Dzemdes plīsums dzemdību laikā

Dzemdes plīsums ir dzemdes sienas integritātes pārkāpums jebkurā tās daļā grūtniecības vai dzemdību laikā.

Apvienotajā Karalistē dzemdes plīsums ir relatīvi reta komplikācija (1:1500 dzimušajiem), īpaši salīdzinājumā ar citām valstīm (1:100 dažās Āfrikas daļās). Mātes mirstība ir 5%, augļa mirstība ir 30%. Apvienotajā Karalistē aptuveni 70% dzemdes plīsumu rodas iepriekš veikta ķeizargrieziena rētu plīsuma dēļ (pēcoperācijas rētas no apakšējā dzemdes segmenta iegriezumiem plīst daudz retāk nekā no klasiskajiem ķermeņa iegriezumiem). Citi predisponējoši faktori ir sarežģītas dzemdības sievietēm, kas dzemdē vairākas reizes, īpaši, lietojot oksitocīnu; dzemdes kakla operācijas anamnēze; dzemdības ar augstām knaiblēm, iekšējā dzemdību versija un iegurņa ekstrakcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dzemdes plīsuma riska faktori

Grūtnieču grupā, kurām grūtniecības un dzemdību laikā var rasties dzemdes plīsums, ietilpst:

• grūtniecēm ar rētu dzemdē pēc dzemdes operācijām (ķeizargrieziens, miomatozo mezglu enukleācija ar gultnes sašūšanu, mezglu enukleācija ar gultnes koagulāciju pēc endoskopiskas iejaukšanās, dzemdes sienas sašūšana pēc perforācijas, tubetomija intramurālas olvadu grūtniecības gadījumā);
• grūtnieces pēc vairākiem abortiem, īpaši tiem, ko sarežģī dzemdes iekaisuma procesi;
• vairākkārtējas grūtnieces;
• grūtniece ar lielu ķermeņa masu;
• grūtnieces ar galvas patoloģisku ievietošanu (frontāla, augsta taisna);
• grūtnieces ar patoloģisku augļa stāvokli (šķērsvirzienā, slīpi);
• grūtnieces ar šauru iegurni;
• grūtnieces ar sašaurinātu iegurni un lielu augļa masu;
• grūtniecēm, kurām tika izrakstītas dzemdi saraujošas zāles (oksitocīns, prostaglandīni) rētas dēļ uz dzemdes sienas un visa augļa urīnpūšļa morfoloģisko izmaiņu fona, polihidramnija, daudzaugļu grūtniecības, iepriekšēju vairāku abortu, dzemdību gadījumā;
• grūtnieces ar anatomiskām izmaiņām dzemdes kaklā rētu veidošanās dēļ pēc diatermokoagulācijas, kriodestrukcijas, plastiskās ķirurģijas;
• grūtniecēm ar dzemdes audzējiem, kas bloķē izeju no iegurņa. Ja grūtniecēm ar rētu dzemdē ir bijušas dabiskas dzemdības.
• Dzemdību kanāla gadījumā tūlīt pēc placentas atbrīvošanās ir obligāti jāveic dzemdes dobuma manuāla revīzija, lai pārbaudītu tā integritāti. Dzemdes revīzijas laikā īpaša uzmanība tiek pievērsta dzemdes kreisās sienas pārbaudei, kur visbiežāk manuālas dzemdes dobuma pārbaudes laikā plīsumi netiek pamanīti.

Dzemdes plīsuma pazīmes un simptomi

Lielākajai daļai sieviešu dzemdes plīsums notiek dzemdību laikā. Tikai retos gadījumos plīsums var notikt pirms dzemdībām (parasti rētas atšķelšanās dēļ pēc iepriekšēja ķeizargrieziena). Dažām sievietēm ir nelielas sāpes un jutīgums ap dzemdi, bet citām - stipras sāpes. Arī maksts asiņošanas intensitāte atšķiras. Tā var būt pat neliela (ja lielākā daļa asiņu nonāk vēdera dobumā). Citas dzemdes plīsuma izpausmes ir neizskaidrojama tahikardija un pēkšņa šoka attīstība mātei, dzemdes kontrakciju pārtraukšana, prezentējošās daļas izzušana no iegurņa un augļa distress. Pēcdzemdību periodā dzemdes plīsumu norāda ilgstoša vai pastāvīga asiņošana, neskatoties uz labi saraušanos dzemdē, nepārtraukta asiņošana, neskatoties uz dzemdes kakla plīsumu sašūšanu; dzemdes plīsuma iespējamība jāapsver, ja mātei pēkšņi rodas šoka stāvoklis.

Gaidāmas dzemdes plīsuma klīniskie simptomi ar disproporciju starp augli un dzemdību iegurni (klīniski sarauto iegurni) ir pārmērīga dzemdību aktivitāte, nepietiekama dzemdes relaksācija pēc kontrakcijām, asas sāpīgas kontrakcijas, sievietes trauksme dzemdību laikā, pastāvīgs sāpju sindroms starp kontrakcijām dzemdes apakšējā segmentā, sāpes dzemdes apakšējā segmenta palpācijas laikā, augļa galvas neesamība vai pārmērīga konfigurācija, anomālijas galvas ievietošanā un noformējumā (ieskaitot aizmugurējo pakauša noformējumu), priekšlaicīga, agra membrānu plīsums, palielināts bezūdens intervāls, neproduktīva spēcīga aktivitāte ar pilnīgu vai gandrīz pilnīgu dzemdes atveres atvēršanos, piespiedu spiešana uz augstu novietotas augļa galvas fona, dzemdes kakla, maksts un ārējo dzimumorgānu tūska, dzemdes audzējs uz augļa galvas, kas pakāpeniski aizpilda iegurņa dobumu, apgrūtināta urinēšana; ilgstošu dzemdību laikā - asiņu parādīšanās urīnā; smilšu pulksteņa formas dzemde, augļa stāvokļa pasliktināšanās, asiņaina izdalījumi no dzemdes dobuma, pozitīvs Henkela-Vastena simptoms.

Histopatiskus dzemdes plīsumus raksturo skaidru simptomu neesamība un "klusa" gaita. Draudīga dzemdes plīsuma klīniskie simptomi uz miometrija morfoloģisko izmaiņu fona (histopātiska) ietver patoloģisku prelimināru periodu, dzemdību vājumu, dzemdību stimulācijas neesamību, pārmērīgas dzemdības pēc dzemdību vājuma, reaģējot uz dzemdību stimulācijas terapiju, iespējamu sāpju sindromu, pastāvīgu sāpju un lokāla sāpīguma parādīšanos pēc kontrakcijām rētas apvidū uz dzemdes vai apakšējā segmenta, pastāvīgas neskaidras lokalizācijas sāpes pēc kontrakcijām, kas izstaro uz krustu kaulu, priekšlaicīgu, agru augļa membrānu plīsumu, infekcijas dzemdību laikā (horioamnionīts, endomiometrīts), dzemdību hipoksiju, augļa nāvi pirms dzemdībām.

Dzemdes plīsuma klīniskie simptomi ir dzemdību pārtraukšana, dzemdes kontūru un formas izmaiņas, sāpju sindroms (dažāda rakstura sāpes: sāpes, krampji vēdera lejasdaļā un krustu kaulā, asas sāpes, kas rodas stumšanas augstumā, ilgstošas neproduktīvas stumšanas fonā ar pilnīgu dzemdes atveres atvēršanos, mainoties ķermeņa stāvoklim, izplešanās sāpes vēderā; sāpes epigastrālajā rajonā ar dzemdes plīsumu dzemdes dibenā, ko bieži pavada slikta dūša un vemšana). 

Vēdera palpācijas laikā tiek konstatētas asas vispārējas un lokālas sāpes; vēdera uzpūšanās, asas sāpes palpācijas un dzemdes pārvietošanas laikā, asi sāpīga veidojuma parādīšanās gar dzemdes malu vai virs kaunuma (hematoma), aizsprostota dzemdes dibena simptoms, augļa piedzimšana vēdera dobumā (tā daļu palpācija caur vēdera sienu), vēderplēves kairinājuma simptomi, ārēja, iekšēja vai kombinēta asiņošana, pieaugoši hemorāģiskā šoka simptomi, augļa intrauterīna nāve.

Dzemdes plīsuma simptomi, kas tiek diagnosticēti agrīnā pēcdzemdību periodā, ir asiņošana no dzemdību kanāla, placentas atdalīšanās pazīmju neesamība, stipras sāpes visās vēdera daļās, stipras sāpes, palpējot dzemdi, vēderu, slikta dūša, vemšana, aizsprostota dzemdes dibena simptoms, dažādas pakāpes hemorāģiskā šoka simptomi. Palpējot dzemdes ribas, tiek noteikti veidojumi (hematomas). Novērota hipertermija.

Dzemdes plīsumu klasifikācija

1. Pēc patogenēzes:

Spontāna dzemdes plīsums:

• miometrija morfoloģisko izmaiņu gadījumā;
• augļa dzimšanas mehāniskas obstrukcijas gadījumā;
• ar morfoloģisku izmaiņu kombināciju miometrijā un mehānisku augļa dzimšanas obstrukciju. 

Piespiedu dzemdes plīsums:

• tīrs (maksts operāciju laikā, lai dzemdētu bērnus, ārējas traumas gadījumā);
• jaukts (ar dažādām bruto iejaukšanās kombinācijām, miometrija morfoloģiskām izmaiņām un augļa dzimšanas mehānisku aizsprostojumu).

2. Saskaņā ar klīnisko gaitu:

• Dzemdes plīsuma risks.
• Apdraudēta dzemdes plīsums.
• Notikusī dzemdes plīsums.

3. Pēc bojājuma rakstura:

• Nepilnīga dzemdes plīsums (neiekļūstot vēdera dobumā).
• Pilnīgs dzemdes plīsums (iekļūstot vēdera dobumā).

4. Pēc lokalizācijas:

Plīsums dzemdes apakšējā segmentā:

• priekšējās sienas plīsums;
• sānu plīsums;
• aizmugurējās sienas plīsums;
• dzemdes atdalīšana no maksts velvēm.

Plīsums dzemdes ķermenī.

• priekšējās sienas plīsums;
• aizmugurējās sienas plīsums.

Dzemdes dibena plīsums.

[ 6 ], [ 7 ]