Grūtniecības pielonefrīts

Pielonefrīts ir nespecifisks infekcijas un iekaisuma process ar dominējošu sākotnējo intersticiālā audu, nieru iegurņa un kanāliņu bojājumu, kam seko glomerulu un nieru asinsvadu iesaistīšanās patoloģiskajā procesā.

Iekaisuma procesu nierēs, kas rodas grūtniecības laikā, sauc par "gestācijas pielonefrītu".

Epidemioloģija

Urīnceļu infekcijas ir visbiežāk sastopamās slimības grūtniecības laikā, tostarp šķietami veselām sievietēm ar normālu nieru darbību un bez strukturālām izmaiņām urīnceļos pirmsdzemdību periodā.

Visā pasaulē pielonefrīts ir viena no visbiežāk sastopamajām infekcijas izpausmēm grūtniecības laikā. [ 1 ] Pielonefrīts sarežģī 1–2 % no visām grūtniecībām; [ 2 ] tā sastopamība ir atkarīga no asimptomātiskas bakteriūrijas izplatības populācijā. Pielonefrīts galvenokārt rodas otrajā un trešajā trimestrī, aptuveni 10–20 % gadījumu tas rodas pirmajā trimestrī. [ 3 ]

Pielonefrīts var izraisīt priekšlaicīgas dzemdības 20–30 % sieviešu, un šiem bērniem ir augsts jaundzimušo mirstības risks.[ 4 ],[ 5 ]

Cēloņi gestācijas pielonefrīts

Mikroorganismu veidi, kas izraisa urīnceļu infekcijas, grūtniecēm un sievietēm, kuras nav grūtnieces, ir līdzīgi, apstiprinot kopīgos infekcijas iekļūšanas urīnceļos mehānismus.

Gestācijas pielonefrīta etioloģija ir tieši saistīta ar obligāto un fakultatīvo zarnu mikrofloru. Visbiežāk sastopamie patogēni ir Enterobacteriaceae dzimtas baktērijas, no kurām Escherichia coli veido līdz pat 80–90%. Citu mikroorganismu – gan gramnegatīvo (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), gan grampozitīvo (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus un aureus)) baktēriju – nozīme ievērojami palielinās slimnīcas infekcijas gadījumā.

Reti sastopami patogēni var būt Candida ģints sēnītes, stronglastomyces un seksuāli transmisīvo slimību patogēni (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Vīrusi netiek uzskatīti par neatkarīgiem etioloģiskiem faktoriem, bet tie, darbojoties kopā ar baktērijām, var būt slimības izraisītāja loma.

Riska faktori

Gestācijas pielonefrīta riska faktori:

• urīnceļu infekcijas anamnēze;
• nieru un urīnceļu malformācijas, akmeņi nierēs un urīnvados;
• sieviešu dzimumorgānu iekaisuma slimības;
• cukura diabēts;
• grūtniecības izraisīti urodinamiski traucējumi (nieru un urīnvadu intrakavitārās sistēmas paplašināšanās un hipokinezija vielmaiņas izmaiņu fonā);
• zems sociālekonomiskais statuss.

Akūts grūtniecības pielonefrīts rodas 20–40% sieviešu ar neārstētu asimptomātisku bakteriūriju, kas ļauj mums šo parādību uzskatīt arī par gestācijas pielonefrīta attīstības riska faktoru.

Daudzām sievietēm pielonefrīts attīstās bērnībā, un slimība parasti norit latentā veidā līdz tā saukto "kritisko periodu" sākumam:

• menstruālās funkcijas nostiprināšana;
• seksuālās aktivitātes sākums;
• grūtniecība.

Tas galvenokārt ir saistīts ar izteiktām hormonālām izmaiņām organismā. Pielonefrīts biežāk tiek diagnosticēts pirmdzimtības periodā, kas acīmredzot ir atkarīgs no adaptācijas mehānismu nepietiekamības izmaiņām (imūnsistēmas, hormonālās u. c.), kas sievietes organismā rodas grūtniecības laikā. Lielākajai daļai sieviešu pielonefrīta lēkmes rodas grūtniecības otrajā trimestrī (22.–28. nedēļā).

Gestācijas pielonefrīta attīstība var izraisīt grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību perioda traucējumus. Tādējādi ar pielonefrītu grūtniecību 40–70% gadījumu var sarežģīt gestoze, palielinās priekšlaicīgu dzemdību biežums, attīstās augļa hipotrofija un hroniska placentas nepietiekamība.

Pathogenesis

Grūtniecība palielina sieviešu noslieci uz paaugstinātu pielonefrīta attīstības risku. Augsts progesterona līmenis izraisa gludo muskuļu relaksāciju un samazina nieru savākšanas sistēmas peristaltiku. Samazināts urīnpūšļa detrusora tonuss izraisa nepilnīgu iztukšošanos un palielina urīnpūšļa tilpumu. Turklāt grūtnieces dzemdes spiediens uz nieru sistēmu veicina dažādas pakāpes nieru kausu paplašināšanos, kas noved pie urīna stāzes un baktēriju kolonizācijas perēkļu veidošanās. To vēl vairāk pastiprina fizioloģiskās izmaiņas grūtniecības laikā, kas saistītas ar paaugstinātu proteinūriju un glikozūriju, kas veicina mikroorganismu augšanu. [ 6 ]

Veidlapas

Šai slimībai nav vienotas klasifikācijas. Saskaņā ar patogenezi izšķir šādas pielonefrīta formas.

• Primārais.
• Sekundārā:
  • obstruktīvs, ar anatomiskām anomālijām;
  • nieru disembriogenēzes gadījumā;
  • dismetaboliskas nefropātijas gadījumā.

Atkarībā no kursa rakstura izšķir šādas pielonefrīta formas.

• Pikants.
• Hroniska:
  • manifesta atkārtota forma;
  • latentā formā.

Atkarībā no slimības gaitas perioda izšķir šādas formas:

• saasinājums (aktīvs);
• simptomu apgrieztā attīstība (daļēja remisija);
• remisija (klīniskā un laboratoriskā).

Pielonefrīta klasifikācija pēc nieru funkcijas saglabāšanas:

• bez nieru darbības traucējumiem;
• ar traucētu nieru darbību.

Komplikācijas un sekas

Divas visnopietnākās pielonefrīta komplikācijas grūtniecības laikā ir sepse un plaušu mazspēja jeb ARDS, kas rodas attiecīgi 1,9–17% un 0,5–7% gadījumu. [ 7 ], [ 8 ] Šo komplikāciju agrīna atpazīšana ir kritiski svarīga, lai nodrošinātu labvēlīgu iznākumu; tāpēc būtu lietderīgi nekavējoties noteikt, kuriem pacientiem ar pielonefrītu ir lielāks risks saslimt ar šīm potenciāli postošajām komplikācijām. [ 9 ] Drudzis ir visbiežākā sepses pazīme vai simptoms grūtniecības laikā; tomēr var būt arī papildu patoloģiskas dzīvības pazīmes, kas norāda uz progresējošāku sepses gadījumu. [ 10 ]

Diagnostika gestācijas pielonefrīts

Gestācijas pielonefrīta diagnoze tiek noteikta, ja grūtniecei ir:

• raksturīga klīniskā aina (akūta febrila slimības sākšanās, dizūrija, pozitīvs perkusijas simptoms);
• leikocitūrija vairāk nekā 4000 1 ml;
• bakteriūrija vairāk nekā 105 ^CFU /ml;
• leikocitoze vairāk nekā 11× ¹⁰⁹ /l, asins ainas nobīde pa kreisi.

Pielonefrīta diagnoze tiek noteikta klīniski, pamatojoties uz drudža, sānu sāpju un jostasvietas leņķa jutīguma simptomiem, ko pavada piūrija vai bakteriūrija.

Fiziskā apskate gestācijas pielonefrīta gadījumā

Klīniski gestācijas pielonefrīts rodas akūtā vai hroniskā formā. Hroniska pielonefrīta saasināšanās gadījumā slimība jāuzskata par akūtu iekaisumu. Gestācijas pielonefrīta klīniskajai ainai dažādos grūtniecības periodos ir savas tipiskās iezīmes. Tās galvenokārt izraisa urīna izvadīšanas no augšējiem urīnceļiem pārkāpuma pakāpe. Ja grūtniecības pirmajā trimestrī jostasvietā var būt stipras sāpes ar apstarošanu vēdera lejasdaļā, ārējās dzimumorgānos, kas atgādina nieru koliku, tad otrajā un trešajā trimestrī sāpes ir mazāk intensīvas.

Akūtu pielonefrītu grūtniecēm raksturo vispārējas organisma intoksikācijas simptomi, drudzis ar drebuļiem un spēcīgu svīšanu, artralģija un muskuļu sāpes, kas kombinējas ar sūdzībām par sāpēm jostasvietā, kas bieži izstaro uz vēdera augšdaļu, cirksni un augšstilbu. Tiek atzīmēts arī diskomforts urinēšanas laikā un dizūrija. Objektīva izmeklēšana atklāj sāpes, nospiežot skartās puses krūšu kurvja leņķī, un pozitīvu perkusijas simptomu. Vienlaicīgas jostasvietas un hipohondrija bimanuālas palpācijas laikā tiek konstatētas lokālas sāpes jostasvietā un priekšējās vēdera sienas muskuļu sasprindzinājums.

Dažiem pacientiem vispārējas intoksikācijas simptomi dominē pār vietējām izpausmēm, tāpēc diagnozes precizēšanai nepieciešama laboratorijas pārbaude.

Hronisks pielonefrīts grūtniecības laikā var rasties ar saasinājumiem (akūta pielonefrīta klīniskā aina), kā arī asimptomātiskas bakteriūrijas veidā.

Gestācijas pielonefrīta laboratorijas un instrumentālās izpētes metodes

• Klīniskajā asins analīzē tika konstatēta leikocitoze virs 11x109 ^/ l, neitrofilo leikocītu formulas nobīde pa kreisi joslveida neitrofilu skaita palielināšanās dēļ, hipohroma anēmija (hemoglobīns zem 100 g/l) un ESR palielināšanās.
• Bioķīmiskā asins analīze. Kopējā olbaltumvielu, holesterīna, atlikušā slāpekļa līmenis pielonefrīta gadījumā parasti ir normāls; diagnostiski nozīmīga ir disproteinēmija (paaugstināts alfa2 un gamma globulīna līmenis), paaugstināts siālskābju, mukoproteīnu līmenis un pozitīva reakcija uz C-reaktīvo proteīnu.
• Urīna analīze. Piūrija ir novērojama gandrīz visiem pacientiem ar pielonefrītu, tā ir agrīna laboratoriska pazīme. Leikocitūrija ir vairāk nekā 4000 1 ml (Nečiporenko tests). Urīna nogulumu mikroskopijas laikā cilindrūriju var noteikt paralēli leikocitūrijai, galvenokārt hialīna vai leikocītu cilindru dēļ (pēdējo noteikšana uz piūrijas fona ar lielu varbūtības pakāpi apstiprina pielonefrīta diagnozi), nelielas proteinūrijas, dažreiz mikrohematūrijas dēļ. Visbiežāk tiek konstatēta urīnvielas producējošo baktēriju dzīvības aktivitātes dēļ urīnvielu sārmaina reakcija.
• Reberga tests: nieru filtrācijas funkcija ir traucēta tikai smagos slimības gadījumos.
• Mikrobioloģiskie pētījumi.

Liels daudzums lobīta epitēlija urīna uztriepēs norāda uz urīna piesārņojumu ar maksts floru, tāpēc analīze ir jāatkārto.

• 1 vai vairāku baktēriju šūnu noteikšana mikroskopa redzes laukā norāda uz 105 vai vairāk mikroorganismu klātbūtni ¹ ml urīna.
• Standarta mikrobioloģiskā pētījuma metode ir urīna kultūra, nosakot infekcijas izraisītāju jutību pret antibakteriālām zālēm.

Urīna bakterioloģiskās izmeklēšanas diagnostisko vērtību var definēt kā augstu, ja tiek konstatēta patogēna augšana ≥ 105 ^CFU /ml. Nepieciešams nosacījums bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātu ticamībai ir pareiza urīna savākšana. Urīns bakterioloģiskajai izmeklēšanai tiek savākts pēc rūpīgas ārējo dzimumorgānu tualetes, izslēdzot maksts izdalījumu klātbūtni urīnā. Urīna vidējā daļa tiek savākta sterilā traukā ar vāku 10-15 ml apjomā. Urīns mikrobioloģiskajai izmeklēšanai jāsavāc pirms antibakteriālās terapijas uzsākšanas. Ja pacients lieto antibakteriālus līdzekļus, to lietošana jāpārtrauc 2-3 dienas pirms izmeklēšanas. Bakterioskopijas un urīna kultūras rezultāti jāinterpretē, ņemot vērā klīniskos datus. 10% pacientu ar urīnceļu infekcijām urīnā var būt divi mikroorganismi, no kuriem katru var uzskatīt par galveno slimības izraisītāju. Ja tiek konstatēti vairāk nekā divu veidu mikroorganismi, rezultāti tiek vērtēti kā aizdomas par piesārņojumu un nepieciešama atkārtota pārbaude.

• 10–20 % pacientu ar pielonefrītu infekcijas izraisītājs tiek izolēts no asinīm. Asinīs atrastais mikroorganisms parasti ir līdzīgs urīnā atrastajam mikroorganismam.
• Nieru ultraskaņas skenēšana ir palīgizmeklēšanas metode. Akūta pielonefrīta netiešās pazīmes ir nieres izmēra palielināšanās, parenhīmas ehogenitātes samazināšanās tūskas rezultātā. Nieru ultraskaņa hroniska pielonefrīta gadījumā nav informatīva.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika jāveic ar šādām slimībām un patoloģiskiem stāvokļiem:

• apendicīts;
• akūts holecistīts;
• nieru kolikas uz urolitiāzes fona;
• ārpusdzemdes grūtniecība;
• plīsusi olnīcu cista;
• elpceļu infekcijas (ar drudzi);
• toksoplazmoze.

Profilakse

Gestācijas pielonefrīta profilakse ir vērsta uz asimptomātiskas bakteriūrijas, urodinamisko traucējumu un sākotnējo slimības pazīmju agrīnu atklāšanu.

Antibakteriāla terapija asimptomātiskas bakteriūrijas gadījumā grūtniecēm ievērojami samazina pielonefrīta attīstības iespējamību.

Tā kā asimptomātiska bakteriūrija un gestācijas pielonefrīts ir saistīti ar augstu priekšlaicīgu dzemdību un priekšlaicīgas augļa membrānas plīsuma risku, pacientiem ar šo slimību anamnēzi katru mēnesi jāveic urīna mikrobioloģiskā pārbaude un atbilstoša ārstēšana.

Augu izcelsmes zāļu efektivitāte pielonefrīta profilaksē grūtniecēm nav ticami apstiprināta.

Prognoze

Atveseļošanās kritērijs ir leikocitūrijas neesamība trīskāršā urīna analīzē. Pēc tam laboratorijas parametri tiek kontrolēti reizi 2 nedēļās.

Biežu pielonefrīta paasinājumu gadījumā ārpus grūtniecības vispārpieņemtā pieeja ir ikmēneša profilaktisko antibakteriālo zāļu kursu (1–2 nedēļas) nozīmēšana. Tomēr pašlaik nav ticamu datu, kas liecinātu par antibakteriālo zāļu profilaktisko kursu efektivitāti un piemērotību pielonefrīta gadījumā. Turklāt antibiotiku profilaktiska lietošana veicina rezistentu mikroorganismu celmu atlasi, kas ļauj atzīt antibiotiku profilaktisko lietošanu grūtniecēm par nepamatotu.

Pamatotāki ir nemedikamentozi pasākumi, lai novērstu pielonefrīta saasināšanos, kas ietver atbilstošu dzeršanas režīmu - 1,2-1,5 litrus, pozicionālo terapiju (ceļa-elkoņa pozīcija, lai uzlabotu urīna plūsmu) un augu izcelsmes zāļu lietošanu.