Gaitas traucējumi (disfāzija)

Cilvēkiem regulāra "divkāju" iešana ir vissarežģītāk organizētais motoriskais akts, kas līdztekus runas spējām atšķir cilvēkus no viņa priekšgājējiem. Iešana optimāli tiek realizēta tikai tad, ja normāli darbojas liels skaits fizioloģisko sistēmu. Iešanai kā brīvprātīgai motoriskai darbībai ir nepieciešama netraucēta motorisko impulsu pāreja caur piramīdas sistēmu, kā arī aktīva ekstrapiramidālo un smadzenīšu kontroles sistēmu līdzdalība, kas veic kustību smalku koordināciju. Muguras smadzenes un perifērie nervi nodrošina šī impulsa pāreju uz atbilstošajiem muskuļiem. Normālai iešanai ir nepieciešama arī sensorā atgriezeniskā saite no perifērijas un orientācija telpā caur redzes un vestibulāro sistēmu, kā arī kaulu, locītavu un muskuļu mehāniskās struktūras saglabāšana.

Tā kā normālas gaitas nodrošināšanā ir iesaistīti daudzi nervu sistēmas līmeņi, pastāv liels skaits iemeslu, kas var traucēt normālu iešanas aktu. Dažas nervu sistēmas slimības un traumas pavada raksturīgi un pat patognomoniski gaitas traucējumi. Slimības uzspiestais patoloģiskais gaitas modelis izdzēš tā normālās dzimumu atšķirības un nosaka viena vai otra veida disbāziju. Tāpēc rūpīga gaitas novērošana bieži vien ir ļoti vērtīga diferenciāldiagnozei un jāveic neiroloģiskās izmeklēšanas sākumā.

Gaitas klīniskā pētījuma laikā pacients staigā ar atvērtām un aizvērtām acīm; staigā uz priekšu ar skatu uz aizmuguri un atpakaļ; demonstrē gaitu uz sāniem un staigāšanu ap krēslu; tiek pārbaudīta gaita uz pirkstgaliem un papēžiem; pa šauru eju un pa līniju; lēna un ātra iešana; skriešana; pagriezieni ejot; kāpšana pa kāpnēm.

Nav vispārpieņemtas vienotas disbāzijas veidu klasifikācijas. Turklāt dažreiz pacienta gaita ir sarežģīta, jo vienlaikus ir vairāki no zemāk uzskaitītajiem disbāzijas veidiem. Ārstam ir jāredz visas disbāzijas sastāvdaļas un jāapraksta tās atsevišķi. Daudziem disbāzijas veidiem ir pievienoti noteiktu nervu sistēmas līmeņu iesaistīšanās simptomi, kuru atpazīšana ir svarīga arī diagnozes noteikšanai. Jāatzīmē, ka daudzi pacienti ar dažādiem gaitas traucējumiem sūdzas par "reiboni".

Gaitas traucējumi ir bieži sastopams sindroms iedzīvotāju vidū, īpaši gados vecāku cilvēku vidū. Līdz pat 15% cilvēku, kas vecāki par 60 gadiem, piedzīvo kādu gaitas traucējumu veidu un neregulārus kritienus. Gados vecāku cilvēku vidū šis procents ir vēl lielāks.

Gaita muskuļu un skeleta sistēmas slimību gadījumā

Ankilozējošā spondilīta un citu spondilīta formu sekas, lielo locītavu artroze, cīpslu retrakcijas uz pēdas, iedzimtas anomālijas u. c. var izraisīt dažādus gaitas traucējumus, kuru cēloņi ne vienmēr ir saistīti ar sāpēm (greizā pēda, deformācijas, piemēram, halux valgus u. c.). Diagnozei nepieciešama ortopēda konsultācija.

Galvenie gaitas traucējumu veidi (disbāzija)

1. Ataksiska gaita:
   1. smadzenītes;
   2. štancēšana ("tabētisks");
   3. Ar vestibulāru simptomu kompleksu.
2. "Hemiparētisks" ("šķībs" vai "trīskāršs saīsinājums").
3. Paraspastiska.
4. Spastiski-ataksiska.
5. Hipokinētisks.
6. Gaitas apraksija.
7. Idiopātiska senila disbāzija.
8. Idiopātiska progresējoša "sasalšanas disbazija".
9. Slidotāja gaita idiopātiskas ortostatiskas hipotensijas gadījumā.
10. "Peroneālā" gaita - vienpusēja vai divpusēja kāpšana.
11. Pastaigas ar ceļa locītavas hiperekstensiju.
12. "Pīles" gaita.
13. Pastaigas ar izteiktu lordozi jostasvietā.
14. Gaita muskuļu un skeleta sistēmas slimību gadījumā (ankiloze, artroze, cīpslu retrakcijas utt.).
15. Hiperkinētiska gaita.
16. Disbazija garīgās atpalicības gadījumā.
17. Gaita (un citas psihomotorās prasmes) smagas demences gadījumā.
18. Dažāda veida psihogēni gaitas traucējumi.
19. Jauktas izcelsmes disbazija: sarežģīta disbazija gaitas traucējumu veidā uz noteiktu neiroloģisku sindromu kombināciju fona: ataksija, piramīdas sindroms, apraksija, demence utt.
20. Jatrogēna disbāzija (nestabila vai "piedzērusies" gaita) narkotiku intoksikācijas dēļ.
21. Disbazija, ko izraisa sāpes (antalģiska).
22. Paroksizmālas gaitas traucējumi epilepsijas un paroksizmālas diskinēzijas gadījumā.

Ataksiska gaita

Kustības cerebelārās ataksijas gadījumā ir slikti proporcionālas virsmas īpašībām, pa kuru pacients staigā. Līdzsvars ir vairāk vai mazāk traucēts, kas noved pie koriģējošām kustībām, kas gaitai piešķir haotisku raksturu. Raksturīga, īpaši cerebelārā tārpa bojājumiem, ir staigāšana uz platas pamatnes nestabilitātes un grīļošanās rezultātā.

Pacients bieži grīļojas ne tikai ejot, bet arī stāvot vai sēžot. Dažreiz tiek konstatēta titubācija - raksturīgs smadzenīšu trīce ķermeņa augšdaļā un galvā. Kā pavadošās pazīmes tiek konstatēta dismetrija, adiadohokinēze, intencijas trīce, stājas nestabilitāte. Var konstatēt arī citas raksturīgas pazīmes (skanējošu runu, nistagmu, muskuļu hipotoniju utt.).

Galvenie cēloņi: smadzenīšu ataksija pavada lielu skaitu iedzimtu un iegūtu slimību, kas rodas, bojājot smadzenītes un to savienojumus (spinocerebelārās deģenerācijas, malabsorbcijas sindroms, smadzenīšu alkohola deģenerācija, vairāku sistēmu atrofija, vēlīna smadzenīšu atrofija, iedzimtas ataksijas, OPCA, audzēji, smadzenīšu paraneoplastiskā deģenerācija un daudzas citas slimības).

Ja tiek skarti dziļo muskuļu maņu vadītāji (visbiežāk aizmugurējo kolonnu līmenī), attīstās sensorā ataksija. Tā ir īpaši izteikta ejot un izpaužas raksturīgās kāju kustībās, kuras bieži definē kā "stampašanas" gaitu (pēda tiek spēcīgi nolaista ar visu pēdu līdz grīdai); ekstremālos gadījumos staigāšana parasti nav iespējama dziļās jutības zuduma dēļ, ko viegli atklāt, pārbaudot muskuļu-locītavu maņu sistēmu. Sensorās ataksijas raksturīga iezīme ir tās korekcija ar redzi. Tas ir Romberga testa pamatā: aizverot acis, sensorā ataksija strauji pastiprinās. Dažreiz, aizverot acis, uz priekšu izstieptās rokās tiek konstatēta pseidoatetoze.

Galvenie iemesli: sensorā ataksija ir raksturīga ne tikai aizmugurējo kolonnu bojājumiem, bet arī citiem dziļas jutības līmeņiem (perifērais nervs, aizmugurējā sakne, smadzeņu stumbrs utt.). Tādēļ sensorā ataksija tiek novērota tādu slimību kā polineiropātijas ("perifērā pseidotabe"), funikulāras mielozes, tabes dorsalis, vinkristīna ārstēšanas komplikāciju gadījumā; paraproteinēmija; paraneoplastiskais sindroms utt.)

Vestibulāra aparāta traucējumu gadījumā ataksija ir mazāk izteikta un vairāk izpaužas kājās (grīļošanās ejot un stāvot), īpaši krēslā. Smagu vestibulārā aparāta bojājumu pavada detalizēts vestibulārā simptomu kompleksa attēls (sistēmisks reibonis, spontāns nistagms, vestibulāra ataksija, autonomās nervu sistēmas traucējumi). Viegli vestibulāri traucējumi (vestibulopātija) izpaužas tikai ar vestibulāras slodzes nepanesību, kas bieži vien pavada neirotiskus traucējumus. Ar vestibulāru ataksiju nav smadzenīšu pazīmju un muskuļu-locītavu maņu traucējumu.

Galvenie cēloņi: vestibulārā simptomu komplekss ir tipisks vestibulārā aparāta vadītāju bojājumiem jebkurā līmenī (vaikus ausīs aizbāžņi ārējā dzirdes kanālā, labirintīts, Menjēra slimība, akustiskā neiroma, multiplā skleroze, smadzeņu stumbra deģeneratīvi bojājumi, siringobulbija, asinsvadu slimības, intoksikācijas, tostarp zāļu izraisītas, traumatiskas smadzeņu traumas, epilepsija utt.). Psihogēnus hroniskus neirotiskus stāvokļus parasti pavada savdabīga vestibulopātija. Diagnozes noteikšanai ir svarīgi analizēt sūdzības par reiboni un pavadošajām neiroloģiskām izpausmēm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

"Hemiparētiska" gaita

Hemiparētiska gaita izpaužas kā kājas izstiepšana un apgriešana (roka ir saliekta elkoņā) "slīpas" gaitas veidā. Parētiska kāja ejot tiek pakļauta ķermeņa svaram īsāku laiku nekā vesela kāja. Tiek novērota apgriešana (kājas apļveida kustība): kāja ir izstiepta ceļa locītavā ar nelielu pēdas plantāru saliekšanu un veic apļveida kustību uz āru, kamēr ķermenis nedaudz novirzās pretējā virzienā; homolaterālā roka zaudē daļu no savām funkcijām: tā ir saliekta visās locītavās un piespiesta ķermenim. Ja ejot tiek izmantota nūja, to lieto veselajā ķermeņa pusē (šajā nolūkā pacients noliecas un pārnes uz to savu svaru). Ar katru soli pacients paceļ iegurni, lai paceltu iztaisnoto kāju no grīdas un ar grūtībām to pārvietotu uz priekšu. Retāk gaitu traucē "trīskāršās saīsināšanās" veids (saliekšanās trīs kājas locītavās) ar raksturīgu iegurņa pacelšanos un kritumu paralīzes pusē ar katru soli. Saistītie simptomi: skarto ekstremitāšu vājums, hiperrefleksija, patoloģiskas pēdas pazīmes.

Galvenie iemesli: hemiparētiska gaita rodas dažādu smadzeņu un muguras smadzeņu organisku bojājumu gadījumā, piemēram, dažādas izcelsmes insultu, encefalīta, smadzeņu abscesu, traumu (tostarp dzemdību traumu), toksisku, demielinizējošu un deģeneratīvi-atrofisku procesu (tostarp iedzimtu), audzēju, smadzeņu un muguras smadzeņu parazītu gadījumā, kas izraisa spastisku hemiparēzi.

Paraspastiska gaita

Kājas parasti ir iztaisnotas ceļgalos un potītēs. Gaita ir lēna, kājas "šļūc" pa grīdu (attiecīgi nodilst apavu zoles), dažreiz tās pārvietojas kā šķēres, sakrustojot (paaugstināta augšstilba pievilcēju muskuļu tonusa dēļ), uz pirkstgaliem un ar nelielu pirkstu sagriešanos ("baloža" pirkstiem). Šāda veida gaitas traucējumus parasti izraisa vairāk vai mazāk simetrisks divpusējs piramīdveida traktu bojājums jebkurā līmenī.

Galvenie cēloņi: Paraspastiska gaita visbiežāk tiek novērota šādos apstākļos:

• Multiplā skleroze (raksturīga spastiski-ataksiska gaita)
• Lakunārs stāvoklis (gados vecākiem pacientiem ar arteriālu hipertensiju vai citiem asinsvadu slimību riska faktoriem; bieži vien pirms tam ir nelielu išēmisku asinsvadu insultu epizodes, kam seko pseidobulbāri simptomi ar runas traucējumiem un izteiktiem mutes automātisma refleksiem, gaita ar maziem soļiem, piramīdas pazīmes).
• Pēc muguras smadzeņu traumas (anamnēze, jušanas traucējumu līmenis, urinēšanas traucējumi). Litla slimība (īpaša cerebrālās triekas forma; slimības simptomi ir novērojami jau no dzimšanas, ir motorās attīstības aizkavēšanās, bet normāla intelektuālā attīstība; bieži vien tikai selektīva ekstremitāšu, īpaši apakšējo, iesaistīšanās ar šķērveida kustībām, sakrustojot kājas staigāšanas laikā). Ģimenes spastiska mugurkaula trieka (iedzimta lēni progresējoša slimība, simptomi bieži parādās dzīves trešajā desmitgadē). Dzemdes kakla mielopātijas gadījumā gados vecākiem cilvēkiem dzemdes kakla muguras smadzeņu mehāniska saspiešana un asinsvadu nepietiekamība bieži izraisa paraspastisku (vai spastiski ataksisku) gaitu.

Retu, daļēji atgriezenisku stāvokļu, piemēram, hipertireozes, portokavālas anastomozes, latirisma, acs aizmugurējās kolonnas slimības (B12 vitamīna deficīta gadījumā vai paraneoplastiska sindroma gadījumā), adrenoleikodistrofijas rezultātā.

Intermitējoša paraspastiska gaita reti tiek novērota "muguras smadzeņu intermitējošas klaudikācijas" attēlā.

Paraspastisku gaitu dažreiz atdarina apakšējo ekstremitāšu distonija (īpaši tā sauktajā dopa-reaģējošajā distonijā), kam nepieciešama sindromiska diferenciāldiagnoze.

Spastiski-ataksiska gaita

Šajā gaitas traucējumā raksturīgajai paraspastiskajai gaitai pievienojas skaidra ataksijas komponente: nelīdzsvarotas ķermeņa kustības, neliela ceļa locītavas hiperekstensija, nestabilitāte. Šī aina ir raksturīga, gandrīz patognomiska multiplai sklerozei.

Galvenie cēloņi: to var novērot arī muguras smadzeņu subakūtas kombinētas deģenerācijas (funikulāras mielozes), Frīdreiha slimības un citu slimību, kas skar smadzenīšu un piramīdas traktus, gadījumā.

Hipokinētiska gaita

Šāda veida gaitai raksturīgas lēnas, ierobežotas kāju kustības ar samazinātu vai neesošu roku kustību un saspringtu stāju; grūtības uzsākt iešanu, soļa saīsināšana, "šļūcēšana", sarežģīti pagriezieni, stampedēšana uz vietas pirms kustības uzsākšanas un dažreiz "pulsācijas" parādības.

Visbiežāk sastopamie šāda veida gaitas etioloģiskie faktori ir:

1. Hipokinētiski-hipertoniski ekstrapiramidāli sindromi, īpaši parkinsonisma sindroms (kurā novērojama neliela fleksora stāja; ejot nav koordinētu roku kustību; novērojama arī stīvums, maskai līdzīga seja, klusa monotona runa un citas hipokinēzijas izpausmes, miera stāvokļa trīce, zobrata fenomens; gaita ir lēna, “šļūcoša”, stingra, ar saīsinātu soli; ejot iespējamas “pulsējošas” parādības).
2. Citi hipokinētiski ekstrapiramidāli un jaukti sindromi ir progresējoša supranukleāra paralīze, olivo-ponto-cerebellāra atrofija, Šai-Dreigera sindroms, stria-nigrāla deģenerācija (Parkinsonisms-plus sindromi), Binsvangera slimība un asinsvadu apakšējās ķermeņa daļas parkinsonisms. Lakunārā stāvoklī var būt arī "marche a petits pas" gaita (mazi, īsi, neregulāri šļūcoši soļi) uz pseidobulbāras paralīzes fona ar rīšanas traucējumiem, runas traucējumiem un Parkinsona slimībai līdzīgu kustīgumu. "Marche a petits pas" var novērot arī normotensīvas hidrocefālijas gadījumā.
3. Akinētiski rigidais sindroms un atbilstošā gaita ir iespējama ar Pika slimību, kortikobasālu deģenerāciju, Kreicfelda-Jakoba slimību, hidrocefāliju, frontālās daivas audzēju, juvenīlo Hantingtona slimību, Vilsona-Konovalova slimību, posthipoksisku encefalopātiju, neirosifilisu un dažām citām retākām slimībām.

Jauniem pacientiem torsijas distonija dažreiz var debitēt ar neparastu saspringtu, apgrūtinātu gaitu kāju distoniskās hipertonijas dēļ.

Pastāvīgas muskuļu aktivitātes sindroms (Īzaka sindroms) visbiežāk tiek novērots jauniem pacientiem. Neparasts visu muskuļu (galvenokārt distālo), tostarp antagonistu, sasprindzinājums bloķē gaitu, kā arī visas citas kustības (bruņneša gaita).

Depresiju un katatoniju var pavadīt hipokinētiska gaita.

Gaitas apraksija

Gaitas apraksijai raksturīga kāju pareizas lietošanas spējas zudums vai samazināšanās iešanas laikā, ja nav sensoru, smadzenīšu un parētisku izpausmju. Šāda veida gaita rodas pacientiem ar plašiem smadzeņu bojājumiem, īpaši frontālās daivas bojājumiem. Pacients nevar atdarināt dažas kāju kustības, lai gan noteiktas automātiskās kustības ir saglabātas. Spēja konsekventi veidot kustības "divkāju" iešanas laikā ir samazināta. Šāda veida gaitu bieži pavada perseverācijas, hipokinēzija, stīvums un dažreiz arī gegenhalten, kā arī demence vai urīna nesaturēšana.

Gaitas apraksijas variants ir tā sauktā aksiālā apraksija Parkinsona slimības un asinsvadu parkinsonisma gadījumā; disbāzija normotensīvas hidrocefālijas un citu slimību gadījumā, kas skar frontāli-subkortikālos savienojumus. Ir aprakstīts arī izolētas gaitas apraksijas sindroms.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Idiopātiska senila disbazija

Šī disbāzijas forma ("vecāka gadagājuma gaita", "senila gaita") izpaužas ar nedaudz saīsinātu lēnu soli, vieglu stājas nestabilitāti, ar to saistīto roku kustību samazināšanos, ja nav citu neiroloģisku traucējumu gados vecākiem un veciem cilvēkiem. Šīs disbāzijas pamatā ir faktoru komplekss: vairāki maņu traucējumi, ar vecumu saistītas izmaiņas locītavās un mugurkaulā, vestibulārā aparāta un stājas funkciju pasliktināšanās utt.

Idiopātiska progresējoša "sasalšanas disbazija"

"Sasalšanas disbāzija" parasti tiek novērota Parkinsona slimības gadījumā; retāk tā rodas multiinfarkta (lakunāra) stāvokļa, multiplās sistēmas atrofijas un normotensīvas hidrocefālijas gadījumā. Tomēr ir aprakstīti gados vecāki pacienti, kuriem "sasalšanas disbāzija" ir vienīgā neiroloģiskā izpausme. "Sasalšanas" pakāpe svārstās no pēkšņas motorikas blokādes staigāšanas laikā līdz pilnīgai nespējai sākt staigāt. Bioķīmiskie asins un cerebrospinālā šķidruma testi, kā arī datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana uzrāda normālu ainu, izņemot dažos gadījumos vieglu kortikālo atrofiju.

Slidotāja gaita idiopātiskas ortostatiskas hipotensijas gadījumā

Šāda gaita novērojama arī Šī-Dreigera sindroma gadījumā, kurā perifēra autonomās nervu sistēmas mazspēja (galvenokārt ortostatiska hipotensija) kļūst par vienu no vadošajām klīniskajām izpausmēm. Parkinsonisma simptomu, piramīdveida un smadzenīšu pazīmju kombinācija ietekmē šo pacientu gaitas īpašības. Ja nav smadzenīšu ataksijas un izteikta parkinsonisma, pacienti cenšas pielāgot savu gaitu un ķermeņa stāju ortostatiskām izmaiņām hemodinamikā. Viņi pārvietojas ar platiem, nedaudz uz sāniem, ātriem soļiem uz nedaudz saliektiem ceļiem, noliecot rumpi uz priekšu un nolaižot galvu ("slidotāja poza").

"Peroneālā" gaita

Peroneālā gaita ir vienpusēja (biežāk sastopama) vai divpusēja soļošana. Soļošana attīstās ar tā saukto noliekto pēdu, un to izraisa pēdas un/vai pirkstu dorsālās fleksijas (dorsālās fleksijas) vājums vai paralīze. Pacients ejot vai nu "vilka" pēdu, vai arī, cenšoties kompensēt noliekto pēdu, pacēla to pēc iespējas augstāk, lai paceltu to no grīdas. Tādējādi gūžas un ceļa locītavās palielinās saliekšanās; pēda tiek mesta uz priekšu un nolaista uz papēža vai visas pēdas ar raksturīgu plikšķināšanas skaņu. Iešanas atbalsta fāze ir saīsināta. Pacients nespēj nostāvēt uz papēžiem, bet var stāvēt un staigāt uz pirkstgaliem.

Visbiežākais pēdas ekstensoru vienpusējas parēzes cēlonis ir peroneālā nerva disfunkcija (kompresijas neiropātija), jostas pleksopātija un reti L4 un it īpaši L5 saknīšu bojājums, kā tas ir starpskriemeļu diska trūces gadījumā (“vertebrālā peroneālā paralīze”). Divpusēja pēdas ekstensoru parēze ar divpusēju “sodrināšanu” bieži tiek novērota polineiropātijas gadījumā (parestēzija, zeķes tipa jušanas traucējumi, Ahilleja refleksu neesamība vai samazināšanās), Šarko-Marijas-Touta peroneālās muskuļu atrofijas gadījumā - trīs veidu iedzimtas slimības gadījumā (augsta pēdas velve, ikru muskuļu atrofija (“stārķa kājas”), Ahilleja refleksu neesamība, jušanas traucējumi ir nelieli vai nav vispār), spinālās muskuļu atrofijas gadījumā - (kurā parēzi pavada citu muskuļu atrofija, lēna progresēšana, fascikulācijas, jušanas traucējumu neesamība) un dažu distālo miopātiju (skapuloperoneālo sindromu) gadījumā, īpaši Šteinerta-Strongas Attena-Giba distrofiskās miotonijas gadījumā.

Līdzīgs gaitas traucējumu attēls attīstās, ja tiek skarti abi sēžas nerva distālie zari ("nokritusi pēda").

Pastaigas ar ceļa locītavas hiperekstensiju

Iešana ar vienpusēju vai divpusēju ceļa locītavas hiperekstensiju tiek novērota ar ceļa ekstensoru paralīzi. Ceļa ekstensoru (četrgalvu augšstilba muskuļa) paralīze noved pie hiperekstensijas, pieliekot svaru kājai. Ja vājums ir divpusējs, iešanas laikā abas kājas ir hiperekstensētas ceļa locītavās; pretējā gadījumā svara pārnešana no vienas kājas uz otru var izraisīt izmaiņas ceļa locītavās. Kāpšana pa kāpnēm sākas ar parētisko kāju.

Vienpusējas parēzes cēloņi ir augšstilba nerva bojājums (ceļa refleksa zudums, jušanas traucējumi n. saphenous inervācijas zonā]) un jostas pinuma bojājums (simptomi līdzīgi augšstilba nerva bojājuma simptomiem, bet ir iesaistīti arī abduktora un gūžas-jostas muskuļi). Visbiežākais divpusējas parēzes cēlonis ir miopātija, īpaši progresējoša Dišēna muskuļu distrofija zēniem, un polimiozīts.

"Pīles" gaita

Gūžas atņemošo muskuļu (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) parēze (jeb mehāniska nepietiekamība) izraisa nespēju noturēt iegurni horizontāli attiecībā pret svaru nesošo kāju. Ja nepietiekamība ir tikai daļēja, tad rumpja hiperekstensija atbalsta kājas virzienā var būt pietiekama, lai nobīdītu smaguma centru un novērstu iegurņa sasvēršanos. To sauc par Dišēna klibumu, un, ja ir divpusēji traucējumi, tas izraisa neparastu "gāzelēšanās" gaitu (pacients, šķiet, gāzelējas no vienas kājas uz otru, "pīles" gaita). Ar pilnīgu gūžas atņemošo muskuļu paralīzi iepriekš aprakstītā smaguma centra nobīde vairs nav pietiekama, kā rezultātā ar katru soli kājas kustības virzienā iegurnis nosveras - tā saukto Trendelenburga klibumu.

Vienpusēja gūžas atvilcēju muskuļu parēze vai nepietiekamība var rasties augšējā sēžas nerva bojājuma dēļ, dažreiz intramuskulāras injekcijas rezultātā. Pat guļus stāvoklī nav konstatēts nepietiekams spēks skartās kājas ārējai atvilkšanai, taču nav jušanas traucējumu. Šāda nepietiekamība ir novērojama vienpusējas iedzimtas vai pēctraumatiskas gūžas dislokācijas vai pēcoperācijas (protezēšanas) gūžas atvilcēju bojājumu gadījumā. Divpusēja parēze (vai nepietiekamība) parasti ir miopātijas, īpaši progresējošas muskuļu distrofijas, vai divpusējas iedzimtas gūžas dislokācijas sekas.

[ 10 ], [ 11 ]

Pastaigas ar izteiktu lordozi jostasvietā

Ja ir iesaistīti gūžas ekstensora muskuļi, īpaši lielais sēžas muskulis (m. gluteus maximus), tad kāpšana pa kāpnēm kļūst iespējama tikai sākot ar veselo kāju, bet, kāpjot lejā pa kāpnēm, skartā kāja iet pirmā. Staigāšana pa līdzenu virsmu parasti ir traucēta tikai ar divpusēju lielā sēžas muskuļa (m. gluteus maximus) vājumu; šādi pacienti staigā ar uz ventrāli noliektu iegurni un palielinātu jostas lordozi. Vienpusējas lielā sēžas muskuļa (m. gluteus maximus) parēzes gadījumā skartās kājas abdukcija atpakaļ nav iespējama pat pronācijas stāvoklī.

Cēlonis vienmēr (reti) ir apakšējā sēžas nerva bojājums, piemēram, intramuskulāras injekcijas dēļ. Divpusēja lielā sēžas muskuļa (m. gluteus maximus) parēze visbiežāk tiek konstatēta iegurņa joslas muskuļu distrofijas progresējošā formā un Dišēna formā.

Literatūrā reizēm tiek minēts tā sauktais femorālā-jostasvietas ekstensijas rigiditātes sindroms, kas izpaužas kā refleksīvi muskuļu tonusa traucējumi muguras un kāju ekstensoros. Vertikālā stāvoklī pacientam ir fiksēta, viegla lordoze, dažreiz ar sānu izliekumu. Galvenais simptoms ir "dēlis" vai "vairogs": guļus stāvoklī, pasīvi paceļot abas izstiepto kāju pēdas, pacients neliecas gūžas locītavās. Iešanu, kurai ir saraustīts raksturs, pavada kompensējoša krūšu kurvja kifoze un galvas noliekšana uz priekšu, ja ir kakla ekstensoru muskuļu rigiditāte. Sāpju sindroms klīniskajā ainā nav vadošais un bieži ir neskaidrs un neveiksmīgs. Biežs sindroma cēlonis ir dura mater maisiņa un gala pavediena fiksācija ar rētaudu-adhezīvu procesu kombinācijā ar osteohondrozi uz jostas daļas displāzijas fona vai ar mugurkaula audzēju kakla, krūšu kurvja vai jostasvietas līmenī. Simptomu regresija notiek pēc dura mater maisiņa ķirurģiskas mobilizācijas.

Hiperkinētiska gaita

Hiperkinētiska gaita tiek novērota dažādos hiperkinēzes veidos. Pie tām pieder tādas slimības kā Sidenhema horeja, Hantingtona horeja, ģeneralizēta torsijas distonija (kamieļu gaita), aksiālie distoniskie sindromi, pseidoekspresīvā distonija un pēdu distonija. Retāk sastopami gaitas traucējumu cēloņi ir mioklonuss, rumpja tremors, ortostatiskais tremors, Tureta sindroms un tardīvā diskinēzija. Šādos apstākļos kustības, kas nepieciešamas normālai iešanai, pēkšņi pārtrauc nebrīvprātīgas, traucētas kustības. Attīstās dīvaina vai "dejojoša" gaita. (Šāda gaita Hantingtona horejas gadījumā dažreiz izskatās tik dīvaina, ka var atgādināt psihogēno disbāziju). Pacientiem pastāvīgi jācīnās ar šiem traucējumiem, lai mērķtiecīgi kustētos.

Gaitas traucējumi garīgās atpalicības gadījumā

Šāda veida disbāzija ir problēma, kas vēl nav pietiekami pētīta. Neērta stāvēšana ar pārlieku saliektu vai iztaisnotu galvu, dīvaina roku vai kāju pozīcija, neveiklas vai dīvainas kustības - tas viss bieži tiek novērots bērniem ar garīgu atpalicību. Tajā pašā laikā nav propriocepcijas traucējumu, kā arī smadzenīšu, piramīdas un ekstrapiramidālu simptomu. Daudzas motoriskās prasmes, kas attīstās bērnībā, ir atkarīgas no vecuma. Acīmredzot neparastas motoriskās prasmes, tostarp gaita garīgi atpalikušiem bērniem, ir saistītas ar psihomotorās sfēras nobriešanas aizkavēšanos. Ir jāizslēdz komorbidējoši stāvokļi ar garīgu atpalicību: cerebrālā trieka, autisms, epilepsija utt.

Gaita (un citas psihomotorās prasmes) smagas demences gadījumā

Disbazija demences gadījumā atspoguļo pilnīgu spēju sabrukumu organizētai, mērķtiecīgai un adekvātai rīcībai. Šādi pacienti sāk piesaistīt sev uzmanību ar savām dezorganizētajām motorikām: pacients ieņem neveiklu pozu, stampā ar kājām, griežas, nespēj mērķtiecīgi staigāt, apsēsties un adekvāti žestikulēt ("ķermeņa valodas" sabrukums). Izvirzās niķīgas, haotiskas kustības; pacients izskatās bezpalīdzīgs un apmulsis.

Gaita var būtiski mainīties psihožu gadījumā, īpaši šizofrēnijas gadījumā (“atspoles” motorikas, apļveida kustības, štancēšana un citi stereotipi kājās un rokās ejot) un obsesīvi kompulsīvo traucējumu (rituālu ejot) gadījumā.

Dažāda veida psihogēni gaitas traucējumi

Pastāv gaitas traucējumi, kas bieži atgādina iepriekš aprakstītos, bet attīstās (visbiežāk) bez pašreizējiem organiskiem nervu sistēmas bojājumiem. Psihogēni gaitas traucējumi bieži sākas akūti un tos provocē emocionāla situācija. To izpausmes ir dažādas. Tiem var pievienoties agorafobija. Raksturīga ir sieviešu izplatība.

Šāda gaita bieži izskatās dīvaina un ir grūti aprakstāma. Tomēr rūpīga analīze neļauj to klasificēt kā zināmu iepriekšminēto disbāzijas veidu piemēru. Bieži vien gaita ir ļoti gleznaina, izteiksmīga vai ārkārtīgi neparasta. Dažreiz tajā dominē kritiena tēls (astāzija-abāzija). Viss pacienta ķermenis atspoguļo dramatisku palīdzības saucienu. Šo grotesko, nekoordinēto kustību laikā šķiet, ka pacienti periodiski zaudē līdzsvaru. Tomēr viņi vienmēr spēj noturēties un izvairīties no kritiena no jebkuras neērtas pozīcijas. Atrodoties sabiedrībā, pacients var iegūt pat akrobātiskas iezīmes. Pastāv arī diezgan raksturīgi psihogēnas disbāzijas elementi. Piemēram, pacients, demonstrējot ataksiju, bieži staigā, "sapjot bizi" ar kājām, vai, demonstrējot parēzi, "velkot" kāju, "velkot" to pa grīdu (dažreiz pieskaroties grīdai ar lielā pirksta un pēdas muguriņu). Bet psihogēna gaita dažreiz ārēji var līdzināties gaitai hemiparēzes, paraparēzes, smadzenīšu slimību un pat parkinsonisma gadījumā.

Parasti pastāv arī citas konversijas izpausmes, kurām ir ārkārtīgi liela nozīme diagnozes noteikšanā, un viltus neiroloģiskas pazīmes (hiperrefleksija, pseido-Babinska simptoms, pseido-ataksija utt.). Klīniskie simptomi jāizvērtē vispusīgi; katrā šādā gadījumā ir ļoti svarīgi detalizēti apspriest patiesu distonisku, cerebellāru vai vestibulāru gaitas traucējumu iespējamību. Tie visi dažkārt var izraisīt haotiskas gaitas izmaiņas bez pietiekami skaidrām organiskas slimības pazīmēm. Distoniski gaitas traucējumi biežāk var līdzināties psihogēniem traucējumiem. Ir zināmi daudzi psihogēnas disbāzijas veidi, un ir pat piedāvātas to klasifikācijas. Psihogēnu kustību traucējumu diagnostikai vienmēr jāpakļaujas to pozitīvas diagnozes noteikumam un organiskas slimības izslēgšanai. Ir lietderīgi iesaistīt īpašus testus (Hūvera tests, sternocleidomastoidālā muskuļa vājums utt.). Diagnozi apstiprina placebo efekts vai psihoterapija. Šāda veida disbāzijas klīniskajai diagnostikai bieži vien ir nepieciešama īpaša klīniskā pieredze.

Psihogēni gaitas traucējumi bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem tiek novēroti reti.

Jauktas izcelsmes disbazija

Bieži sastopami sarežģītas disbāzijas gadījumi uz noteiktu neiroloģisku sindromu kombināciju fona (ataksija, piramīdas sindroms, apraksija, demence utt.). Šādas slimības ir cerebrālā trieka, multiplās sistēmas atrofija, Vilsona-Konovalova slimība, progresējoša supranukleārā trieka, toksiskā encefalopātija, dažas spinocerebelāras deģenerācijas un citas. Šādiem pacientiem gaitai vienlaikus piemīt vairāku neiroloģisku sindromu pazīmes, un katrā atsevišķā gadījumā ir nepieciešama rūpīga klīniskā analīze, lai novērtētu katra no tiem ietekmi uz disbāzijas izpausmēm.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Jatrogēna disbāzija

Jatrogēna disbāzija tiek novērota narkotiku intoksikācijas laikā un bieži vien ir ataksiska ("piedzērusies") pēc būtības, galvenokārt vestibulāra vai (retāk) smadzenīšu traucējumu dēļ.

Dažreiz šādu disbāziju pavada reibonis un nistagms. Visbiežāk (bet ne tikai) disbāziju izraisa psihotropās un pretkrampju zāles (īpaši difenīns).

Sāpju izraisīta disbazija (antalģiska)

Kad ejot rodas sāpes, pacients cenšas no tām izvairīties, mainot vai saīsinot sāpīgāko ejot fāzi. Ja sāpes ir vienpusējas, skartā kāja īsāku laiku nes svaru. Sāpes var rasties noteiktā vietā katrā solī, bet var būt klātesošas visā ejot vai pakāpeniski mazināties, turpinot ejot. Kāju sāpju izraisīti gaitas traucējumi visbiežāk ārēji izpaužas kā "klibošana".

Intermitējoša klaudikācija ir termins, ko lieto, lai aprakstītu sāpes, kas rodas tikai tad, kad tiek noiets noteikts attālums. Šajā gadījumā sāpes rodas artēriju nepietiekamības dēļ. Šīs sāpes rodas regulāri, ejot pēc noteikta attāluma, pakāpeniski palielinās intensitāte un laika gaitā rodas īsākos attālumos; tās rodas ātrāk, ja pacients kāpj kalnā vai iet ātri. Sāpes liek pacientam apstāties, bet izzūd pēc īsa atpūtas perioda, ja pacients paliek stāvus. Sāpes visbiežāk lokalizējas ikrā. Tipisks cēlonis ir asinsvadu stenoze vai nosprostojums augšstilba augšdaļā (tipiska anamnēze, asinsvadu riska faktori, pulsa neesamība pēdā, troksnis pār proksimālajiem asinsvadiem, nav citu sāpju iemeslu, dažreiz jušanas traucējumi, piemēram, zeķes). Šādos apstākļos var novērot arī sāpes starpenē vai augšstilbā, ko izraisa iegurņa artēriju nosprostojums; šādas sāpes jādiferencē no išiasa vai procesa, kas ietekmē zirga astes muskuli.

Intermitējoša klaudikācija ar cauda equina bojājumiem (kaudogēna) ir termins, ko lieto, lai aprakstītu sāpes no sakņu saspiešanas, kas novērojamas pēc dažādu attālumu noiešanas, īpaši braucot lejup pa kalnu. Sāpes rodas cauda equina sakņu saspiešanas rezultātā šaurajā mugurkaula kanālā jostas līmenī, kad spondilotisku izmaiņu pievienošana izraisa vēl lielāku kanāla sašaurināšanos (kanāla stenozi). Tādēļ šāda veida sāpes visbiežāk rodas gados vecākiem pacientiem, īpaši vīriešiem, bet var rasties arī jauniem cilvēkiem. Pamatojoties uz šāda veida sāpju patoģenēzi, novērotie traucējumi parasti ir divpusēji, radikulāri, galvenokārt starpenes aizmugurē, augšstilba augšdaļā un apakšstilbā. Pacienti sūdzas arī par muguras sāpēm un sāpēm šķaudīšanas laikā (Nafcigera simptoms). Sāpes iešanas laikā liek pacientam apstāties, bet parasti pilnībā neizzūd, ja pacients stāv. Atvieglojums rodas, mainot mugurkaula pozīciju, piemēram, sēžot, strauji noliecoties uz priekšu vai pat pietupjoties. Traucējuma radikulārais raksturs kļūst īpaši acīmredzams, ja ir durošas sāpes. Šajā gadījumā nav asinsvadu slimību; Rentgenogrāfija atklāj mugurkaula kanāla sagitālā izmēra samazināšanos jostasvietā; mielogrāfija parāda kontrastvielas pārejas pārkāpumu vairākos līmeņos. Diferenciāldiagnoze parasti ir iespējama, ņemot vērā sāpju raksturīgo lokalizāciju un citas pazīmes.

Sāpes jostasvietā ejot var liecināt par spondilozi vai starpskriemeļu disku slimību (anamnēzē ir akūtas muguras sāpes, kas izstaro gar sēžas nervu, dažreiz Ahilleja refleksu trūkums un šī nerva inervēto muskuļu parēze). Sāpes var būt spondilolistēzes sekas (jostas-krustu daļas segmentu daļēja dislokācija un "noslīdēšana"). Tās var izraisīt ankilozējošais spondilīts (Behtereva slimība) u.c. Jostasvietas rentgena izmeklēšana vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana bieži vien precizē diagnozi. Sāpes spondilozes un starpskriemeļu disku slimības dēļ bieži vien pastiprinās ilgstoši sēžot vai atrodoties neērtā pozā, bet var mazināties vai pat izzust ejot.

Sāpes gūžas un cirkšņa apvidū parasti ir gūžas osteoartrīta sekas. Pirmie soļi izraisa strauju sāpju pieaugumu, kas pakāpeniski samazinās, turpinot staigāt. Reti sastopama pseidoradikulāra sāpju apstarošana gar kāju, gūžas iekšējās rotācijas pārkāpums, izraisot sāpes, dziļa spiediena sajūtu augšstilba kaula trijstūrī. Kad staigāšanas laikā tiek izmantots spieķis, to novieto pretējā pusē sāpēm, lai ķermeņa svaru pārnestu uz veselo pusi.

Dažreiz, ejot vai pēc ilgstošas stāvēšanas, var novērot sāpes cirkšņa apvidū, kas saistītas ar gūžas-gurna nerva bojājumu. Pēdējais reti ir spontāns un biežāk saistīts ar ķirurģiskām iejaukšanās reizēm (lumbotomiju, apendektomiju), kurās nerva stumbrs tiek bojāts vai kairināts saspiešanas rezultātā. Šo cēloni apstiprina ķirurģisko manipulāciju vēsture, stāvokļa uzlabošanās ar gūžas locītavas saliekšanu, visspēcīgākās sāpes divu pirkstu platumā mediālā virzienā no priekšējās augšējās gūžas kaula stumbra, jušanas traucējumi gūžas kaula apvidū un sēklinieku maisiņa vai lielo kaunuma lūpu apvidū.

Dedzinošas sāpes gar augšstilba ārējo virsmu ir raksturīgas meralgia paresthetica, kas reti izraisa gaitas izmaiņas.

Lokālas sāpes garo cauruļkaulu rajonā, kas rodas ejot, rada aizdomas par lokālu audzēju, osteoporozi, Pedžeta slimību, patoloģiskiem lūzumiem utt. Lielākajai daļai šo stāvokļu, ko var noteikt ar palpāciju (sāpes palpējot) vai rentgenogrāfiju, raksturīgas arī muguras sāpes. Sāpes gar apakšstilba priekšējo virsmu var rasties ilgstošas staigāšanas vai cita pārmērīga apakšstilba muskuļu sasprindzinājuma laikā vai pēc tās, kā arī pēc akūtas kājas asinsvadu nosprostošanās, pēc operācijas apakšējās ekstremitātēs. Sāpes ir apakšstilba priekšējās daļas muskuļu arteriālās nepietiekamības izpausme, kas pazīstama kā priekšējā stilba kaula arteriopātiskais sindroms (izteikts pieaugošs sāpīgs pietūkums; sāpes no apakšstilba priekšējo daļu saspiešanas; pulsācijas izzušana dorsalis pedis artērijā; jutības trūkums pēdas aizmugurē peroneālā nerva dziļā zara inervācijas zonā; pirkstu ekstensoru muskuļu un lielā pirksta īsā ekstensora parēze), kas ir muskuļu gultnes sindroma variants.

Īpaši bieži rodas sāpes pēdā un kāju pirkstos. Vairumā gadījumu tās izraisa pēdas deformācijas, piemēram, plakanās pēdas vai platas pēdas. Šādas sāpes parasti rodas pēc iešanas, pēc stāvēšanas apavos ar cietu zoli vai pēc smagu priekšmetu nešanas. Pat pēc īsas pastaigas papēža piešis var izraisīt papēža sāpes un paaugstinātu jutību pret spiedienu uz papēža plantāro virsmu. Hronisks Ahilleja tendinīts papildus lokālām sāpēm izpaužas kā taustāms cīpslas sabiezējums. Sāpes pēdas priekšdaļā novērojamas Mortona metatarsalģijas gadījumā. Cēlonis ir starppirkstu nerva pseidoneiroma. Sākumā sāpes parādās tikai pēc ilgstošas iešanas, bet vēlāk tās var parādīties pēc īsām iešanas epizodēm un pat miera stāvoklī (sāpes lokalizējas distāli starp III-IV vai IV-V pleznas kaulu galviņām; tās rodas arī ar pleznas kaulu galviņu saspiešanu vai nobīdi vienu attiecībā pret otru; jutības trūkums uz pirkstu saskares virsmām; sāpju izzušana pēc lokālas anestēzijas proksimālajā starptarsālajā telpā).

Diezgan intensīvas sāpes pēdas plantārajā virsmā, kas liek pārtraukt iešanu, var novērot ar tarsālā tuneļa sindromu (parasti ar potītes dislokāciju vai lūzumu sāpes rodas aiz mediālā malleola, parestēzija vai jutīguma zudums pēdas plantārajā virsmā, sausa un plāna āda, svīšanas trūkums pēdā, nespēja nolaupīt pirkstus salīdzinājumā ar otru pēdu). Pēkšņas viscerālas sāpes (stenokardija, sāpes urolitiāzē utt.) var ietekmēt gaitu, būtiski mainīt to un pat izraisīt iešanas apstāšanos.

[ 15 ]

Paroksizmāli gaitas traucējumi

Periodisku disbāziju var novērot epilepsijas, paroksizmālas diskinēzijas, periodiskas ataksijas, kā arī pseido-krampju, hiperekpleksijas un psihogēnas hiperventilācijas gadījumā.

Daži epileptiski automātismi ietver ne tikai žestikulāciju un noteiktas darbības, bet arī iešanu. Turklāt pastāv tādas epilepsijas lēkmju formas, ko provocē tikai iešana. Šīs lēkmes dažkārt atgādina paroksizmālu diskinēziju vai gaitas apraksiju.

Paroksizmālas diskinēzijas, kas sākas staigāšanas laikā, var izraisīt disbāziju, apstāšanos, pacienta krišanu vai papildu (piespiedu un kompensējošas) kustības uz nepārtrauktas staigāšanas fona.

Periodiska ataksija izraisa periodisku smadzenīšu disbāziju.

Psihogēna hiperventilācija bieži vien ne tikai izraisa lipotimiskus stāvokļus un ģīboni, bet arī provocē tetāniskus krampjus vai demonstratīvus kustību traucējumus, tostarp periodisku psihogēnu disbāziju.

Hiperpleksija var izraisīt gaitas traucējumus un smagos gadījumos kritienus.

Myasthenia gravis dažreiz ir periodiska kāju vājuma un disbāzijas cēlonis.

Gaitas traucējumu diagnostikas testi

Lielam skaitam slimību, kas var izraisīt disbāziju, nepieciešams plašs diagnostisko testu klāsts, kuros primāra nozīme ir klīniski neiroloģiskajai izmeklēšanai. Tiek izmantota datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana; mielogrāfija; dažādu modalitāšu izraisītie potenciāli, tostarp izraisītais motorais potenciāls, stabilogrāfija, EMG; muskuļu un perifēro nervu biopsija; cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana; vielmaiņas traucējumu skrīnings un toksīnu un indu identificēšana; psiholoģiskā izmeklēšana; dažreiz svarīga ir oftalmologa, otolaringologa vai endokrinologa konsultācija. Pēc indikācijām tiek izmantoti arī citi dažādi testi, tostarp īpašas metodes gaitas pētīšanai.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]