Kardiotokogrāfija

Pašlaik kardiotokogrāfija (KTG) ir vadošā metode augļa funkcionālā stāvokļa novērtēšanai. Izšķir netiešo (ārējo) un tiešo (iekšējo) kardiotokogrāfiju. Grūtniecības laikā tiek izmantota tikai netiešā kardiotokogrāfija. Klasiskā kardiotokogramma ir divas laika gaitā uzliktas līknes. Viena no tām attēlo augļa sirdsdarbības ātrumu, bet otra - dzemdes aktivitāti. Dzemdes aktivitātes līkne papildus dzemdes kontrakcijām reģistrē arī augļa motorisko aktivitāti.

Informācija par augļa sirdsdarbību tiek iegūta, izmantojot īpašu ultraskaņas sensoru, kura darbība balstās uz Doplera efektu.

Dzemdību procesā tiek izmantota tiešā kardiotokogrāfija. Pētījums balstās uz augļa EKG pierakstu. Izmantojot šo metodi, pēc augļūdeņu izdalīšanās un dzemdes kakla atvēršanās līdz 3 cm vai vairāk, uz augļa galvas tiek uzlikts spirālveida EKG elektrods, bet vēl viens elektrods tiek piestiprināts pie sievietes augšstilba. Jāatzīmē, ka šī metode ļauj iegūt kvalitatīvāku augļa sirdsdarbības līkni.

Mūsdienu sirds monitori ir aprīkoti arī ar deformācijas sensoru. Ar šāda sensora palīdzību papildus dzemdes saraušanās aktivitātei tiek reģistrēta arī augļa motorā aktivitāte.

Izmeklēšanas laikā ultraskaņas sensoru novieto uz sievietes vēdera priekšējās sienas vietā, kur vislabāk dzirdama augļa sirdsdarbība, un nostiprina ar speciālu jostu. Sensoru uzstāda, kad ierīcē esošie skaņas, gaismas vai grafiskie indikatori sāk uzrādīt stabilu augļa sirdsdarbību. Ārējo tenzometra sensoru uzstāda uz sievietes vēdera priekšējās sienas un nostiprina ar jostu.

Ir arī pirmsdzemdību sirds monitori, kuros, izmantojot vienu ultraskaņas sensoru, vienlaikus tiek reģistrētas divas līknes: augļa sirdsdarbības ātrums un tā motorā aktivitāte. Šādu ierīču izveides iespējamība ir saistīta ar faktu, ka, izmantojot ultraskaņas sensoru, tiek reģistrētas ievērojami vairāk augļa kustību nekā izmantojot deformācijas mērierīci.

Kardiotokogrāfijas ieraksts tiek veikts sievietei guļot uz muguras, uz sāniem vai sēžot.

Izmantojot šo metodi, ticamu informāciju par augļa stāvokli var iegūt tikai grūtniecības trešajā trimestrī (no 32. līdz 33. nedēļai). Tas ir saistīts ar faktu, ka līdz šim grūtniecības periodam miokarda reflekss un visi pārējie augļa aktivitātes veidi sasniedz briedumu, būtiski ietekmējot tā sirdsdarbības raksturu. Līdz ar to tieši šajā periodā tiek izveidots augļa aktivitātes-atpūtas (miega) cikls. Augļa aktīvā stāvokļa vidējais ilgums ir 50–60 minūtes, miera stāvokļa - 15–40 minūtes. Vadošais periods augļa stāvokļa novērtēšanā, izmantojot kardiotokogrāfiju, ir aktīvais periods, jo sirdsdarbības izmaiņas atpūtas periodā ir gandrīz identiskas tām, kas novērotas, ja augļa stāvoklis ir traucēts. Tāpēc, ņemot vērā augļa miegam līdzīgo stāvokli, lai izvairītos no kļūdām, ieraksta ilgumam jābūt vismaz 60 minūtēm.

Atšifrējot kardiotokogrammas, tiek analizēta momentāno svārstību amplitūda un lēno paātrinājumu amplitūda, tiek novērtēta bazālā sirdsdarbības ātruma vērtība un ņemta vērā palēninājumu vērtība.

Kardiotokogrammas dekodēšana parasti sākas ar pamata (bazālā) sirdsdarbības ātruma analīzi. Bazālais ritms ir augļa vidējais sirdsdarbības ātrums, kas nemainās 10 minūtes vai ilgāk. Paātrinājumi un palēninājumi netiek ņemti vērā. Augļa fizioloģiskajā stāvoklī sirdsdarbības ātrums pastāvīgi mainās nelielās devās, kas ir saistīts ar augļa autonomās sistēmas reaktivitāti.

Sirdsdarbības ātruma mainīgumu novērtē pēc momentāno svārstību klātbūtnes. Tās ir ātras, īslaicīgas sirdsdarbības ātruma novirzes no bazālā līmeņa. Svārstības tiek skaitītas 10 minūšu izmeklēšanas laikā apgabalos, kur nav lēnu paātrinājumu. Lai gan svārstību frekvences noteikšanai var būt zināma praktiska vērtība, to skaita skaitīšana kardiotokogrammas vizuālas novērtēšanas laikā ir gandrīz neiespējama. Tāpēc, analizējot kardiotokogrammu, parasti aprobežojas tikai ar momentāno svārstību amplitūdas skaitīšanu. Izšķir zemas svārstības (mazāk nekā 3 sirdsdarbības minūtē), vidējas (3–6 minūtē) un augstas (vairāk nekā 6 minūtē). Augstu svārstību klātbūtne parasti norāda uz labu augļa stāvokli, savukārt zemas svārstības norāda uz traucējumiem.

Analizējot kardiotokogrammu, īpaša uzmanība tiek pievērsta lēnu paātrinājumu klātbūtnei. Tiek skaitīts to skaits, amplitūda un ilgums. Atkarībā no lēno paātrinājumu amplitūdas izšķir šādus kardiotokogrammas variantus:

• kluss vai monotons ar zemu paātrinājumu amplitūdu (0–5 kontrakcijas minūtē);
• nedaudz viļņojošas (6–10 kontrakcijas minūtē);
• izraisot (11–25 kontrakcijas minūtē);
• sāls vai lēkāšana (vairāk nekā 25 kontrakcijas minūtē).

Pirmo divu ritma variantu klātbūtne parasti norāda uz augļa stāvokļa traucējumiem, bet pēdējie divi - uz tā labo stāvokli.

Papildus svārstībām jeb paātrinājumiem, atšifrējot kardiotokogrammas, uzmanība tiek pievērsta arī decelerācijām (sirdsdarbības palēnināšanās). Ar decelerācijām tiek saprastas sirdsdarbības palēnināšanās epizodes par 30 vai vairāk kontrakcijām, kas ilgst 30 sekundes vai ilgāk. Decelerācijas parasti notiek dzemdes kontrakciju laikā, bet dažos gadījumos tās var būt sporādiskas, kas parasti norāda uz ievērojamiem augļa stāvokļa traucējumiem. Ir 3 galvenie decelerāciju veidi.

• I tips — palēnināšanās notiek līdz ar kontrakcijas sākumu, tai ir vienmērīgs sākums un beigas. Šīs palēnināšanās ilgums vai nu sakrīt ar kontrakcijas ilgumu, vai arī ir nedaudz īsāks. Bieži notiek, saspiežot nabassaiti.
• II tips — vēla decelerācija, kas rodas 30 sekundes vai vēlāk pēc dzemdes kontrakciju sākuma. Decelerācijai bieži ir straujš sākums un pakāpeniskāka izlīdzināšanās. Tās ilgums bieži vien ir ilgāks nekā kontrakciju ilgums. Tā galvenokārt rodas fetoplacentālas nepietiekamības gadījumā.
• III tips - mainīgas palēnināšanās, kam raksturīgs atšķirīgs rašanās laiks attiecībā pret kontrakcijas sākumu un kurām ir dažādas (V-, U-, W-veida) formas. Palēninājumu augšdaļā tiek noteiktas papildu sirdsdarbības ātruma svārstības. Pamatojoties uz daudziem pētījumiem, ir noskaidrots, ka normālai kardiotokogrammai grūtniecības laikā raksturīgas šādas pazīmes: momentāno svārstību amplitūda ir 5 kontrakcijas minūtē vai vairāk; lēno paātrinājumu amplitūda pārsniedz 16 kontrakcijas minūtē, un to skaitam jābūt vismaz 5 uz 1 pētījuma stundu; palēninājumi vai nu nav, vai arī ir vienīgie, kuru palēninājuma amplitūda ir mazāka par 50 kontrakcijām minūtē.

1985. gadā Cīrihē, Šveicē, notikušajā sanāksmē FIGO Perinatālā komiteja ierosināja novērtēt pirmsdzemdību kardiotokogrammas kā normālas, aizdomīgas un patoloģiskas.

Normālas kardiotokogrammas kritēriji ir šādas pazīmes:

• bazālais ritms ne mazāk kā 110–115 minūtē;
• bazālā ritma mainīguma amplitūda 5–25 minūtē;
• palēninājumi nav novērojami vai ir neregulāri, sekli un ļoti īsi;
• 10 ierakstīšanas minūšu laikā tiek reģistrēti divi vai vairāki paātrinājumi.

Ja šāda veida kardiotokogramma tiek atklāta pat īsā izmeklēšanas laikā, tad ierakstīšanu var pārtraukt. Aizdomīgu kardiotokogrammu raksturo:

• bazālais ritms 100–110 un 150–170 minūtē;
• bazālā ritma mainīguma amplitūda no 5 līdz 10 sitieniem minūtē vai vairāk nekā 25 sitieniem minūtē ilgāk par 40 pētījuma minūtēm;
• paātrinājumu neesamība ilgāk par 40 ierakstīšanas minūtēm;
• sporādiska jebkāda veida palēnināšanās, izņemot smagu.

Kad tiek atklāta šāda veida kardiotokogramma, lai iegūtu papildu informāciju par augļa stāvokli, jāizmanto citas pētījumu metodes.

Patoloģisko kardiotokogrammu raksturo:

• bazālais ritms ir mazāks par 100 vai vairāk nekā 170 minūtē;
• vairāk nekā 40 minūšu ilgas reģistrācijas laikā tiek novērota bazālā ritma mainība, kas ir mazāka par 5 sitieniem minūtē;
• izteikti mainīgi palēninājumi vai izteikti atkārtoti agrīni palēninājumi;
• jebkāda veida vēlīna palēnināšanās;
• ilgstošas palēnināšanās;
• Sinusoidāls ritms, kas ilgst 20 minūtes vai ilgāk.

Veselīga augļa vai tā patoloģiskā stāvokļa noteikšanas precizitāte ar šādu kardiotokogrammas vizuālu novērtējumu ir 68%.

Lai palielinātu kardiotokogrammu precizitāti, tika ierosinātas vērtēšanas sistēmas augļa stāvokļa novērtēšanai. Visplašāk izmantotā no tām bija Fišera izstrādātā sistēma Krebsa modifikācijā.

8–10 punktu rezultāts norāda uz normālu augļa stāvokli, 5–7 punkti norāda uz sākotnējiem traucējumiem, 4 punkti vai mazāk norāda uz smagu intrauterīnu augļa distresu.

Pareiza augļa stāvokļa novērtējuma precizitāte, izmantojot šo vienādojumu, bija 84%. Tomēr ievērojama subjektivitāte monitora līknes manuālajā apstrādē un neiespējamība aprēķināt visus nepieciešamos kardiotokogrammas rādītājus zināmā mērā samazināja šīs metodes vērtību.

Šajā sakarā tika izveidots pilnībā automatizēts monitors ("Fetal Health Analyzer"), kam nav analogu. Pētījuma laikā displeja ekrānā tiek parādītas divas līknes: sirdsdarbības ātrums un augļa motorā aktivitāte. Norādīto augļa aktivitātes parametru reģistrācija, tāpat kā citās ierīcēs, tiek veikta, izmantojot sensoru, kas balstīts uz Doplera efektu. Pēc pētījuma beigām displeja ekrānā tiek parādīti visi galvenie nepieciešamie aprēķinu rādītāji, kā arī augļa veselības indikators.

Automatizētā monitora galvenās priekšrocības salīdzinājumā ar citām līdzīgām ierīcēm.

• Augstāks (par 15–20%) informācijas saturs salīdzinājumā ar tradicionālajām kardiotokogrammas analīzes metodēm.
• Pilnīga saņemtās informācijas automatizācija.
• Rezultātu apvienošana un subjektivitātes neesamība kardiotokogrammu analīzē.
• Gandrīz pilnīga augļa miega ietekmes uz gala rezultātu novēršana.
• Šaubīgos gadījumos pētījuma laiks tiek automātiski pagarināts.
• Ņemot vērā augļa motorisko aktivitāti.
• Neierobežota ilgtermiņa informācijas glabāšana un tās reproducēšana jebkurā laikā.
• Ievērojami izmaksu ietaupījumi, jo nav nepieciešams izmantot dārgu termopapīru.
• Var lietot jebkurā dzemdību namā, kā arī mājās bez tiešas medicīnas personāla iesaistīšanas.

Augļa stāvokļa pareizas novērtēšanas precizitāte, izmantojot šo ierīci, izrādījās visaugstākā un sasniedza 89%.

Automatizēta monitora lietošanas ietekmes uz perinatālo mirstību analīze parādīja, ka tajās iestādēs, kur šī ierīce tika izmantota, tā bija par 15–30% zemāka nekā sākotnējā.

Tādējādi iesniegtie dati liecina, ka kardiotokogrāfija ir vērtīga metode, kuras izmantošana var veicināt perinatālās mirstības ievērojamu samazināšanos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]