Polineiropātija - Informācijas apskats

Polineiropātija ir difūzs perifēro nervu bojājums, kas neaprobežojas tikai ar vienu nervu vai ekstremitāti. Lai identificētu skartos nervus, bojājuma izplatību un smagumu, ir nepieciešami elektrodiagnostikas testi. Polineiropātijas ārstēšanas mērķis ir samazināt vai novērst neiropātijas cēloni.

Polineiropātijas ir heterogēna slimību grupa, kam raksturīgi perifēro nervu sistēmiski bojājumi (grieķu valodā poli — daudzi, neiro — nervs, patoss — slimība).

Polineiropātijas ir perifēro nervu vairāku bojājumu parādība, kurā ekstremitāšu autonomās nervu sistēmas traucējumi ir viens no pastāvīgajiem slimības simptomiem. Pašlaik ir zināmi aptuveni 100 šīs patoloģijas formas cēloņi. Tomēr nav pietiekami skaidras izpratnes par mehānismiem, ar kuriem kāds no eksogēnajiem vai endogēnajiem patoloģiskajiem stāvokļiem ietekmē nervu sistēmu, izraisot neiropātijas simptomus.

ICD-10:

• G60. Iedzimta un idiopātiska neiropātija;
• G61. Iekaisīga polineiropātija;
• G62. Citas polineiropātijas;
• G63. Polineiropātija citur klasificētu slimību gadījumā

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Polineiropātijas epidemioloģija

Polineiropātijas ir ļoti izplatīta slimību grupa. Tās tiek atklātas aptuveni 2,4% iedzīvotāju, bet vecākās vecuma grupās - gandrīz 8% iedzīvotāju. Visbiežāk sastopamās polineiropātijas ir diabētiskās un citas vielmaiņas, toksiskās un dažas iedzimtas polineiropātijas. Klīniskajā praksē ļoti izplatīta ir formulējums "nezināmas ģenēzes polineiropātija", kurai patiesībā vairumā gadījumu ir autoimūna vai iedzimta ģenēze. 10% no visām nezināmas ģenēzes polineiropātijas ir paraproteinēmiskas, aptuveni 25% ir toksiskas polineiropātijas.

Iedzimtu polineiropātiju sastopamība ir 10–30 uz 100 000 iedzīvotāju. Visizplatītākās ir IA tipa HMSN (60–80 % iedzimtu neiropātiju) un II tipa HMSN (aksonālā tipa) (22 %). Ar X hromosomu saistīta HMSN un IB tipa HMSN tiek atklātas diezgan reti. IA tipa HMSN tiek atklāta vienlīdz bieži vīriešiem un sievietēm; 75 % gadījumu slimība sākas pirms 10 gadu vecuma, 10 % – pirms 20 gadu vecuma. II tipa HMSN visbiežāk sākas dzīves otrajā desmitgadē, bet var būt arī vēlāka sākšanās (līdz 70 gadiem).

Hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas izplatība ir 1,0–7,7 uz 100 000 iedzīvotāju, slimība visbiežāk sākas 5.–6. dzīves desmitgadē, lai gan tā var debitēt jebkurā vecumā, arī bērnībā. Vīrieši slimo divreiz biežāk nekā sievietes. Gijēna-Barē sindroma sastopamība ir 1–3 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju gadā, vīrieši slimo biežāk nekā sievietes. Slimība var rasties jebkurā vecumā (no 2 līdz 95 gadiem), maksimums ir 15–35 un 50–75 gadu vecumā.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Polineiropātijas cēloņi

Dažas polineiropātijas (piemēram, svina intoksikācija, dapsona lietošana, ērces kodums, porfīrija vai Gijēna-Barē sindroms) galvenokārt ietekmē motorās šķiedras; citas (piemēram, dorsālās saknītes ganglionīts, vēzis, lepra, AIDS, diabēts vai hroniska piridoksīna intoksikācija) ietekmē sensorās šķiedras. Vairākas slimības (piemēram, Gijēna-Barē sindroms, Laima slimība, diabēts, difterija) var skart arī galvaskausa nervus. Dažas zāles un toksīni var ietekmēt sensorās un/vai motorās šķiedras.

Toksiski neiropātijas cēloņi

Tips	Iemesli
Aksonālais motors	Gangliozīdi; ilgstoša svina, dzīvsudraba, misoprostola, stingumkrampju, ērču paralīzes iedarbība
Aksonu sensoromotors	Akrilamīds, etanols, alilhlorīds, arsēns, kadmijs, oglekļa disulfīds, hlorfenoksila savienojumi, ciguatoksīns, dapsons, kolhicīns, cianīds, DMAPN, disulfirāms, etilēnoksīds, litijs, metilbromīns, nitrofurantoīns, organofosfora savienojumi, podofilīns, polihlorētie bifenili, saksitoksīns, Spānijas toksiskā eļļa, taksols, tetrodotoksīns, tallijs, trihloretilēns, tri-O-tolilfosfāts, vakoru žurku inde (PNU), vinkas alkaloīdi
Aksonālā sensorā	Almitrīns, bortezomibs, hloramfenikols, dioksīns, doksorubicīns, etambutols, etionamīds, etopozīds, gemcitabīns, glutetimīds, hidralazīns, ifosfamīds, alfa interferons, izoniazīds, svins, metronidazols, misonidazols, slāpekļa oksīds, nukleozīdi (didanozīns, stavudīns, zalcitabīns), fenitoīns, platīna atvasinājumi, propafenons, piridoksīns, statīni, talidomīds
Demielinizējoša	Smiltsērkšķis, hlorokvīns, difterija, heksahlorofēns, muzolimīns, perheksilīns, prokanamīds, takrolims, telūrs, zimeldīns
Jaukts	Amiodarons, etilēnglikols, zelts, heksakarbonāti, n-heksāns, nātrija cianāts, suramīns

DMAPN — dimetilaminopropionitrils; TOCP — triortokrezilfosfāts; PNU=N-3 — piridilmetil-N-nitrofenilurīnviela.

Polineiropātija - cēloņi un patogeneze

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Polineiropātijas simptomi

Sūdzības nosaka patofizioloģija, tāpēc polineiropātijas klasificē pēc bojājuma substrāta: demielinizējoša (mielīna bojājums), asinsvadu (vasa nervorum bojājums) un aksonāla (aksonu bojājums).

Mielīna disfunkcija. Demielinizācijas izraisītas polineiropātijas visbiežāk attīstās parainfekciozas imūnās atbildes rezultātā, ko izraisa iekapsulētas baktērijas (piemēram, Campylobacter spp. ), vīrusi (piemēram, enterovīrusi vai gripas vīruss, HIV) vai vakcinācija (piemēram, pret gripu). Tiek pieņemts, ka šo aģentu antigēni savstarpēji reaģē ar perifērās nervu sistēmas antigēniem, izraisot imūno atbildes reakciju, kas dažādā mērā iznīcina mielīnu. Akūtos gadījumos (piemēram, Gijēna-Barē sindroma gadījumā) var attīstīties strauji progresējošs vājums līdz pat elpošanas apstāšanās brīdim.

Mielīna disfunkcija pasliktina biezu sensoro šķiedru funkciju (parestēzija), muskuļu vājuma pakāpe apsteidz atrofijas smagumu, refleksi ir ievērojami samazināti, un var tikt iesaistīti rumpja muskuļi un galvaskausa nervi. Nervi tiek skarti visā to garumā, kas izpaužas kā simptomi ekstremitāšu proksimālajā un distālajā daļā. Iespējama bojājumu asimetrija, un ķermeņa augšdaļas var tikt iesaistītas agrāk nekā ekstremitāšu distālās daļas. Muskuļu masa un muskuļu tonuss parasti ir diezgan saglabājušies.

Vasa nervorum bojājumi. Hroniska arteriosklerotiska išēmija, vaskulīts un hiperkoagulācijas stāvokļi var traucēt nervu asinsapgādi.

Vispirms attīstās smalko sensorisko un motoro nervu disfunkcija, kas izpaužas ar sāpēm un dedzinošu sajūtu. Sākotnēji traucējumi ir asimetriski un reti skar ekstremitātes vai rumpja proksimālās 1/3 daļas muskuļus. Galvaskausa nervi tiek iesaistīti reti, izņemot diabēta gadījumus, kad tiek skarts trešais galvaskausa nervu pāris. Vēlāk traucējumi var kļūt simetriski. Dažreiz attīstās autonomās nervu sistēmas disfunkcija un ādas izmaiņas (piemēram, atrofiska, spīdīga āda). Muskuļu vājums atbilst atrofijai, un pilnīgs refleksu zudums ir reti sastopams.

Aksonopātijas. Aksonopātijas parasti ir distālas, gan simetriskas, gan asimetriskas.

Biežākie cēloņi ir cukura diabēts, hroniska nieru mazspēja un ķīmijterapijas blakusparādības (piemēram, vinka alkaloīdi). Aksonopātija var rasties uztura deficīta (visbiežāk B vitamīnu), kā arī pārmērīgas B6 vitamīna vai alkohola lietošanas dēļ _. Retāk sastopami vielmaiņas cēloņi ir hipotireoze, porfīrija, sarkoidoze un amiloidoze, kā arī noteiktas infekcijas (piemēram, Laima slimība), medikamenti (slāpekļa oksīds) un noteiktu ķīmisku vielu (piemēram, n-heksāna) un smago metālu (svina, arsēna, dzīvsudraba) iedarbība. Paraneoplastiskā sindroma gadījumā, ko izraisa sīkšūnu plaušu vēzis, dorsālo saknīšu gangliju un to sensoro aksonu zudums izraisa subakūtu sensoro neiropātiju.

Primārā aksonu disfunkcija var sākties ar biezo vai plāno šķiedru iesaistes simptomiem vai abu kombināciju. Parasti neiropātijai ir distāls, simetrisks, zeķes-cimda izplatījums; tā vispirms skar apakšējās ekstremitātes, pēc tam augšējās ekstremitātes un simetriski izplatās uz proksimālajiem apgabaliem.

Asimetriska aksonopātija var rasties parainfekciozu vai asinsvadu slimību rezultātā.

Polineiropātija - simptomi

Polineiropātijas klasifikācija

Pašlaik nav vispārpieņemtas polineiropātijas klasifikācijas. Saskaņā ar patogenētisko pazīmi polineiropātijas tiek iedalītas aksonālajā, kurā primārais bojājums ir aksiālajam cilindram, un demielinizējošajā, kuras pamatā ir mielīna patoloģija.

Atkarībā no klīniskā attēla rakstura izšķir motorās, sensorās un veģetatīvās polineiropātijas. Tīrā veidā šīs formas tiek novērotas reti; biežāk tiek konstatēts divu vai visu trīs nervu šķiedru veidu kombinēts bojājums, piemēram, motoriski sensorās, sensoriski veģetatīvās formas.

Atkarībā no etioloģiskā faktora polineuropatijas var iedalīt iedzimtās, autoimūnās, vielmaiņas, gremošanas, toksiskās un infekciozi toksiskās polineuropatijas.

[ 19 ], [ 20 ]

Polineiropātijas diagnoze

Klīniskās pazīmes, īpaši progresēšanas ātrums, palīdz diagnosticēt slimību un identificēt cēloni. Asimetriskas neiropātijas liecina par mielīna apvalka vai vasa nervorum iesaistīšanos, savukārt simetriskas, distālas neiropātijas liecina par toksiskiem vai vielmaiņas traucējumiem. Lēni progresējošas hroniskas neiropātijas var būt iedzimtas, saistītas ar ilgstošu toksisku iedarbību vai vielmaiņas traucējumiem. Akūtas neiropātijas liecina par autoimūnu slimību, vaskulītu vai pēcinfekciozu cēloni. Izsitumi, ādas čūlas un Reino sindroms ar asimetrisku aksonu neiropātiju liecina par hiperkoagulācijas stāvokli, parainfekciozu vaskulītu vai autoimūnu vaskulītu. Svara zudums, drudzis, limfadenopātija un masveida bojājumi liecina par audzēju vai paraneoplastisku sindromu.

Elektrodiagnostikas pētījumi. Lai noteiktu neiropātijas veidu, nepieciešams veikt EMG un noteikt nervu vadīšanas ātrumu. Lai novērtētu asimetriju un aksonu bojājuma pakāpi, EMG tiek veikta vismaz abām kājām. Tā kā EMG un nervu vadīšanas noteikšana lielā mērā ir saistīta ar biezām mielinētām šķiedrām ekstremitātes distālajos segmentos, proksimālās mielīna disfunkcijas gadījumā (piemēram, Gijēna-Barē sindroma sākumā) un uz tievo šķiedru primārā bojājuma fona EMG var būt normāls. Šādos gadījumos kvantitatīvi jānovērtē autonomās nervu sistēmas jutība un funkcijas.

Laboratoriskie izmeklējumi. Pamata laboratorijas izmeklējumi ietver pilnu asins ainu, elektrolītu līmeni, nieru funkcionālos testus, ekspresreakcijas testu, cukura līmeni tukšā dūšā, hemoglobīna A1c _{, B12 vitamīna,} folātu _un tireotropīna līmeni. Citu testu nepieciešamība ir atkarīga no konkrētā polineiropātijas veida.

Pieeja pacientiem ar neiropātiju akūtas demielinizācijas dēļ ir tāda pati kā Gijēna-Barē sindroma gadījumā; tiek mērīta forsētā vitālā kapacitāte, lai atklātu sākotnēju elpošanas mazspēju. Akūtas vai hroniskas demielinizācijas gadījumā tiek veikti infekcijas slimību un imūnsistēmas disfunkcijas testi, tostarp hepatīta un HIV testi, kā arī seruma olbaltumvielu elektroforēze. Turklāt tiek mērītas antivielas pret mielīnam saistīto glikoproteīnu. Ja dominē motorā disfunkcija, tiek mērītas antisulfātīda antivielas; ja galvenokārt ir sensora disfunkcija, jāveic jostas punkcija. Demielinizācija autoimūnas atbildes reakcijas dēļ bieži izraisa albuminocitozi: paaugstināts cerebrospinālā šķidruma olbaltumvielu līmenis (>45 mg/dl) ar normālu leikocītu skaitu (<5/μl).

Asimetrisku aksonu neiropātiju gadījumā jāveic testi, lai atklātu hiperkoagulācijas stāvokļus un parainfekciozu vai autoimūnu vaskulītu (īpaši, ja ir klīniskas aizdomas). Jāizmēra vismaz ESR, reimatoīdais faktors, antinukleārās antivielas un seruma kreatīna fosfokināze (KFK). KFK var būt paaugstināts, ja strauja slimības progresēšana izraisa muskuļu infarktu. Ja anamnēze liecina par atbilstošām novirzēm, jānosaka koagulācijas faktori (piemēram, C un S proteīni, antitrombīns III, antikardiolipīna antivielas, homocisteīna līmenis) un jāveic sarkoidozes, C hepatīta vai Vegenera granulomatozes testi. Ja cēlonis netiek identificēts, jāveic muskuļu un nervu biopsija. Parasti tiek ņemts skartā surālā nerva paraugs. Var ņemt arī muskuļu audu gabalu blakus nervam no gastrocnemius vai quadriceps femoris, bicepsa vai tricepsa brachii muskuļa vai deltveida muskuļa. Muskulim jābūt ar mērenu vājumu, un biopsijas vietā nedrīkst būt iepriekšējo adatu ievietošanas pēdas (tostarp EMG). Nervu biopsija asimetriskās aksonopātijās ir informatīvāka nekā citos polineuropatiju veidos.

Ja izmeklēšana neatklāj distāli simetrisku aksonopātiju cēloni, 24 stundu urīnā nosaka smagos metālus un veic urīna olbaltumvielu elektroforēzi. Ja ir aizdomas par hronisku saindēšanos ar smagajiem metāliem, tiek analizēti kaunuma vai padušu apmatojums. Anamnēze un fiziskā apskate nosaka nepieciešamību pēc citiem papildu izmeklējumiem, lai identificētu citus cēloņus.

Polineiropātija - diagnoze

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]