EKG īpatnības bērniem

EKG bērniem ir svarīga sirds slimību diagnosticēšanā. EKG veikšanas tehnika, elektrodu sistēma un metodes teorētiskais pamatojums ir vienāds visām vecuma grupām. Tomēr EKG rezultātu interpretācija bērniem ir sarežģītāka individuālo EKG rādītāju atšķirību dēļ atkarībā no vecuma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

EKG viļņi un intervāli bērniem

P vilnis atspoguļo ierosmes izplatīšanos priekškambaru miokardā. Pirmā viļņa puse līdz tā virsotnei atbilst labā priekškambara ierosmei, otrā - pa kreisi. P viļņa ilgums veseliem bērniem nepārsniedz 0,1 s. III standarta novadījumā vilnis var būt negatīvs, divfāzisks vai izlīdzināts.

PQ vai PR intervāls ietver P vilni un izoelektrisko līniju no P līdz Q vai R vilnim. Intervāls mainās līdz ar pulsa ātrumu, un tā normālās vērtības tiek aprēķinātas no tabulām.

PQ intervāls un QRS komplekss bērniem (ilgums sekundēs II novadījumā), saskaņā ar Ju. M. Belozerova datiem

Vecums, gadi	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Jaundzimušajiem intervāls ir 0,08–0,14 s, zīdaiņiem — 0,08–0,16 s, vecākiem bērniem — no 0,10 līdz 0,18 s. Q vilnis ir visnepastāvīgākais bērnu EKG elements. Bieži vien veseliem bērniem III novadījumā ir dziļš Q vilnis. R vilnis vienmēr ir vērsts uz augšu. Jaundzimušajiem raksturīgas viļņa augstuma svārstības vienā novadījumā — elektriskajos alternatoros. S vilnis ir nepastāvīgi negatīvs. Agrīnā vecumā tas bieži ir dziļš standarta I novadījumā. Kambaru QRS komplekss un T vilnis, kas atspoguļo ierosmes izplatīšanos kambaru miokardā (depolarizācija) un šīs ierosmes izzušanu (repolarizācija), bērniem kopējais ilgums nepārsniedz 0,35–0,40 s un ir cieši saistīts ar sirdsdarbības ātrumu.

Šis viss periods tiek uzskatīts par sirds elektrisko sistolu vai, precīzāk, tās kambaru. MK Oskolkova identificē un iesaka atsevišķi aprēķināt ierosmes fāzi - intervālu no Q viļņa sākuma līdz T viļņa sākumam - un ierosmes beigu fāzi - no T viļņa sākuma līdz tā beigām.

Krūškurvja elektrodos R un S viļņu attiecības būtiski mainās līdz ar vecumu. Tās, tāpat kā izmaiņas sirds elektriskajā asī, ir saistītas ar jaundzimušā un maza bērna labā kambara anatomisko un attiecīgi elektrofizioloģisko pārsvaru, kas samazinās līdz ar vecumu. Tomēr, ja anatomiskā pārsvars izzūd jau pirmajās dzīves nedēļās, elektriskā pārsvars attiecībās galvenajos elektrodos un nobīdes sirds elektriskajā asī izzūd pirmajos 6 mēnešos, tad, saskaņā ar krūšu kurvja elektrodiem, kambaru aktivitātes attiecību pārstrukturēšana var ilgt līdz pat 5-6 gadiem. Iespējams, tas ir saistīts ar sirds rotāciju un labā kambara adhēzijas pakāpes izmaiņām ar krūškurvja sienu, kas notiek pirmajos dzīves gados. R un S viļņu vienādas amplitūdas zonu krūšu kurvja elektrodos sauc par pārejas zonu. Jaundzimušajiem tā atrodas uz V5 vada, kas raksturo labā kambara dominējošo pārsvaru. 1 mēneša vecumā pārejas zona pāriet uz V3-4 vadiem. 1 gada vecumā pārejas zona atrodas V2-V3 reģionā. Šis jau ir periods, kad labā kambara dominance ir beigusies, bet kreisā kambara dominances arī nav. Dažreiz šādas attiecības var saglabāties bērniem līdz 5-6 gadu vecumam. Bet biežāk līdz 6 gadu vecumam pārejas zona pāriet uz V2 vadu, un visos krūškurvja vados, izņemot V1, dominē R viļņi. Tajā pašā laikā R viļņi padziļinās, kas apstiprina kreisā kambara potenciālu pārsvaru.

EKG viļņu un intervālu izmaiņas

P viļņa virziena maiņa var būt patoloģiska, t.i., tā pāreja uz negatīvo I, II, V vados vai pāreja uz pozitīvo aVR vadā.

P viļņa augstuma palielināšanās ar smailu virsotni norāda uz labā atriuma hipertrofiju, un tā paplašināšanās kombinācijā ar šķelšanos norāda uz kreisā atriuma hipertrofiju. PQ intervāla palielināšanās norāda uz atrioventrikulārās vadīšanas pārkāpumu, t.i., blokādi, un tā saīsināšanās ir svarīga Volfa-Parkinsona-Vaita sindroma (WPW) vai tā variantu pazīme. Šie sindromi raksturo iedzimtas vadīšanas sistēmas anomālijas, kas ir ritma traucējumu rašanās pamatā bērniem.

Ventrikulārā QRS kompleksa pagarināšanās notiek ar atrioventrikulāru zara blokādi, ventrikulārām ekstrasistolēm, ventrikulāru paroksizmālu tahikardiju un ventrikulāru hipertrofiju.

Hipertrofiju var pavadīt arī kompleksa zobu sprieguma palielināšanās.

Kompleksa sprieguma samazināšanās var būt miokarda izcelsmes un to var izraisīt miokarda distrofija vai iekaisuma izmaiņas miokardā, kā arī elektrisko potenciālu vadītspējas pārkāpums bērna zemādas tauku slāņa lielā biezuma, perikarda vai hidroperikarda iekaisuma tūskas rašanās dēļ.

Kambaru kompleksa zobu sabiezēšana, robošanās un šķelšanās bieži tiek konstatēta bērniem, un tiem var būt diagnostiska vērtība tikai tad, ja tie tiek novēroti nevis vienā, bet divos vai trijos vados un atrodas tuvu zobu augšdaļai ar pietiekami augstu amplitūdu. Šādos gadījumos var runāt par ierosmes izplatīšanās traucējumiem caur kambaru miokardu.

Q viļņa klātbūtne labajās krūškurvja vados, bieži kombinācijā ar augstu R viļņu, norāda uz labā kambara hipertrofiju.

Q viļņa izmaiņām ir liela nozīme elektrokardiogrāfiskajā diagnostikā. Dziļa, bieži paplašināta Q viļņa kombinācija ar samazinātu R vilni un secīgām ST intervāla un T viļņa izmaiņām ir fokāla miokarda bojājuma simptomu komplekss. ST intervāls vispirms paceļas virs izoelektriskās līnijas, vēlāk nolaižas, un T vilnis kļūst negatīvs. Pamatojoties uz šī simptomu kompleksa lokalizāciju dažādos elektrodos, var aptuveni spriest par bojājuma atrašanās vietu.

• Kreisā kambara aizmugurējā siena - II, III un aVF vadi, vienlaikus paplašinot R vilni V1-2 vadā.
• Priekšējā siena - vadi V3-4.
• Sirds starpsiena - vadi V1-2.
• Anteroseptālais reģions - ved V1-4.
• Sānu siena - vadi I, aVR, V5-6.
• Anterolaterālā siena - I, aVR, V3-6 vadi.
• Apakšējā siena - II, III, aVF vadi.

R viļņa amplitūdu dažādos elektrodos galvenokārt nosaka sirds elektriskās ass pozīcija, bet visbiežāk tā ir maksimāla II elektrodā. Ja R viļņa amplitūda V5 elektrodā ir lielāka nekā V6 elektrodā, tad var pieņemt, ka ir izmaiņas sirds pozīcijā. R viļņa lieluma izmaiņas standarta elektrodos, kur tās var būt vienādas ar R viļņiem vai pat lielākas, ir sastopamas dažiem veseliem bērniem ar izteiktu astēnisku konstitūciju, kuriem ir tā sauktā karājošā sirds ar elektrisko asi, kas strauji novirzīta pa labi. Līdzīga aina novērojama pacientiem ar paaugstinātu spiedienu plaušu asinsritē, kas var būt hronisku plaušu slimību vai iedzimtu sirds defektu sekas ar plaušu asinsrites pārplūdi. ST segmenta pozīcijas izmaiņas (virs vai zem izoelektriskās līnijas), kā arī T viļņa (tā izplešanās, inversija vai bifāziskums, samazināšanās vai palielināšanās) parasti tiek aplūkotas kopā un norāda uz traucējumiem repolarizācijas fāzē. Šo traucējumu rašanās iemesli ir daudzi. Bērnībā visbiežāk sastopamie cēloņi ir ekstrakardiāli, jo īpaši elektrolītu līdzsvara traucējumi. Kambaru kompleksa terminālās daļas attēls bieži tiek izmantots, lai diagnosticētu un uzraudzītu hipo- un hiperkaliēmiju, hipo- un hiperkalciēmiju bērniem. Izmaiņas šajā daļā var raksturot miokarda hipoksiju, sirds muskuļa iekaisumu un perikarda iekaisumu. Šīs EKG daļas sekundārie traucējumi ir saistīti ar kambaru hipertrofiju, atrioventrikulāru zara blokādi, kambaru ekstrasistolēm un paroksizmālu tahikardiju.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Elektrokardiogrammas izmaiņas, kas konstatētas bērnu un pusaudžu masveida skrīninga laikā

Elektrokardiogrāfiskie pētījumi, ko izmanto masveida profilaktisko pārbaužu kompleksā, ļauj bieži atklāt dažādas pazīmes un EKG sindromus, kuriem nav acīmredzamas saistības ar sirds un asinsvadu sistēmas slimībām, t.i., pilnīgi vai praktiski veseliem bērniem un pusaudžiem. No vienas puses, tas raksturo elektrokardiogrāfiju kā ļoti augstas jutības metodi, kas atklāj plašu funkcionālo un vielmaiņas izmaiņu klāstu bērna ķermeņa stāvoklī. No otras puses, pastāv pārliecība, ka starp šādu pārbaužu laikā atklātajām elektrofizioloģiskajām atradnēm var būt dažādas klīniskas nozīmes parādības. Ņemot vērā tīri ar vecumu saistīto sirds struktūru attīstības un diferenciācijas procesu sarežģītību, gan tīri augšanas un akumulācijas, gan rezorbtīvi-destruktīvo procesu dalību šajos procesos, var uzskatīt, ka dažas EKG izmaiņas praktiski veseliem bērniem var precīzi atspoguļot sirds normālas augšanas un attīstības pretrunas un pārstrukturēšanu. Nevar izslēgt, ka dažas no atklātajām pazīmēm vai simptomiem atspoguļo agrīnus un subklīniski notiekošus patoloģiskus procesus miokardā - distrofiskus, displastiskus, iekaisuma vai imūnus. Var tikt konstatētas arī atlikušās izmaiņas sirdī pēc iepriekšējām sirds membrānu un asinsvadu slimībām. Ārsta attieksmei pret šādām minimālām pazīmēm vai slimību priekštečiem jābūt ļoti uzmanīgai.

Uzkrātā pieredze ļauj mums sadalīt relatīvi biežas un minimālas EKG izmaiņas divās grupās.

1. EKG sindromi, ko var klasificēt kā vecumam atbilstošus variantus vai pārejošas vecumam raksturīgas parādības:
   • mērena sinusa tahikardija un bradikardija;
   • vidējais labā atriuma ritms;
   • elektrokardiostimulatora migrācija caur priekškambariem starp sinusa mezglu un viduspriekškambaru un automātisma centriem (bērniem vecumā no 14 līdz 15 gadiem);
   • EKG zobu elpošanas alternācijas;
   • R viļņa "neveiksme" V3 vadā;
   • kores sindroms - aizkavēta labā supraventrikulārā kores ierosināšana - S viļņa paplašināšanās V1 un/vai V2 vados.
2. EKG sindromi, kas ieņem starpstāvokli starp normālu un patoloģisku, vai robežsindromiem, kuriem nepieciešama obligāta papildu padziļināta bērna pārbaude, viņa novērošana un EKG izmaiņu evolūcijas izsekošana:
   • sinusa tahikardija ar sirdsdarbības ātrumu virs 100 sitieniem minūtē;
   • sinusa bradikardija ar sirdsdarbības ātrumu mazāku par 55 sitieniem minūtē;
   • vidējais labā atriuma ritms un elektrokardiostimulatora migrācija starp sinusa mezglu un vidējā atriuma automātisma centriem bērniem vecumā no 16 līdz 18 gadiem;
   • apakšējais priekškambaru ritms;
   • supraventrikulāra ekstrasistole;
   • otrās pakāpes sinoatriālā blokāde, pirmās pakāpes atrioventrikulārā blokāde, nepilnīgi atrioventrikulārā saišķa kreisās kājas priekšējās-augšējās vai postero-apakšējās zaru blokādes;
   • saīsināta PQ intervāla fenomens;
   • priekšlaicīgas kambaru repolarizācijas sindroms.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

QRS kompleksa EKG dažāda vecuma bērniem

Kambaru kompleksa analīze ir svarīga miokarda elektriskās aktivitātes raksturošanai. To raksturo elektriskās sistoles ilgums, sistoliskā indeksa vērtība (elektriskās sistoles laika attiecība pret kopējo RR cikla ilgumu), ierosmes laika un ierosmes beigu laika attiecība. Elektriskās sistoles ilguma izmaiņas norāda uz miokarda funkcionālā stāvokļa pārkāpumu.

Sirds elektrisko asi nosaka sirds kambaru elektriskās aktivitātes vienpusējas pārsvara pakāpe un sirds novietojums krūšu dobumā. To mēra pēc R un S viļņu attiecības divos standarta vados - I un III - un šo vērtību nogulsnēšanās uz atbilstošajām Einthoven trijstūra koordinātām. Jaundzimušajiem tiek atzīmēta strauja sirds elektriskās ass novirze pa labi, sasniedzot leņķa vērtības vidēji no +135° līdz +150°. Šāda novirze neturpinās relatīvi īsu laiku un laika posmā no 3 mēnešiem līdz 1 gadam samazinās līdz 90-75°, bet vecākiem bērniem tā var būt vidēji aptuveni 35°. Elektriskās ass vecumam raksturīgais novietojums var būtiski mainīties, ja rodas viena no sirds kambaru blokādēm vai hipertrofija.

T vektora elektriskā ass veido blakus leņķi ar sirds elektrisko asi (QRS), kas jaundzimušajiem ir maksimāls. Šeit tā vērtība sasniedz 75–85°. Vēlāk šī leņķa vērtība ievērojami samazinās.

EKG monitorēšana bērniem

Pēdējo 1-2 gadu desmitu laikā arvien plašāk izplatījusies elektrokardiogrāfijas datu nepārtrauktas reģistrēšanas un automātiskās analīzes metode.

Šim nolūkam ir izveidotas pārnēsājamas ierīces ar iespēju nepārtraukti vai periodiski ierakstīt EKG. Ierīce netraucē pat 3–4 gadus vecam bērnam veikt visas nepieciešamās mājas un rotaļu aktivitātes. Vislielāko interesi un informatīvo saturu rada elektrokardiogrammas ieraksts naktsmiera stundās. Holtera monitoringu izmanto:

• identificēt sirds aritmijas pacientu grupās ar augstu to rašanās risku ( iedzimti sirds defekti, kardiomiopātija, primārā plaušu hipertensija utt.);
• lai apstiprinātu regulāru vai atkārtotu bērna labsajūtas traucējumu ( sāpes sirdī, vājuma lēkmes, reibonis vai ģībonis ) aritmogēno raksturu;
• novērtēt jau identificēto sirds ritma traucējumu biežumu, struktūru un cikliskumu bērniem;
• lai novērtētu veikto ārstēšanas pasākumu efektivitāti.

Holtera EKG monitorēšanas izmantošana šķietami veseliem bērniem ir ļāvusi iegūt pilnīgi jaunas idejas par sirds ritma traucējumu biežumu, nakts miega ietekmi uz dažādiem ritma un EKG rādītājiem, kā arī sirds ritma paužu, kas ilgst no 1 līdz 1,4 s, esamību miega laikā 100% veselu bērnu. Ir kļuvis nepieciešams izveidot papildu kritērijus normāla un patoloģiska sirds ritma novērtēšanai.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]