Normāli izvietotas placentas priekšlaicīga atdalīšanās

Priekšlaicīga placentas atdalīšanās no dzemdes sienas pirms dzimšanas un pēc 20 grūtniecības nedēļām ir viens no nozīmīgākajiem mātes saslimstības, kā arī perinatālās saslimstības un mirstības noteicošajiem faktoriem. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Tiek lēsts, ka placentas atslāņošanās sastopamība Amerikas Savienotajās Valstīs ir no 0,6 līdz 1 % grūtniecību,[ 3 ] bet ziņotā sastopamība ir zemāka (0,4–0,5 %) Ziemeļeiropas valstīs5 un augstāka (3,5–3,8 %) dažās Dienvidāzijas valstīs.[ 4 ]

Mātes mirstība šīs patoloģijas gadījumā ir 1,6–15,6 %, perinatālā mirstība ir 20–35,0 ‰. [ 5 ], [ 6 ] Ķeizargrieziena risks svārstījās no 2,4 līdz 61,8 (sastopamības diapazons: 33,3–91 %), un tas bija visbiežāk ziņotais ar abortu saistītais dzemdību iznākums. [ 7 ]

Simptomi normāli novietotas placentas priekšlaicīga atdalīšanās.

Parasti priekšlaicīga normāli novietotas placentas atdalīšanās izpaužas ar mātes simptomiem, piemēram, maksts asiņošanu, sāpēm vēderā un kontrakcijām un/vai patoloģisku augļa sirdsdarbības ātrumu.[ 8 ],[ 9 ] Šim stāvoklim raksturīga arī hroniska placentas disfunkcija un atdalīšanās no dzemdes sienas, kas, progresējot, var izraisīt atbilstošu placentas virsmas laukuma samazināšanos, kas ir pieejams augļa skābekļa apmaiņai un barības vielu piegādei.[ 10 ] Šis process var palielināt maza dzimšanas svara, priekšlaicīgu dzemdību un perinatālās mirstības risku. Smagi atdalīšanās gadījumi var strauji progresēt līdz ievērojamam mātes asins zudumam, augļa hipoksijai un augļa nāvei, kas var izraisīt nepieciešamību pēc neatliekamas ķeizargrieziena operācijas.[ 11 ]

Veidlapas

Nav vienas normāli novietotas placentas priekšlaicīgas atdalīšanās klasifikācijas.

Normāli novietotas placentas atdalīšanās gadījumā izšķir:

• atdalīšanās ar ārēju vai redzamu asiņošanu - asiņošana no maksts;
• atdalīšanās ar iekšēju vai slēptu asiņošanu - asinis uzkrājas starp placentu un dzemdes sieniņu, veidojot retroplacentāru hematomu;
• Atslāņošanās ar kombinētu vai jauktu asiņošanu — pastāv gan slēpta, gan redzama asiņošana. Atkarībā no atslāņošanās zonas izšķir:
• daļējs (progresīvs vai neprogresīvs);
• pabeigts.

Atkarībā no klīniskā attēla smaguma, atslāņošanās tiek sadalīta:

• viegla (nelielas placentas daļas atdalīšanās);
• vidēja (1/4 placentas virsmas atdalīšanās);
• smaga (vairāk nekā 2/3 placentas virsmas atdalīšanās).

Diagnostika normāli novietotas placentas priekšlaicīga atdalīšanās.

Grūtniecēm bieži tiek diagnosticēta ilgstoša lēna gestoze, hipertensija, nieru slimības un akūtas infekcijas slimības. Retāk priekšlaicīga atslāņošanās notiek pēc augļa ārējās dzemdību versijas, amniocentēzes, dažādu etioloģiju vēdera traumas un straujām dzemdes tilpuma izmaiņām augļūdeņu plīsuma dēļ polihidramnijagadījumā. [ 12 ]

• Grūtniecības laikā priekšlaicīgas, parasti novietotas placentas vieglas pakāpes atslāņošanās gadījumā grūtnieces stāvoklis ir apmierinošs. Redzamās gļotādas un āda ir normālas krāsas vai nedaudz bāla, pulss ir ātrs, bet ar apmierinošu pildījumu, dzemdē ir nelielas sāpes, bieži vien nav ārējas asiņošanas pazīmju, dažreiz no dzimumorgāniem izdalās niecīgi asins izdalījumi. Augļa stāvoklis ir apmierinošs. Grūtniecības laikā diagnozi var noteikt, izmantojot ultraskaņu (retroplacentāras hematomas noteikšana, ja neizdalās asinis). Galīgā diagnoze tiek noteikta pēc dzemdībām, kad uz placentas mātes virsmas tiek konstatēta krātera formas ieplaka un asins receklis.
• Grūtniecības laikā priekšlaicīgi atslāņojoties normāli novietotai placentai ar mērenu pakāpi, grūtnieces stāvoklis ir mērens. Parādās hemorāģiskā šoka simptomi: redzamās gļotādas un āda kļūst strauji bāla, āda ir auksta uz tausti, mitra. Pulss ir biežs, vājš pildījums un sasprindzinājums, zems arteriālais spiediens, paātrināta elpošana. Dzemde ir saspringta, blīvas konsistences, asimetriskas formas retroplacentāras hematomas dēļ un, palpējot noteiktā vietā, ir asi sāpīga. Bieži vien placentas atdalīšanās vietā tiek noteikts lokāls izspiešanās un sasprindzinājums, ja tā lokalizējas dzemdes priekšējā sienā. Dzemdes sāpīguma dēļ nav iespējams palpēt mazas augļa daļas. Augļa motorā aktivitāte ir izteikta vai vājināta, auskultācijas laikā auglim tiek konstatēta tahikardija vai bradikardija. Iespējama tā nāve akūtas hipoksijas rezultātā. Noteikti asiņaini izdalījumi (gaiši vai tumši) no dzimumorgāniem.
• Smagas priekšlaicīgas atdalīšanās gadījumā slimības sākums ir pēkšņs. Ir asas sāpes vēderā, smags vājums, reibonis un bieži ģībšana. Āda un redzamās gļotādas ir bālas, seja klāta ar aukstiem sviedriem. Pulss ir ātrs, vājš pēc apjoma un sasprindzinājuma. Arteriālais spiediens ir zems. Vēders ir strauji izspiests, dzemde ir saspringta, sāpīga palpējot, ar lokālu pietūkumu, mazas augļa daļas un sirdsdarbība nav nosakāma izteikta dzemdes tonusa un sāpīguma dēļ. Ārēja asiņošana no dzimumorgāniem nav sastopama vai ir mērena, tā vienmēr ir sekundāra un mazāk bagātīga nekā iekšējā asiņošana. Placentas atdalīšanās veidam ir liela nozīme diagnostikā.
• Marginālas placentas atdalīšanās gadījumā novēro ārēju asiņošanu, ko parasti nepavada sāpju sindroms. Centrālas placentas atdalīšanās un hematomas veidošanās gadījumā ārēja asiņošana nav pat ar stipru sāpju sindromu. Šī ir ārkārtīgi bīstama forma, kas izraisa augļa nāvi, smagus hipovolēmiskus traucējumus mātei. Klasiska priekšlaicīgas normāli novietotas placentas atdalīšanās aina novērojama tikai 10% sieviešu. 1/3 grūtnieču sāpju sindroms nav viena no svarīgākajām šīs patoloģijas diagnostikas pazīmēm. Galvenie atslāņošanās klīniskie simptomi ir asiņaini izdalījumi no dzimumorgāniem un augļa intrauterīnās hipoksijas pazīmes.

Īpašas pētījumu metodes

Asins zuduma smaguma novērtēšana.

• Bioķīmiskā asins analīze (olbaltumvielu līmenis mazāks par 60 g/l).
• Hemostāze: [ 13 ]
  • hiperkoagulācijas fāze - palielināts tromboplastīna un protrombīna daudzums, asinsreces laiks ir mazāks par 4 minūtēm, parakoagulācijas testi (etanols, b-naftols, protamīna sulfāts) nemainās;
  • pārejas fāze - fibrinogēna līmenis ir mazāks par 2 g/l, parakoagulācijas testi ir pozitīvi, fibrīna degradācijas produktu daudzums ir palielināts, trombīna laiks ir vairāk nekā 30–35 s, protrombīna laiks ir vairāk nekā 20 s, antitrombīna III daudzums ir mazāks par 75%;
  • Hipokoagulācijas fāze: fibrinogēna līmenis mazāks par 1,5 g/l, parakoagulācijas testi bieži ir negatīvi, fibrīna degradācijas produktu līmenis vairāk nekā 2×10⁻² ^g /l, trombīna laiks vairāk nekā 35 s, protrombīna laiks vairāk nekā 22 s, antitrombīna III līmenis 30–60%, samazināts trombocītu skaits.
• Ultraskaņa (nosaka placentas atdalīšanās vietu, retroplacentālās hematomas lielumu, tās struktūru). Marginālas placentas atdalīšanās gadījumā ar ārēju asiņošanu tā ne vienmēr tiek atklāta.
• KTG.
• Doplera efekts.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

• Anesteziologs: nepieciešamas dzemdības vēdera dobumā.
• Neonatologs-reanimatologs: nepieciešamība pēc reanimācijas pasākumiem bērna piedzimšanas gadījumā mērenas vai smagas asfiksijas stāvoklī.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciālā diagnoze jāveic ar šādiem nosacījumiem.

• Asiņošana ar placentas priekšlaicību reti tiek kombinēta ar asinsvadu patoloģijām ( gestozi, hipertensiju ), pielonefrītu. Hemorāģiskais šoks nav tipisks. Raksturīga ir atkārtota asiņošana bez sāpju simptomiem. Dzemde palpējot ir nesāpīga, normālas formas un izmēra. Auglis bieži atrodas iegurņa, slīpā, šķērsvirzienā. Priekšējā daļa atrodas augstu virs ieejas mazajā iegurnī. Auglis nedaudz cieš.
• Asiņošana no plīsušas placentas marginālās sinusa rodas pēkšņi grūtniecības beigās vai dzemdību pirmajā stadijā. Tā parasti apstājas 10 minūšu laikā. Izplūstošās asinis ir sarkanas. Var rasties atkārtota asiņošana. Grūtniecēm ar šo patoloģiju bieži ir gestoze un daudzaugļu grūtniecība. Augļa prognoze ir labvēlīga. Galīgā diagnoze tiek noteikta pēc dzemdībām, kad tiek konstatēts bojāts sinuss un asins recekļi, kas piestiprināti pie placentas malas.
• Nabas saites asinsvadu plīsums ar pleiras piestiprinājumu. Asiņošana (augļa izcelsmes) attīstās pēkšņi ar spontānu vai mākslīgu augļūdeņraža maisa plīsumu, mērena, koši sarkana, ātri noved pie augļa nāves. Miris auglis ir gaiši balts (anēmija). Šī patoloģija jāpieņem, ja augļa sirdsdarbība sāk ciest tūlīt pēc membrānu plīsuma un asiņošanas sākuma. Galīgā diagnoze tiek noteikta pēc placentas izmeklēšanas: bojātie nabas saites asinsvadi ir piestiprināti pie membrānām vai placentas papildu daivas.
• Dzemdes plīsums grūtniecības laikā (gar rētu). Pēc plīsuma dzemdes apjoms samazinās, auglis ir miris, palpējams zem vēdera sienas. Grūtniece ir šoka stāvoklī (āda ir bāla, pulss ir diegveidīgs, asinsspiediens ir strauji pazemināts). Tiek indicēta neatliekama laparotomija un, kā parasti, dzemdes izņemšana.
• Asiņošanu no plīsušām maksts varikozām vēnām, ārpusdzemdes vēnu trūces, polipiem un dzemdes kakla karcinomas var izslēgt, izmeklējot maksti un dzemdes kaklu ar apsildāmiem spoguļiem.

Profilakse

Grūtnieču savlaicīga diagnostika un ārstēšana ar slimībām, kas izraisa placentas atdalīšanos (arteriāla hipertensija, gestoze utt.), dzemdes tonusa samazināšana, hemostāzes korekcija.

Prognoze

Mātes un augļa dzīves prognoze ir neskaidra. Slimības iznākums ir atkarīgs no etioloģiskā faktora, atslāņošanās smaguma pakāpes, diagnozes savlaicīguma, asiņošanas rakstura (ārējas, iekšējas), atbilstošas ārstēšanas metodes izvēles, grūtnieces ķermeņa stāvokļa un augļa brieduma pakāpes.

Avoti

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Placentāra atdalīšanās un perinatālā mirstība ar priekšlaicīgām dzemdībām kā mediatoru: tiešās un netiešās ietekmes atdalīšana. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G u.c. Placentāra atslāņošanās: riska faktori, ārstēšana un mātes un augļa prognoze. Kohortas pētījums 10 gadu laikā. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: riska faktori un mātes rezultāti terciārās aprūpes slimnīcā. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Placentāra atslāņošanās: epidemioloģija, riska faktori un sekas. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Placentas atdalīšanās un nelabvēlīgs grūtniecības iznākums. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitafroms A., Sukčaroens N. Grūtniecības iznākumi placentas atslāņošanās gadījumā. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Placental abruption klīniskā prezentācija un riska faktori. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Saveljeva, GM Ginekoloģija: valsts ceļvedis / red. GM Saveļjeva, GT Suhikh, VN Serovs, VE Radzinskis, IB Manuhins. - 2. izdevums, pārskatīts. un papildu - Maskava: GEOTAR-Media, 2022.
9. Dzemdniecība: nacionālais ceļvedis / red. GM Saveļeva, G. T. Suhihs, V. N. Serovs, V. E. Radzinskis. - 2. izdevums, pārskatīts un papildināts - Maskava: GEOTAR-Media, 2022.