Mioklonuss

Mioklonuss ir pēkšņa, īslaicīga, saraustīta muskuļu raustīšanās, kas rodas aktīvas muskuļu kontrakcijas (pozitīvs mioklonuss) vai (reti) stājas muskuļu tonusa samazināšanās (negatīvs mioklonuss) rezultātā.

Pirms nozoloģiskās diagnostikas jāveic atbilstošs mioklonusa sindromiskais apraksts. Pēdējam ir vairākas sarežģītas klīniskās pazīmes. Jo īpaši mioklonusa klīniskajā analīzē obligāti jāņem vērā tā īpašības, piemēram, vispārināšanas pakāpe un izplatības (lokalizācijas) raksturs, smaguma pakāpe, sinhronitāte/asinhronitāte, ritmiskums/aritmija, pastāvīgums/epizodiskums, atkarība no provocējošiem stimuliem, dinamika "nomoda-miega" ciklā.

Pamatojoties uz iepriekšminētajām īpašībām, miokloniskie sindromi dažādiem pacientiem var ievērojami atšķirties. Tādējādi mioklonuss dažreiz aprobežojas ar viena muskuļa iesaistīšanos, bet biežāk tas skar vairākas vai pat daudzas muskuļu grupas līdz pilnīgai vispārināšanai. Miokloniskie raustījumi var būt stingri sinhroni dažādos muskuļos vai asinhroni, tie pārsvarā ir aritmiski un var būt vai nebūt saistīti ar kustībām locītavā. To smagums var atšķirties no tikko pamanāmas kontrakcijas līdz asai vispārējai raustīšanai, kas var novest pie pacienta krišanas. Mioklonuss var būt vienreizējs vai atkārtots, ļoti pastāvīgs vai svārstīgs, vai stingri paroksizmāls (piemēram, epileptisks mioklonuss). Svārstīgu mioklonu raksturo pēkšņas ("eksplozīvas") kustības, kas ilgst vairākas sekundes, tās parasti izraisa negaidīti stimuli vai aktīvas kustības. Pastāv spontāns mioklonuss (jeb miera stāvokļa mioklonuss) un refleksīvs mioklonuss, ko provocē dažādu modalitāšu (redzes, dzirdes vai somatosensoriskie) sensoriskie stimuli. Pastāv mioklonuss, ko izraisa apzinātas kustības (darbības, tīšs un posturāls mioklonuss). Visbeidzot, pastāv mioklonusa veidi, kas ir atkarīgi un neatkarīgi no "nomoda-miega" cikla (izzūd un nepazūd miega laikā, parādās tikai miega laikā).

Pēc izplatības izšķir fokālo, segmentālo, multifokālo un ģeneralizēto mioklonusu (līdzīgi kā distonijas sindromiskā klasifikācija).

Iepriekš minētās mioklonusa klīniskās īpašības (jeb, citiem vārdiem sakot, sindromiskā analīze) parasti papildina patofizioloģiska un etioloģiska klasifikācija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomātiska mioklonusa

Simptomātiska (sekundāra) mioklonusa attīstība notiek dažādu neiroloģisku slimību ietvaros.

Uzglabāšanas slimības ir slimību virkne, kam raksturīgs sindromu kopums epilepsijas lēkmju, demences, mioklonusa un dažu neiroloģisku un citu izpausmju veidā. Daudzas no šīm slimībām sākas zīdaiņa vecumā vai bērnībā.

• Laforas slimība ir reta slimība, kas tiek pārmantota autosomāli recesīvā veidā. Slimība sākas 6–19 gadu vecumā. Raksturīgi ir vispārēji toniski-kloniski epilepsijas lēkmes, kas bieži vien tiek kombinētas ar daļējiem pakauša paroksizmiem vienkāršu redzes halucināciju, skotomu parādīšanās vai sarežģītāku redzes traucējumu veidā. Redzes paroksizmi ir raksturīga Laforas slimības pazīme, 50% pacientu tie rodas jau slimības sākumposmā. Drīz attīstās smags mioklonisks sindroms, kas bieži vien aizēno pavadošo ataksiju. Ir aprakstīts pārejošs kortikāls aklums. Terminālajā stadijā attīstās smaga demence, pacienti ir piesaistīti gultai. EEG uzrāda epileptisku aktivitāti "smailes-lēnas viļņa" un "polismailes-lēnas viļņa" kompleksu veidā, īpaši pakauša rajonā. Diagnostikā liela nozīme tiek piešķirta Laforas ķermenīšu noteikšanai ādas biopsijā apakšdelma rajonā (izmantojot gaismas mikroskopiju). Letāls iznākums iestājas vairākus gadus pēc slimības sākuma.
• GM ₂ - gangliozidoze (Teja-Saksa slimība) tiek mantota autosomāli recesīvā veidā un debitē pirmajā dzīves gadā ar garīgu atpalicību; neiroloģiskais statuss atklāj progresējošu ģeneralizētu hipotoniju, aklumu un visu brīvprātīgo kustību zudumu. Hipotoniju nomaina spastiskums un opistotonuss; attīstās epileptiski ģeneralizēti un daļēji miokloniski krampji un helolepsija. Pārbaudot acs dibenu, atklājas "ķiršu kauliņa" simptoms. Pacienti mirst 2. vai 3. dzīves gadā.
• Ceroīdo lipofuscinozi raksturo lipopigmentu nogulsnēšanās centrālajā nervu sistēmā, hepatocītos, sirds muskulī un tīklenē. Pastāv vairāki ceroīdās lipofuscinozes veidi: infantilā, vēlīnā infantilā, agrīnā juvenīlā (vai vidējā), juvenīlā un pieaugušo. Visos variantos centrālā izpausme ir progresējoša mioklonusa epilepsija. Ādas un limfocītu elektronmikroskopija atklāj raksturīgus "pirkstu nospiedumu" profilus.

• Sialidoze.
  • Ķiršu kauliņa mioklonuss ir I tipa sialidoze. Slimības pamatā ir neiroaminidāzes deficīts (iedzimtības tips ir autosomāli recesīvs). Slimība sākas 8 līdz 15 gadu vecumā. Galvenie simptomi ir: redzes traucējumi, mioklonuss un ģeneralizētas epilepsijas lēkmes. Mioklonuss novērojams miera stāvoklī, tas pastiprinās ar apzinātām kustībām un pieskaroties. Sensoriska stimulācija provocē masīva divpusēja mioklonusa attīstību. Tipiskākais simptoms ir sejas muskuļu mioklonuss: spontāns, neregulārs, ar dominējošu lokalizāciju ap muti. Sejas mioklonuss saglabājas arī miega laikā. Raksturīga ir ataksija. Uz dibena - "ķiršu kauliņa" simptoms, dažreiz - stiklveida ķermeņa apduļķošanās. Gaita ir progresējoša. EEG - "smailes-lēnas viļņa" kompleksi, kas sakrīt ar ģeneralizētu mioklonusu.
  • Vēl viena reta sialidozes forma ir galaktosialidoze. Tā izpaužas kā galaktozidāzes deficīts (noteikts limfocītos un fibroblastos), kas izpaužas kā garīga atpalicība, angiokeratoma, hondrodistrofija un mazs augums, epilepsijas lēkmes un miokloniska hiperkinēze.
• Gošē slimība ir pazīstama 3 formās: infantilā (I tips), juvenīlā (II tips) un hroniskā (III tips). Tieši III tips dažkārt var izpausties kā progresējoša miokloniska epilepsija, kā arī splenomegālija, samazināts intelekts, cerebellāra ataksija un piramīdas sindroms. EEG uzrāda epileptisku aktivitāti "polispike-lēno viļņu" kompleksu veidā, un dažos gadījumos SSEP amplitūda palielinās. Glikocerebrozīda uzkrāšanās ir atrodama dažādu orgānu, limfocītu un kaulu smadzeņu biopsijās.

Iedzimtas smadzenīšu, smadzeņu stumbra un muguras smadzeņu deģeneratīvas slimības (spinocerebelārās deģenerācijas).

• Unverrihta-Lundborgas slimība ir vispazīstamākā tā saukto progresējošo mioklonusa epilepsiju forma. Detalizēti pētītas divas pacientu populācijas ar šo slimību: Somijā (šis mioklonusa variants nesen tika saukts par Baltijas mioklonusu) un Marseļas grupā (Ramseja-Hunta sindroms, ko sauc arī par Vidusjūras mioklonusu). Abiem variantiem ir līdzīga klīniskā aina, slimības sākuma vecums un mantojuma veids (autosomāli recesīvs). Apmēram 85% gadījumu slimība sākas dzīves 1.-2. desmitgadē (6-15 gadi). Galvenie sindromi ir miokloniskie un epileptiskie. Epilepsijas lēkmes visbiežāk ir kloniski-toniski-kloniskas. Darbības mioklonuss pakāpeniski progresē un kļūst par galveno maladaptīvo faktoru. Mioklonuss var pārtapt krampjos. Iespējama arī viegla ataksija un lēni progresējoši intelektuālie traucējumi. Citi neiroloģiski simptomi nav raksturīgi.
• Frīdreiha ataksija, papildus citiem simptomiem, var izpausties arī kā miokloniskais sindroms. Slimība sākas pirms pubertātes beigām (vidēji 13 gadi), raksturīga lēni progresējoša ataksija (sensoriska, cerebellāra vai jaukta), piramidāls sindroms, disbāzija, dizartrija, nistagms un somatiski traucējumi (kardiomiopātija, cukura diabēts, skeleta deformācijas, tostarp Frīdreiha pēda).

Iedzimtas deģeneratīvas slimības, kurās dominē bazālo gangliju bojājumi.

• Vilsona-Konovalova slimība bieži attīstās jaunā vecumā uz aknu disfunkcijas simptomu fona un izpaužas kā polimorfi neiroloģiski (dažādi trīces, horejas, distonijas, akinētiski rigidā sindroma, mioklonusa veidi), garīgi un somatiski (hemorāģiskā sindroma) traucējumi. Vara-olbaltumvielu metabolisma izpēte un Kaizera-Fleišera gredzena noteikšana ļauj noteikt pareizu diagnozi.
• Vērpes distonija diezgan bieži tiek kombinēta ar mioklonusu (kā arī ar trīci), taču šī kombinācija ir īpaši raksturīga simptomātiskai miokloniskai distonijai (Vilsona-Konovalova slimībai, postencefalīta parkinsonismam, lizosomu uzkrāšanās slimībām, aizkavētai postanoksiskai distonijai utt.) un iedzimtai distonijas-mioklonusa sindromam.
• Hallervorden-Spatz slimība ir reta ģimenes slimība, kas sākas bērnībā (pirms 10 gadu vecuma) un kam raksturīga progresējoša disbāzija (pēdas deformācija un lēni pieaugoša ekstremitāšu stingrība), dizartrija un demence. 50% pacientu tiek atklāta hiperkinēze (horeja, distonija, mioklonuss). Dažos gadījumos ir aprakstīta spasticitāte, epilepsijas lēkmes, pigmenta retinīts un redzes nerva atrofija. KT vai MRI uzrāda globus pallidus bojājumus dzelzs uzkrāšanās dēļ ("tīģera acs").
• Kortikobasāla deģenerācija ir slimība, kurā mioklonuss tiek uzskatīts par diezgan tipisku simptomu. Progresējošs akinētiski rigids sindroms nobriedušam pacientam, ko pavada nekontrolētas kustības (mioklonuss, distonija, trīce) un lateralizēta kortikāla disfunkcija (ekstremitāšu apraksija, svešas rokas sindroms, kompleksi jutīguma traucējumi), liecina par kortikobasālu deģenerāciju. Slimības pamatā ir asimetriska frontoparietāla atrofija, ko dažreiz atklāj datortomogrāfijā vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanā.

Dažas slimības, kas izpaužas kā demence, piemēram, Alcheimera slimība un īpaši Kreicfelda-Jakoba slimība, var būt saistītas ar mioklonusu. Pirmajā gadījumā klīniskajā ainā priekšplānā izvirzās neaskulāra demence, savukārt otrajā gadījumā demence un mioklonuss rodas uz citu progresējošu neiroloģisku sindromu (piramīdveida, smadzenīšu, epilepsijas u.c.) un raksturīgu EEG izmaiņu (akūtas formas trīs un daudzfāžu aktivitāte ar amplitūdu līdz 200 μV, kas rodas 1,5–2 Hz frekvencē) fona.

Vīrusu encefalītus, īpaši herpes simplex vīrusa izraisītu encefalītu, subakūtu sklerozējošo encefalītu, Economo encefalītu un arbovīrusu encefalītu, bieži vien (kopā ar citām neiroloģiskām izpausmēm) pavada mioklonuss, kas ir diezgan raksturīgs to klīniskā attēla elements.

Metaboliskās encefalopātijas aknu, aizkuņģa dziedzera, nieru, plaušu slimību gadījumā papildus apziņas traucējumiem bieži izpaužas ar tādiem simptomiem kā trīce, mioklonuss, epilepsijas lēkmes. Negatīvs mioklonuss (asteriksis) ir ļoti raksturīgs metaboliskajai encefalopātijai (skatīt zemāk), šajos gadījumos tas parasti ir divpusējs un dažreiz rodas visās ekstremitātēs (un pat apakšžoklī). Asteriksis var būt gan kortikāla, gan subkortikāla izcelsmes.

Īpaša vielmaiņas encefalopātiju grupa ir dažas mitohondriju slimības, ko pavada mioklonuss - MERRF un MELAS sindromi.

• Mioklonusa epilepsija, plēstas sarkanās šķiedras (MERRF) tiek pārmantota mitohondriju tipā. Slimības sākuma vecums ir no 3 līdz 65 gadiem. Tipiskākās izpausmes ir progresējošs mioklonusa epilepsijas sindroms, ko pavada cerebellāra ataksija un demence. Pretējā gadījumā klīnisko ainu raksturo polimorfisms: sensorineirāls kurlums, miopātiski simptomi, redzes nerva atrofija, spazmas, perifēra neiropātija, jušanas traucējumi. Arī gaitas smagums ir ārkārtīgi mainīgs. EEG uzrāda patoloģisku pamataktivitāti (80%), smailes-lēno viļņu kompleksus, polismailes-lēno viļņu kompleksus, difūzus lēnos viļņus, fotosensitivitāti. Tiek atklāti milzu SSEP. KT vai MRI atklāj difūzu kortikālu atrofiju, dažādas smaguma pakāpes baltās vielas izmaiņas, bazālo gangliju kalcifikācijas un zema blīvuma fokālus kortikālus bojājumus. Skeleta muskuļu biopsija atklāj raksturīgu patomorfoloģisku pazīmi - "saplēstas" sarkanās šķiedras. Bioķīmiskā analīze atklāj paaugstinātu laktāta līmeni.
• Mitohondriju encefalomiopātija ar laktacidozi un insultam līdzīgām epizodēm (MELAS sindroms) rodas specifisku mitohondriju DNS mutāciju dēļ. Pirmās slimības pazīmes parasti parādās 6–10 gadu vecumā. Viens no svarīgākajiem simptomiem ir fiziskās slodzes nepanesamība (pēc kuras pacienta pašsajūta pasliktinās, parādās muskuļu vājums un dažreiz mialģija). Raksturīgas ir migrēnai līdzīgas galvassāpes ar sliktu dūšu un vemšanu. Vēl viens neparasts un raksturīgs simptoms ir insultam līdzīgas epizodes ar galvassāpēm, fokāliem neiroloģiskiem simptomiem (ekstremitāšu un muskuļu, ko inervē galvaskausa nervs, parēze un paralīze, komatiskie stāvokļi), tās provocē drudzis, interkurentas infekcijas un tām ir tendence uz recidīvu. Tās izraisa akūts enerģijas resursu deficīts šūnās un tā rezultātā augsta jutība pret iespējamu toksisku iedarbību ("metaboliskie insulti"). Raksturīgas pazīmes ir epilepsijas lēkmes (daļējas un ģeneralizētas konvulsīvas), mioklonuss, ataksija. Slimībai progresējot, attīstās demence. Kopumā aina ir ļoti polimorfiska un mainīga atsevišķiem pacientiem. Arī miopātiskais sindroms ir mainīgs un parasti vāji izteikts. Bioķīmiskās asins analīzes atklāj laktacidozi, un skeleta muskuļu biopsijas morfoloģiskā izmeklēšana atklāj "saplēstu" sarkano šķiedru simptomu.

Toksiska encefalopātija, kas papildus citiem simptomiem izpaužas kā mioklonuss, var attīstīties saindēšanās (bismuts, DDT) vai noteiktu medikamentu (antidepresantu, anestēzijas līdzekļu, litija, pretkrampju līdzekļu, levodopas, MAO inhibitoru, neiroleptiķu) lietošanas/pārdozēšanas rezultātā.

Fizisku faktoru izraisītas encefalopātijas var izpausties arī kā tipisks mioklonisks sindroms.

• Posthipoksiskajai encefalopātijai (Lanca-Adamsa sindromam) raksturīgs tīšs un darbības mioklonuss, dažreiz kombinējot ar dizartriju, trīci un ataksiju. Smagos gadījumos pacients no mioklonusa atbrīvojas tikai pilnīgi atslābinātā guļus stāvoklī, jebkuri mēģinājumi kustēties noved pie ģeneralizēta mioklonusa "sprādziena", liedzot jebkādu iespēju patstāvīgi kustēties un pašaprūpēties. Izvēlētās zāles ir klonazepāms, un laba šo zāļu iedarbība tiek uzskatīta par vienu no diagnozes apstiprinājumiem.
• Mioklonuss smagas traumatiskas smadzeņu traumas gadījumā var būt vai nu vienīgā tā sekas, vai arī kombinēts ar citiem neiroloģiskiem un psihopatoloģiskiem traucējumiem.

Centrālās nervu sistēmas fokālie bojājumi (tostarp zobu un olīvu bojājumi, kas izraisa palatīna mioklonusu) ar dažādām etioloģijām (insults, stereotaktiska iejaukšanās, audzējs), papildus mioklonusam, ir saistīti ar atšķirīgiem vienlaicīgiem neiroloģiskiem simptomiem un atbilstošiem anamnēzes datiem, kas atvieglo diagnozi.

Mugurkaula mioklonusu raksturo lokāla izplatība, izpausmju stabilitāte, neatkarība no eksogēnām un endogēnām ietekmēm, un tas attīstās ar dažādiem muguras smadzeņu bojājumiem.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mioklonusa patofizioloģiskā klasifikācija

Mioklonusa patofizioloģiskā klasifikācija norāda tā rašanās avotu nervu sistēmā:

• kortikālā (somatosensorā garoza);
• subkortikāls (starp garozu un muguras smadzenēm);
• kāts (tīklveida);
• mugurkaula;
• perifēra (mugurkaula sakņu, pinumu un nervu bojājumu gadījumā).

Daži autori apvieno subkortikālo un smadzeņu stumbra mioklonusu vienā grupā.

• Pirms kortikālā mioklonusa notiek EEG izmaiņas impulsu, impulsu-lēno viļņu kompleksu vai lēno viļņu veidā. Latentais periods starp EEG un EMG izlādēm atbilst ierosmes vadīšanas laikam gar piramīdveida traktu. Kortikālais mioklonuss var būt spontāns, ko provocē kustība (kortikālā darbības mioklonuss) vai ārēji stimuli (kortikālais refleksa mioklonuss). Tas var būt fokāls, multifokāls vai ģeneralizēts. Kortikālais mioklonuss visbiežāk ir distāls un rodas saliecējmuskuļos; to bieži kombinē ar Koževņikova epilepsiju, Džeksona epilepsiju un sekundāri ģeneralizētiem toniski-kloniskiem krampjiem. Tiek atzīmēts patoloģisks SSEP amplitūdas pieaugums (līdz milzu SSEP veidošanās brīdim). Turklāt kortikālā mioklonusa gadījumā ievērojami pastiprinās polisinaptiskie garo cilpu refleksi.
• Subkortikāla mioklonusa gadījumā nav laika saistības starp EEG un EMG. EEG izlādes var sekot mioklonusam vai vispār nebūt. Subkortikālo mioklonusu var ģenerēt talamuss, un tas izpaužas kā vispārējs, bieži divpusējs mioklonuss.
• Retikulārs mioklonuss rodas smadzeņu stumbrā, palielinoties astes retikulārā veidojuma, galvenokārt gigantocelulārā kodola, uzbudināmībai, no kurienes impulsi tiek pārraidīti astes virzienā (uz muguras smadzeņu motorajiem neironiem) un rostrāli (uz garozu). Retikulāram mioklonusam bieži raksturīga vispārēja aksiāla raustīšanās, vairāk iesaistot proksimālos muskuļus nekā distālos. Dažiem pacientiem tas var būt fokāls. Retikulārs mioklonuss var būt spontāns, darbības vai reflekss. Atšķirībā no kortikālā mioklonusa, retikulārajam mioklonusam nav saistības starp EEG un EMG izmaiņām un milzu SSEP. Polisinaptiskie refleksi ir pastiprināti, bet kortikāli izraisītā reakcija nav. Retikulārs mioklonuss var atgādināt pastiprinātu pārsteiguma refleksu (primāra hiperekpleksija).
• Mugurkaula mioklonuss var rasties infarktu, iekaisuma un deģeneratīvu slimību, audzēju, muguras smadzeņu traumu, spinālās anestēzijas u. c. gadījumos. Tipiskos gadījumos tas ir fokāls vai segmentāls, spontāns, ritmisks, nejutīgs pret ārējiem stimuliem un, atšķirībā no smadzeņu izcelsmes mioklonusa, miega laikā nepazūd. Mugurkaula mioklonusa gadījumā EMG aktivitāte pavada katru muskuļu kontrakciju, un EEG korelātu nav.

Ja mēģināsim “piesaistīt” patofizioloģisko klasifikāciju konkrētām slimībām, tas izskatīsies šādi.

• Kortikāls mioklonuss: audzēji, angiomas, encefalīts, vielmaiņas encefalopātijas. Pie deģeneratīvām slimībām šajā grupā ietilpst progresējošas moklonusas epilepsijas (MERRF sindroms, MELAS sindroms, lipidozes, Laforas slimība, ceroīdā lipofuscinoze, ģimenes kortikālais miokloniskais tremors, Unverrihta-Lundborga slimība ar Baltijas un Vidusjūras mioklonusa variantiem, celiakija, Angelmana sindroms, dentato-rubro-pallido-Lewis atrofija), juvenīlā miokloniskā epilepsija, postanoksiskā Lance-Adams mioklonuss, Alcheimera slimība, Kreicfelda-Jakoba slimība, Hantingtona horeja, olivopontocerebelārā deģenerācija, kortikobasālā deģenerācija. Koževņikovska epilepsija, papildus ērču encefalītam, var būt saistīta ar Rasmusena encefalītu, insultu, audzējiem un retos gadījumos ar multiplo sklerozi.
• Subkortikāls mioklonuss: Parkinsona slimība, vairāku sistēmu atrofija, kortikobasāla deģenerācija. Šajā grupā jāiekļauj velopalatīna mioklonuss (idiopātisks, ar insultu, audzējiem, multiplo sklerozi, traumatisku smadzeņu traumu, neirodeģeneratīvām slimībām).
• Mugurkaula mioklonuss: iekaisuma mielopātija, audzēji, traumas, išēmiska mielopātija utt.
• Perifērais mioklonuss: perifēro nervu, pinumu un saknīšu bojājumi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mioklonusa etioloģiskā klasifikācija

Jāatzīmē, ka dažu mioklonisko sindromu patofizioloģiskais mehānisms joprojām ir vāji zināms, tāpēc ārstam, iespējams, ir ērtāk apsvērt etioloģisko klasifikāciju, kas mioklonus iedala 4 grupās: fizioloģiskais, esenciālais, epileptiskais, simptomātiskais (sekundārais).

• Fizioloģiska mioklonusa.
  • Miega mioklonuss (aizmigšana un pamošanās).
  • Bailes mioklonuss.
  • Mioklonuss, ko izraisa intensīva fiziska slodze.
  • Žagas (daži no tā variantiem).
  • Labdabīgs zīdaiņu mioklonuss barošanas laikā.
• Esenciāls mioklonuss.
  • Iedzimta mioklonusa-distonijas sindroms (Frīdreiha multiplais paramioklonuss vai miokloniskā distonija).
  • Nakts mioklonuss (periodiskas ekstremitāšu kustības, nemierīgo kāju sindroms).
• Epileptiska mioklonija.
  • Koževņikovska epilepsija.
  • Miokloniskas absanses.
  • Zīdaiņu spazmas.
  • Lennox-Gastaut sindroms.
  • Jansa juvenīlā miokloniskā epilepsija.
  • Progresējoša miokloniska epilepsija un dažas citas zīdaiņa epilepsijas formas.
• Simptomātiska mioklonusa forma.
  • Uzglabāšanas slimības: Laforas ķermenīšu slimība, GM gangliozidoze (Teja-Saksa slimība), ceroīdā lipofuscinoze, sialidoze, Gošē slimība.
  • Iedzimtas smadzenīšu, smadzeņu stumbra un muguras smadzeņu deģeneratīvas slimības (spinocerebelārās deģenerācijas): Baltijas mioklonuss (Unverrihta-Lundborga slimība), Vidusjūras mioklonuss (Ramseja-Hanta sindroms), Frīdreiha ataksija, ataksija-telangiektāzija.
  • Deģeneratīvas slimības ar dominējošiem bazālo gangliju bojājumiem: Vilsona-Konovalova slimība, torsijas distonija, Hallervordena-Špaca slimība, kortikobasāla deģenerācija, progresējoša supranukleāra paralīze, Hantingtona horeja, vairāku sistēmu atrofija utt.
  • Deģeneratīvas demences: Alcheimera slimība, Kreicfelda-Jakoba slimība.
  • Vīrusu encefalīts (herpes encefalīts, subakūts sklerozējošais panencefalīts, Economo encefalīts, arbovīrusu encefalīts utt.).
  • Metaboliskās encefalopātijas (tostarp mitohondriju, kā arī aknu vai nieru mazspēja, dialīzes sindroms, hiponatriēmija, hipoglikēmija utt.).
  • Toksiska encefalopātija (intoksikācija ar bismutu, antidepresantiem, anestēzijas līdzekļiem, litiju, pretkrampju līdzekļiem, levodopu, MAO inhibitoriem, neiroleptiskiem līdzekļiem).
  • Encefalopātijas, ko izraisa fizisku faktoru iedarbība (posthipoksiska Lanca-Adamsa sindroms, posttraumatiska mioklonusa, karstuma dūriens, elektriskās strāvas trieciens, dekompresija).
  • Fokālie CNS bojājumi (insults, neiroķirurģija, audzēji, galvas traumas).
  • Muguras smadzeņu traumas.
• Psihogēnais mioklonuss.

[ 13 ], [ 14 ]

Fizioloģiska mioklonusa

Fizioloģisks mioklonuss noteiktos apstākļos var rasties arī veselam cilvēkam. Šajā grupā ietilpst miega mioklonuss (iemigšana un pamošanās); izmisuma mioklonuss; mioklonuss, ko izraisa intensīva fiziska slodze; žagas (daži no tās variantiem) un labdabīgs zīdaiņu mioklonuss barošanas laikā.

• Dažreiz dabiskas fizioloģiskas trīces, aizmiegot un pamostoties nemierīgiem cilvēkiem, var kļūt par baiļu un neirotisku pārdzīvojumu cēloni, taču tās viegli novērš ar racionālu psihoterapiju.
• Sāpju mioklonuss var būt ne tikai fizioloģisks, bet arī patoloģisks (satraukuma sindroms, skatīt zemāk).
• Intensīva fiziskā aktivitāte var izraisīt izolētas, pārejošas labdabīgas miokloniskas kontrakcijas.
• Žagas ir bieži sastopama parādība. Šī simptoma pamatā ir diafragmas un elpošanas muskuļu miokloniska kontrakcija. Mioklonuss var būt gan fizioloģisks (piemēram, pēc pārēšanās), gan patoloģisks (kuņģa-zarnu trakta vai retāk krūšu kurvja slimību gadījumā), tostarp nervu sistēmas slimību gadījumā (aizdedzes nerva kairinājums, smadzeņu stumbra bojājums vai muguras smadzeņu augšējo kakla segmentu bojājums). Žagas var izraisīt toksiska iedarbība. Visbeidzot, tās var būt arī tīri psihogēnas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Esenciāls mioklonuss

Esenciāls mioklonuss ir diezgan reta iedzimta slimība. Pastāv gan ģimenes (autosomāli dominējošā mantošana), gan sporādiskas formas. Slimība sākas dzīves 1. vai 2. desmitgadē un to nepavada citi neiroloģiski un garīgi traucējumi, EEG nav izmaiņu. Klīniskās izpausmes ietver neregulāru, aritmisku un asinhronu raustīšanos un mirkšķināšanu ar multifokālu vai vispārinātu mioklonusa izplatību. Pēdējos pastiprina patvaļīgas kustības. SSEP nepalielinās pat mioklonisku kustību laikā, kas norāda uz tā subkortikālo izcelsmi. Vēl nesen šo slimību sauca par Frīdreiha multiplo paramioklonusu. Tā kā tas var izraisīt distoniskus simptomus (t. s. distonisko mioklonusu), un pats sindroms ir jutīgs pret alkoholu, multiplais paramioklonuss un miokloniskā distonija tagad tiek uzskatīti par vienu un to pašu slimību un tiek saukti par iedzimtas mioklonusa-distonijas sindromu.

Vēl viena esenciāla mioklonusa forma tiek uzskatīta par nakts mioklonusu, kas pazīstams kā "periodiskas ekstremitāšu kustības" (termins, kas piedāvāts starptautiskajā miega traucējumu klasifikācijā). Šis traucējums nav īsts mioklonuss, lai gan tas ir iekļauts mūsdienu mioklonisko sindromu klasifikācijās. Slimību raksturo atkārtotu, stereotipisku kustību epizodes kājās gūžas, ceļa un potītes locītavu ekstensijas un saliekšanas veidā, kas rodas virspusējās (I-II) miega stadijās un bieži vien ir saistītas ar disomniju. Kustības nepavada izmaiņas EEG vai pamošanās. Periodiskas kustības miega laikā var kombinēt ar nemierīgo kāju sindromu. Pēdējo raksturo pēkšņa un strauji pieaugoša parestēzija kājās, kas parasti rodas pirms miega iestāšanās un izraisa neatvairāmu nepieciešamību kustināt kājas. Īsa kāju kustība acumirklī novērš diskomforta sajūtu. Abu sindromu gadījumā parasti efektīvi ir levodopas un benzodiazepīnu grupas līdzekļi (visbiežāk klonazepāms) un opiāti.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Epileptiska mioklonusa

Epileptiska mioklonusa gadījumā klīniskajā ainā dominē miokloniski krampji, bet encefalopātijas pazīmes nav, vismaz sākumstadijās. Epileptisks mioklonuss var izpausties kā izolēta epileptiska miokloniska raustīšanās epilepsia partialis continua (Koževņikovska epilepsija) gadījumā, gaismjutīga epilepsija, idiopātisks "stimuljutīgs" mioklonuss, miokloniskas absanses. Šajā grupā ietilpst arī bērnu mioklonisko epilepsiju grupa ar plašākām izpausmēm: zīdaiņu spazmas, Lennox-Gastaut sindroms, Janz juvenīlā miokloniskā epilepsija, progresējoša miokloniskā epilepsija, agrīna miokloniskā encefalopātija, labdabīga zīdaiņa miokloniskā epilepsija.

Koževņikovska epilepsija (epilepsia partialis continud) sākotnēji tika aprakstīta kā viens no ērču pārnēsāta pavasara-vasaras encefalīta hroniskās formas variantiem, tā izpaužas ar pastāvīgām fokālām zemas amplitūdas ritmiskām kloniskām muskuļu kontrakcijām (kortikālais mioklonuss), kas skar vienu ķermeņa daļu. Visbiežāk tiek iesaistīti sejas un ekstremitāšu distālās daļas muskuļi. Raustīšanās ir pastāvīga, tās parasti turpinās daudzas dienas un pat gadus, dažreiz tiek novērota sekundāra ģeneralizācija toniski kloniskā krampjā. Līdzīgs sindroms, bet ar progresējošu gaitu, ir aprakstīts difūzākā puslodes bojājumā (hronisks Rasmusena encefalīts), tā nozoloģiskā neatkarība joprojām ir pretrunīga. Koževņikovska epilepsijas sindroms ir aprakstīts arī tādās slimībās kā abscess, granuloma, insults, subdurāla hematoma, audzējs, galvaskausa trauma, neketotisks hiperglikēmisks stāvoklis (īpaši hiponatriēmijas gadījumā), aknu encefalopātija, multiplā skleroze, MELAS sindroms. Ir aprakstītas arī jatrogēnas formas (penicilīns utt.).

Miokloniskas absanses. Vidējais epilepsijas ar miokloniskām absansēm (Tassinari sindroms) sākuma vecums ir 7 gadi (no 2 līdz 12,5 gadiem). Pēkšņu absanses sākumu pavada divpusējas ritmiskas miokloniskas raustīšanās, kas novērojamas plecu joslas, roku un kāju muskuļos, sejas muskuļi ir iesaistīti mazākā mērā. Kustības var palielināties intensitātē un iegūt tonisku raksturu. Īsas raustīšanās un tonizējošas kontrakcijas var būt simetriskas vai dominēt vienā pusē, izraisot galvas un rumpja pagriezienu. Lēkmes laikā ir iespējama arī elpošanas apstāšanās un piespiedu urinēšana. Samaņas zudums absanses laikā var būt pilnīgs vai daļējs. Katra miokloniskās absanses epizode var ilgt no 10 līdz 60 sekundēm. Krampji var notikt daudzas reizes dienā, tie kļūst biežāki rīta stundās (1-3 stundu laikā pēc pamošanās). Retos gadījumos tiek novērotas miokloniskās absanses stāvokļa epizodes. Vairumā gadījumu absanses tiek kombinētas ar ģeneralizētiem konvulsīviem krampjiem, kuriem parasti raksturīga zema biežums (apmēram reizi mēnesī vai retāk). Bieži tiek novērota intelekta samazināšanās. Diezgan tipiska ir rezistence pret pretkrampju līdzekļiem. Etioloģija nav zināma, dažreiz tiek atzīmēta ģenētiska predispozīcija.

Zīdaiņu spazmas (Vestu sindroms) tiek klasificētas kā ar vecumu saistītas epilepsijas. Pirmās slimības izpausmes rodas 4–6 mēnešu vecumā. Sindromam raksturīgi tipiski krampji, garīga atpalicība un hipsaritmija EEG (neregulāra augstsprieguma lēna smaile-viļņu aktivitāte), kas veidoja Vesta triādes pamatu. Zīdaiņu spazmas parasti raksturo simetriskas, divpusējas, pēkšņas un īsas tipisku muskuļu grupu (fleksoru, ekstensoru un jauktas spazmas) kontrakcijas. Visbiežāk novēro fleksoru spazmas, kas izpaužas kā īsa loka (ja ir iesaistīti vēdera muskuļi), rokām veicot pievilkšanas vai abdukcijas kustību. Rumpja saliekšanas un roku pievilkšanas lēkmes atgādina austrumniecisku sveicienu un tiek sauktas par "salaam lēkmēm". Lēkmju biežums ir ļoti atšķirīgs (smagos gadījumos tās notiek vairākus simtus reižu dienā). Lielākā daļa lēkmju ir grupētas klasteros, tās bieži rodas no rīta pēc pamošanās vai aizmigšanas laikā. Lēkmes laikā dažreiz tiek novērota acu novirze un nistagmoīdas kustības. Zīdaiņu spazmas var būt sekundāras (simptomātiskas), idiopātiskas un kriptogēnas. Sekundārās formas ir aprakstītas perinatālo bojājumu, infekciju, smadzeņu malformāciju, tuberozās sklerozes, traumu, iedzimtu vielmaiņas traucējumu, deģeneratīvu slimību gadījumā. Zīdaiņu spazmas jādiferencē no labdabīgiem neepileptiskiem zīdaiņu spazmām (labdabīgs zīdaiņu mioklonuss), pēdējam nav pievienotas epileptiskas izlādes EEG un tas patstāvīgi pāriet turpmākajos gados (līdz 3 gadiem). Nākotnē 55–60 % bērnu ar zīdaiņu spazmām var attīstīties cita veida krampji (Lennox-Gastaut sindroms).

Lennox-Gastaut sindromu raksturo tipiskas EEG izmaiņas [lēnas smailes viļņu izlādes ar zemāku frekvenci (2 Hz) nekā tipisku absansu gadījumā (3 Hz)], garīga atpalicība un specifiski krampju veidi, tostarp miokloniskas raustīšanās, atipiskas absanses un astatiskas krampji (epilepsijas lēkmes, akinētiski krampji).

Sindroms parasti sākas ar pēkšņiem kritieniem, krampji kļūst biežāki, rodas epileptisks statuss, pasliktinās intelektuālās funkcijas, iespējami personības traucējumi un hroniskas psihozes. Aptuveni 70% bērnu ar šo sindromu ir toniski krampji. Tie ir īsi, ilgst dažas sekundes un izpaužas kā galvas un rumpja saliecējkustības vai ekstensijas kustības, kā arī acu novirze vai pacienta krišana. Krampji var būt asimetriski vai pārsvarā vienpusēji. Dažreiz toniskajai stadijai seko automātiska uzvedība. Lielākā daļa tonisko krampju attīstās miega laikā.

Aptuveni trešdaļai pacientu ar Lennox-Gastaut sindromu novēro netipiskas absanses. Tās ir ilgākas nekā tipiskas absanses un tām pievienojas dažādas motoriskas parādības (māšana ar galvu, sejas mioklonuss, stājas parādības utt.). Papildus atoniskiem un toniskiem krampjiem raksturīgas ir miokloniskas un miokloniski-atoniskas krampji, kas arī noved pie pacienta krišanas (epilepsija ar miokloniski-astatiskiem krampjiem). Iespējami arī cita veida krampji (ģeneralizēti toniski-kloniski, kloniski; parciālas krampji tiek novēroti retāk). Apziņa parasti saglabājas skaidra. Etioloģiski 70% Lennox-Gastaut sindroma gadījumu ir saistīti ar perinatālām traumām.

Janca juvenīlā miokloniskā epilepsija ("impulsīvā mazā forma") sākas dzīves otrajā desmitgadē (visbiežāk 12–24 gadu vecumā), un to raksturo miokloniski krampji, dažreiz saistīti ar ģeneralizētiem toniski-kloniskiem krampjiem un/vai absansiem. Dominē miokloniskie krampji, kam raksturīgas pēkšņas, īsas, divpusēji simetriskas un sinhronas muskuļu kontrakcijas. Kustības galvenokārt ietver plecus un rokas, retāk rumpja un kāju muskuļus. Krampji ir atsevišķi vai grupēti kopās. Krampju laikā pacients var nokrist ceļos. Mioklonisku krampju laikā apziņa saglabājas, pat ja tie rodas sērijā vai miokloniskas epilepsijas stāvokļa attēlā.

Ģeneralizēti toniski-kloniski krampji parasti rodas (vidēji 3 gadus) pēc mioklonisko krampju sākuma. Parasti krampji sākas ar miokloniskiem raustījumiem, kuru intensitāte palielinās līdz ģeneralizētam mioklonusam, kas pārvēršas ģeneralizētā toniski-kloniskā krampjā. Šo tipisko ainu sauc par "mioklonisko grand mal", "impulsīvo grand mal", "kloniski-toniski-klonisku krampju"). Krampji rodas gandrīz tikai pēc pamošanās no rīta.

Absences parasti novēro netipiskā formā un rodas 15–30 % pacientu vidēji 11,5 gadu vecumā. Intelekts parasti netiek ietekmēts.

Smaga miokloniska epilepsija zīdaiņiem sākas pirmajā dzīves gadā. Sākumā rodas ģeneralizētas vai vienpusējas kloniskas lēkmes bez prodromāliem simptomiem. Vēlāk parasti parādās miokloniskas raustīšanās un parciālas lēkmes. Miokloniskas lēkmes bieži rodas vienā rokā vai galvā un pēc tam pārvēršas ģeneralizētās lēkmēs; tās parasti notiek vairākas reizes dienā. Var parādīties arī netipiskas absanses un sarežģītas parciālas lēkmes ar atoniskām vai nelabvēlīgām parādībām vai automātismu. Raksturīga ir psihomotorās attīstības aizkavēšanās un progresējoša neiroloģiska deficīta parādīšanās ataksijas un piramīdveida sindroma veidā. Iedzimta epilepsijas sloga tiek atklāta 15–25% pacientu. MRI neatklāj specifiskas novirzes.

Agrīna miokloniskā encefalopātija sākas pirmajā dzīves mēnesī. Tai raksturīgas agrīnas daļējas miokloniskas epileptiskas raustīšanās, kam seko vienkāršas daļējas lēkmes (acs novirze, apnoja utt.), pēc tam masīvāka vai vispārināta mioklonusa, toniskas spazmas (rodas vēlāk) un cita veida lēkmes. Raksturīga ir rumpja muskuļu hipotonija, divpusējas piramīdas pazīmes un iespējama perifēro nervu iesaistīšanās. Ir traucēta psihomotorā attīstība. Bērns vai nu mirst pirmajos 2 dzīves gados, vai nonāk pastāvīgā veģetatīvā stāvoklī. Etioloģija nav precīzi zināma.

Labdabīga miokloniska zīdaiņa epilepsija parasti sākas ar miokloniskām raustīšanās lēkmēm citādi veselam bērnam vecumā no 4 mēnešiem līdz 3 gadiem. Biežāk tiek skarti zēni. Miokloniskās raustīšanās var būt nemanāmas, bet laika gaitā kļūst acīmredzamas. Krampji pakāpeniski vispārinās, iesaistot rumpi un ekstremitātes, kā rezultātā rodas galvas mājieni un roku pacelšana uz sāniem, kā arī apakšējo ekstremitāšu saliekšana. Var novērot acu novirzi uz augšu, un ir iespējami arī pēkšņi kritieni. Miokloniskās lēkmes ir īsas (1–3 sekundes) un var notikt vairākas reizes dienā. Apziņa parasti ir neskarta. Cita veida krampji nav novērojami.

[ 24 ], [ 25 ]

Citi miokloniskie sindromi

Noslēdzot mioklonusa aprakstu, ir lietderīgi pieminēt vēl vairākus ārkārtīgi unikālus sindromus, kas krievu literatūrā tiek pieminēti reti.

Palatīna mioklonuss (mīksto aukslēju mioklonuss, velopalatīna mioklonuss, mīksto aukslēju nistagms, mīksto aukslēju tremors) ir viena no mioritmijas izpausmēm. To var novērot atsevišķi kā ritmiskas (2-3 sekundē) mīksto aukslēju kontrakcijas vai kombinācijā ar līdzīgu ritmisku mioklonusu, kas gandrīz neatšķiras no tremora, mēlē, apakšžoklī, balsenē, diafragmā un roku distālajās daļās (klasiskā mioritmija). Mioritmija ir ritmisks mioklonuss, kas atšķiras no tremora (parkinsonisma) galvenokārt ar zemo frekvenci (1-3 Hz) un raksturīgo izplatību. Dažreiz līdztekus velopalatīnam mioklonusam tiek novērots arī vertikāls okulārs mioklonuss ("šūpošanās"); šo sindromu sauc par okulopalatīna mioklonusu. Mioritmija miega laikā izzūd (dažreiz miega laikā ir manāmas patoloģiskas kustības). Mioritmija bez palatīna mioklonusa ir reta. Izolēts mīksto aukslēju mioklonuss var būt gan idiopātisks, gan simptomātisks (audzēji smadzenītēs un cerebellopontīna leņķī, insults, encefalomielīts, trauma). Idiopātisks mioklonuss bieži izzūd miega, anestēzijas laikā un komā. Simptomātisks mīksto aukslēju mioklonuss šajos stāvokļos ir stabilāks. Visbiežākie ģeneralizētas mioritmijas cēloņi ir smadzeņu stumbra asinsvadu bojājumi un smadzenīšu deģenerācija, kas saistīta ar alkoholismu vai malabsorbcijas sindromu.

Opsoklonuss (dejojošo acu sindroms) ir okulomotorisko muskuļu miokloniska hiperkinēze, kas izpaužas kā ātras, saraustītas, haotiskas, pārsvarā horizontālas acs ābolu kustības. Var novērot haotisku horizontālu, vertikālu, diagonālu, apļveida un svārsta veida kustību maiņu ar dažādu frekvenci un amplitūdu. Saskaņā ar dažiem novērojumiem, opsoklonuss saglabājas miega laikā, pastiprinoties pēc pamošanās, to bieži jauc ar nistagmu, kas atšķiras no opsoklonusa ar divu fāžu klātbūtni: lēno un ātro. Opsoklonuss norāda uz smadzenīšu-stumbra savienojumu organisku bojājumu, un to bieži pavada ģeneralizēts mioklonuss, ataksija, intencijas trīce, hipotonija utt. Galvenie etioloģiskie faktori ir vīrusu encefalīts, multiplā skleroze, smadzeņu stumbra un smadzenīšu audzēji, paraneoplastiski sindromi (īpaši bērniem), traumas, vielmaiņas un toksiskās encefalopātijas (zāles, toksīni, neketotiska hiperglikēmija).

Negatīvs mioklonuss ("plandošs" trīce, asteriksis) izskatās pēc trīces. Tomēr tas nebalstās uz aktīvām muskuļu kontrakcijām, bet gan uz periodiskām stājas muskuļu tonusa pazemināšanām ar bioelektrisku "klusumu" šajos brīžos. Asteriksis ir ārkārtīgi raksturīga vielmaiņas encefalopātijai aknu, nieru, plaušu u.c. slimību gadījumā. Šādos gadījumos tā parasti ir divpusēja. Reti asteriksis var būt lokāla smadzeņu bojājuma pazīme (asiņošana talāmā, parietālajā daivā u.c.), kas šādos gadījumos izpaužas vienā pusē. Asteriksi visvieglāk var atklāt, izstiepjot rokas uz priekšu.

Stimulējošais sindroms apvieno slimību grupu, kam raksturīga pastiprināta stimulējoša reakcija (trīce), reaģējot uz negaidītiem ārējiem stimuliem (parasti dzirdes un taustes).

[ 26 ], [ 27 ]

Psihogēnais mioklonuss

Psihogēno mioklonusu raksturo akūta sākšanās, mioklonusa biežuma, amplitūdas un izplatības mainīgums. Pastāv arī citas neatbilstības tipiskam organiskam mioklonusam (piemēram, kritienu un traumu neesamība, neskatoties uz izteiktu ķermeņa nestabilitāti un šūpošanos utt.), spontānas remisijas, hiperkinēzes samazināšanās, kad uzmanība tiek novērsta, hiperkinēzes palielināšanās un samazināšanās suģestijas, psihoterapijas ietekmē vai reaģējot uz placebo ieviešanu, citu psihogēnu motorisku, garīgu traucējumu klātbūtne.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Mioklonusa diagnostika un ārstēšana

Diagnoze ir klīniska. Ārstēšana sākas ar pamatā esošo vielmaiņas traucējumu korekciju. Bieži tiek nozīmēts klonazepāms 0,5–2 mg iekšķīgi 3 reizes dienā. Valproāts 250–500 mg iekšķīgi 2 reizes dienā var būt efektīvs; dažreiz noderīgi ir arī citi pretkrampju līdzekļi. Daudzas mioklonusa formas reaģē uz serotonīna prekursoru 5-hidroksitriptofānu (sākotnējā deva 25 mg iekšķīgi 4 reizes dienā, pēc tam palielināta līdz 150–250 mg iekšķīgi 4 reizes dienā) ar dekarboksilāzes inhibitoru karbidopu (iekšķīgi 50 mg no rīta un 25 mg pusdienlaikā vai 50 mg vakarā un 25 mg pirms gulētiešanas).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]