Doplera metode dzemdniecībā

Pēdējos gados doplerogrāfija ir kļuvusi par vienu no vadošajām pētniecības metodēm dzemdniecībā. Doplera efekta būtība ir šāda. Pjezoelektrisko elementu radītās ultraskaņas vibrācijas ar noteiktu frekvenci izplatās pētāmā objektā elastīgu viļņu veidā. Sasniedzot divu vidi ar atšķirīgu akustisko pretestību robežu, daļa enerģijas nonāk otrajā vidē, bet daļa tiek atstarota no vides robežas. Šajā gadījumā no nekustīga objekta atstaroto vibrāciju frekvence nemainās un ir vienāda ar sākotnējo frekvenci. Ja objekts pārvietojas ar noteiktu ātrumu ultraskaņas impulsu avota virzienā, tā atstarojošā virsma biežāk saskaras ar ultraskaņas impulsiem nekā tad, kad objekts stāv. Tā rezultātā atstaroto vibrāciju frekvence pārsniedz sākotnējo frekvenci. Gluži pretēji, kad atstarojošās virsmas attālinās no starojuma avota, atstaroto vibrāciju frekvence kļūst mazāka par izstaroto impulsu frekvenci. Starpību starp ģenerēto un atstaroto impulsu frekvenci sauc par Doplera nobīdi. Doplera nobīdei ir pozitīvas vērtības, kad objekts pārvietojas ultraskaņas vibrāciju avota virzienā, un negatīvas vērtības, kad tas attālinās no tā. Doplera frekvences nobīde ir tieši proporcionāla atstarojošās virsmas ātrumam un skenēšanas leņķa kosinusam. Kad leņķis tuvojas 0°, frekvences nobīde sasniedz maksimālās vērtības, un, kad starp Doplera staru kūli un atstarojošās virsmas virzienu ir taisns leņķis, frekvences nobīde ir nulle.

Medicīnā Doplera efektu galvenokārt izmanto, lai noteiktu asins plūsmas ātrumu. Šajā gadījumā atstarojošā virsma galvenokārt ir eritrocīti. Tomēr eritrocītu ātrums asins plūsmā nav vienāds. Parietālie asins slāņi pārvietojas ar ievērojami mazāku ātrumu nekā centrālie. Asins plūsmas ātrumu izplatību asinsvadā parasti sauc par ātruma profilu. Ir divu veidu asins plūsmas ātruma profili: paraboliskais un korķa formas. Ar korķa formas profilu asins kustības ātrums visās asinsvada lūmena daļās ir gandrīz vienāds, vidējais asins plūsmas ātrums ir vienāds ar maksimālo. Šāda veida profils doplerogramā tiek attēlots ar šauru frekvenču diapazonu, un tas ir raksturīgs augšupejošajai aortai. Paraboliskajam ātruma profilam raksturīga liela ātrumu izplatība. Šajā gadījumā parietālie asins slāņi pārvietojas daudz lēnāk nekā centrālie, un maksimālais ātrums ir gandrīz 2 reizes lielāks par vidējo, kas doplerogramā tiek atspoguļots ar plašu frekvenču diapazonu. Šāda veida ātruma profils ir raksturīgs nabas artērijām.

Pašlaik dzemdniecībā pētījumu veikšanai tiek izmantots filtrs ar frekvenci 100–150 Hz (ko iesaka Starptautiskā Doplera ultraskaņas pielietošanas perinatoloģijā biedrība). Augstas frekvences filtru izmantošana, pētot asins plūsmas ātrumu nabas artērijās, bieži vien noved pie kļūdaini pozitīviem rezultātiem kritiska augļa stāvokļa diagnosticēšanā.

Lai iegūtu augstas kvalitātes asins plūsmas ātruma līknes, skenēšanas leņķis nedrīkst pārsniegt 60°. Visstabilākie rezultāti tiek sasniegti ar skenēšanas leņķi 30–45°.

Asins plūsmas stāvokļa novērtēšanai pašlaik galvenokārt tiek izmantoti šādi rādītāji:

• sistoliskā-diastoliskā attiecība (A/B) — maksimālā sistoliskā ātruma (A) un diastoliskā beigu ātruma (B) attiecība;
• pretestības indekss - (A–B)/A;
• pulsācijas indekss - (A–B)/M, kur M ir vidējais asins plūsmas ātrums sirds cikla laikā.

Ir noskaidrots, ka visvērtīgāko informāciju par fetoplacentārā kompleksa stāvokli var iegūt, vienlaikus pārbaudot asins plūsmu abās dzemdes artērijās, nabas artērijās, iekšējās miega artērijās vai smadzeņu galvenajās artērijās.

Pastāv vairākas uteroplacentāro un fetoplacentāro asinsrites traucējumu klasifikācijas. Mūsu valstī visplašāk tiek izmantota šāda:

1. 1. pakāpe.
   • A - uteroplacentāras asinsrites pārkāpums ar saglabātu fetoplacentāru asinsriti;
   • B - fetoplacentāras asinsrites pārkāpums ar saglabātu uteroplacentāru asinsriti.
2. II pakāpe. Vienlaicīga uteroplacentāras un fetoplacentāras asinsrites traucējumi, nesasniedzot kritiskās vērtības (tiek saglabāta diastoliskā asinsrites gala vērtība).
3. III pakāpe. Kritisks fetoplacentāras asinsrites traucējums (nulle vai negatīva diastoliskā asinsrite) ar saglabātu vai traucētu uteroplacentāru asinsriti. Svarīga diagnostiska pazīme ir diastoliskās iecirtuma parādīšanās asinsrites ātruma līknēs dzemdes artērijā, kas rodas diastoles sākumā. Tikai šāda asinsrites izmaiņa jāuzskata par patoloģisku diastolisko iecirtumu, ja tās maksimums sasniedz vai ir zem galīgā diastoliskā ātruma līmeņa. Šo izmaiņu klātbūtnē bieži vien ir nepieciešams ķerties pie priekšlaicīgām dzemdībām.

Diastoliskās asinsrites samazināšanās dzemdes artērijās norāda uz uteroplacentālās asinsrites pārkāpumu, savukārt fetoplacentālās asinsrites pārkāpumu norāda diastoliskās asinsrites samazināšanās nabas artērijās ar tās nulles vai negatīvu vērtību.

No fizioloģiskā viedokļa nulles diastoliskās asins plūsmas noteikšana nabas artērijās nozīmē, ka augļa asins plūsma šajos gadījumos ir apturēta vai diastoliskajā fāzē tai ir ļoti mazs ātrums. Negatīvas (apgrieztās) asins plūsmas klātbūtne norāda, ka tās kustība notiek pretējā virzienā, t.i., augļa sirds virzienā. Sākotnēji atsevišķos ciklos asins plūsmas terminālās diastoliskās komponentes neesamība ir īslaicīga. Patoloģiskajam procesam progresējot, šīs izmaiņas sāk reģistrēties visos sirds ciklos, vienlaikus palielinoties to ilgumam. Pēc tam tas noved pie pozitīvas diastoliskās asins plūsmas komponentes neesamības pusi no sirds cikla. Terminālajām izmaiņām raksturīga apgrieztās diastoliskās asins plūsmas parādīšanās. Šajā gadījumā apgrieztā diastoliskā asins plūsma sākotnēji tiek novērota atsevišķos sirds ciklos un tai ir īss ilgums. Pēc tam tā tiek novērota visos ciklos, tā aizņem lielāko daļu diastoliskās fāzes ilguma. Parasti no brīža, kad grūtniecības otrā un trešā trimestra beigās tiek reģistrēta pastāvīga apgrieztā asins plūsma nabas artērijā, pirms augļa intrauterīnās nāves paiet ne vairāk kā 48–72 stundas.

Klīniskie novērojumi liecina, ka vairāk nekā 90% gadījumu nabas artērijā diastoliskā gala asins plūsmas ātruma trūkums tiek kombinēts ar augļa nepietiekamu uzturu.

Ir ziņojumi, ka, ja augļa hipotrofijas neesamības gadījumā nulle vai negatīva asins plūsma saglabājas 4 nedēļas vai ilgāk, tad ievērojamā skaitā novērojumu tas var liecināt par hromosomu patoloģiju un attīstības anomālijām, visbiežāk 18. un 21. trisomiju.

Papildu informāciju var sniegt, pētot smadzeņu asinsriti. Patoloģiskās asinsrites ātruma līknes augļa smadzeņu asinsvados (vidējā smadzeņu artērijā), atšķirībā no aortas un nabas artērijas, raksturo nevis diastoliskā asinsrites ātruma samazināšanās, bet gan palielināšanās. Tāpēc, auglim ciešot, tiek atzīmēts asinsvadu pretestības indeksa samazinājums.

Smadzeņu asinsrites palielināšanās norāda uz augļa asinsrites kompensējošu centralizāciju intrauterīnās hipoksijas laikā un sastāv no asiņu pārdales ar priekšroku asins piegādei tādiem svarīgiem orgāniem kā smadzenes, miokards un virsnieru dziedzeri.

Pēc tam, dinamiskās novērošanas laikā, var konstatēt asinsrites "normalizāciju" (diastoliskās asinsrites samazināšanos doplerogrammā). Tomēr šāda "normalizācija" patiesībā ir pseidonormalizācija un ir smadzeņu asinsrites dekompensācijas sekas.

Tika atzīmēts, ka palielināta smadzeņu asins plūsma ir raksturīga tikai asimetriskai augļa hipotrofijai, savukārt simetriskajā formā tas nav novērots.

Tika konstatēts, ka rezistences indekss, nosakot uteroplacentāro asins plūsmu veseliem augļiem grūtniecības trešajā trimestrī, ir vidēji 0,48±0,05; ar sākotnējiem traucējumiem - 0,53±0,04; ar izteiktiem - 0,66±0,05; ar asi izteiktiem - 0,75±0,04. Pētot fetoplacentāro asins plūsmu, rezistences indekss bija vidēji attiecīgi 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05.

Kopumā, izmantojot Doplera ultraskaņu, veselīga augļa vai tā stāvokļa traucējumu diagnostikas precizitāte ir vidēji 73%. Ir novērota diezgan skaidra korelācija starp Doplera ultraskaņas parametru izmaiņām un augļa hipotrofiju. Tādējādi ar fetoplacentāras asinsrites traucējumiem augļa hipotrofiju var konstatēt 78% gadījumu. Samazinoties dzemdes un placentas asinsritei, no vienas puses, hipotrofija attīstās 67% gadījumu, bet ar divpusēju asinsrites samazināšanos - 97%. Vienlaikus samazinoties dzemdes un fetoplacentārai asinsritei, hipotrofija rodas arī gandrīz visos gadījumos.

Krāsu Doplera sonogrāfija var sniegt vērtīgu informāciju nabassaites sapīšanās ap augļa kaklu diagnosticēšanā. Nabassaites sapīšanās ir visbiežākā komplikācija, ar ko saskaras dzemdību speciālisti (tā rodas aptuveni katrai ceturtajai sievietei dzemdību laikā). Akūta augļa hipoksija nabassaites patoloģijas dēļ rodas 4 reizes biežāk nekā normālu dzemdību laikā. Tāpēc nabassaites sapīšanās ap augļa kaklu diagnosticēšanai ir liela praktiska nozīme. Krāsu Doplera sonogrāfija tiek izmantota, lai atklātu nabassaites sapīšanos. Sākotnēji sensors tiek novietots gar augļa kaklu. Viena sapīšanās gadījumā šajā skenēšanas plaknē parasti var noteikt trīs asinsvadus (divas artērijas un vienu vēnu). Šajā gadījumā atšķirīgo asins plūsmas virzienu dēļ artērijas un vēnas tiek attēlotas zilā vai sarkanā krāsā un otrādi. Šīs skenēšanas metodes izmantošana vairumā gadījumu ļauj noteikt arī sapīšanos skaitu. Diagnozes apstiprināšanai jāizmanto arī augļa kakla šķērsvirziena skenēšana. Šīs skenēšanas plaknē nabassaites asinsvadi tiks attēloti kā lineāras cauruļveida struktūras sarkanā un zilā krāsā. Tomēr šīs skenēšanas metodes trūkums ir tas, ka nav iespējams noteikt sapīšanos skaitu.

Jāatzīmē, ka dažos gadījumos var rasties zināmas grūtības, atšķirot dubulto sapīšanos no nabassaites cilpas atrašanās vietas augļa kakla rajonā. Jāpatur prātā, ka, ja nabassaites sapīšanās gadījumā skanogrammās tiek noteikti divi vienas krāsas asinsvadi un četri citas krāsas asinsvadi, tad cilpas klātbūtnē trīs asinsvadi tiks attēloti vienā krāsā un trīs citā.

Nabas saites sapīšanās esamības vai neesamības pareizas diagnozes precizitāte 2 dienas pirms dzemdībām bija 96%. Nedēļu pirms dzemdībām (6.–7. dienā) pareizas diagnozes precizitāte samazinājās līdz 81%. Pēdējo apstākli izskaidro fakts, ka grūtniecības laikā gan nabas saites sapīšanās parādīšanās, gan izzušana var notikt augļa rotācijas kustību dēļ.

Noslēgumā jāatzīmē, ka doplerogrāfija ir vērtīga metode, kuras izmantošana ļauj iegūt svarīgu informāciju par augļa stāvokli, kā arī diagnosticēt nabassaites sapīšanos un, pamatojoties uz iegūtajiem datiem, iezīmēt racionālāko grūtniecības un dzemdību vadīšanas taktiku.

Ieteicamā literatūra

Iedzimtu augļa anomāliju pirmsdzemdību diagnostika / Romero R., Pilu D., Genty F. u.c. - M.: Medicine, 1994.

Ultraskaņas diagnostikas klīniskās vadlīnijas / rediģējuši V. V. Mitkovs, M. V. Medvedevs. - M.: Vidars, 1996.

Iedzimtas malformācijas. Pirmsdzemdību diagnostika un taktika / rediģēja BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Ultraskaņas fetometrija: atsauces tabulas un standarti / rediģēja MV Medvedevs. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Klīniskā vizuālā diagnostika / rediģējuši V. N. Demidovs, E. P. Zatikjans. - I–V numurs. - Maskava: Triada-X, 2000.–2004. g.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]