distonija

Distonija ir stājas kustību traucējums, kam raksturīgas patoloģiskas (distoniskas) pozas un vardarbīgas, bieži rotējošas kustības vienā vai otrā ķermeņa daļā.

Izšķir primārās un sekundārās distonijas formas, un to klīniskās izpausmes ir atkarīgas no etioloģijas. Distonija ir sindroms, kas izpaužas kā deformējošas kustības un pozas, kas rodas vienlaicīgas agonista un antagonista muskuļu piespiedu kontrakcijas rezultātā.

[ 1 ]

Distonijas cēloņi

1. Primārā distonija.
2. "Distonija plus"
3. Sekundārā distonija
4. Neirodeģeneratīvas slimības.
5. Pseidodistonija.

Primārā distonija ietver slimības, kurās distonija ir vienīgā neiroloģiskā izpausme. Tās tālāk iedalās sporādiskā un iedzimtā distonijā. Lielākā daļa primārās distonijas formu ir sporādiskas, sākas pieaugušā vecumā; lielākā daļa no tām ir fokālas vai segmentālas (blefarospazma, oromandibulāra distonija, spazmodiska greizā kakla slimība, spazmodiska disfonija, rakstnieka krampji, pēdas distonija). Taču šeit pieder arī iedzimta ģeneralizēta torsijas distonija.

Primārajās distonijas formās pacientu smadzenēs netiek konstatētas patomorfoloģiskas izmaiņas, un tās patogeneze ir saistīta ar neiroķīmiskiem un neirofizioloģiskiem traucējumiem, galvenokārt smadzeņu stumbra-subkortikālo veidojumu līmenī.

"Distonija plus" apvieno slimību grupu, kas atšķiras gan no primārās distonijas, gan no heredodeģeneratīvām distonijas formām. Tāpat kā primārā distonija, arī distonija plus pamatā ir neiroķīmiski traucējumi, un to nepavada strukturālas izmaiņas smadzenēs. Tomēr, ja primārā distonija izpaužas kā "tīra" distonija, tad distonija plus papildus distoniskajam sindromam ietver arī citus neiroloģiskus sindromus. Mēs runājam par diviem distonijas plus variantiem: distonija ar parkinsonismu un distonija ar mioklonusu. Distonija ar parkinsonismu ietver vairākas iedzimtas slimības, starp kurām galvenā forma ir tā sauktā dopa-jutīgā distonija, kas ietver vairākus atsevišķus ģenētiskus variantus (DYT5; tirozīna hidroksilāzes deficīts; biopterīna deficīts; pret dopamīna agonistiem jutīga distonija). Otro distonijas-plus variantu sauc par mioklonisko distoniju jeb iedzimtu distoniju ar zibens ātrām raustīšanās kustībām (raustīšanās), kas ir jutīga pret alkoholu. Ir piedāvāts arī nosaukums "distonija-mioklonuss". Tās gēns nav kartēts. Slimību pirmo reizi aprakstīja SNDavidenkovs 1926. gadā.

Sekundārā distonija tiek definēta kā distonija, kas attīstās galvenokārt vides faktoru rezultātā, kas izraisa smadzeņu audu bojājumus. Pēdējos gados ir pierādīts, ka muguras smadzeņu un perifēro nervu bojājumi (bieži vien subklīniski) var veicināt distonijas attīstību. Sekundārā distonija ietver plašu slimību klāstu: perinatālus CNS bojājumus, encefalītu, galvaskausa traumas, talamotomiju, tilta mielolīzi, antifosfolipīdu sindromu, citas cerebrovaskulāras slimības, smadzeņu audzējus, multiplo sklerozi, noteiktu zāļu (visbiežāk levodopas) blakusparādības un intoksikāciju. Daudzi sekundārās distonijas gadījumi klīniski izpaužas nevis kā tīra distonija, bet gan kā distonijas sajaukums ar citiem neiroloģiskiem sindromiem.

Neirodeģeneratīvas slimības. Tā kā daudzas no šīm neirodeģenerācijām izraisa ģenētiski traucējumi, termins "heredeģenerācijas" ir piemērojams šai kategorijai. Tomēr dažām šajā grupā iekļautajām slimībām ir nezināma etioloģija, un ģenētisko faktoru loma to ģenēzē joprojām nav skaidra. Šajās slimībās distonija var būt galvenā izpausme, bet parasti tā tiek kombinēta ar citiem neiroloģiskiem sindromiem, īpaši parkinsonismu. Šajā grupā ietilpst diezgan daudz dažādu, bet diezgan retu slimību: ar X hromosomu saistīta distonija-parkinsonisms (Lubagas slimība); strauji sākusies distonija-parkinsonisms; juvenīlais parkinsonisms (distonijas klātbūtnē); Hantingtona horeja; Mačado-Džozefa slimība (spinocerebelārās deģenerācijas variants); Vilsona-Konovalova slimība; Hallervordena-Špaca slimība; progresējoša supranukleāra paralīze; kortikobasāla deģenerācija; dažas leikodistrofijas, vielmaiņas traucējumi un citas slimības.

Daudzu no uzskaitītajām slimībām diagnosticēšanai nepieciešama ģenētiskā pārbaude; vairāku slimību diagnosticēšanai nepieciešami bioķīmiskie pētījumi, audu biopsijas citoloģiskā un bioķīmiskā analīze un citas paraklīniskās diagnostikas metodes. Detalizēts šī plašā slimību klāsta apraksts atrodams attiecīgajās neiroloģiskajās uzziņu grāmatās un rokasgrāmatās (īpaši tajās, kas veltītas bērnu neiroloģijai). Pats distoniskais sindroms tiek diagnosticēts tikai klīniski.

Atšķirībā no citu hiperkinēzes veidu diagnostikas, distonijas atpazīšanai nepieciešams ņemt vērā ne tikai hiperkinēzes motorisko modeli, bet arī veikt rūpīgu tās dinamikas analīzi. Lieta ir tāda, ka distonijas motoriskais modelis atsevišķos ķermeņa reģionos var būt tik atšķirīgs, polimorfs vai netipisks, ka tās dinamikas analīze (t. i., spēja pārveidot, pastiprināt, vājināt vai apturēt hiperkinēzi dažādu eksogēnu vai endogēnu ietekmju ietekmē) bieži vien iegūst izšķirošu nozīmi distonijas diagnostikā. Mēs runājam par ikdienas svārstību fenomenu, alkohola apturošo efektu, emotiogēnām izmaiņām klīniskajās izpausmēs, korektīviem žestiem, paradoksālām kinēzijām, dažu distonisku sindromu pakāpeniskām metamorfozēm un citām dinamiskām iezīmēm, kuras šeit nevar detalizēti aprakstīt un kuras ir labi aplūkotas jaunākajās vietējās publikācijās.

Jāuzsver arī tas, ka pacients parasti aktīvi nerunā par iepriekšminētajām dinamikas izpausmēm, un ir nepieciešama atbilstoša ārsta apskate, kas palielina adekvātas distonijas klīniskās diagnozes iespējamību. Visiem citiem neiroloģiskajiem sindromiem, kas ārēji ir līdzīgi vai atgādina distoniju (piemēram, nedistoniska blefarospazma, vertebrogēns vai miogēns greizais kauls, daudzi psihogēni sindromi utt.), šāda dinamika nav raksturīga. Tāpēc pēdējās klīniskā atpazīšana var būt būtiska distonijas diagnosticēšanas procesā.

Pseidodistonija ietver virkni slimību, kas var līdzināties distonijai (visbiežāk patoloģisku stāju klātbūtnes dēļ), bet nepieder pie īstās distonijas: Sandifera sindroms (ko izraisa gastroezofageālais reflukss), dažreiz Aizaka sindroms (bruņneša sindroms), dažas ortopēdiskas un vertebrogēnas slimības, reti - epilepsijas lēkmes. Dažas slimības, ko pavada patoloģisks galvas stāvoklis, dažkārt var kalpot par iemeslu distonijas izslēgšanai. Šeit var iekļaut arī psihogēno distoniju.

Primārās distonijas diagnoze tiek noteikta tikai klīniski.

[ 2 ]

Distonijas formas

Pēdas distonija var izpausties kā pēdas izstiepšana un apgriešana, kā arī izteikta pirkstu saliekšana, rokas distonija - kā tās saliekšana ar pirkstu hiperekstensiju, kakla un rumpja distonija - kā to rotācijas kustības. Sejas distonija izpaužas dažādās kustībās, tostarp piespiedu mutes aizvēršanā vai atvēršanā, acu šķielēšanā, lūpu izstiepšanā, mēles izbāšanā. Distoniskas pozas bieži vien ir dīvainas un izraisa pacientu invaliditāti. Tās vienmēr izzūd miega laikā un dažreiz arī relaksācijas laikā.

Distonija var skart jebkuru ķermeņa daļu. Pēc izplatības izšķir fokālo distoniju (to apzīmē pēc skartās ķermeņa daļas - piemēram, galvaskausa, kakla, aksiālā), segmentālo distoniju, kas skar divas blakus esošas ķermeņa daļas, un ģeneralizēto distoniju. Pacienti var vājināt piespiedu kustības ar korektīvu žestu palīdzību, piemēram, pieskaroties zodam, dažiem pacientiem tas mazina greizā kakla muskuļa (greizā kakla) smagumu.

Sekundārās distonijas formas rodas dažādu iemeslu dēļ - iedzimtu vielmaiņas slimību (piemēram, aminoacidūrijas vai lipidozes), saindēšanās ar oglekļa monoksīdu, traumas, insulta vai subdurālas hematomas dēļ. Sekundārās distonijas sākuma vecums un klīniskās izpausmes ir mainīgas un atkarīgas no slimības etioloģijas.

Primārā distonija ir iedzimtu slimību grupa. Dažās no tām tagad ir identificēts ģenētisks defekts. Šīs slimības var tikt pārmantotas autosomāli dominējošā, autosomāli recesīvā vai ar X hromosomu saistītā veidā, un tās var būt saistītas ar citiem ekstrapiramidāliem sindromiem, piemēram, mioklonusu, tremoru vai parkinsonismu. Mainīga penetrance ir novērota daudzās ģimenēs, dažiem indivīdiem attīstot šo slimību bērnībā, bet citiem - pieaugušā vecumā.

Lai gan katram iedzimtas distonijas veidam ir savas īpašības, pastāv kopīgas tendences. Parasti bērnībā sākusies distonija sākotnēji skar apakšējās ekstremitātes, pēc tam rumpi, kaklu un augšējās ekstremitātes. Tā parasti mēdz vispārināties un izraisa ievērojamus fiziskus traucējumus, bet atstāj kognitīvās funkcijas neskartas. Turpretī pieaugušo distonija reti vispārinās un parasti paliek fokāla vai segmentāla, iesaistot rumpi, kaklu, augšējās ekstremitātes vai galvaskausa muskulatūru (acu vai mutes muskuļus). Kakla vai aksiālā distonija parasti parādās vecumā no 20 līdz 50 gadiem, savukārt kraniālā distonija parasti parādās vecumā no 50 līdz 70 gadiem.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Distonijas klasifikācija

Distonijas etioloģiskā klasifikācija pašlaik tiek pilnveidota un, acīmredzot, vēl nav ieguvusi galīgo formu. Tajā ietilpst 4 sadaļas (primārā distonija, "distonija plus", sekundārā distonija, iedzimti deģeneratīvās distonijas formas). Daži cilvēki izšķir vēl vienu formu - tā saukto pseidodistoniju. Gandrīz visu distonijas formu diagnoze ir tikai klīniska.

• Primārā distonija.
• "Distonija plus"
  • Distonija ar parkinsonismu (levodopas reaģējoša distonija, dopamīna agonistu reaģējoša distonija).
  • Distonija ar miokloniskām raustīšanās kustībām, jutīga pret alkoholu.
• Sekundārā distonija.
  • Cerebrālā trieka ar distoniskām (atetoīdām) izpausmēm.
  • Aizkavēta distonija uz cerebrālās triekas fona.
  • Encefalīts (ieskaitot HIV infekciju).
  • Galvas traumas izraisīts smadzeņu bojājums.
  • Pēc talamotomijas.
  • Smadzeņu stumbra bojājumi (tostarp pontīna mielinolīze).
  • Primārais antifosfolipīdu sindroms.
  • Smadzeņu asinsrites traucējumi.
  • Arteriovenoza malformācija.
  • Hipoksiska encefalopātija.
  • Smadzeņu audzējs.
  • Multiplā skleroze.
  • Saindēšanās (oglekļa monoksīds, cianīdi, metanols, disulfirāms utt.).
  • Metabolisma traucējumi (hipoparatireoze).
  • Jatrogēni (levodopa, neiroleptiskie līdzekļi, melnā rudzu graudu preparāti, pretkrampju līdzekļi).
• Iedzimtas neirodeģeneratīvas slimības.
  • Ar X hromosomu saistītas recesīvas slimības (distonija-parkinsonisms, ar X hromosomu saistīta, Merzbacher-Pelizaeus slimība).
  • Autosomāli dominējošās slimības (straujā sākuma distonija-parkinsonisms, juvenīlā parkinsonisms, Hantingtona slimība, Mačado-Džozefa slimība, dentato-rubro-pallido-Lūisa atrofija, citas spinocerebellāras deģenerācijas).
  • Autosomāli recesīvas slimības (Vilsona-Konovalova slimība, Nīmana-Pika slimība, GM ₁ un CM ₂ gangliozidoze, metahromatiska leikodistrofija, Leša-Nīhana slimība, homocistinūrija, glutārskābes acidēmija, Hartnupa slimība, ataksija-telangiektāzija, Hallervordena-Špaca slimība, juvenīlā ceroīdā lipofuscinoze, neiroakantocitoze u.c.).
  • Iespējams, autosomāli recesīvas slimības (bazālo gangliju ģimenes kalcifikācija, Reta slimība).
  • Mitohondriju slimības (Lī slimība, Lebera slimība, citas mitohondriju encefalopātijas).
  • Slimības, kas rodas ar parkinsonisma sindromu (Parkinsona slimība, progresējoša supranukleārā paralīze, daudzu sistēmu atrofija, kortikobasāla deģenerācija).
• Pseidodistonija.

Distonijas klasifikācija atbilstoši tās izplatības raksturlielumiem paredz piecas iespējamās iespējas:

1. fokusa
2. segmentāls,
3. multifokāls.
4. vispārināts un
5. hemidistonija.

Fokālā distonija ir distonija, kas novērojama vienā ķermeņa daļā: sejā (blefarospazma), kakla muskuļos (spazmisks greizais kauls), rokā (rakstnieka krampji), kājā (pēdas distonija) utt. Segmentālā distonija ir sindroms, kas novērojams divās blakus esošās (blakus esošās) ķermeņa daļās (blefarospazma un oromandibulāra distonija; greizais kauls un plecu muskuļu vērpes spazmas; tortipelvis un krumālā distonija utt.).

Multifokāla distonija atspoguļo šādu distonisko sindromu sadalījumu, kad tie novērojami divās vai vairākās ķermeņa zonās, kas neatrodas blakus viena otrai (piemēram, pēdas blefarospazma un distonija, oromandibulāra distonija un rakstnieka krampji utt.). Hemidistonija ir sindroms, kas sastāv no pleca un galvas distonijas vienā ķermeņa pusē (reti tiek skarta viena un tā pati sejas puse). Hemidistonija ir svarīga pazīme praktiski, jo tā vienmēr norāda uz distonijas simptomātisku (sekundāru) raksturu un norāda uz kontralaterālās puslodes primāru organisku bojājumu, kura raksturs ir jānoskaidro. Ģeneralizēta distonija ir termins, ko lieto, lai apzīmētu distoniju rumpja, ekstremitāšu un sejas muskuļos. Tikai šai sindromiskajai distonijas formai var piemērot terminus "vērpes" un "deformējošā muskuļu distonija". Fokālās formas, kas populācijā ir ievērojami dominējošas, apzīmē ar terminu "distonija".

Pastāv ļoti specifiskas attiecības starp fokālajām un ģeneralizētajām distonijas formām. Pastāv sešas relatīvi neatkarīgas fokālās distonijas formas: blefarospazma, oromandibulārā distonija (kraniālā distonija), spazmodiskā greizā kakla distonija (dzemdes kakla distonija), rakstnieka krampji (pleca distonija), spazmodiskā disfonija (balsenes distonija) un pēdas distonija (kruralālā distonija). Reta forma ir sindroms, ko sauc par "vēderdeju". Šo formu relatīvā neatkarība jāsaprot kā šo sindromu spēja darboties vai nu kā atsevišķs izolēts distonisks sindroms, kas nekad neģeneralizējas, vai kā slimības pirmā stadija, kam seko distonijas izplatīšanās uz citām ķermeņa daļām līdz pilnīgai ģeneralizēšanai. Tādējādi fokālā distonija var būt vai nu neatkarīgs sindroms, kad visās slimības stadijās tai nepievienojas citi distoniski sindromi, vai arī ģeneralizētas distonijas pirmā izpausme. Saikne starp fokālajām un ģeneralizētajām distonijas formām ir atkarīga no vecuma: jo vecāks ir vecums, kurā distonija sākas, jo mazāka ir tās turpmākās vispārināšanas iespējamība. Piemēram, spazmodiskas greizkollis parādīšanās bērnam neizbēgami paredz ģeneralizētas torsijas distonijas veidošanos. Spazmodiska greizkollis pieaugušā vecumā parasti neattīstās ģeneralizētā formā.

Distonijas etioloģiskā klasifikācija pašlaik tiek pilnveidota un acīmredzot vēl nav ieguvusi galīgo formu. Tajā ietilpst četras sadaļas: primārā distonija, "distonija plus", sekundārā distonija un distonijas heredodeģeneratīvās formas. Mēs uzskatām, ka tā būtu jāpapildina ar vēl vienu formu - tā saukto pseidodistoniju. Gandrīz visu distonijas formu diagnostika tiek veikta tikai klīniski.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Distonijas diagnoze

Diagnostikas pētījumiem var būt nepieciešams plašs pētījumu klāsts, kuru izvēle katrā gadījumā tiek veikta atbilstoši indikācijām (skatīt iepriekš minēto sarakstu ar lielu skaitu iegūto un iedzimto slimību, kuras var pavadīt distonija).

[ 11 ], [ 12 ]

Neiroķīmiskās izmaiņas

Neiroķīmiskās izmaiņas dažādās distonijas formās joprojām ir vāji izpētītas. Nevienā no primārās distonijas formām nav konstatētas fokālas deģeneratīvas izmaiņas smadzenēs. Monoaminerģisko sistēmu pētījumi parasti neatklāj izmaiņas. Tomēr atsevišķu ģimeņu pētījumi ar distoniju ir reti. Pacienti parasti mirst nevis no distonijas, bet gan no blakus slimībām, tāpēc trūkst pietiekama patomorfoloģiskā materiāla.

Visnozīmīgākais izņēmums ir Segavas slimība — autosomāli recesīva slimība, kuras gadījumā distonija ik dienas svārstās (samazinās no rīta un palielinās pēcpusdienā un vakarā), un to ievērojami uzlabo nelielas levodopas devas. Ir identificēts Segavas slimības gēns, kas kodē GTP-ciklohidrolāzi I — enzīmu, kas iesaistīts biopterīna, tirozīna hidroksilāzes obligātā kofaktora, sintēzē. Pacientiem ar Segavas slimību ir samazināta tirozīna hidroksilāzes aktivitāte un sinaptiskā dopamīna līmenis. Tiek uzskatīts, ka sinaptiskā dopamīna līmenis daļēji atjaunojas miega laikā, bet pēc pamošanās strauji samazinās, ko pavada distonijas pastiprināšanās pēcpusdienā.

Lubega slimība ir ar X hromosomu saistīta slimība, kas novērojama filipīniešiem un ietver distoniju un parkinsonismu. PET skenēšana uzrāda samazinātu 11C-fluorodopas uzņemšanu, kas norāda uz patoloģisku dopamīna metabolismu smadzenēs.

GAG kodona zudums DYT-1 gēnā ir vairuma bērnu distonijas gadījumu pamatā, kas tiek mantota autosomāli dominējošā veidā. Šī mutācija ir īpaši izplatīta aškenazu ebreju vidū un pirmo reizi parādījās vienam no viņu senčiem, kurš dzīvoja apmēram pirms 300 gadiem Lietuvā. Šis gēns kodē proteīnu torsīnu A, kas atrodams melnās vielas dopamīnerģiskajos neironos, smadzenīšu granulārajās šūnās, zobainā kodola šūnās un hioskampa piramīdās šūnās. Šī proteīna funkcija joprojām nav zināma, tāpat kā tā ietekme uz dopamīnerģiskās sistēmas darbību. Tomēr levodopas zāļu neefektivitāte šīs slimības gadījumā liecina, ka dopamīnerģiskās sistēmas aktivitāte netiek ietekmēta.