Pneimonija bērnam

Bērna pneimonija ir akūta infekcijas slimība, kuras izcelsme galvenokārt ir bakteriāla, kam raksturīgi plaušu elpošanas daļu fokālie bojājumi, elpošanas traucējumi un intraalveolāra eksudācija, kā arī infiltratīvas izmaiņas krūškurvja rentgenogrammās. Plaušu parenhīmas infiltrācijas radiogrāfisko pazīmju klātbūtne ir "zelta standarts" pneimonijas diagnosticēšanā, kas ļauj to atšķirt no bronhīta un bronhiolīta.

ICD-10 kods

• J12 Vīrusu pneimonija, kas citur nav klasificēta.
• J13 Pneimonija, ko izraisa Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneimonija, ko izraisa Haemophilus influenzae.
• J15 Bakteriāla pneimonija, kas citur nav klasificēta.
• J16 Pneimonija, ko izraisa citi infekcijas organismi, kas citur nav klasificēti.
• J17 Pneimonija citur klasificētu slimību gadījumā.
• J18 Neprecizēta pneimonija.

Pneimonijas epidemioloģija bērniem

Pneimonija tiek diagnosticēta aptuveni 15–20 gadījumos uz 1000 bērniem pirmajā dzīves gadā, aptuveni 36–40 gadījumos uz 1000 pirmsskolas vecuma bērniem, bet skolā un pusaudža gados "pneimonijas" diagnoze tiek noteikta aptuveni 7–10 gadījumos uz 1000 bērniem un pusaudžiem.

Slimnīcas pneimonijas sastopamība ir atkarīga no pacientu kontingenta un vecuma (tā veido līdz pat 27% no visām nozokomiālajām infekcijām), tā ir visaugstākā maziem bērniem, īpaši jaundzimušajiem un priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, kā arī bērniem, kuriem veikta operācija, traumas, apdegumi utt.

Mirstība no pneimonijas (ieskaitot gripu) ir vidēji 13,1 uz 100 000 iedzīvotāju. Turklāt visaugstākā mirstība novērojama pirmajos 4 dzīves gados (tā sasniedz 30,4 uz 100 000 iedzīvotāju), viszemākā (0,8 uz 100 000 iedzīvotāju) ir novērojama 10–14 gadu vecumā.

Mirstība no slimnīcā iegūtas pneimonijas, saskaņā ar ASV Nacionālo nozokomiālo infekciju uzraudzības sistēmu, pagājušā un pašreizējā gadsimtu mijā bija 33–37%. Krievijas Federācijā bērnu mirstība no slimnīcā iegūtas pneimonijas šajā periodā nav pētīta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pneimonijas cēloņi bērniem

Visbiežāk sastopamie kopienā iegūtās pneimonijas patogēni ir Streptococcus pneumoniae (20–60 %), Mycoplasma pneumoniae (5–50 %), Chlamydia pneumoniae (5–15 %), Chlamydia trachomatis (3–10 %),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli u.c. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti u.c. Tomēr jāņem vērā, ka pneimonijas etioloģija bērniem un pusaudžiem ir ļoti cieši saistīta ar vecumu.

Pirmajos 6 bērna dzīves mēnešos pneimokoku un Haemophilus influenzae etioloģiskā loma ir nenozīmīga, jo antivielas pret šiem patogēniem tiek pārnestas no mātes dzemdē. Vadošo lomu šajā vecumā spēlē E. coli, K. pneumoniae un S. aureus. Katras no tām etioloģiskā nozīme nepārsniedz 10–15%, taču tieši tās izraisa vissmagākās slimības formas, ko sarežģī infekciozi toksiska šoka attīstība un plaušu bojājumi. Vēl viena pneimoniju grupa šajā vecumā ir pneimonija, ko izraisa atipiski patogēni, galvenokārt C. trachomatis, ar kuru bērni inficējas no mātes intranatāli, reti pirmajās dzīves dienās. Iespējama arī inficēšanās ar P. carinii, kas ir īpaši nozīmīgi priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem.

Sākot no 6 mēnešu vecuma un līdz 6–7 gadu vecumam, pneimoniju galvenokārt izraisa S. pneumoniae (60%). Bieži tiek izolēts arī akapsulārs Haemophilus influenzae. H. influenzae b tips tiek atklāts retāk (7–10%), tas parasti izraisa smagu pneimoniju, ko sarežģī plaušu bojājumi un pleirīts.

S. aureus un S. pyogenis izraisīta pneimonija tiek atklāta 2–3 % gadījumu, parasti kā smagu vīrusu infekciju, piemēram, gripas, vējbaku, masalu un herpes, komplikācijas. Atipisku patogēnu izraisītu pneimoniju šajā vecumā bērniem galvenokārt izraisa M. pneumoniae un C. pneumoniae. Jāatzīmē, ka M. pneumoniae loma pēdējos gados ir nepārprotami palielinājusies. Mikoplazmas infekcija galvenokārt tiek diagnosticēta otrajā vai trešajā dzīves gadā, bet C. pneumoniae infekcija tiek diagnosticēta bērniem, kas vecāki par 5 gadiem.

Šīs vecuma grupas bērniem vīrusi var būt gan neatkarīgs slimības cēlonis, gan vīrusu-baktēriju asociāciju dalībnieks. Vislielākā nozīme ir respiratorā sincitiālā (RS) vīrusam, kas rodas aptuveni pusē vīrusu un vīrusu-baktēriju izcelsmes gadījumu. Ceturtdaļā gadījumu etioloģiskais faktors ir 1. un 3. tipa paragripas vīrusi. Gripas vīrusiem A un B, kā arī adenovīrusiem ir neliela loma. Rinovīrusi, enterovīrusi un koronavīrusi tiek reti atklāti. Ir aprakstīta arī masalu, masaliņu un vējbaku vīrusu izraisīta pneimonija. Kā jau minēts, papildus neatkarīgajai etioloģiskajai nozīmei, elpceļu vīrusu infekcija maziem un pirmsskolas vecuma bērniem ir gandrīz obligāts fons bakteriāla iekaisuma attīstībai.

Pneimonijas cēloņi bērniem, kas vecāki par 7 gadiem, un pusaudžiem praktiski neatšķiras no cēloņiem pieaugušajiem. Visbiežāk pneimoniju izraisa S. pneumoniae (35–40%) un M. pneumoniae (23–44%), retāk C. pneumoniae (10–17%). H. influenzae b tips, un tādi patogēni kā Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli u. c.) un S. aureus praktiski nav sastopami.

Īpaši jāpiemin pneimonija pacientiem ar imūndeficītu. Bērniem ar primāru šūnu imūndeficītu, HIV inficētiem pacientiem un AIDS pacientiem pneimoniju visbiežāk izraisa Pneumocysticus carinii un Candida sēnītes, kā arī M. avium-intracellare un citomegalovīruss. Humorālā imūndeficīta gadījumā visbiežāk tiek izolētas S. pneumoniae, kā arī stafilokoki un enterobaktērijas, bet neitropēnijas gadījumā - gramnegatīvas enterobaktērijas un sēnītes.

Sabiedrībā iegūtas pneimonijas cēloņi pacientiem ar imūndeficītu

Pacientu grupas	Patogēni
Pacienti ar primāru šūnu imūndeficītu	Pneumocystis Candida sēnītes
Pacienti ar primāru humorālu imūndeficītu	Pneimokoki Stafilokoki Enterobaktērijas
Pacienti ar iegūtu imūndeficītu (HIV inficēti, AIDS pacienti)	Pneimocistīts Citomegalovīrusi Mycobacterium tuberculosis Candida sēnītes
Pacienti ar neitropēniju	Gramnegatīvās enterobaktērijas Candida, Aspergillus, Fusarium ģints sēnes

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pneimonijas patogeneze bērniem

Starp pneimonijas patoģenēzes iezīmēm maziem bērniem vissvarīgākais ir zemais antiinfekciozās aizsardzības līmenis. Turklāt var atzīmēt relatīvi nepietiekamu mukociliāro klīrensu, īpaši elpceļu vīrusu infekciju gadījumā, ar kurām, kā likums, bērnam sākas pneimonija. Arī tendence uz elpceļu gļotādas tūsku un viskozu krēpu veidošanos veicina mukociliārā klīrensa traucējumus.

Ir zināmi četri galvenie pneimonijas cēloņi:

• orofaringālu sekrēciju aspirācija;
• mikroorganismus saturoša aerosola ieelpošana;
• mikroorganismu hematogēna izplatīšanās no ekstrapulmonāla infekcijas avota;
• tieša infekcijas izplatīšanās no blakus esošajiem skartajiem orgāniem.

Bērniem vislielākā nozīme ir orofaringeālas sekrēcijas mikroaspirācijai. Jaundzimušajiem un zīdaiņiem raksturīga liela augšējo elpceļu un/vai kuņģa satura daudzuma aspirācija. Retāk sastopama aspirācija barošanas laikā un/vai vemšana un regurgitācija. Maziem un pirmsskolas vecuma bērniem vislielākā nozīme ir elpceļu obstrukcijai, īpaši bronhoobstruktīva sindroma gadījumā.

Faktori, kas veicina aspirāciju/mikroaspirāciju

• Dažādas izcelsmes encefalopātija (posthipoksiska, ar smadzeņu malformācijām un iedzimtām slimībām, konvulsīvs sindroms).
• Disfāgija (vemšanas un regurgitācijas sindroms, barības vada-trahejas fistulas, kardijas ahalāzija, gastroezofageālais reflukss).
• Bronhoobstruktīvs sindroms elpceļu, tostarp vīrusu, infekcijās.
• Aizsargbarjeru mehāniski pārkāpumi (nazogastriskā caurule, trahejas intubācija, traheostomija, ezofagogastroduodenoskopija).
• Atkārtota vemšana ar zarnu parēzi, smagām infekcijas un somatiskām slimībām.

Kas izraisa pneimoniju?

Pneimonijas simptomi bērniem

Klasiskie pneimonijas simptomi bērniem ir nespecifiski – elpas trūkums, klepus (ar vai bez krēpām), drudzis, vājums un intoksikācijas simptomi. Par pneimoniju jādomā, ja bērnam rodas klepus un/vai elpas trūkums, īpaši kombinācijā ar drudzi. Atbilstošas perkusijas un auskultācijas izmaiņas plaušās, proti, perkusijas skaņas saīsināšanās, bronhiālās elpošanas pavājināšanās vai, gluži pretēji, parādīšanās, krepitācija vai smalkas burbuļojošas skaņas, tiek noteiktas tikai 50–77% gadījumu. Jāatceras, ka agrā bērnībā, īpaši bērniem pirmajos dzīves mēnešos, šīs izpausmes ir raksturīgas gandrīz jebkurai akūtai elpceļu infekcijai, un fiziskas izmaiņas plaušās ar pneimoniju vairumā gadījumu (izņemot lobāro pneimoniju) praktiski neatšķiras no izmaiņām bronhītā.

Slimnīcas (nosokomiālas) pneimonijas simptomi bērniem

Saskaņā ar PVO datiem, bērnu pneimonijas simptomus raksturo šādas pazīmes:

• drudzis ar ķermeņa temperatūru virs 38 °C 3 dienas vai ilgāk;
• elpas trūkums (ar elpošanas ātrumu vairāk nekā 60 minūtē bērniem līdz 3 mēnešu vecumam, vairāk nekā 50 minūtē bērniem līdz 1 gada vecumam, vairāk nekā 40 minūtē bērniem līdz 5 gadu vecumam);
• krūškurvja elastīgo zonu ievilkšana.

Klasifikācija

Bērnu pneimonija atkarībā no tās rašanās apstākļiem parasti tiek iedalīta kopienā iegūtā (mājas) un slimnīcā iegūtā (slimnīcas, nozokomiālā). Izņēmums ir jaundzimušo pneimonija, kas tiek iedalīta iedzimtā un iegūtā (pēcdzemdību). Pēcdzemdību pneimonija savukārt var būt arī kopienā iegūta un slimnīcā iegūta.

Sabiedrībā iegūta pneimonija (SIP) ir slimība, kas attīstās normālos bērna dzīves apstākļos. Slimnīcā iegūta pneimonija (HAP) ir slimība, kas attīstās pēc bērna trīs dienu uzturēšanās slimnīcā vai pirmajās trīs dienās pēc izrakstīšanas.

Parasti tiek izdalītas ar ventilatoru saistītas slimnīcas pneimonijas (VAHP) un ar ventilatoru nesaistītas slimnīcas pneimonijas (VnAHP). Pastāv agrīna VAHP, kas attīstās pirmajās 3 mākslīgās ventilācijas (ALV) dienās, un vēlīna VAHP, kas attīstās, sākot ar 4. ALV dienu.

Pneimonija var skart visu plaušu daivu (lobārā pneimonija), vienu vai vairākus segmentus (segmentāla vai polisegmentāla pneimonija), alveolas vai alveolu grupas (fokāla pneimonija), blakus bronhiem (bronhopneimonija) vai intersticiālos audus (intersticiāla pneimonija). Šīs atšķirības galvenokārt atklāj fiziskā un radioloģiskā izmeklēšanā.

Pamatojoties uz slimības smagumu, plaušu parenhīmas bojājuma pakāpi, intoksikācijas klātbūtni un komplikācijām, izšķir vieglu un smagu, nekomplicētu un sarežģītu pneimoniju.

Pneimonijas komplikācijas ir infekciozi toksisks šoks ar vairāku orgānu mazspējas attīstību, plaušu parenhīmas (bullu, abscesu) iznīcināšana, pleiras iesaistīšanās infekcijas procesā ar pleirīta, empiēmas vai pneimotoraksa attīstību, mediastinīts utt.

Pneimonijas veidi

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pneimonijas komplikācijas bērniem

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Intrapulmonāla iznīcināšana

Intrapulmonālas destrukcijas ir strutaina veidošanās ar bullu vai abscesu veidošanos plaušu šūnu infiltrācijas vietā, ko izraisa daži pneimokoku serotipi, stafilokoki, H. influenzae b tips, hemolītiskais streptokoks, Klebsiella un Pseudomonas aeruginosa. Plaušu strutainām slimībām pievienojas drudzis un neitrofilo leikocitoze līdz plaušu iztukšošanai, kas notiek vai nu bronhos, ko pavada pastiprināts klepus, vai pleiras dobumā, izraisot piopneumotoraksu.

Sinpneimonisks pleirīts

Sinpneumonisko pleirītu var izraisīt jebkuras baktērijas un vīrusi, sākot no pneimokokiem līdz mikoplazmai un adenovīrusam. Strutainam eksudātam raksturīgs zems pH līmenis (7,0–7,3), citoze virs 5000 leikocītiem 1 μl. Turklāt eksudāts var būt fibrinozi strutains vai hemorāģisks. Ar atbilstošu antibakteriālo terapiju eksudāts zaudē savu strutaino raksturu un pleirīts pakāpeniski izzūd. Tomēr pilnīga atveseļošanās notiek 3–4 nedēļu laikā.

Metapneimonisks pleirīts

Metapneimoniskais pleirīts parasti attīstās pneimokoku infekcijas izzušanas stadijā, retāk - hemofīlā pneimonija. Galvenā loma tās attīstībā pieder imunoloģiskajiem procesiem, jo īpaši imūnkompleksu veidošanās pleiras dobumā uz mikrobu šūnu sabrukšanas fona.

Kā jau minēts, metapneimoniskais pleirīts attīstās pneimonijas izzušanas stadijā pēc 1–2 dienām, kad temperatūra ir normāla vai zem normas. Ķermeņa temperatūra atkal paaugstinās līdz 39,5–40,0 °C, un vispārējais stāvoklis ir pasliktinājies. Drudža periods ilgst vidēji 7 dienas, un antibakteriālajai terapijai nav nekādas ietekmes. Radioloģiski tiek konstatēts pleirīts ar fibrīna pārslām; dažiem bērniem ehokardiogrāfija atklāj perikardītu. Perifēro asiņu analīzē leikocītu skaits ir normāls vai samazināts, un ESR ir palielināts līdz 50–60 mm/h. Fibrīna rezorbcija notiek lēni, 6–8 nedēļu laikā, pateicoties zemajai asiņu fibrinolītiskajai aktivitātei.

Piopneumotorakss

Piopneumotorakss attīstās, abscesam vai bullai ielaužoties pleiras dobumā. Palielinās gaisa daudzums pleiras dobumā un rezultātā notiek mediastīna nobīde.

Piopneumotorakss parasti attīstās negaidīti: akūti rodas sāpju sindroms, elpošanas mazspēja līdz pat elpošanas mazspējai. Saspringta vārstuļa piopneumotoraksa gadījumā indicēta steidzama dekompresija.

Pneimonijas simptomi

Pneimonijas diagnostika bērniem

Fiziskās apskates laikā īpaša uzmanība tiek pievērsta šādu pazīmju identificēšanai:

• perkusijas skaņas saīsināšanās (blāvums) virs skartās plaušu zonas;
• lokāla bronhiāla elpošana, skanīgas, smalkas, burbuļojošas skaņas vai ieelpas krepitācijas auskultācijas laikā;
• Paaugstināta bronhofonija un balss fremitus vecākiem bērniem.

Vairumā gadījumu šo simptomu smagums ir atkarīgs no daudziem faktoriem, tostarp slimības smaguma pakāpes, procesa izplatības, bērna vecuma, vienlaicīgu slimību klātbūtnes. Ir svarīgi atcerēties, ka aptuveni 15–20 % pacientu fiziski simptomi un klepus var nebūt.

Visiem pacientiem ar aizdomām par pneimoniju jāveic perifēro asiņu analīze. Leikocītu skaits aptuveni 10–12x109 ^/ l norāda uz augstu bakteriālas infekcijas varbūtību. Leikopēnija mazāka par 3x109 ^/ l vai leikocitoze lielāka par 25x109 ^/ l ir nelabvēlīgas prognostiskas pazīmes.

Krūškurvja rentgenogrāfija ir galvenā pneimonijas diagnostikas metode. Galvenā diagnostikas pazīme ir iekaisuma infiltrāts. Papildus tiek izvērtēti šādi kritēriji, kas norāda uz slimības smagumu un palīdz izvēlēties antibakteriālo terapiju:

• plaušu infiltrācija un tās izplatība;
• pleiras izsvīduma klātbūtne vai neesamība;
• plaušu parenhīmas iznīcināšanas klātbūtne vai neesamība.

Atkārtota radiogrāfija ļauj novērtēt procesa dinamiku, ņemot vērā veicamo ārstēšanu un atveseļošanās pilnīgumu.

Tādējādi klīniskie un radioloģiskie kritēriji sabiedrībā iegūtas pneimonijas diagnozei tiek uzskatīti par infiltratīva rakstura izmaiņām plaušās, ko atklāj krūškurvja rentgenogrāfija, kombinācijā ar vismaz divām no šādām klīniskajām pazīmēm:

• akūta febrila slimības sākšanās (T>38,0 °C);
• klepus;
• auskultatīvas pneimonijas pazīmes;
• leikocitoze > 10x109 ^/ l un/vai joslu nobīde > 10%. Ir svarīgi atcerēties, ka klīnisku un radioloģisku diagnozi nevar pielīdzināt etioloģiskai diagnozei!

Bioķīmiskā asins analīze ir standarta metode, lai izmeklētu bērnus ar smagu pneimoniju, kuriem nepieciešama hospitalizācija. Tiek noteikta aknu enzīmu aktivitāte, kreatinīna un urīnvielas līmenis, kā arī elektrolīti asinīs. Turklāt tiek noteikts asiņu skābju-bāzes līdzsvars. Maziem bērniem tiek veikta pulsa oksimetrija.

Asins kultūras tiek veiktas tikai smagas pneimonijas gadījumā un, ja iespējams, pirms antibiotiku lietošanas, lai noteiktu etioloģisko diagnozi.

Krēpu mikrobioloģiskā izmeklēšana pediatrijā netiek plaši izmantota tehnisku grūtību dēļ, savācot krēpas bērniem līdz 7–10 gadu vecumam. To galvenokārt veic bronhoskopijas laikā. Pētījuma materiāls ir atklepotas krēpas, aspirāti no nazofarneksa, traheostomijas un endotraheālās kanāla, kā arī pleiras punkcijas kultūras.

Lai noteiktu slimības etioloģiju, tiek izmantotas arī seroloģiskās pētījumu metodes. Specifisko antivielu titru palielināšanās pāra serumos, kas ņemti akūtā periodā un atveseļošanās periodā, var liecināt par mikoplazmas, hlamīdiju vai legionellas infekciju. Tomēr šī metode neietekmē ārstēšanas taktiku un tai ir tikai epidemioloģiska nozīme.

Datortomogrāfijai ir 2 reizes lielāka jutība infiltrācijas perēkļu noteikšanā plaušu apakšējās un augšējās daivas. To izmanto diferenciāldiagnostikā.

Lai iegūtu materiālu mikrobioloģiskai izmeklēšanai pacientiem ar smagiem imūnsistēmas traucējumiem un diferenciāldiagnostikai, tiek izmantota fibrobronhoskopija un citas invazīvas metodes.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferenciālā diagnoze

Bērnu pneimonijas diferenciāldiagnoze ir cieši saistīta ar bērna vecumu, jo to nosaka plaušu patoloģijas īpašības dažādos vecuma periodos.

Zīdaiņa vecumā diferenciāldiagnostikas nepieciešamība rodas slimībām, kuras ir grūti ārstēt ar standarta ārstēšanu. Šādos gadījumos jāatceras, ka, pirmkārt, pneimonija var sarežģīt citu patoloģiju, un, otrkārt, elpošanas mazspējas klīniskās izpausmes var izraisīt citi stāvokļi:

• aspirācija;
• svešķermenis bronhos;
• iepriekš nediagnosticēta traheoezofageāla fistula, gastroezofageāls reflukss;
• plaušu (lobāra emfizēma, koloboma), sirds un lielo asinsvadu malformācijas;
• cistiskā fibroze un aganistripsīna deficīts.

Bērniem vecumā no 2 līdz 3 gadiem jāizslēdz:

• Kartagenera sindroms;
• plaušu hemosideroze;
• nespecifisks alveolīts;
• selektīvs imūndeficīts IgA.

Diagnostiskā meklēšana šajā vecumā pacientiem balstās uz trahejas un bronhu endoskopisko izmeklēšanu, plaušu scintigrāfiju un angiogrāfiju, cistiskās fibrozes testiem, aganitripsīna koncentrācijas noteikšanu utt. Visbeidzot, visās vecuma grupās ir jāizslēdz plaušu tuberkuloze.

Pacientiem ar smagu imūndeficītu, kad parādās elpas trūkums un fokālās infiltratīvās izmaiņas plaušās, ir jāizslēdz:

• pamata slimības progresēšana;
• plaušu iesaistīšanās pamatā esošajā patoloģiskajā procesā (piemēram, saistaudu sistēmiskās slimībās);
• terapijas sekas (zāļu izraisīts plaušu bojājums, staru pneimonīts).

Pneimonijas diagnoze

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pneimonijas profilakse bērniem

Sabiedrībā iegūtas pneimonijas profilakses pamatā ir adekvāta augšējo elpceļu infekcijas ārstēšana, īpaši bieži slimojošiem bērniem un bērniem ar bronhoobstruktīvu sindromu. Īpaša uzmanība akūtu elpceļu infekciju ārstēšanā jāpievērš arī bērniem, kas cieš no encefalopātijas, iedzimtām anomālijām, bērniem ar II-III pakāpes hipotrofiju. Turklāt bērniem, kas cieš no hroniskām plaušu slimībām (bronhopulmonālas displāzijas, bronhiālās astmas), sirds un asinsvadu slimībām, nieru slimībām (nefrīta), onkohematoloģiskām slimībām un pacientiem ar imūndeficītu.

Atsauces

Tatočenko V. K., Sereda E. V., Fjodorovs A. M. u.c. Bērnu pneimonijas antibakteriālā terapija: rokasgrāmata ārstiem. - M., 2001.

Bērnu slimību racionāla farmakoterapija: rokasgrāmata praktizējošiem ārstiem: 1. grāmata / Redaktori A. A. Baranovs, N. N. Volodins, G. A. Samsigina. - M.: Littera, 2007. - 451.–168. lpp.

Elpceļu infekcijas maziem bērniem / Red. GA Samsigina. - M.: Miklosh, 2006. - 187.–250. lpp.

PVO ieteikumu par bērnu pneimonijas ārstēšanu tehniskais pamatojums: dokuments WHO/ARI/91/20. - Ženēva: PVO, 1991.

Bekingemas Universitāte, Dienvidkarolīna. Sarežģītas pneimoniskas izsvīduma sastopamība un etioloģija bērniem 1996.–2001. gadā // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - 22. sēj., 6. nr. - 499.–504. lpp.

Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģija 254 hospitalizētiem bērniem // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - 19. sēj. - 293.-296. lpp.

Henriksons KJ // Semināri bērnu infekcijas slimību jomā. - 1998. - 9. sēj., Nr. 3 (jūlijs) - 217.–233. lpp.

Pieaugušo kopienā iegūtu apakšējo elpceļu infekciju ārstēšanas vadlīnijas. Eiropas pētījums par kopienā iegūtu pneimoniju (ESOCAP) // Komiteja. Eur. Resp. J. - 1998. - 14. sēj. - 986.–991. lpp.

Bušs A., Karlsens R.-H., Zahs M.S. Pieaugšana ar plaušu slimību: plaušas pārejā uz pieaugušo dzīvi // ERSM. - 2002. - 189.–213. lpp.

Tatočenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneimonija bērniem // Pediatriskā farmakoloģija. - 2006. - V. 3, Nr. 3. - P. 38-46.

[ 48 ]