Legionellu izraisītas pneimonijas: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Pašlaik ir aprakstīti vairāk nekā 30 legionellas veidi, no kuriem 19 cilvēkiem izraisa pneimoniju. Visizplatītākā ir Legionella pneumophila. Legionella pneumophila pirmo reizi tika izolēta 1977. gadā. Šis mikroorganisms tika nosaukts Amerikas Leģiona vārdā, kura konferences dalībnieku vidū izcēlās pneimonijas epidēmija.

Legionellas ir gramnegatīvas baktērijas, tās neietilpst cilvēka fizioloģiskajā florā, ir plaši izplatītas ūdens vidē, dzīvo gaisa kondicionēšanas sistēmās, ventilācijā, santehnikā dušās, vannās, ūdens sildītājos, ezeros, upēs, strautos. Galvenie infekcijas uzliesmojumu avoti ir legionellas saturoši aerosoli no gaisa kondicionēšanas sistēmām, kā arī vannās, dušās. Ir norādes, ka legionellas var atrast arī dzeramajā ūdenī, kas tek caur piesārņotiem krāniem, kā arī kanalizācijas sistēmā. Tās ir atrastas arī mākslīgās termālajās ūdenskrātuvēs, apūdeņošanas konstrukcijās.

Legionella pneumophila iekļūst plaušās ar gaisā esošām pilieniņām. Legionellas infekcija var izraisīt gan sadzīvē iegūtu, gan slimnīcā iegūtu pneimoniju.

Šādas cilvēku grupas ir visvairāk uzņēmīgas pret legionellas pneimoniju:

• cieš no hroniska alkoholisma;
• pacienti ar vienlaicīgu hronisku bronhopulmonālu patoloģiju;
• smēķētāji;
• pacientiem ar diabētu;
• pacienti ar imūndeficīta stāvokli;
• imūnsupresantu saņemšana;
• personas, kas strādā telpās ar gaisa kondicionētāju, kā arī tās, kuru darbs ir saistīts ar ūdens vidi, rūpnieciskajiem notekūdeņiem, kanalizāciju un dušām.

Legionellas izraisītas pneimonijas klīniskās pazīmes

Legionellas pneimonija skar jebkura vecuma cilvēkus, bet biežāk tiek skarti pusmūža vīrieši. Inkubācijas periods ir no 2 līdz 10 dienām (vidēji 7 dienas). Slimība sākas ar nespēku, vispārēju vājumu, galvassāpēm, muskuļu un locītavu sāpēm.

2.–3. dienā pēc slimības sākuma lielākajai daļai pacientu ir stipras drebuļi, ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39–40 °C un pat augstāka. No 4. līdz 7. dienai parādās klepus, sākotnēji sauss, pēc tam ar gļotu krēpu atdalīšanos, bieži ar asiņu piejaukumu, daudziem pacientiem krēpas ir gļotaini strutainas. Var novērot izteiktu elpas trūkumu.

Legionellas pneimonijas gadījumā vairumā gadījumu tiek skartas plaušu apakšējās daivas, īpaši labā, kas fiziskās apskates laikā izpaužas kā perkusijas skaņas blāvums, krepitācija un smalkas burbuļojošas skaņas.

Bieži vien iekaisuma procesā ir iesaistīta pleira, taču ne pārāk skaidri. Pleirīts pārsvarā ir fibrinozs, kas izpaužas kā sāpes krūtīs elpojot un klepojot, kā arī pleiras berzes troksnis. Aptuveni 50% pacientu attīstās eksudatīvs pleirīts, kas izpaužas kā blāva skaņa perkusijās un vezikulāras elpošanas neesamība tajā pašā zonā. Tomēr eksudāta daudzums pleiras dobumā parasti nav liels.

Legionellas pneimonija bieži var noritēt smagi, attīstoties smagai elpošanas mazspējai, infekciozi toksiskam šokam, plaušu tūskai. Iespējama arī izkliedētās intravaskulārās koagulācijas sindroma attīstība ar traucētu mikrocirkulāciju, plaušu infarktiem, kuņģa, zarnu, dzemdes asiņošanu, hemoptīzi, hematūriju.

Legionellas pneimonija bieži skar citus orgānus un sistēmas. Kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumi (vemšana, caureja); aknu bojājumi (palielināšanās, hiperbilirubinēmija, citolīzes sindroms ar paaugstinātu alanīna aminotransferāzes līmeni asinīs); nieru bojājumi (mikrohematūrija, proteinūrija, iespējama akūtas nieru mazspējas attīstība); centrālās nervu sistēmas bojājumi (galvassāpes, reibonis, samaņas zudums, parestēzija, smagos gadījumos - delīrijs, halucinācijas, samaņas zudums).

Legionellas pneimonijas rentgenoloģiskās izpausmes ir dažādas. Slimības sākumposmā tiek konstatētas vienpusējas nehomogēnas infiltratīvas ēnas, kas var būt fokālas vai aizņemt visu daivu. Iekaisuma infiltrāti var būt divpusēji un bieži saplūst.

Jāuzsver, ka 15–25 % gadījumu var novērot galvenokārt intersticiālus bojājumus.

Diezgan bieži tiek novēroti pleiras izsvīdumi, un dažreiz veidojas plaušu abscesi.

Laboratorijas dati. Izmeklējot perifērās asinis, tiek konstatēta leikocitoze (leikocītu skaits palielinās līdz 10-15 x 10 ⁷ l), leikocītu formulas nobīde pa kreisi, limfopēnija, dažreiz trombocitopēnija, straujš ESR pieaugums (līdz 60-80 mm/h).

Bioķīmisko asins analīzi raksturo hiponatriēmija, hipofosfatēmija, paaugstināta aminotransferāžu aktivitāte, sārmainās fosfatāzes līmenis, bilirubīns un samazināts albumīna līmenis.

Nosokomiālā leģionāru slimība

Nozokomiālā leģionāru slimība ir nozokomiāls slimības uzliesmojums ar kopīgu infekcijas avotu un augstu mirstības līmeni (15–20 %).

Nozokomiālās legionelozes klīniskajā gaitā ir trīs varianti:

• akūta pneimonija - kam raksturīga akūta sākšanās;
• Akūts alveolīts - klīniskajā gaitā atgādina akūtu pneimoniju (akūta sākšanās, drudzis, galvassāpes, mialģija, vispārējs vājums, sauss klepus, pieaugoša aizdusa). Raksturīga auskultācijas pazīme ir plaši izplatīta divpusēja skaļa krepitācija. Iespējama ilgstoša akūta alveolīta gaita un sekojoša fibrozējoša alveolīta attīstība ar progresējošu elpošanas mazspēju;
• akūts vai hronisks bronhīts.

Kā minēts iepriekš, leģionāru slimības mirstības līmenis ir augsts. Galvenie nāves cēloņi ir divpusēji subtotāli plaušu bojājumi un smaga elpošanas vai hepatonenāla mazspēja, infekciozi toksisks šoks un toksiska encefalopātija.

Nozokomiālās leģionāru slimības diagnostikas kritēriji

Diagnosticējot Legionella pneimoniju, tiek ņemti vērā šādi galvenie punkti.

1. Ņemot vērā epidemioloģiskos faktorus (gaisa kondicionieru klātbūtne, darbs vannas istabās, dušās utt.).
2. Iepriekš minētā klīniskā attēla analīze.
3. Izmantojot Notingemas diagnostikas kritērijus
4. Legionellas izolēšana no krēpām, transtraheāliem aspirātiem, bronhoskopiskiem aspirātiem, pleiras izsvīduma, asinīm, kultivējot uz agara ar rauga ekstraktu un ogli. Legionellas augšana kultūrā ir vissvarīgākā diagnostiskā pazīme, jo Legionellas nav normālas mikrofloras pārstāvji. Legionellas krēpu kultūrās var noteikt tikai 30–70% gadījumu.
5. Legionellu noteikšana krēpās un citos bioloģiskajos materiālos, izmantojot imunofluorescences metodi, kuras pamatā ir uztriepju krāsošana ar monoklonālām antivielām, kas ir vai nu tieši konjugētas ar fluorescējošu krāsvielu (tiešā metode), vai arī tiek atklātas uztriepē ar sekundāriem fluoresceīna iezīmētiem antigēniem (netiešā metode). Uztriepes tiek pārbaudītas fluorescences mikroskopā.
6. Legionellas noteikšana krēpās un citos bioloģiskos materiālos, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju. Metode balstās uz konkrētam patogēnam raksturīgu DNS vai RNS fragmentu noteikšanu bioloģiskajā materiālā. Metodei ir ārkārtīgi augsta jutība un tā praktiski novērš viltus pozitīvus rezultātus, taču pašlaik to galvenokārt izmanto pētniecības laboratorijās. Legionellas antivielu noteikšana pacienta asins serumā. Par diagnozes apstiprinājumu tiek uzskatīta antivielu titra četrkārša palielināšanās līdz līmenim vismaz 1:128. Titrs vismaz 1:128 vienā atveseļojoša pacienta seruma paraugā apstiprina Legionellas pneimonijas diagnozi atbilstošas klīniskās ainas klātbūtnē. Tomēr diagnostiski nozīmīgs antivielu titra pieaugums visbiežāk tiek novērots 3–6 nedēļas pēc slimības sākuma. Vienreizējai Legionellas antivielu titra noteikšanai ir diagnostiska vērtība, ja tā vērtība pārsniedz 1:1024. Legionellas antigēnu noteikšana urīnā.

Notingemas diagnostikas kritēriji legionellas pneimonijai

Pirmajās 24 stundās pēc pacienta uzņemšanas	Nākamo 2–4 dienu laikā
Iepriekšēja slimība, ko pavada toksikoze un hipertermija (zem 39 °C 4-5 dienas) Klepus, caureja, apjukums vai šo simptomu kombinācija Limfocitopēnija (limfocīti mazāk nekā 10 x 109 / l) kombinācijā ar leikocitozi (leikocītu skaits ne mazāk kā 15 x 109 / l) Hiponatriēmija (nātrija līmenis mazāks par 130 mmol/l)	Rentgena izmeklējumos konstatēta plaušu konsolidācija (neskatoties uz tradicionālo antibiotiku terapiju) Aknu darbības traucējumi bez acīmredzama hepatīta - bilirubīna vai aminotransferāžu līmenis vairāk nekā 2 reizes pārsniedz normas augšējo robežu Hipoalbuminēmija (albumīna līmenis mazāks par 25 g/l)

Legionellas izraisītas pneimonijas ārstēšana

Legionellas pneimonijas iezīme ir patogēna intracelulārā atrašanās vieta (alveolu makrofāgu un citu šūnu iekšpusē). Optimālie medikamenti legionellas pneimonijas ārstēšanai ir medikamenti, kas lielā koncentrācijā uzkrājas fagocītu iekšpusē un labi iekļūst bronhu sekrētos. Legionella ir ļoti jutīga pret makrolīdiem (eritromicīnu un īpaši pret jauniem makrolīdiem: azitromicīnu, roksitromicīnu, klaritromicīnu utt.), tetraciklīniem, fluorhinoloniem, rifampicīnu, trimetoprimu, sulfametoksazolu.

Pirmās izvēles zāles ir eritromicīns. To var lietot iekšķīgi pa 0,5 g 4 reizes dienā, taču iekšķīga lietošana ne vienmēr dod stabilus rezultātus un bieži izraisa dispepsijas traucējumus (sliktu dūšu, vemšanu, sāpes vēderā). Tāpēc priekšroka tiek dota eritromicīna fosfāta vai eritromicīna askorbāta intravenozai ievadīšanai pa pilienam pa 1 g dienā (ir ieteikumi līdz 2-4 g dienā) izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā vai 5% glikozes šķīdumā koncentrācijā, kas nepārsniedz 1 mg/ml.

Eritromicīna intravenoza ievadīšana turpinās 5–7 dienas. Tomēr dažiem pacientiem ārstēšana ar eritromicīnu var būt neefektīva baktericīdas iedarbības trūkuma dēļ. Šajā gadījumā var ieteikt azitromicīnu (sumamedu), roksitromicīnu, klaritromicīnu. Tetraciklīni, īpaši doksiciklīns un minociklīns, kā arī rifampicīns (0,15–0,3 g ik pēc 6 stundām iekšķīgi) ir diezgan efektīvi. Šīs zāles var lietot 10–14 dienas. Visizteiktākā aktivitāte pret legionellām ir novērota fluorhinoloniem: ciprofloksacīnam, ofloksacīnam, nefloksacīnam, lomefloksacīnam, fleroksacīnam, sparfloksacīnam. Īpaši smagos gadījumos ieteicams lietot imipenēmu (tienamu).

• Pneimonija - ārstēšanas režīms un uzturs
• Antibakteriālas zāles pneimonijas ārstēšanai
• Pneimonijas patogenētiskā ārstēšana
• Simptomātiska pneimonijas ārstēšana
• Akūtas pneimonijas komplikāciju ārstēšana
• Fizioterapija, vingrojumu terapija, elpošanas vingrinājumi pneimonijas ārstēšanai
• Sanatoriju un kūrortu ārstēšana un rehabilitācija pneimonijas gadījumā

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]