Jaundzimušā hemolītiskā slimība

Jaundzimušā un augļa hemolītiskā slimība ir izoimūna hemolītiskā anēmija, kas rodas, ja mātes un augļa asinis nav saderīgas ar eritrocītu antigēniem, kur antigēni ir augļa eritrocīti, un mātes organismā tiek ražotas antivielas pret tiem. Jaundzimušā hemolītiskā slimība tiek diagnosticēta aptuveni 0,6% bērnu. Perinatālā mirstība ir 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas izraisa jaundzimušo hemolītisko slimību?

Jaundzimušā hemolītiskās slimības pamatā esošais imūnkonflikts var rasties, ja māte ir antigēnnegatīva, bet auglis ir antigēnpozitīvs. Attīstoties GBPN ar Rh faktoru, mātes eritrocīti ir Rh negatīvi, bet augļa eritrocīti ir Rh pozitīvi, t.i., tie satur O faktoru. Konflikts (GBPN attīstība) parasti rodas atkārtotu grūtniecību laikā, jo iepriekšēja sensibilizācija ir nepieciešama.

Jaundzimušā hemolītiskā slimība grupu nesaderības dēļ attīstās, ja mātei ir 0(1) asinsgrupa un auglim ir A(II) vai retāk B(III) asinsgrupa. Konflikts var realizēties jau pirmās grūtniecības laikā. GBPN var rasties arī citu retu antigēnu sistēmu nesaderības dēļ: Kella, Lutera u.c.

Kā attīstās jaundzimušā hemolītiskā slimība?

Lai jaundzimušajam attīstītos hemolītiskā slimība, antigēnnegatīvas grūtnieces asinsritē jāiekļūst antigēnpozitīviem augļa eritrocītiem. Šajā gadījumā liela nozīme nav tik daudz augļa eritrocītu transplacentārai pārvietošanai, cik augļa asiņu daudzumam, kas nonāk mātes organismā. Faktori, kas veicina izoimunizāciju, īpaši Rh faktora gadījumā, ir šādi:

• iepriekšējie medicīniskie un nemedicīniskie aborti;
• iepriekšējie spontānie (viens vai vairāki) spontānie aborti;
• iepriekšēja ārpusdzemdes grūtniecība;
• iepriekšējās dzemdības (priekšlaicīgas un termiņā dzimušas);
• invazīvās diagnostikas metodes (amniocentēze, kordocentēze, horiona bārkstiņu paraugu ņemšana);
• grūtniecības pārtraukšanas draudi.

Slimības pamatā ir sarkano asinsķermenīšu hemolīze (iznīcināšana), ko izraisa mātes un augļa asiņu nesaderība pēc Rh faktora, asinsgrupas un citiem asins faktoriem, kas notiek intrauterīnās attīstības 3.-4. mēnesī un strauji palielinās pēc dzimšanas.

Kad antigēnpozitīvi augļa eritrocīti nonāk antigēnnegatīvas sievietes asinsritē, viņas organismā tiek ražotas anti-rēzus jeb grupas antivielas. Ja antivielas pieder pie IgG klases, tās transplacentāri nonāk augļa asinsritē, saistās ar antigēnpozitīvajiem augļa eritrocītiem, izraisot to hemolīzi.

Rēzus antigēnu sistēma sastāv no sešiem galvenajiem antigēniem: C, c, D, d, E un e. Rēzus pozitīvie eritrocīti satur D faktoru, savukārt rēzus negatīvie eritrocīti to nesatur, lai gan tajos bieži atrodami citi rēzus sistēmas antigēni. Augļa eritrocīti, kuriem ir D antigēns un kuri nonāk Rēzus negatīvas grūtnieces asinsritē, pirmās grūtniecības laikā izraisa Rēzus antivielu sintēzi, kas pieder pie M klases imūnglobulīniem, kuri neiekļūst placentā. Pēc tam tiek ražoti G klases imūnglobulīni, kas spēj pārvarēt placentas barjeru. Nelielā augļa eritrocītu skaita un imūnsupresīvo mehānismu dēļ grūtnieces primārā imūnreakcija ir samazināta. Tāpēc konflikts ar Rēzus nesaderību pirmās grūtniecības laikā praktiski nenotiek, un bērns piedzimst vesels. Atkārtotu grūtniecību laikā konflikta attīstība ir iespējama, un bērns piedzimst ar jaundzimušā hemolītisko slimību.

A un B antigēni atrodas uz eritrocītu plazmas membrānas ārējās virsmas. Izoimūnas anti-A un anti-B grupas antivielas pieder IgG klasei, atšķirībā no dabiskajām grupas antivielām - kalmēm, kas pieder IgM klasei. Izoimūnas antivielas var kombinēties ar atbilstošajiem A un B antigēniem un fiksēties uz citiem audiem, tostarp placentas audiem. Tāpēc jaundzimušā hemolītiskā slimība saskaņā ar ABO sistēmu var attīstīties jau pirmās grūtniecības laikā, bet tikai aptuveni 10% gadījumu.

Kad var realizēt abus konflikta variantus, visbiežāk rodas konflikts saskaņā ar AB(0) sistēmu.

Taču Rh faktors nav vienīgais slimības cēlonis. Tā var rasties asins nesaderības un citu faktoru dēļ. Turklāt augļa hemolītiskā slimība var rasties mātes un augļa asiņu neatbilstības dēļ ABO sistēmas galvenajās asins grupās. No tēva mantotie A un B antigēni var izraisīt mātei ar 0 asinsgrupu nepilnīgu aglutinīnu veidošanos, kas, atšķirībā no normāliem α- un β-aglutinīniem, var iziet cauri placentas barjerai un izraisīt augļa eritrocītu hemolīzi. Konflikts ABO sistēmas nesaderības dēļ rodas 10% gadījumu un parasti ir labdabīgs. Jāatzīmē, ka neatbilstība starp augļa un mātes asinīm ne vienmēr noved pie slimības attīstības. Piemēram, Rh nesaderība rodas 5-10% grūtniecību, bet Rh konflikts - 0,8%.

Jaundzimušā hemolītiskās slimības tūskas formas patoģenēze

Tūskas forma jeb augļa hidrops rodas, ja hemolīze sākas dzemdē, aptuveni no 18. līdz 22. grūtniecības nedēļai, ir intensīva un izraisa smagu augļa anēmiju. Rezultātā rodas smaga augļa hipoksija, kas izraisa dziļus vielmaiņas traucējumus un asinsvadu sieniņu bojājumus. Paaugstināta asinsvadu sieniņu caurlaidība noved pie tā, ka albumīns un ūdens no augļa asinīm nonāk audu intersticijā. Vienlaikus samazinās albumīna sintēze bērna aknās, kas saasina hipoproteinēmiju.

Rezultātā dzemdē veidojas vispārējs tūskas sindroms, attīstās ascīts, šķidrums uzkrājas pleiras dobumos, perikarda dobumā utt. Limfātiskās sistēmas drenāžas funkcijas samazināšanās saasina ascīta attīstību un šķidruma uzkrāšanos citās ķermeņa dobumos. Hipoproteinēmija, šķidruma uzkrāšanās dobumos kombinācijā ar asinsvadu sienas bojājumiem noved pie sirds mazspējas attīstības.

Eritroīdās metaplāzijas rezultātā orgānos un izteiktas fibrozes rezultātā aknās veidojas hepato- un splenomegālija. Ascīts un hepatosplenomegālija izraisa diafragmas augstumu, kas noved pie plaušu hipoplāzijas. Hemolīzes laikā veidotais palielinātais netiešā bilirubīna daudzums no augļa asinīm un audiem caur placentu nonāk mātes organismā, tāpēc dzimšanas brīdī dzeltes nav.

Jaundzimušā hemolītiskās slimības ikteriskās formas patogeneze

Slimības ikteriskā forma attīstās, ja hemolīze sākas īsi pirms dzemdībām. Eritrocītu iznīcināšanas rezultātā netiešā (nekonjugētā) bilirubīna koncentrācija strauji un ievērojami palielinās, kas izraisa šādas izmaiņas:

• netiešā bilirubīna uzkrāšanās audu lipīdu vielās, kas izraisa ādas un sklēras dzeltenīgu krāsas maiņu - dzelti, kā arī netiešā bilirubīna uzkrāšanās rezultātā smadzeņu pamatnes kodolos, kas noved pie tā bojājumiem, attīstoties neironu nekrozei, gliozei un bilirubīna encefalopātijas (kodola dzeltes) veidošanās rezultātā;
• aknu glikuroniltransferāzes slodzes palielināšanās, kas noved pie šī enzīma izsīkuma, kura sintēze aknu šūnās sākas tikai pēc dzimšanas, un rezultātā saglabājas un pastiprinās hiperbilirubinēmija;
• konjugētā (tiešā) bilirubīna izdalīšanās palielināšanās, kas var izraisīt žults izdalīšanās traucējumus un komplikācijas - holestāzes - attīstību.

Tāpat kā ar tūskas formu, attīstās hepatosplenomegālija.

Hemolītiskās slimības anēmiskās formas patogeneze

Anēmiskā forma attīstās, kad neliels daudzums mātes antivielu nonāk augļa asinsritē neilgi pirms dzimšanas. Šajā gadījumā hemolīze nav intensīva, un jaundzimušā aknas diezgan aktīvi izvada netiešo bilirubīnu. Dominē anēmija, un dzelte nav vai ir minimāli izteikta. Raksturīga ir hepatosplenomegālija.

Jaundzimušā hemolītiskās slimības simptomi

Jaundzimušā un augļa hemolītiskajai slimībai ir trīs klīniskās formas: anēmiska, dzelte un tūska. Starp tām vissmagākā un prognostiski nelabvēlīgākā ir tūska.

Jaundzimušo hemolītiskās slimības visu formu bieži sastopamās klīniskās pazīmes: bāla āda un redzamas gļotādas anēmijas, hepatosplenomegālijas dēļ. Līdz ar to tūskas, dzeltes un anēmijas formām ir savas īpašības.

Tūskaina forma

Jaundzimušā hemolītiskās slimības vissmagākā forma. Klīnisko ainu papildus iepriekšminētajiem simptomiem raksturo plaši izplatīts tūskas sindroms: anasarka, ascīts, hidroperikards utt. Iespējama asiņošana uz ādas, DIC sindroma attīstība hipoksijas rezultātā, hemodinamikas traucējumi ar kardiopulmonālu nepietiekamību. Tiek atzīmēta sirds robežu paplašināšanās, apslāpētas sirds skaņas. Elpošanas traucējumi bieži attīstās pēc dzimšanas uz plaušu hipoplāzijas fona.

Hemolītiskās slimības dzelte

Šī ir visizplatītākā jaundzimušo hemolītiskās slimības forma. Papildus vispārējām klīniskajām izpausmēm, kas ietver bālu ādu un redzamas gļotādas, parasti tiek atzīmēta arī ļoti mērena un mērena liesas un aknu palielināšanās, dzelte, galvenokārt silti dzeltenā nokrāsā. Dzimšanas brīdī var iekrāsoties augļūdeņi, nabassaites membrānas un vernix caseosa.

Dzeltes agrīna attīstība ir raksturīga: tā rodas vai nu dzimšanas brīdī, vai jaundzimušā dzīves pirmajās 24–36 stundās.

Atkarībā no dzeltes smaguma pakāpes jaundzimušā hemolītiskās slimības ikteriskās formas ir trīs pakāpes:

• viegla: dzelte parādās līdz bērna dzīves pirmās dienas beigām vai otrās dienas sākumam, bilirubīna saturs nabassaites asinīs nepārsniedz 51 μmol/l, bilirubīna stundas pieaugums ir līdz 4-5 μmol/l, aknu un liesas palielināšanās ir mērena - attiecīgi mazāka par 2,5 un 1,0 cm;
• mērena: dzelte rodas tūlīt pēc dzimšanas vai pirmajās stundās pēc dzimšanas, bilirubīna daudzums nabassaites asinīs pārsniedz 68 μmol/l, bilirubīna pieaugums stundā ir līdz 6-10 μmol/l, aknas ir palielinātas līdz 2,5-3,0 cm un liesa līdz 1,0-1,5 cm;
• smaga: diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz placentas ultraskaņas datiem, bilirubīna optisko blīvumu augļūdeņos, kas iegūts ar amniocentēzes palīdzību, hemoglobīna daudzumu un hematokrīta vērtību asinīs, kas iegūtas ar kordocentēzes palīdzību. Ja ārstēšana tiek uzsākta vēlu vai ir nepietiekama, ikterisko formu var pavadīt šādu komplikāciju attīstība.

Kodola dzelte

Tiek novēroti simptomi, kas norāda uz nervu sistēmas bojājumiem. Vispirms bilirubīna intoksikācijas veidā (letarģija, patoloģiska žāvāšanās, apetītes zudums, regurgitācija, muskuļu hipotonija, Moro refleksa II fāzes izzušana), un pēc tam bilirubīna encefalopātija (piespiedu ķermeņa pozīcija ar opistotonusu, "smadzeņu" kliedzieni, lielā avotiņa izspiešanās, Moro refleksa izzušana, krampji, patoloģiski okulomotoriskie simptomi - "rietošās saules" simptoms, nistagms utt.).

Žults sabiezēšanas sindroms, kad dzelte iegūst zaļganu nokrāsu, aknas nedaudz palielinās, salīdzinot ar iepriekšējām dienām, parādās tendence uz aholiju un palielinās urīna krāsas piesātinājums.

Jaundzimušā hemolītiskās slimības anēmiskā forma

Retāk sastopamā un vieglākā slimības forma. Uz bālas ādas fona ir letarģija, slikta sūkšana, tahikardija, hepatosplenomegālija, iespējamas apslāpētas sirds skaņas un sistoliskais troksnis.

Līdz ar izmaiņām augļa ķermenī, notiek arī izmaiņas placentā. Tas izpaužas kā tās masas palielināšanās. Ja normālā placentas masas un augļa masas attiecība ir 1:6, tad Rh konflikta gadījumā tā ir 1:3. Placentas palielināšanās notiek galvenokārt tās tūskas dēļ.

Bet šī nav vienīgā ar Rh konfliktu saistītā patoloģija. Papildus iepriekšminētajam, Rh konfliktu raksturo augļa pirmsdzemdību (pirmsdzemdību) nāve un atkārtoti spontāni aborti.

Turklāt ar augstu antivielu aktivitāti grūtniecības sākumposmā var notikt spontāni aborti.

Sievietēm, kuras ir piedzīvojušas Rh konfliktu, ir lielāka iespēja attīstīt grūtniecības toksikozi, anēmiju un aknu darbības traucējumus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klasifikācija

Atkarībā no konflikta veida izšķir jaundzimušā hemolītisko slimību:

• mātes un augļa sarkano asins šūnu nesaderības gadījumā saskaņā ar Rh faktoru;
• nesaderības gadījumā saskaņā ar ABO sistēmu (grupas nesaderība);
• nesaderības gadījumā retu asins faktoru dēļ.

Saskaņā ar klīniskajām izpausmēm izšķir šādus simptomus:

• tūskaina forma (anēmija ar tūsku);
• ikteriska forma (anēmija ar dzelti);
• anēmiska forma (anēmija bez dzeltes un tūskas).

Atkarībā no smaguma pakāpes ikteriskā forma tiek klasificēta kā viegla, vidēji smaga un smaga.

Turklāt izšķir jaundzimušā hemolītiskās slimības sarežģītās (kernikteruss, žults sabiezēšanas sindroms, hemorāģiskais sindroms, nieru, virsnieru dziedzeru bojājumi utt.) un nesarežģītās formas.

[ 14 ], [ 15 ]

Jaundzimušā hemolītiskās slimības diagnostika

Jaundzimušā hemolītiskās slimības diagnoze balstās uz grūtnieces imunoloģisko izmeklēšanu, ultraskaņu, fetoplacentālās un uteroplacentālās asinsrites Doplera ultraskaņu, elektrofizioloģiskajām izmeklēšanas metodēm, augļūdeņu izmeklēšanu (amniocentēzes laikā), kordocentēzi un augļa asiņu izmeklēšanu.

Imunoloģiskais pētījums ļauj noteikt antivielu klātbūtni, kā arī to daudzuma izmaiņas (titra palielināšanos vai samazināšanos). Ultraskaņa ļauj izmērīt placentas tilpumu, noteikt tās biezuma palielināšanos, atklāt polihidramniju, augļa aknu un liesas izmēru palielināšanos, augļa vēdera izmēra palielināšanos salīdzinājumā ar galvas un krūškurvja izmēru, kā arī ascītu auglim. Doplerogrāfija ļauj noteikt sistoliskā-diastoliskā attiecības un pretestības indeksa palielināšanos nabas artērijā un asins plūsmas ātruma palielināšanos augļa vidējā smadzeņu artērijā. Elektrofizioloģiskās metodes (kardiotokogrāfija ar augļa stāvokļa indikatora noteikšanu) ļauj noteikt monotonu ritmu vidēji smagās un smagās slimības formās un "sinusoidālu" ritmu GBP tūskas formā. Amnija šķidruma pētījums (amniocentēzes laikā) ļauj noteikt bilirubīna optiskā blīvuma palielināšanos amnija šķidrumā. Visbeidzot, ar kordocentēzes un augļa asins analīžu palīdzību var noteikt hematokrīta samazināšanos, hemoglobīna līmeņa pazemināšanos, bilirubīna koncentrācijas palielināšanos, veikt netiešo Kumbsa testu un noteikt augļa asinsgrupu un Rh faktora klātbūtni.

Tā kā slimības prognoze ir atkarīga no bilirubīna satura, lai izstrādātu tālāku medicīnisko taktiku, jaundzimušajam ar aizdomām par jaundzimušā hemolītisko slimību vispirms jāveic bioķīmiskā asins analīze, lai noteiktu bilirubīna (kopējā, netiešā, tiešā), olbaltumvielu, albumīna, ASAT, ALAT koncentrāciju, un pēc tam jāveic pārbaude, lai noteiktu hiperbilirubinēmijas etioloģiju. Šim nolūkam jaundzimušajam tiek veikta vispārēja asins analīze, noteikts Rh faktors iespējamas Rh sensibilizācijas gadījumā un asinsgrupa iespējamas ABO sensibilizācijas gadījumā, noteikts antivielu titrs un tiešā Kūmbsa reakcija.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferenciālā diagnostika

Jaundzimušo hemolītiskās slimības diferenciāldiagnostika tiek veikta ar citām anēmijām. Pie tām pieder iedzimtas anēmijas, ko izraisa šādi traucējumi:

• eritrocītu morfoloģijas traucējumi (mikrosferocitoze, eliptocitoze, stomatocitoze);
• sarkano asinsķermenīšu enzīmu (glikozes-6-fosfāta dehidrogenāzes, glutationa reduktāzes, glutationa peroksidāzes, piruvātkināzes) deficīts;
• hemoglobīna sintēzes anomālija (α-talasēmija).

Lai izslēgtu šīs slimības, ir rūpīgi jāapkopo anamnēze par citu šīs patoloģijas nesēju klātbūtni ģimenē un jāveic šādi pētījumi:

• eritrocītu morfoloģijas noteikšana;
• eritrocītu osmotiskās stabilitātes un diametra noteikšana;
• eritrocītu enzīmu aktivitātes noteikšana;
• Hemoglobīna tipa noteikšana.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Profilakse

Profilakse ir paredzēta sievietēm ar Rh negatīvu asiņu. Grupu nesaderības profilakse nepastāv.

Lai novērstu Rh sensibilizācijas attīstību, visām sievietēm ar Rh negatīvām asinīm pirmajās 72 stundās (vēlams pirmajā dienā) pēc dzemdībām, ja jaundzimušajam ir Rh pozitīvas asinis vai aborta gadījumā, gan spontāna, gan piespiedu, jāievada viena anti-D-Rhus imūnglobulīna deva.

Lai novērstu visas Rh konflikta un citu asins faktoru konfliktu negatīvās sekas, ir jānosaka topošās māmiņas asinsgrupa un, ja izrādās, ka viņai ir Rh negatīvas asinis, jānoskaidro, vai šai sievietei ir pārlietas Rh pozitīvas asinis (un vispār, vai viņai ir pārlietas asinis); jānoskaidro pašreizējā grūtniecība (vai iepriekš ir bijuši mākslīgi vai spontāni aborti, augļa intrauterīnā nāve, priekšlaicīgas dzemdības vai jaundzimušā nāve neilgi pēc dzimšanas no dzeltes). Svarīga ir arī informācija par topošā bērna tēva Rh faktoru.

Profilakses nolūkos papildus visam iepriekšminētajam tiek izmantots anti-rēzus imūnglobulīns. To veic vai nu pēc Rh pozitīva bērna piedzimšanas, vai pēc pirmā mākslīgā aborta. To ievada mātei intramuskulāri vienu reizi ne vēlāk kā 72 stundas pēc dzemdībām. Šī specifiskā Rh konflikta profilakse ir iespējama tikai sievietēm bez sensibilizācijas (sensibilizācija ir jutības palielināšanās), tas ir, tām, kurām nav pārlietas Rh pozitīvas asinis, nav bijuši aborti vai spontānie aborti, un kopumā šī ir pirmā grūtniecība.

Papildus specifiskai profilaksei tiek veikta arī nespecifiska profilakse. Tā ietver dažādas zāles, kas samazina organisma sensibilizāciju un palielina tā imunobioloģisko aizsardzību. Dažreiz tam pašam mērķim grūtniecei tiek transplantēta ādas atloka no vīra.

Prognoze

GBPIN tūskas formas gadījumā prognoze ir visnelabvēlīgākā, kas ir saistīta ar bērna stāvokļa smagumu dzimšanas brīdī. Ikteriskās formas gadījumā prognoze ir atkarīga no centrālās nervu sistēmas bojājuma pakāpes, bilirubīna encefalopātijas smaguma pakāpes. Anēmiskās formas gadījumā prognoze ir vislabvēlīgākā.

Perinatālā mirstība GBPN ir 2,5%. Bērnu, kuri cietuši no tāda stāvokļa kā jaundzimušo hemolītiskā slimība, garīgā un psihomotorā attīstība lielākajā daļā atbilst vecuma normām. Fiziskās attīstības kavēšanās ir konstatēta 4,9% bērnu. CNS patoloģija tiek atklāta aptuveni 8% bērnu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]