarežģīta šķiedru-kavernozas tuberkulozes gaita ar kazeozas pneimonijas attīstību bieži noved pie nāves.

Kavernozas un fibrokavernozas plaušu tuberkulozes simptomi

Kavernoza plaušu tuberkuloze bieži attīstās uz nepietiekami veiksmīgas citu tuberkulozes formu ārstēšanas fona. Pacientus var traucēt klepus ar nelielu gļotu krēpu daudzumu: dažreiz viņi atzīmē paaugstinātu nogurumu, samazinātu apetīti, nestabilu garastāvokli. Šādas sūdzības bieži atjaunojas, ja iepriekšējā ārstēšana ir ilgusi ilgu laiku un ir liela zāļu deva. Pacientiem ar nesen diagnosticētu kavernozu tuberkulozi sūdzības parasti nav. Perkusijas laikā ar krūškurvi virs dobuma zonas var noteikt perkusijas skaņas saīsināšanos pleiras un plaušu audu sablīvēšanās dēļ ap dobumu. Pēc klepošanas un dziļas ieelpas skartajā zonā dažreiz dzirdama izolēta mitra un sausa sēkšana. Lielākajai daļai pacientu kavernozas ir "klusas", t.i., tās netiek atklātas, izmantojot fiziskās apskates metodes.

Pacientiem ar fibrozi-kavernozo plaušu tuberkulozi raksturīgi intoksikācijas simptomi, klepus ar krēpām, dažreiz ar asiņu piejaukumu, elpas trūkums. Var būt krūškurvja deformācija, mediastinālo orgānu nobīde bojājuma virzienā, izteikti un dažādi stetoakustiskā simptomi. Fibrozi-kavernozo tuberkulozes klīnisko izpausmju smagums mainās viļņveidīgi atkarībā no tuberkulozes procesa fāzes: sūdzību pārpilnība saasinājuma laikā un relatīvi apmierinošs stāvoklis īslaicīgu remisiju laikā.

Adekvāta šķiedru-kavernozas tuberkulozes ārstēšana vairumam pacientu veicina bojājuma stabilizāciju un ierobežošanu. Ilgstošas ārstēšanas rezultātā samazinās perikavitārais iekaisums, granulācijas slānis tiek daļēji dezinficēts un tuberkulozes perēkļi tiek absorbēti. Šāda dinamika biežāk novērojama ar ierobežotu šķiedru-kavernozu tuberkulozi.

Plaušu kavernozas un fibrokavernozas tuberkulozes rentgena attēls

Rentgena izmeklēšanā tuberkulozes dobumi visbiežāk tiek konstatēti plaušu augšdaļās, kur pirms kavernozas tuberkulozes attīstības daudzās klīniskās formās ir lokalizēti sabrukšanas dobumi. KT tiek uzskatīta par informatīvāko metodi dobuma un ar to saistīto plaušu izmaiņu diagnosticēšanai.

Kavernozās tuberkulozes gadījumā parasti tiek konstatēta viena noapaļota dobuma forma, kuras diametrs nepārsniedz 4 cm. Dobuma sienas biezums ir 2–3 mm. Sienas iekšējā kontūra ir skaidra, ārējā bieži ir nevienmērīga un izplūdusi, īpaši ar pastāvīgu perifokālu iekaisumu. Veidojoties dobumam no fokālās tuberkulozes vai tuberkulomas, apkārtējo plaušu audu izmaiņas ir nenozīmīgas. Šķiedrainu rētu un perēkļu ēnas visbiežāk tiek konstatētas ap dobumiem, kas attīstījušies no infiltratīvas vai izplatītas plaušu tuberkulozes. Rētainajai dobumam ir neregulāra forma ar dzīslām līdz plaušu saknei un pleirai.

Fibrokavernozas plaušu tuberkulozes gadījumā radiogrāfiskā aina ir daudzveidīga un atkarīga no tuberkulozes sākotnējās formas, slimības ilguma, bojājuma izplatības un tā pazīmēm. Tiek konstatēta viena vai vairākas gredzenveida ēnas, plaušu skarto daļu fibroza redukcija, bronhogēnas sējas polimorfas fokālās ēnas. Gredzenveida ēnu diametrs svārstās no 2-4 cm līdz plaušu daivas izmēram, forma var būt noapaļota, bet biežāk tā ir neregulāra vai policikliska (ar vairāku dobumu kombināciju). Kavernas sienas iekšējās kontūras kontūras ir asas, ārējā kontūra uz sablīvēta plaušu audu fona ir mazāk skaidra. Dažreiz kavernas lūmenā tiek noteikts sekvestrs vai šķidruma līmenis.

Dobuma augšējās daivas lokalizācijā plaušu apakšējās daļās ir atrodami polimorfi perēkļi un bronhogēnas sējas perēkļi. Skartajā zonā ir lokāls vai difūzs šķiedrains kordīns ar palielinātas caurspīdības zonām. Skartās plaušu tilpuma samazināšanās noved pie mediastinālo orgānu nobīdes uz skarto pusi. Starpribu telpas sašaurinās, diafragmas kupols paceļas. Abu plaušu vidējā un apakšējā daļā ir redzami bronhogēnas sējas perēkļi, kas progresējot pārvēršas par perēkļiem un sabrukšanas dobumiem.

Divpusējā fibrokavernozā tuberkulozē, kas veidojas no hematogēni izplatītām šūnām, kavernas un fibrozas izmaiņas plaušu augšdaļās ir lokalizētas diezgan simetriski. Apakšējās daļās plaušu lauku caurspīdīgums ir palielināts.

Fibrokavernozas tuberkulozes ārstēšanas procesā par pozitīvām izmaiņām tiek uzskatīta infiltratīvo un fokālo izmaiņu rezorbcija plaušās, kavernu sienas biezuma samazināšanās. Tomēr kavernas parasti saglabājas un ir labi vizualizējamas rentgenā un datortomogrāfijā.

Tuberkulozes ārstēšana

• Ķīmijterapija tuberkulozes ārstēšanai
• Prettuberkulozes līdzekļi
• Mākslīgais pneimotorakss
• Pneimoperitoneums
• Tuberkulozes ķirurģiskās ārstēšanas metodes
• Ārpuspulmonālās tuberkulozes ārstēšana
• Tuberkulozes patogenētiskā terapija
• Imunoterapija tuberkulozes ārstēšanā
• Fizikālās tuberkulozes ārstēšanas metodes
• Ekstrakorporālas hemokorekcijas metodes tuberkulozes gadījumā
• Tuberkulozes profilakse (BCG vakcinācija)
• Tuberkulozes ķīmijprofilakse
• Tuberkulozes sanitārā un sociālā profilakse