Dzemdes un urīnceļu tuberkuloze

Ārpuspulmonālās tuberkulozes problēma vienmēr ir palikusi "otršķirīgās lomās". Periodiski (ļoti reti) tika publicētas monogrāfijas, kas veltītas šim vai tam konkrētajam jautājumam. Tomēr uroģenitālās sistēmas tuberkuloze ir daudzšķautņaina un joprojām aktuāla, lielā mērā diagnostikas sarežģītības dēļ, ko galvenokārt izraisa patognomonisku simptomu trūkums.

Tuberkuloze ir nāvējošs ienaidnieks, un jums tas ir jāprot “pazīt no redzesloka”, jāspēj labi un laikus atpazīt šo mānīgo slimību.

Epidemioloģija

1960. gadā PVO eksperti pieņēma, ka tuberkuloze tuvākajā nākotnē tiks pilnībā izskausta, bet jau 1993. gadā viņi bija spiesti pasludināt saukli "Tuberkuloze ir globālas briesmas". Vienlaikus atzīstot tuberkulozi par globālu problēmu un minot šausminošos saslimstības un mirstības faktus (ik pēc 4 gadiem viens cilvēks saslimst ar tuberkulozi un ik pēc 10 gadiem - no tās mirst; sieviešu vidū vecumā no 15 līdz 44 gadiem tuberkuloze ir nāves cēlonis 9% gadījumu, savukārt militārās operācijas prasa sieviešu dzīvību tikai 4% gadījumu, iegūtais imūndeficīta sindroms - 3% un sirds un asinsvadu slimības - 3% gadījumu), PVO par bīstamu uzskata tikai plaušu tuberkulozi, nepievēršot nekādu uzmanību ekstrapulmonālām lokalizācijām. Protams, elpošanas orgānu tuberkuloze ir izteiktāka un bīstama paša pacienta dzīvībai un citu veselībai. Tomēr uroģenitālās sistēmas tuberkuloze, pirmkārt, ievērojami samazina pacienta dzīves kvalitāti. Otrkārt, lai gan mazākā mērā, tā ir lipīga. Pēdējos gados arvien biežāk tiek diagnosticēta poliorganiska, ģeneralizēta tuberkuloze, kurai nepieciešama īpaša pieeja, kas atšķiras no standarta (vienotās).

78% no visiem tuberkulozes pacientiem dzīvo Rumānijā, Baltijas valstīs, NVS valstīs un Krievijā.

Straujš saslimstības līmeņa kritums bija saistīts ar obligātās vakcinācijas pret tuberkulozi ieviešanu bērniem 5.-7. dzīves dienā, kā arī pamata prettuberkulozes zāļu (izoniazīda, rifampicīna, pirazinamīda, protionamīda, aminosalicilskābes, etambutols, streptomicīns) izveidi.

Elpošanas orgānu tuberkulozes un ekstrapulmonālo lokalizāciju sastopamība ievērojami atšķiras.

Urogenitālā tuberkuloze kopējā saslimstības rādītājā ieņem otro vietu pēc elpceļu slimībām un ir visizplatītākā ekstrapulmonālās tuberkulozes forma. Aptuveni vienāda attiecība novērojama dažādās valstīs: ASV 1999. gadā ar tuberkulozi saslima 1460 cilvēku, no kuriem 17 (1,2%) tika diagnosticēta urotuberkuloze (Geng E. et al., 2002). 2006. gadā Sibīrijā un Tālajos Austrumos starp 34 637 cilvēkiem, kuri saslima ar tuberkulozi, izolēta uroģenitālā slimība tika konstatēta 313 (0,9%) cilvēkiem, lai gan ģeneralizētas formas tika konstatētas daudz biežāk.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi uroģenitālā tuberkuloze

Urogenitālajai tuberkulozei nav raksturīgu klīnisko simptomu. Ja ir skarta parenhīma, pacienti parasti nesūdzas. Nepieciešama aktīva slimības diagnostika: jāveic riska grupu cilvēku izmeklēšana, kuriem ir citas lokalizācijas tuberkuloze vai kuri ir kontaktā ar pacientiem! Citas nieru tuberkulozes formas var būt asimptomātiskas, ar neskaidrām klīniskām pazīmēm vai vardarbīgas (neatkarīgi no urīnceļu bojājuma pakāpes). Dažreiz atsevišķa kausiņa papilīts ar sāpju un dizūrijas intensitāti, atkārtotām kolikām un makrohematūriju liek pacientam laikus konsultēties ar ārstu, un dažreiz divpusēja kavernoza nieru tuberkuloze izpaužas tikai ar nelielām sāpēm, kuras pacients pacieš gadiem ilgi. Šajā gadījumā slimība tiek atklāta nejauši, izmeklēšanas laikā cita iemesla dēļ.

Gan tuberkulozo papilītu, gan kavernozo nefrotuberkulozi parasti raksturo viena subjektīva sūdzība: mērenas, pastāvīgas, blāvas sāpes jostasvietā. Šo simptomu novēro līdz pat 70% pacientu. Citi klīniskie simptomi (dizūrija, nieru kolikas ) rodas komplikāciju attīstības rezultātā. Smaga intoksikācija un drudzis ir raksturīgi uroģenitālās sistēmas tuberkulozes akūtai gaitai (reģistrētai ar noteiktu cikliskumu).

Nieru kavernozas un polikavernozas tuberkulozes diagnostika nerada lielas grūtības.Ārsta uzdevums ir atpazīt nefrotuberkulozi parenhīmas tuberkulozes vai papilīta stadijā, kad pacientu var izārstēt bez būtiskām atlieku izmaiņām.

Uroģenitālās tuberkulozes simptomi pēdējos gados ir nedaudz mainījušies. Akūta slimības sākšanās tiek reģistrēta septiņas reizes retāk, pacienti ievērojami biežāk ziņo par blāvām, pastāvīgām sāpēm jostasvietā un asiņu parādīšanos urīnā. Tāpat kā iepriekš, uroģenitālās tuberkulozes gadījumā subjektīvu simptomu var nebūt.

Veidlapas

Uroģenitālās sistēmas tuberkulozes klasifikācija ietver šādas klīniskās formas:

• nieru parenhīmas tuberkuloze (I stadija, nesagraujošā forma);
• tuberkulozs papilīts (II stadija, ierobežota destruktīva forma);
• kavernoza nefrotuberkuloze (III stadija, destruktīvā forma);
• polikavernoza nefrotuberkuloze (IV stadija, plaši izplatīta destruktīva forma).

Uroģenitālās sistēmas tuberkulozes komplikācijas:

• urīnvada tuberkuloze;
• urīnpūšļa tuberkuloze;
• urīnizvadkanāla tuberkuloze;
• hroniska nieru mazspēja;
• jostas fistula.

Mikobakteriūrija vienmēr rodas nieru parenhīmas tuberkulozes gadījumā un ir iespējama arī citu nefrotuberkulozes formu gadījumā. Izolējot tuberkulozes mikobaktērijas, diagnozē papildus tās formai ir norādīts arī "MBT+".

Nieru parenhīmas tuberkuloze ir minimāla sākotnējā nedestruktīvā nefrotuberkulozes forma (I stadija), kurā iespējama ne tikai klīniska, bet arī anatomiska izārstēšana. Tajā pašā laikā nieru iegurņa un kausu struktūra urogrammās ir normāla; destrukcijas un aizture nav novērojama. Bērniem urīna analīzēs patoloģiskas izmaiņas var nebūt, lai gan pieaugušajiem parasti tiek konstatēta mērena leikocitūrija.

Ar veselām nierēm mikobakteriūrija nav iespējama – tuberkulozes izraisītājs netiek filtrēts caur veseliem glomeruliem, tāpēc Mycobacterium tuberculosis noteikšana urīnā vienmēr tiek uzskatīta par slimības pazīmi. Nieru parenhīmas tuberkulozes bakterioloģiskā pārbaude ir obligāta, un pietiek ar vienu pozitīvu urīna kultūras rezultātu, taču nepieciešami vismaz divi Mycobacterium tuberculosis noteikšanas fakti ar fluorescences mikroskopiju. Parenhīmas tuberkulozes gadījumā nav iespējams atšķirt bojājuma puses, tāpēc šī slimība vienmēr tiek uzskatīta par divpusēju. Komplikācijas attīstās ārkārtīgi reti. Prognoze ir labvēlīga.

Tuberkulozais papilīts (II stadija, ierobežoti destruktīva forma) var būt vienpusējs un divpusējs, viens un daudzkārtējs, parasti sarežģīts ar uroģenitālās sistēmas tuberkulozi. Mikobakteriūriju ne vienmēr var reģistrēt. Ieteicama konservatīva ārstēšana; ar nepietiekamu etiopatogenētisku terapiju var attīstīties urīnvada striktūra, kam nepieciešama ķirurģiska korekcija. Prognoze ir labvēlīga.

Kavernoza nefrotuberkuloze var būt vienpusēja vai divpusēja: iespējama situācija, kad vienā nierē tiek diagnosticēts tuberkulozs papilīts, bet otrā - kavernoza. Komplikācijas attīstās vairāk nekā pusei pacientu. Parasti kavernozas nefrotuberkulozes gadījumā tiek nozīmēta ķirurģiska ārstēšana. Pilnīga izārstēšana nav iespējama, taču sarežģītu etiopatoģenētisku ārstēšanas metožu izmantošana dažos gadījumos ļauj pārveidot nieru dobumu par dezinficētu cistu. Parastais iznākums ir pēctuberkuloza pielonefrīta veidošanās.

Polikavernoza nieru tuberkuloze (IV stadija, plaši izplatīta destruktīva forma) ir saistīta ar vairāku dobumu klātbūtni, kas noved pie orgānu darbības straujas pasliktināšanās. Kā slimības ekstremāls variants ir iespējama pionefroze ar fistulas veidošanos. Vienlaikus ir iespējama arī pašdziedināšanās, tā sauktā nieres autoamputācija - dobumu piesūcināšana ar kalcija sāļiem un pilnīga urīnvada obliterācija. Gandrīz vienmēr attīstās komplikācijas, iespējama tuberkulozes bojājuma veidošanās kontralaterālajā nierē. Izārstēšana parasti tiek panākta, veicot orgānu izņemšanas operāciju.

Urētera tuberkuloze parasti attīstās apakšējā trešdaļā (ar vezikoureterālās anastomozes iesaistīšanos). Iespējami vairāki urīnvada bojājumi ar "rožukroņa" deformāciju, striktūru veidošanās, kas noved pie straujas nieres bojāejas (pat ar ierobežotu nefrotuberkulozi).

Urīnpūšļa tuberkuloze ir viena no smagākajām nefrotuberkulozes komplikācijām, kas pacientam rada vislielākās ciešanas, strauji pazemina viņa dzīves kvalitāti un slikti reaģē uz ārstēšanu. Specifiskais process 10–45,6 % pacientu ar uroģenitālās sistēmas tuberkulozi izplatās uz apakšējiem urīnceļiem, un mērķtiecīgi diagnostikas pasākumi, tostarp urīnpūšļa sienas biopsija, palielina komplikāciju atklāšanas biežumu līdz 80 %.

Tuberkulozā cistīta formas:

• tuberkuloinfiltratīvs:
• erozīvi un čūlaini;
• spastisks cistīts (viltus mikrocistisks, bet patiesībā - GMP);
• patiesa urīnpūšļa saraušanās (līdz pilnīgai iznīcināšanai).

Iepriekš minētās formas var pakāpeniski attīstīties smagākā formā vai apejot starpposmu. Ja tuberkuloinfiltratīvās un erozīvi čūlainās formas var ārstēt konservatīvi, tad ar patiesu urīnpūšļa krokošanos tiek veikta ķirurģiska iejaukšanās, lai izveidotu mākslīgu urīnpūsli. Spastiska mikrocistīts ir robežstāvoklis, ļoti pakļauts transformācijai par patiesu mikrocistītu, kas nozīmē pacienta invaliditāti.

Sākotnējā stadijā urīnpūšļa tuberkuloze izpaužas ar paraspecificām izmaiņām gļotādā visvairāk skartās nieres mutes rajonā. Tuberkulozā cistīta gadījumā urīnpūšļa kapacitāte jau slimības sākumposmā, kā likums, samazinās. Cistoskopiskajam attēlam raksturīgs liels polimorfisms.

Ir vairāki iespējamie urīnpūšļa tuberkulozes attīstības varianti.

• A variants — produktīvs iekaisums ar latentu klīnisko ainu. Sākotnējā stadijā uz gļotādas virsmas vizualizējas prosai līdzīgi izsitumi (tuberkulozes). To lokalizācija var atšķirties, bet visbiežāk izsitumi atrodas uz muguras vai sānu sienas, kas atrodas pretī visvairāk skartās nieres ietekai. Izsitumi ir ārkārtīgi nestabili, tāpēc pēc to atklāšanas nekavējoties jāveic urīnpūšļa sienas biopsija. Iekaisuma pāreja uz intersticiālo slāni, ja netiek uzsākta pilnvērtīga ārstēšana agrīnā stadijā, parasti beidzas ar dažādas pakāpes urīnpūšļa krokošanos.
• B variants — prosai līdzīgus izsitumus ieskauj hiperēmiska zona, iespējamas čūlas. Ja patoloģiskos perēkļus neārstē, tie saplūst, līdz gļotāda ir pilnībā bojāta.
• B variants - vientuļas čūlas veidošanās ar nelīdzenām, grumbainām malām, ko ieskauj hiperēmiska zona ar neskaidrām kontūrām.
• D variants — ar eksudatīvu iekaisumu ir pilnīgs urīnpūšļa gļotādas bojājums ("liesmojošs urīnpūslis"), kam raksturīga bulloza tūska, kontakta asiņošanas rašanās un smaga hiperēmija, kas neļauj identificēt atveres.

Tuberkulozā uretrīta sākumposmā mutes dobumi ārēji paliek normāli, bet katetrs, virzoties uz priekšu, sastopas ar šķērsli (parasti 2–4 cm). Vēlāk attīstās mutes dobuma bulloza tūska. Tās smaguma pakāpe var būt tik liela, ka, ja nepieciešama mutes dobuma kateterizācija, vispirms tiek veikta bullozes transuretrāla elektrorezekcija. Veidojoties fibrozam izaugumam, mute deformējas, iegūst piltuvveida formu un pārstāj sarauties.

Patoloģisku elementu klātbūtne uz gļotādas un (vai) dizūrija tiek uzskatīta par indikāciju urīnpūšļa sienas pincetes biopsijas veikšanai ar submukozā slāņa uztveršanu. Tiek veikta biopsijas patomorfoloģiskā un bakterioloģiskā izmeklēšana. Ja tiek konstatēts pilnīgs urīnpūšļa gļotādas bojājums, smagas kontaktasiņošanas un patoloģisko elementu atrašanās urīnvada atveres tiešā tuvumā, biopsija ir kontrindicēta.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika uroģenitālā tuberkuloze

Uroģenitālās tuberkulozes diagnostika, tāpat kā jebkuras citas slimības, sākas ar pacienta izmeklēšanu un nopratināšanu. Kopš Hipokrāta laikiem ir zināms, ka slimība atstāj iespaidu uz pacienta izskatu. Pirmais skatiens uz to var radīt noteiktas pārdomas. Piemēram, ekstremitātes saīsināšanās un kupris var liecināt par bērnībā pārciesto kaulu un locītavu tuberkulozi, lai gan tās var būt arī traumas sekas. Rupjas, zvaigžņveida rētas uz kakla paliek tikai pēc slikti ārstēta tuberkuloza limfadenīta. Līdzās klasiskajam habitus phtisicus (bālums, novājējusi seja ar drudžainu sārtumu un spīdīgām acīm) ir sastopams arī cits variants - jauns, novājējis vīrietis, bieži vien ar vairākiem tetovējumiem (ir zināms, ka tuberkuloze ir visļaunprātīgākā ieslodzītajiem). Gluži pretēji, pacienti ar uroģenitālo tuberkulozi rada iespaidu, ka ir pilnīgi veseli; sievietes parasti ir nedaudz pārēdušās, sārtas. Pacienti bieži ieņem piespiedu pozu - viņi tur roku uz muguras lejasdaļas (izņēmums ir akūta uroģenitālās sistēmas tuberkuloze).

Aptauja

Vācot anamnēzi, īpaša uzmanība jāpievērš pacienta kontaktam ar cilvēkiem vai dzīvniekiem, kas slimo ar tuberkulozi. Ir jānosaka tā ilgums un intensitāte; jāprecizē, vai pacientam pašam ir bijusi tuberkuloze. Īpaši satraucoši saistībā ar specifiskiem uroģenitālās sistēmas bojājumiem ir bērnībā pārciesta tuberkuloze un (vai) izplatīta plaušu tuberkuloze.

Bērniem katru gadu tiek veikta tuberkulīna diagnostika, lai atklātu tuberkulozes infekciju un noteiktu indikācijas revakcinācijai ar vakcīnu Uroģenitālās sistēmas tuberkulozes profilaksei, kas satur dzīvas, novājinātas tuberkulozes mikobaktērijas. Šim nolūkam intradermāli (uz apakšdelma) injicē 0,1 ml attīrīta tuberkulīna, kas satur 2 tuberkulīna vienības. Rezultāti tiek novērtēti pēc 24, 48 un 72 stundām. Negatīvs rezultāts ir ādas reakcijas neesamība; apšaubāms - hiperēmijas perēkļa veidošanās līdz 5 mm diametrā; pozitīvs tests ir hiperēmijas un papulas ar diametru no 5 līdz 17 mm rašanās, kas norāda uz imunitāti pret tuberkulozi. Ja pēc attīrīta tuberkulīna ievadīšanas uz apakšdelma veidojas papula ar diametru vairāk nekā 17 mm (hipererģiska reakcija) vai pozitīva reakcija rodas pirmo reizi pēc negatīvas, tad bērns tiek uzskatīts par inficētu: viņš tiek novērots tuberkulozes dispanserā.

Hipererģiska reakcija vai izmaiņas tuberkulīna testā mazam bērnam liecina par epidēmijas problēmu ģimenē.

Tāpēc jautājums par to, vai ģimenē ir bērni ar Mantoux reakcijas pagriezienu vai hipererģisku testu, tiek uzskatīts par informatīvi nozīmīgu.

[ 9 ]

Uroģenitālās sistēmas tuberkulozes laboratoriskā diagnostika

Urogenitālās tuberkulozes diagnostikā rutīnas laboratorijas testi ir maz noderīgi. Lēnas procesa gaitas gadījumā hemogramas indeksi paliek normas robežās, un aktīva, strauji progresējoša procesa gadījumā rodas jebkuram iekaisumam raksturīgas izmaiņas: ESR palielināšanās, leikocitoze un joslu nobīde leikocītu formulā.

Urīna analīze uroģenitālās sistēmas tuberkulozes noteikšanai var būt normāla tikai tad, ja bērniem ir skarta nieru parenhīma. Relatīvi specifiska pazīme (pat kombinācijā ar nespecifisku pielonefrītu) tiek uzskatīta par skābu urīna reakciju (pH = 5,0–5,5). Vairākos Krievijas reģionos, kas ir endēmiski urolitiāzei, skāba urīna reakcija ir raksturīga iedzīvotājiem. Tomēr šis ir svarīgs simptoms, un laboratorijām būtu jāpieprasa kvantitatīva urīna reakcijas noteikšana.

Gandrīz visiem pacientiem ar destruktīvām nefrotuberkulozes formām ir piūrija (leikocitūrija), lai gan pēdējā laikā arvien biežāk tiek novēroti pacienti ar nieru tuberkulozi, kam raksturīga monosimptomātiska hematūrija (ar normālu leikocītu saturu urīna nogulsnēs). AL Šabads (1972) uzskatīja eritrocitūriju par vienu no galvenajiem nieru tuberkulozes simptomiem un konstatēja to 81% pacientu, lai gan daži pētnieki šo simptomu reģistrēja tikai 3–5% pacientu ar nefrotuberkulozi.

Hematūrija ir galveno uroloģisko simptomu triādes sastāvdaļa un visizteiktākā un satraucošākā no tām. Pārbaudot urīnu pēc Ņečiporenko, 2000 eritrocītu noteikšana 1 ml urīna tiek uzskatīta par normālu. W. Hassen un MJ Droller (2000) reģistrēja mikrohematūriju 9-18% veselu brīvprātīgo un nonāca pie secinājuma, ka, pārbaudot urīna nogulumu mikroskopiju, ne vairāk kā trīs eritrocītu noteikšana redzes laukā var tikt uzskatīta par normālu.

H. Sells un R. Cox (2001) divus gadus novēroja 146 pacientus pēc nezināmas etioloģijas makrohematūrijas. Visi pacienti tika rūpīgi izmeklēti, taču ne ultraskaņas, ne ekskrēcijas urogrāfijas, ne cistoskopijas laikā netika atklātas nekādas uroģenitālās sistēmas slimības, kas izraisītu makrohematūriju. 92 pacientiem vairs nebija sūdzību par uroģenitālo sistēmu, un urīna analīzēs nebija izmaiņu. Vienam no viņiem pēc 7 mēnešiem tika konstatēti nieru bļodiņas akmeņi; pieciem pacientiem tika veikta prostatas transuretrālā rezekcijas operācija (trīs - adenomas dēļ un divi - vēža dēļ). Novērošanas periodā nomira piecpadsmit cilvēki, bet nevienam no viņiem nāves cēlonis nebija uroloģiska vai onkoloģiska slimība. Tikai 33 (22,6%) no 146 pacientiem bija atkārtoti makrohematūrijas gadījumi.

H. Sells un R. Soh secināja, ka bezcēloņa makrohematūrija uroloģiskajā praksē nav nekas neparasts un prasa padziļinātu izmeklēšanu tikai tad, ja tā atkārtojas, kas notiek 20% šādu pacientu.

Saskaņā ar literatūru, nefrotuberkuloze 4–20 % gadījumu tiek kombinēta ar urolitiāzi. Bieži vien kazeozas nieres kalcificētās zonas tiek sajauktas ar akmeņiem. Akmeņu klātbūtne anamnēzē, piūrijas neesamība, atkārtotas kolikas un sāls satura palielināšanās urīnā vairāk liecina par urolitiāzi. Tomēr jebkurā gadījumā šādiem pacientiem jāveic aktīva tuberkulozes mikobaktēriju meklēšana urīnā.

Jautājums par to, kas bija pirmais, joprojām paliek atklāts. No vienas puses, uroģenitālā tuberkuloze kā slimība, kas dzīst ar rētām un kalcifikāciju, veicina urīna izdalīšanās un kalcija metabolisma traucējumus, tādējādi radot labvēlīgus apstākļus akmeņu veidošanai. No otras puses, urolitiāze, kas inficētai personai strauji izjauc urodinamiku, kalpo kā patogēns priekšnoteikums nefrotuberkulozes attīstībai.

Saskaņā ar dažiem datiem, urolitiāzes un nieru tuberkulozes kombinācija tiek novērota 4,6% gadījumu. Galvenais klīniskais simptoms šādiem pacientiem ir sāpes, kas bieži rodas kombinētu bojājumu gadījumā un ir mazāk izteiktas ar izolētu nefrotuberkulozi. Šim simptomam uroģenitālās sistēmas tuberkulozes un urolitiāzes gadījumā ir kopīga izcelsme: hroniska vai akūta urīna aizture virs obstrukcijas vietas (akmens, striktūra, tūska). Sāpju cēloni var noteikt tikai pēc visu klīniskās un radioloģiskās izmeklēšanas datu analīzes.

Jāatzīmē, ka urolitiāzes un nieru tuberkulozes kombinācija ievērojami saasina slimības gaitu. Tādējādi, ja pacientiem ar izolētu nefrotuberkulozi hroniska nieru mazspēja tika atklāta 15,5% novērojumu, tad urolitiāzes attīstība izraisīja nieru darbības traucējumus 61,5% pacientu. Šādiem pacientiem biežāk attīstījās zāļu nepanesība, intoksikācija ilga ilgāk, un ārstēšanas efektivitāte bija zemāka. Starp pacientiem ar kombinētām slimībām 10,2% attīstījās nieru tuberkulozes agrīna recidīva, savukārt dispansera kontingentos vienas un tās pašas lokalizācijas recidīvu biežums bija tikai 4,8%.

Tādējādi diferenciāldiagnostika starp urolitiāzi un nefrotuberkulozi ir sarežģīta galveno simptomu līdzības dēļ un prasa, lai ārsts pastāvīgi būtu modrs attiecībā uz tuberkulozi pacientiem ar urolitiāzi. Pacienti ar nieru tuberkulozi kombinācijā ar urolitiāzi tiek ilgāk novēroti aktīvās ambulanču reģistrācijas grupās, jo viņiem ir lielāks slimības saasināšanās un recidīva risks.

Paaugstināts olbaltumvielu saturs urīnā nav raksturīgs nefrotuberkulozei. Parasti proteinūrija šajā slimībā ir viltus, t.i., to izraisa vienlaicīga piūrija un hematūrija.

Aknu un nieru funkcionālos testus ilgstoši raksturo normālas vērtības. Hroniska nieru mazspēja attīstās tikai katram trešajam pacientam ar nefrotuberkulozi, progresējošos gadījumos vai kombinācijā ar specifisku pielonefrītu un (vai) urolitiāzi.

Galvenā uroģenitālās sistēmas tuberkulozes diagnostikas metode joprojām ir bakterioloģiskā izmeklēšana. Urīnu analizē, sējot uz dažādām barotnēm (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Viena un tā pati urīna daļa tiek pakļauta fluorescences mikroskopijai. Šāda taktika ļauj noteikt mikobaktēriju tuberkulozes dzīvotspējas zuduma laiku (kad patogēns joprojām ir atrodams ar fluorescences mikroskopiju, bet tas neaug uz barotnes).

Nefrotuberkulozes gadījumā mikobakteriūrija ir niecīga, periodiska un tāpēc grūti nosakāma. Tāpēc nepieciešams veikt vismaz 3–5 secīgus urīna bakterioloģiskos izmeklējumus (kultūras). To veikšana trīs reizes vienas dienas laikā palielina mikobaktēriju tuberkulozes iesēšanos 2,4 reizes.

Jāpievērš uzmanība sterilas urīna savākšanas nepieciešamībai, jo parauga piesārņojums ar nespecifisku mikrofloru var izraisīt viltus negatīvu rezultātu. Iepriekš tika uzskatīts, ka Mycobacterium tuberculosis neļauj urīnā attīstīties starpmikroflorai, un bija pat nieru tuberkulozes simptoms - aseptiska piūrija, t.i., strutu klātbūtne urīnā, ja neaug nespecifiska mikroflora. Pašlaik līdz pat 75% pacientu ir gan specifiska tuberkuloze, gan nespecifisks nieru iegurņa un parenhīmas iekaisums, kas arī samazina Mycobacterium tuberculosis noteikšanas biežumu.

Turklāt starp urīna savākšanu un tā sēšanu jāpaiet pēc iespējas mazākam laikam( apmēram 40-60 minūtes).Šo noteikumu neievērošana ievērojami samazina bakterioloģiskās testēšanas efektivitāti.

DNS diagnostika nesen ir kļuvusi plaši izplatīta. Piemēram, Indijā 85% pacientu ar nieru tuberkulozi tiek diagnosticēti, pamatojoties uz Mycobacterium tuberculosis noteikšanu urīnā, izmantojot PCR metodi. Krievijā šīs metodes pielietojums ir ierobežots tās augsto izmaksu un ne vienmēr skaidras korelācijas ar kultūru rezultātiem dēļ. Tomēr kopumā Mycobacterium tuberculosis verifikācija, izmantojot DNS diagnostiku, ir ļoti daudzsološa, jo tā var hipotētiski ievērojami samazināt uroģenitālās sistēmas tuberkulozes atpazīšanas laiku, kā arī nekavējoties noteikt Mycobacterium tuberculosis jutību pret galvenajām prettuberkulozes zālēm.

Urīna nogulumu mikroskopija, kas iekrāsota saskaņā ar Ziehl-Neelsen metodi, nav zaudējusi savu nozīmi, lai gan šīs metodes jutība nav augsta.

Bioloģiskā testēšana (jūrascūciņas tiek inficētas ar patoloģisku materiālu) pašlaik netiek izmantota.

Bakterioloģiskā urīna, prostatas sekrēta, ejakulāta izmeklēšana, kas veikta galvenās vai jebkuras no blakusslimībām saasināšanās laikā, ievērojami palielina Mycobacterium tuberculosis atklāšanas varbūtību. Tomēr pacientam ar hronisku slimību, kurš atkārtoti lietojis daudzas antibiotikas (tostarp tetraciklīnus, aminoglikozīdus un fluorhinolonus), Mycobacterium tuberculosis augšanu var nebūt iespējams noteikt bez provokācijas ar tuberkulīnu vai lāzeru.

Uroģenitālās sistēmas tuberkulozes instrumentālā diagnostika

Pēdējos gados ultraskaņas diagnostika ir kļuvusi par izplatītu un vispārpieejamu izmeklēšanas metodi. Mūsdienu skeneru izmantošana ir ievērojami palielinājusi dažādu slimību, jo īpaši audzēju un nieru cistu, atklāšanas biežumu. Dažreiz ir grūti atšķirt cistisku veidojumu no nieru dobuma. Šajā gadījumā var būt noderīgs farmakoloģisks tests: 20 mg furosemīda intravenoza ievadīšana veicina nieru cistas izmēra samazināšanos vai, gluži pretēji, palielināšanos. Alva, pateicoties sieniņu stingrībai, nemainīsies.

Uroģenitālās sistēmas rentgena izmeklēšana ir viena no svarīgākajām jebkuras uroloģiskas slimības, tostarp uroģenitālās sistēmas tuberkulozes, diagnosticēšanas metodēm.

Izmeklēšana sākas ar vispārēju rentgenogrammu, kas ļauj noteikt aizdomīgu ēnu klātbūtni vai neesamību attiecībā uz akmeni, kalcifikāciju nierēs vai mezentērijas limfmezglos un noteikt turpmāko taktiku (piemēram, nepieciešamību veikt papildu rentgenogrammu stāvus).

Lai novērtētu nieru sekrēcijas un ekskrēcijas funkciju, tiek izmantota ekskrēcijas urogrāfija ar 20-40 ml RKB (iopromila) intravenozu ievadīšanu un sekojošu attēlu sēriju. Sekrēcijas funkcijas neesamības vai samazināšanās gadījumā, kā arī aizdomu par evakuācijas traucējumiem gadījumā aizkavēti attēli tiek uzņemti pēc 30, 60-90 minūtēm un vēlāk, ja norādīts.

Urogrammas var izmantot, lai novērtētu nieru iegurņa un kausu struktūru, noteiktu to bojāejas vai deformācijas esamību vai neesamību, kā arī noteiktu saistību starp ēnu rentgenogrammā un nieru iegurņa-kausu sistēmu. Piemēram, ēna, kas rentgenogrammā skaidri interpretējama kā akmens noslīdējušā nierē, izvadīšanas urogrammā izskatās kā kalcificēts mezentērija limfmezgls. Nefrotuberkulozes agrīnās stadijās raksturīgās radiogrāfiskās pazīmes nav. Bojājums ir vizualizējams skaidrāk, jo lielāks ir bojājuma apjoms.

Mūsdienu digitālās rentgena iekārtas ļauj veikt pēcapstrādi, optimālo fizikālo un tehnisko parametru izvēli un apgriešanu. Attēli netiek uzņemti standarta laikos, bet gan nieru iegurņa un kausu labākās kontrastēšanas brīdī. Svarīga tiek uzskatīta par spēju novērtēt urodinamiku reāllaikā: tikai ar digitālās rentgena iekārtas palīdzību ekskrēcijas urogrāfijas laikā var noteikt urīna atplūdi kausos. Pētījuma laikā nepieciešams veikt arī vairākus tomogrāfiskus griezumus, kas izlīdzina paaugstinātu zarnu pneimatizāciju un sniedz papildu informāciju par veidojuma attiecību parenhīmā un nieru iegurnī un kausos.

Datortomogrāfija ļauj iegūt attēlu bez summēšanas efekta, kas ievērojami uzlabo nieru struktūras novērtējuma kvalitāti. Ar tās palīdzību var vizualizēt rentgenocaurspīdīgu akmeni, izmērīt patoloģiskā perēkļa blīvumu un tādējādi veikt diferenciāldiagnostiku starp šķidru vai mīksto audu veidojumu. Tuberkulozs papilīts kalcifikācijas fāzē ekskrēcijas urogrammās izskatās kā deformētas kārpas sablīvēšanās, savukārt datortomogrāfijā tas ir vizualizējams skaidrāk.

Retrogrāda pielogrāfija ir ieteicama, ja nieru iegurnis un kausiņi ir neskaidri kontrastējoši ekskrēcijas urogrammās (tā var būt ļoti informatīva nieru tuberkulozes gadījumā). Pateicoties šai izmeklēšanas metodei, ir iespējams ne tikai labāk vizualizēt augšējos urīnceļus un izveidojušās dobumus, bet arī atklāt urīnvada nosprostojumu izveidojušās (vai veidojošās) striktūras dēļ, kas ir būtiski svarīgi pacienta aprūpes taktikas noteikšanai.

Urinēšanas cistogrāfija ļauj noteikt urīnpūšļa tilpumu, tā deformācijas un vezikoureterālā refluksa klātbūtni: iespējams, ka kontrastviela var noplūst prostatas dobumos, kas papildus apstiprinās dzimumorgānu bojājumus. Ņemot vērā nieru un prostatas tuberkulozes kombinācijas biežumu, visiem vīriešiem ar nefrotuberkulozi ieteicams veikt uretrogrāfiju, kas skaidri parāda prostatas dobumus.

Uroģenitālās sistēmas tuberkulozes radioizotopu diagnostika

Radioizotopu renogrāfijai ir zināma nozīme tikai tad, ja to atkārto provokatīva testa (Šapiro-Grunda testa) laikā, kurā nieru funkcionālo rādītāju pasliktināšanās liecina par tuberkulozes procesa saasināšanos, ko izraisa tuberkulīna ievadīšana. To ieteicams arī nieru atlikušās funkcijas un ārstēšanas taktikas noteikšanai.

Ureteropieloskopija un cistoskopija ir indicēta pacientiem ar pastāvīgu piūriju, hematūriju vai dizūriju. Ja tuberkulozes iekaisums aprobežojas ar nieru bojājumiem, neiesaistot urīnceļus, urīnpūšļa gļotaka var būt pilnīgi normāla. Tuberkulozā cistīta sākotnējā stadijā urīnpūšļa ietilpība var būt pietiekama, lai gan parasti tiek atzīmēta tās samazināšanās. Cistoskopiskā aina urīnpūšļa tuberkulozes gadījumā ir aprakstīta iepriekš.

Smaga urīnpūšļa gļotādas iekaisuma, bullozas tūskas un kontakta asiņošanas gadījumā var būt grūti veikt jebkādas diagnostiskas endovezikālas procedūras (piemēram, urīnvada atveres kateterizāciju). Šādā gadījumā tūlīt pēc izmeklējuma cistoskopijas un iepriekš minēto pazīmju atklāšanas caur cistoskopa drenāžas sistēmu jāizvada aseptisks šķīdums, tukšā urīnpūslī jāievada 1-2 ml 0,1% adrenalīna šķīduma kombinācijā ar 5-10 ml 2% trimekaīna (lidokaīna) šķīduma. Pēc 2-3 minūšu iedarbības urīnpūslis atkal tiek piepildīts ar aseptisku šķīdumu. Epinefrīns izraisa vazokonstrikciju un gļotādas tūskas samazināšanos, kas ievērojami atvieglo urīnvada atveres identificēšanu un kateterizāciju, un lokālā anestēzija ļauj ievadīt lielāku šķīduma daudzumu un tādējādi labāk iztaisnot urīnpūšļa sienas.

Jāatzīmē, ka iepriekš aprakstīto metodi nevar izmantot primāriem, iepriekš neizmeklētiem pacientiem, jo priekšlaicīga adrenalīna un trimekaīna ievadīšana neļaus iegūt patiesu informāciju par urīnpūšļa ietilpību un tā gļotādas stāvokli.

Patoloģisku elementu klātbūtne uz gļotādas un (vai) dizūrija tiek uzskatīta par indikāciju urīnpūšļa sienas pincetes biopsijas veikšanai, paņemot submukozālo slāni. Biopsija tiek nosūtīta patomorfoloģiskai un bakterioloģiskai izmeklēšanai (kultūra). Ir novērots, ka histoloģiskais secinājums norāda uz paraspecisku iekaisumu, un kultūra atklāj tuberkulozes mikobaktēriju augšanu.

Uretroskopiskā izmeklēšana nesniedz papildu informāciju; nav zināms neviens uroģenitālās tuberkulozes diagnozes gadījums, izmantojot šo metodi. Turklāt ir klīniski novērojumi, kad pacientiem persistējoša prostatīta un kolikulīta dēļ tika veikta uretroskopiska izmeklēšana ar sēklas tuberkulozes biopsiju, vienlaikus patomorfoloģiski nosakot hroniska iekaisuma pazīmes. Tomēr vēlāk tika atklāts, ka tās bija prostatas tuberkulozes maskas.

Provokatīvi testi

Tā kā diagnozes pārbaude ar bakterioloģisko izmeklēšanu pašlaik ir iespējama mazāk nekā pusei pacientu, mūsdienu klīniskajā praksē diferenciāldiagnostikā tiek ņemts vērā epidemioloģisko, klīniski anamnētisko, laboratorisko un radioloģisko datu kopums kombinācijā ar provokatīvo testu rezultātiem. Ir izstrādātas vairākas metodes, kas ļauj ātrāk un precīzāk diagnosticēt uroģenitālo tuberkulozi.

Indikācijas provokatīva testa veikšanai:

• epidemioloģiskā vēsture: kontakts ar cilvēkiem un dzīvniekiem, kas slimo ar tuberkulozi, bērnu klātbūtne ģimenē ar virago vai hipererģisku reakciju uz tuberkulīna testiem, iepriekšēja tuberkuloze (īpaši bērnībā vai izplatīta);
• ilgstoša pielonefrīta gaita ar cistīta klīniskām pazīmēm, kas ir pakļauta biežiem recidīviem;
• aizdomas par kausiņu iznīcināšanu saskaņā ar ekskrēcijas urogrāfiju;
• pyurijas (leikocitūrijas) noturība pēc ārstēšanas kursa ar uroantiseptiskiem līdzekļiem.

Kontrindikācijas provokatīvam testam:

• acīmredzama bojāeja, kas izraisa nieru darbības samazināšanos vai zudumu:
• masīva pyuria bez kopējās floras augšanas;
• smaga intoksikācija;
• drudzis;
• smags un vidēji smags pacienta stāvoklis, ko izraisa gan aizdomas par nefrotuberkulozi, gan interkurenta slimība;
• ļaundabīgs audzējs jebkurā lokalizācijā;
• makrohematūrija.

Uroģenitālās sistēmas tuberkulozes diagnostikā tiek izmantoti divu veidu provokatīvie testi.

Koha tuberkulīna tests ar tuberkulīna subkutānu injekciju

Leikocītu skaitu urīna nogulsnēs nosaka pēc Ņečiporenko metodes, veic vispārēju asins analīzi un termometriju ik pēc 2 stundām. Pēc tam attīrītu tuberkulīnu injicē subkutāni pleca augšējā trešdaļā. Tuberkulīns ir mikobaktēriju dzīvības aktivitātes produkts - tas provocē latentas tuberkulozes iekaisuma aktivāciju. Daži pētījumi iesaka injicēt tuberkulīnu pēc iespējas tuvāk iespējamajam tuberkulozes iekaisuma perēklim: plaušu tuberkulozes gadījumā - zem lāpstiņas, nieru bojājumu gadījumā - jostasvietā utt. Tomēr pētījumi ir apstiprinājuši, ka specifiskā reakcija nav atkarīga no tuberkulīna injekcijas vietas, tāpēc parasti tiek izmantota standarta subkutāna injekcija.

Sākotnēji subkutānas tuberkulīna testa veikšanai tika izmantots tā sauktā vecā Koha tuberkulīna (alt-Koha tuberkulīna) trešais atšķaidījums (1:1000). Tomēr nepietiekami augstās tuberkulīna attīrīšanas dēļ radās vispārējas reakcijas. Turklāt šķīduma pagatavošanas sarežģītība prasīja īpašu medmāsu apmācību un neizslēdza dozēšanas kļūdas. Pašlaik tiek izmantots attīrīts Linnikova tuberkulīns, kas tiek izlaists ampulu veidā gatavā šķīdumā. 1 ml šī šķīduma bioloģiskā aktivitāte atbilst 20 tuberkulīna vienībām.

Parasti provokatīvam tuberkulīna testam ievada 50 tuberkulīna vienības. 20 tuberkulīna vienību injekcija ir iespējama, ja anamnēzē ir bijusi izteikta reakcija, vai 100 tuberkulīna vienību injekcija, ja iepriekš nav bijusi reakcija uz standarta tuberkulīna diagnostiku. 48 stundas pēc tuberkulīna ievadīšanas turpiniet termometriju ik pēc 2 stundām, atkārtojiet vispārējo asins analīzi un Nečiporenko testu divas reizes, kā arī veiciet urīna un ejakulāta bakterioloģisko izmeklēšanu. Novērtējot tuberkulīna testu, tiek ņemti vērā šādi rādītāji:

• Vispārēja reakcija: veselības pasliktināšanās, ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, dizūrijas palielināšanās. Svarīgas ir izmaiņas klīniskajā asins analīzē: ar pozitīvu tuberkulīna testu palielinās vai rodas leikocitoze. ESR palielinās, limfocītu absolūtais skaits samazinās:
• injekcijas reakcija: tuberkulīna injekcijas vietā var veidoties hiperēmija un infiltrāts;
• fokālā reakcija: leikocitūrijas, hematūrijas, mikobakteriūrijas palielināšanās vai rašanās.

Fokālu un vismaz divu citu reakciju - dūriena un/vai vispārējās - klātbūtnē var diagnosticēt tuberkulozi. Diagnozes bakterioloģiska pārbaude ir iespējama daudz vēlāk, dažreiz tikai pēc 3 mēnešiem. Tomēr tuberkulīna subkutāna ievadīšana palielina Mycobacterium tuberculosis izolāciju uroģenitālās sistēmas tuberkulozes gadījumā par 4-15%.

Lāzera provokācija ir kontrindicēta diferenciāldiagnozē ar audzēja procesu.

Pēc uzņemšanas, pēc klīniskās izmeklēšanas un provokatīvā testa indikāciju noteikšanas, pacientam tiek veiktas vispārējas urīna un asins analīzes, Nečiporenko tests, urīna kultūra Mycobacterium tuberculosis noteikšanai un urīna nogulumu uztriepes fluorescējošā mikroskopija.

Pēc tam katru dienu tiek veikta transkutāna lokāla apstarošana, izmantojot infrasarkano lāzeru, kas rada nepārtrauktu starojumu ar viļņa garumu 1,05 m.

Iespējama lāzerprovokācijas un ex juvantibus terapijas kombinācija. Ja pacientam ir nespecifisks iekaisums, lāzerterapija panāks tādus efektus kā uzlabota urodinamika, uzlabota asinsapgāde nierēm, palielināta ārstniecisko vielu koncentrācija orgānā, kas galu galā pozitīvi ietekmēs ārstēšanas rezultātus. Ja pacientam bija tuberkulozes iekaisums, tas tiks aktivizēts lāzerterapijas fonā un tiks reģistrēts ar kontroles laboratorijas testiem.

Pirmā tipa ex juvantibus terapijas ilgums ir desmit dienas. Ja pēc sarežģītas nespecifiskas etiopatogenētiskas ārstēšanas sūdzības par sāpēm nieru apvidū un biežu sāpīgu urinēšanu izzūd, urīna analīzes atgriežas normālā stāvoklī, tad uroģenitālās sistēmas tuberkulozes diagnozi var noraidīt. Šādu pacientu novēro vispārējā medicīnas tīkla urologs. Ja laboratoriskie parametri pilnībā neuzlabojas un sūdzības saglabājas, ieteicams turpināt izmeklēšanu.

Otrā tipa ex juvantibus terapija - 3-4 šauras darbības prettuberkulozes zāļu iecelšana. Otrā tipa ex juvantibus terapijai ir piemērotas tikai šādas zāles: izoniazīds, pirazinamīds, etambutols, etionamīds (protionamīds) un aminosalicilskābe.

Urīnceļu tuberkulozes diagnostikas algoritms

Ģimenes ārstam ir jāaizdomājas par uroģenitālās sistēmas tuberkulozi un jāveic šādos gadījumos ieteicamā minimālā pārbaude, un diagnozes noteikšana ir ftiziurologa kompetencē (izņemot situācijas, kad diagnoze tiek patomorfoloģiski pārbaudīta pēc biopsijas vai operācijas, bet pat šajā situācijā ir nepieciešams pārskatīt mikropreparātus, ko veic prettuberkulozes iestādes patologs ar plašu pieredzi tuberkulozes diagnostikā).

Tātad pacients (vai trīs gadījumos no pieciem – sieviete) ierodas pie ftiziourologa uz konsultāciju. Pacients parasti ir pusmūža cilvēks ar ilgstošu pielonefrītu ar biežiem paasinājumiem.

Pirmajā posmā tiek veikta rūpīga pacienta izmeklēšana, nopratināšana un pieejamās medicīniskās dokumentācijas analīze. Tālākai attīstībai ir vairākas iespējamās iespējas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pirmā iespēja

Pacientam ir "tuberkulozes stigmas" - ievilktas zvaigžņveida rētas uz kakla pēc pārciesta tuberkuloza limfadenīta; anamnēzē ir citas slimības pazīmes vai fluorogrammā redzami plaušu audu kalcifikācijas perēkļi u.c.; analīzēs - piūrija un (vai) hematūrija; urogrammās - destruktīvas izmaiņas. Šim pacientam parasti ir progresējoša kavernoza nieru tuberkuloze, un viņam nekavējoties jānozīmē kompleksa ķīmijterapija un patogenētiska ārstēšana, uz kuras fona tiek veikta pilnīga klīniskā, laboratoriskā, bakterioloģiskā un radioloģiskā izmeklēšana, lai noteiktu bojājuma apmēru.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Otrais variants

Tas pats pacients, bet saskaņā ar urogrammas datiem nieru darbība netiek noteikta. Polikavernozas nefrotuberkulozes gadījumā tiek nozīmēta etiopatogēna ārstēšana, un dinamiski tiek veikta radioizotopu renogrāfija. Ja nieru darbība netiek atjaunota pēc 3-4 nedēļām, tad tiek veikta nefrektomija. Ja diagnoze tiek patomorfoloģiski pārbaudīta, ārstēšana tiek turpināta; ja nav aktīva tuberkulozes iekaisuma pazīmju, pacients tiek izrakstīts urologa uzraudzībā dzīvesvietā.

Trešā iespēja

Pacients medicīnas iestādē saņēma labu antibakteriālu ārstēšanu, ko papildināja patoģenētiskas terapijas komplekss, taču testos saglabājas mērena leikocitūrija (līdz pat trīsdesmit šūnām redzes laukā). Urogrammās savlaicīgi kontrastē nieru iegurni un kausus, pastāv aizdomas par destruktīvo stāvokli; iespējama retencija. Šajā gadījumā pacientam tiek veikts lāzertests.

Ja pēc tā pabeigšanas tiek konstatēta leikocitūrijas un eritrocitūrijas palielināšanās, limfocītu absolūtā skaita samazināšanās perifērajās asinīs un mikobaktērijurija, tad tiek diagnosticēta uroģenitālās sistēmas tuberkuloze. Bojājumu forma un pakāpe tiek noteikta pēc detalizētas rentgena un instrumentālas izmeklēšanas. Ja laboratorisko izmeklējumu rezultāti neuzlabojas, tiek veikta pirmā veida ex juvantibus terapija. Ja pēc desmit dienām notiek ievērojams uzlabojums, nefrotuberkulozi var noraidīt; pacients tiek pārvests uz urologa vai terapeita novērošanu dzīvesvietā. Ja patoloģiskas izmaiņas urīna analīzēs saglabājas, tiek izvēlēta piektā iespēja.

Ceturtā iespēja

Pacientam ar mērenām radiogrāfiskām izmaiņām nierēs tiek konstatēta piūrija. Vispārējā medicīnas iestādē tika veikta nepietiekama hroniska pielonefrīta terapija. Šajā gadījumā tiek nozīmēta ex juvantibus I tipa terapija, ko papildina vienlaicīga lāzerprovokācija.

Ja ir izteikta pozitīva klīniskā un laboratoriskā dinamika, diagnoze tiek noņemta, un pacients tiek pārvests urologa vai terapeita uzraudzībā dzīvesvietā.

Piektais variants

Ja piūrija nepāriet, tiek veikts subkutāns tuberkulīna provokācijas tests. Pozitīvs provokācijas rezultāts kombinācijā ar klīniskiem un anamnēzes datiem ļauj diagnosticēt uroģenitālās sistēmas tuberkulozi un uzsākt kompleksu ārstēšanu: bojājuma apmērs tiks noteikts turpmākās rentgena un instrumentālās izmeklēšanas laikā.

Sestais variants

Negatīvs Koha testa rezultāts tiek uzskatīts par indikāciju otrā veida ex juvantibus terapijai. Šajā gadījumā ir iespējami divi iznākumi. Pacienta stāvokļa uzlabošanās un urīna attīrīšana norāda uz tuberkulozes etioloģiju un kalpo par pamatu atbilstošas diagnozes noteikšanai.

Septītā iespēja

Ja leikocitūrija saglabājas 2 mēnešus pēc prettuberkulozes zāļu lietošanas, tad pacients, visticamāk, cieš no nespecifiska pielonefrīta. Šādu pacientu rūpīgi novēro vispārējā medicīniskā tīkla urologs ar kontroles izmeklēšanu, tostarp urīna kultūru Mycobacterium tuberculosis noteikšanai ik pēc 3 mēnešiem, kā arī galveno vai vienlaicīgo slimību saasināšanās gadījumā.

Tādējādi uroģenitālās sistēmas tuberkulozes diferenciāldiagnostika ietver četrus līmeņus:

• lāzera provokācija;
• pirmā veida izmēģinājuma ārstēšana;
• tuberkulīna provokācijas tests;
• Otrā veida izmēģinājuma ārstēšana.

Pirmā līmeņa pētījumi ilgst 10–14 dienas, otrā līmeņa pētījumi — 2 nedēļas, trešā līmeņa pētījumi — 1 nedēļu, bet ceturtā līmeņa pētījumi — 2 mēnešus. Kopumā diagnozes noteikšana var ilgt aptuveni 3 mēnešus. Acīmredzot uroģenitālās tuberkulozes diagnostika ir darbietilpīgs un ilgstošs process, kas prasa rūpīgu darbu ar pacientu specializētā iestādē. Vienlaikus ir skaidrs, ka jo ātrāk ftiziurologs sāk darbu ar pacientu, jo lielākas ir labvēlīga iznākuma iespējas.

Diferenciālā diagnoze

Urogenitālās tuberkulozes diferenciāldiagnostika ir ārkārtīgi sarežģīta, galvenokārt patognomonisku simptomu un raksturīgā radiogrāfiskā attēla trūkuma dēļ. Mūsdienu ftiziuroloģijai ir viss nepieciešamais pilnīgai uroģenitālās tuberkulozes pacienta izārstēšanai, ja tā tiek atklāta agrīnā stadijā. Galvenā problēma pat nav slimības diferenciāldiagnostikā, bet gan pacientu atlasē, kuriem ir aizdomas par urotuberkulozi, jo dažreiz tam nav priekšnoteikumu. Uroģenitālā tuberkuloze var būt asimptomātiska, latenta, hroniska un akūta, maskējoties par jebkuru uroloģisku slimību. Diagnostika ir īpaši sarežģīta, ja nefrotuberkuloze tiek kombinēta ar hronisku nespecifisku pielonefrītu (varbūtība - 75%), urolitiāzi (līdz 20% novērojumu), nieru malformācijām (līdz 20% gadījumu), nieru vēzi.

Diagnozes pārbaude tiek veikta, izmantojot bakterioloģisko, patomorfoloģisko izmeklēšanu un pamatojoties uz klīniskajiem, laboratoriskajiem, radioloģiskajiem un anamnēzes datiem (ieskaitot provokatīvos testus un testa terapiju).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]