Kustību koordinācijas pētījums

Kustību koordinācijas traucējumus apzīmē ar terminu "ataksija". Ataksija ir koordinācijas trūkums starp dažādām muskuļu grupām, kas noved pie apzinātu kustību precizitātes, proporcionalitātes, ritma, ātruma un amplitūdas pārkāpuma, kā arī līdzsvara saglabāšanas spējas pārkāpuma. Kustību koordinācijas traucējumus var izraisīt smadzenīšu un to savienojumu bojājumi, dziļas jutības traucējumi; vestibulārā aparāta ietekmju asimetrija. Attiecīgi izšķir smadzenīšu, sensorisko un vestibulāro ataksiju.

Cerebelāra ataksija

Smadzenīšu puslodes kontrolē ipsilaterālās ekstremitātes un galvenokārt ir atbildīgas par kustību koordināciju, vienmērību un precizitāti tajās, īpaši rokās. Smadzenīšu tārps lielākā mērā kontrolē gaitu un rumpja kustību koordināciju. Smadzenīšu ataksija tiek iedalīta statiski-lokomotorā un dinamiskā. Statiski-lokomotorā ataksija izpaužas galvenokārt stāvot, ejot, kā arī kustinot rumpi un ekstremitāšu proksimālās daļas. Tā ir raksturīgāka smadzenīšu tārpa bojājumiem. Dinamiskā ataksija izpaužas ekstremitāšu, galvenokārt to distālo daļu, patvaļīgu kustību laikā, tā ir raksturīga smadzenīšu pusložu bojājumiem un rodas skartajā pusē. Smadzenīšu ataksija ir īpaši manāma kustību sākumā un beigās. Smadzenīšu ataksijas klīniskās izpausmes ir šādas.

• Termināla (manāma kustības beigās) dismetrija (neatbilstība starp muskuļu kontrakcijas pakāpi un to, kas nepieciešama kustības precīzai izpildei; kustības parasti ir pārāk slaucošas - hipermetrija).
• Nodoma trīce (trīce, kas rodas kustīgā ekstremitātē, tai tuvojoties mērķim).

Sensorā ataksija attīstās ar dziļo muskulatūras-locītavu jutīguma ceļu disfunkciju, biežāk ar muguras smadzeņu aizmugurējo sēklinieku patoloģiju, retāk - ar perifēro nervu, mugurkaula aizmugurējo saknīšu, mediālās cilpas smadzeņu stumbrā vai talāmā bojājumiem. Informācijas trūkums par ķermeņa stāvokli telpā izraisa reversās aferentācijas traucējumus un ataksiju.

Sensorās ataksijas noteikšanai izmanto dismetrijas testus (pirkstu-deguna un papēža-ceļa testi, testi apļa apvilkšanai ar pirkstu, astoņnieka "uzzīmēšana" gaisā); adiadohokinēze (plaukstas pronācija un supinācija, pirkstu saliekšana un izstiepšana). Tiek pārbaudītas arī stāvēšanas un iešanas funkcijas. Visi šie testi tiek lūgti veikt ar aizvērtām un atvērtām acīm. Sensorā ataksija samazinās, ieslēdzot vizuālo kontroli, un palielinās, aizverot acis. Intencijas trīce nav raksturīga sensorajai ataksijai.

Sensorās ataksijas gadījumā var rasties "posturāli fiksācijas defekti": piemēram, izslēdzot vizuālo kontroli, pacientam, kurš tur rokas horizontālā stāvoklī, rodas lēnas roku kustības dažādos virzienos, kā arī nekontrolētas roku un pirkstu kustības, kas atgādina atetozi. Ekstremitāšu noturēšana galējā saliekšanas vai izstiepšanas pozīcijā ir vieglāka nekā vidējās pozīcijās.

Sensorā ataksija ar izolētiem spinocerebellāro traktu bojājumiem rodas reti un to nepavada dziļas jutības traucējumi (jo šie trakti, lai gan tie pārraida impulsus no muskuļu, cīpslu un saišu proprioceptoriem, nav saistīti ar signālu vadīšanu, kas tiek projicēti postcentrālajā girusā un rada sajūtu par ekstremitāšu stāvokli un kustību).

Sensorā ataksija ar dziļo sensoro ceļu bojājumiem smadzeņu stumbrā un talāmā tiek konstatēta bojājuma pretējā pusē (ar bojājuma lokalizāciju smadzeņu stumbra kaudālajās daļās, mediālās cilpas šķērsošanas zonā, ataksija var būt divpusēja).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Stāvēšanas funkcija

Cilvēka spēja saglabāt vertikālu ķermeņa pozīciju ir atkarīga no pietiekama muskuļu spēka, spējas saņemt informāciju par ķermeņa stāju (atgriezenisko saiti) un spējas acumirklī un precīzi kompensēt tās rumpja novirzes, kas apdraud līdzsvaru. Pacientam lūdz nostāties tā, kā viņš parasti stāv, tas ir, ieņemt savu dabisko stāju stāvus pozīcijā. Tiek novērtēts attālums starp pēdām, ko viņš piespiedu kārtā izvēlējās, lai saglabātu līdzsvaru. Pacientam lūdz nostāties taisni, salikt pēdas kopā (papēži un pirksti kopā) un skatīties taisni uz priekšu. Ārstam jāstāv blakus pacientam un jābūt gatavam jebkurā brīdī viņu atbalstīt. Pievērsiet uzmanību tam, vai pacients novirzās uz vienu vai otru pusi un vai, aizverot acis, nepalielinās nestabilitāte.

Pacientam, kurš nespēj nostāvēt kopā saliktu kāju pozā ar atvērtām acīm, visticamāk, ir smadzenīšu patoloģija. Šādi pacienti staigā ar plati izvērstām kājām, ejot ir nestabili un viņiem ir grūtības saglabāt līdzsvaru bez atbalsta ne tikai stāvot un ejot, bet arī sēžot.

Romberga simptoms ir pacienta nespēja saglabāt līdzsvaru stāvus stāvoklī ar cieši kopā saliktām kājām un aizvērtām acīm. Šis simptoms pirmo reizi tika aprakstīts pacientiem ar tabes dorsalis, t.i., ar muguras smadzeņu aizmugurējo funikulu bojājumu. Nestabilitāte šajā pozīcijā ar aizvērtām acīm ir raksturīga sensorai ataksijai. Pacientiem ar smadzenīšu bojājumiem nestabilitāte Romberga pozā tiek konstatēta arī ar atvērtām acīm.

Gaita

Gaitas analīze ir ļoti svarīga nervu sistēmas slimību diagnosticēšanā. Jāatceras, ka līdzsvara traucējumus staigāšanas laikā var maskēt ar dažādām kompensācijas metodēm. Turklāt gaitas traucējumus var izraisīt nevis neiroloģiskas, bet gan citas patoloģijas (piemēram, locītavu bojājumi).

Gaitu vislabāk novērtēt, ja pacients neapzinās, ka viņu novēro: piemēram, ieejot ārsta kabinetā. Vesela cilvēka gaita ir ātra, atsperīga, viegla un enerģiska, un līdzsvara saglabāšanai ejot nav nepieciešama īpaša uzmanība vai piepūle. Ejot, rokas ir nedaudz saliektas elkoņos (plaukstas vērstas pret gurniem), un kustības tiek veiktas soļu ritmā. Papildu pārbaudes ietver šādu iešanas veidu pārbaudi: iešana normālā tempā pa istabu; iešana "uz papēžiem" un "uz pirkstgaliem"; "tandēma" iešana (pa lineālu, papēdis pret pirkstgalu). Veicot papildu pārbaudes, ir jāpaļaujas uz veselo saprātu un jāpiedāvā pacientam tikai tie uzdevumi, kurus viņš vai viņa faktiski var veikt vismaz daļēji.

Pacientam lūdz ātri šķērsot istabu. Uzmanība tiek pievērsta stājai ejot; piepūlei, kas nepieciešama, lai sāktu un pārtrauktu iešanu; soļa garumam; iešanas ritmam; normālu saistītu roku kustību esamībai; piespiedu kustībām. Tiek novērtēts, cik plati pacients novieto kājas ejot, vai viņš paceļ papēžus no grīdas un vai viņš velk vienu kāju. Pacientam lūdz pagriezties ejot, un uzmanība tiek pievērsta tam, cik viegli viņam ir pagriezties; vai viņš zaudē līdzsvaru; cik soļus viņam jāveic, lai pagrieztos par 360° ap savu asi (parasti šāds pagrieziens tiek veikts vienā vai divos soļos). Pēc tam subjektam lūdz vispirms staigāt uz papēžiem un pēc tam uz pirkstgaliem. Tiek novērtēts, vai viņš paceļ papēžus/pirkstgalus no grīdas. Papēža iešanas tests ir īpaši svarīgs, jo daudzu neiroloģisku slimību gadījumā ir traucēta pēdas dorsālā fleksija. Pacients tiek novērots, veicot uzdevumu iet pa iedomātu taisnu līniju tā, lai soļa pēdas papēdis atrastos tieši otras pēdas pirkstu priekšā (tandēma iešana). Tandēma iešana ir tests, kas ir jutīgāks pret līdzsvara traucējumiem nekā Romberga tests. Ja pacients šo testu veic labi, citi vertikālās stājas stabilitātes un rumpja ataksijas testi, visticamāk, būs negatīvi.

Gaitas traucējumi rodas dažādu neiroloģisku slimību, kā arī muskuļu un ortopēdisku patoloģiju gadījumā. Traucējumu raksturs ir atkarīgs no pamatslimības.

• Smadzenīšu gaita: ejot pacients novieto kājas plaši viena no otras; ir nestabils stāvus un sēdus pozīcijā; ir atšķirīgs soļu garums; novirzās uz sāniem (vienpusēja smadzenīšu bojājuma gadījumā - uz bojājuma pusi). Smadzenīšu gaitu bieži raksturo kā "nestabilu" vai "piedzērušos gaitu", to novēro multiplās sklerozes, smadzenīšu audzēja, smadzenīšu asiņošanas vai infarkta, smadzenīšu deģenerācijas gadījumā.
• Gaitai mugurējās muguras smadzeņu sensorās ataksijas gadījumā ("tabētiskā" gaita) raksturīga izteikta nestabilitāte stāvot un ejot, neskatoties uz labu kāju spēku. Kāju kustības ir saraustītas un pēkšņas; ejot ir manāms dažādais pakāpiena garums un augstums. Pacients skatās uz ceļu sev priekšā (viņa skatiens ir "pieķēries" grīdai vai zemei). Raksturīga ir muskuļu-locītavu sajūtas un vibrācijas jutības zudums kājās. Romberga pozā ar aizvērtām acīm pacients krīt. Tabetiska gaita, papildus tabes dorsalis, novērojama multiplās sklerozes, muguras smadzeņu mugurējo smadzeņu saspiešanas (piemēram, audzēja dēļ), funikulāras mielozes gadījumā.
• Hemiplēģiska gaita tiek novērota pacientiem ar spastisku hemiparēzi vai hemiplēģiju. Pacientam "velkot" iztaisnotu paralizētu kāju (nav gūžas, ceļa, potītes locītavu saliekuma), tās pēda ir pagriezta uz iekšu, un ārējā mala pieskaras grīdai. Ar katru soli paralizētā kāja veido pusloku, atpaliekot no veselās kājas. Roka ir saliekta un pievilkta pie ķermeņa.
• Paraplegiska spastiska gaita ir lēna, ar nelieliem soļiem. Kāju pirksti pieskaras grīdai, kājas ejot grūti atrauties no grīdas, tās "krustojas" pievilcēju muskuļu paaugstināta tonusa dēļ un slikti saliecas ceļa locītavās paaugstināta ekstensoru muskuļu tonusa dēļ. To novēro divpusējos piramīdveida sistēmu bojājumos (multiplās sklerozes, ALS, muguras smadzeņu ilgstošas saspiešanas u.c. gadījumā).
• Parkinsoniskai gaitai raksturīga šļūcoša gaita ar nelieliem soļiem, raksturīgas propulsijas (pacients ejot sāk kustēties arvien ātrāk, it kā panākot savu smaguma centru, un nevar apstāties), grūtības uzsākt un pabeigt iešanu. Ķermenis ejot ir sasvēries uz priekšu, rokas ir saliektas elkoņos un piespiestas ķermenim, ejot ir nekustīgas (aheirokinēze). Ja stāvošu pacientu viegli paspiež krūtīs, viņš sāk kustēties atpakaļ (retropulsija). Lai apgrieztos ap savu asi, pacientam jāveic līdz pat 20 nelieliem soļiem. Ejot var novērot "sasalšanu" visneērtākajā pozā.
• Pakāpienu kustība (gaiļa gaita, stampinga gaita) tiek novērota, ja ir traucēta pēdas dorsālā fleksija. Ejot, karājošās pēdas pirksts pieskaras grīdai, kā rezultātā pacients ir spiests ejot pacelt kāju augstu un mest to uz priekšu, vienlaikus atsitot pēdas priekšējo daļu pret grīdu. Pakāpieni ir vienāda garuma. Vienpusējs pakāpienu kustība tiek novērota, ja ir skarts kopējais peroneālais nervs, divpusējs - ar motoro polineiropātiju, gan iedzimtu (Šarko-Marijas-Touta slimība), gan iegūtu.
• "Pīles" gaitai raksturīga iegurņa šūpošanās un šūpošanās no vienas kājas uz otru. Tā novērojama ar divpusēju iegurņa joslas muskuļu, galvenokārt vidējā sēžas muskuļa (gluteus medius), vājumu. Ar gūžas nolaupītāju muskuļu vājumu pretējās puses iegurnis stāvus stāvoklī uz skartās kājas nolaižas. Abu vidējā sēžas muskuļa vājums noved pie divpusēja atbalsta kājas gūžas fiksācijas traucējuma, iegurnis pārmērīgi nolaižas un paceļas ejot, rumpis "ripo" no vienas puses uz otru. Citu proksimālo kāju muskuļu vājuma dēļ pacientiem ir grūtības kāpt pa kāpnēm un piecelties no krēsla. Piecelšanās no sēdus stāvokļa tiek veikta ar roku palīdzību, pacientam atbalstot rokas uz augšstilba vai ceļa, un tikai tādā veidā viņš var iztaisnot rumpi. Visbiežāk šāda veida gaita tiek novērota progresējošas muskuļu distrofijas (PMD) un citu miopātiju, kā arī iedzimtas gūžas dislokācijas gadījumā.
• Distoniska gaita tiek novērota pacientiem ar hiperkinēzi ( horeju, atetozi, muskuļu distoniju). Nevēlamu kustību rezultātā kājas kustas lēni un neveikli, rokās un rumpī novērojamas nevēlamas kustības. Šādu gaitu sauc par "dejošanu", "raustīšanos".
• Antalģiska gaita ir reakcija uz sāpēm: pacients saudzē sāpošo kāju, ļoti uzmanīgi to pārvietojot un cenšoties noslogot galvenokārt otro, veselo kāju.
• Histēriska gaita var būt ļoti dažāda, taču tai nepiemīt tipiskās pazīmes, kas raksturīgas noteiktām slimībām. Pacients var nemaz nepacelt kāju no grīdas, to velkot, var demonstrēt grūdienu no grīdas (kā slidojot) vai strauji šūpoties no vienas puses uz otru, tomēr izvairoties no kritieniem utt.

Nevēlamas patoloģiskas kustības

Netīšas, vardarbīgas kustības, kas traucē apzinātu motorisko darbību veikšanu, tiek apzīmētas ar terminu "hiperkinēze". Ja pacientam ir hiperkinēze, jānovērtē tās ritms, stereotipitāte vai neparedzamība, jānoskaidro, kādās pozīcijās tās ir visizteiktākās, ar kādiem citiem neiroloģiskiem simptomiem tās ir kombinētas. Apkopojot anamnēzi pacientiem ar netīšām kustībām, jānoskaidro hiperkinēzes klātbūtne citiem ģimenes locekļiem, alkohola ietekme uz hiperkinēzes intensitāti (tas ir svarīgi tikai attiecībā uz trīci), iepriekš vai izmeklēšanas laikā lietotie medikamenti.

• Tremors ir ritmiska vai daļēji ritmiska ķermeņa daļas kratīšanās. Tremors visbiežāk novērojams rokās (plaukstas locītavās), bet tas var rasties jebkurā ķermeņa daļā (galvā, lūpās, zodā, rumpī utt.); iespējams balss saišu trīce. Tremors rodas pretēji darbojošos agonistu un antagonistu muskuļu pārmaiņus saraušanās rezultātā.

Tremora veidus izšķir lokalizācija, amplitūda un rašanās apstākļi.

• Parkinsona slimībai raksturīgs zemas frekvences lēns miera stāvokļa trīce (rodas miera stāvoklī esošā ekstremitātē un samazinās/izzūd ar apzinātām kustībām). Trīce parasti rodas vienā pusē, bet vēlāk kļūst divpusēja. Tipiskākās (lai gan ne obligātas) kustības ir "tablešu ripināšana", "monētu skaitīšana", muskuļu kontrakciju amplitūda un lokalizācija. Tāpēc, raksturojot klīniskās formas, izšķir lokalizētu un vispārinātu; vienpusēju vai divpusēju; sinhronu un asinhronu; ritmisku un aritmisku mioklonusu. Pie ģimenes deģeneratīvām slimībām, kuru klīniskajā ainā mioklonuss ir galvenais simptoms, pieder Davidenkova ģimenes mioklonuss, Tkačeva ģimenes lokalizētais mioklonuss, Lenobles-Aubino ģimenes nistagms-mioklonuss un Frīdreiha multiplais paramioklonuss. Ritmisks mioklonuss (mioritmija) ir īpaša lokāla mioklonusa forma, kam raksturīga stereotipija un ritms. Hiperkinēze aprobežojas ar mīksto aukslēju iesaistīšanos (velopalatīns mioklonuss, velopalatīns "nistagms"), atsevišķu mēles, kakla un retāk ekstremitāšu muskuļu iesaistīšanos. Simptomātiskas mioklonusa formas rodas neiroinfekciju un dismetabolisku un toksisku encefalopātiju gadījumā.
• Asteriksis (dažreiz saukts par "negatīvo mioklonu") ir pēkšņa, aritmiska, "plandoša" oscilējoša ekstremitāšu kustība plaukstas locītavā vai, retāk, potītes locītavās. Asteriksi izraisa stājas tonusa mainīgums un īslaicīga stāju uzturošo muskuļu atonija. Tā visbiežāk ir divpusēja, bet notiek asinhroni abās pusēs. Asteriksis visbiežāk rodas ar vielmaiņas (nieru, aknu ) encefalopātiju, un tā ir iespējama arī ar hepatocerebrālo distrofiju.
• Tiki ir ātras, atkārtotas, aritmiskas, bet stereotipiskas kustības atsevišķās muskuļu grupās, kas rodas agonistu un antagonistu muskuļu vienlaicīgas aktivācijas rezultātā. Kustības ir koordinētas un atgādina normālas motoriskas darbības karikatūru. Jebkurš mēģinājums tās apspiest ar gribasspēku rada paaugstinātu spriedzi un trauksmi (lai gan tiku var apzināti apspiest). Vēlamās motoriskās reakcijas veikšana sniedz atvieglojumu. Iespējama tiku imitācija. Tiki pastiprinās emocionālu stimulu (trauksmes, baiļu) ietekmē un mazinās, koncentrējoties, pēc alkohola lietošanas vai patīkamas izklaides laikā. Tiki var parādīties dažādās ķermeņa daļās vai aprobežoties ar vienu daļu. Atbilstoši hiperkinēzes struktūrai izšķir vienkāršus un sarežģītus tikus, atkarībā no lokalizācijas - fokālus (sejas, galvas, ekstremitāšu, rumpja muskuļos) un vispārinātus. Vispārināti sarežģīti tiki ārēji var līdzināties mērķtiecīgai motoriskai darbībai pēc sarežģītības. Dažreiz kustības atgādina mioklonusu vai horeju, bet atšķirībā no tiem tiki apgrūtina normālas kustības skartajā ķermeņa daļā. Papildus motoriskajiem tikiem pastāv arī fonētiskie tiki: vienkāršie - ar elementāru vokalizāciju - un sarežģītie, kad pacients izkliedz veselus vārdus, dažreiz lamājas (koprolālija). Tiku lokalizācijas biežums samazinās virzienā no galvas uz kājām. Visbiežāk sastopamā tiku forma ir mirkšķināšana. Ģeneralizētais tiks jeb Žila de la Tureta sindroms (slimība) ir iedzimta slimība, kas tiek pārnesta autosomāli dominējošā veidā. Visbiežāk tas sākas 7-10 gadu vecumā. To raksturo ģeneralizētu motorisko un fonētisko tiku (kliedzieni, koprolālija utt.) kombinācija, kā arī psihomotoras (obsesīvas stereotipiskas darbības), emocionālas (aizdomīgums, trauksme, bailes) un personības (izolācija, kautrība, pašapziņas trūkums) izmaiņas.
• Distoniskā hiperkinēze ir netīša, ilgstoša, vardarbīga kustība, kas var ietvert jebkura lieluma muskuļu grupas. Tā ir lēna, pastāvīga vai rodas periodiski noteiktu motorisko darbību laikā; tā izkropļo ekstremitāšu, galvas un rumpja normālo stāvokli noteiktu pozu veidā. Smagos gadījumos var rasties fiksētas pozas un sekundāras kontraktūras. Distonijas var būt fokālas vai skart visu ķermeni (vērpes distonija). Visizplatītākie fokālās muskuļu distonijas veidi ir blefarospazma (netīša acu aizvēršanās/šķielēšana); oromandibulāra distonija (netīšas sejas un mēles muskuļu kustības un spazmas); spazmodiska greizā kakla muskuļu kontrakcija (toniska, kloniska vai toniski-kloniska kakla muskuļu kontrakcija, kas izraisa netīšu galvas noliekšanu un pagriezienu); rakstnieka krampji.
• Atetoze ir lēna distoniska hiperkinēze, kuras "ložņājošā" izplatība ekstremitāšu distālajās daļās piešķir nebrīvprātīgām kustībām tārpveida raksturu, bet ekstremitāšu proksimālajās daļās - čūskveida raksturu. Kustības ir nebrīvprātīgas, lēnas, notiek galvenokārt pirkstu un kāju pirkstos, mēlē un aizstāj viena otru nekārtīgā secībā. Kustības ir vienmērīgas un lēnākas, salīdzinot ar horeiskajām. Pozas nav fiksētas, bet pakāpeniski pāriet no vienas uz otru ("mobilā spazma"). Izteiktākos gadījumos hiperkinēzē tiek iesaistīti arī ekstremitāšu proksimālie muskuļi, kakla un sejas muskuļi. Atetoze pastiprinās ar patvaļīgām kustībām un emocionālu stresu, samazinās noteiktās pozās (īpaši uz vēdera), miega laikā. Vienpusēja vai divpusēja atetoze pieaugušajiem var rasties iedzimtu slimību gadījumā ar ekstrapiramidālās nervu sistēmas bojājumiem ( Hantingtona horeja, hepatocerebrālā distrofija); smadzeņu asinsvadu bojājumu gadījumā. Bērniem atetoze visbiežāk attīstās smadzeņu bojājumu rezultātā perinatālajā periodā intrauterīno infekciju, dzemdību traumas, hipoksijas, augļa asfiksijas, asiņošanas, intoksikācijas, hemolītiskās slimības rezultātā.