Placentas nepietiekamība - ārstēšana

Terapijai jābūt vērstai uz uteroplacentāras un fetoplacentāras asinsrites uzlabošanu, gāzu apmaiņas pastiprināšanu, asins reoloģisko un koagulācijas īpašību korekciju, hipovolēmijas un hipoproteinēmijas novēršanu, asinsvadu tonusa un dzemdes saraušanās aktivitātes normalizēšanu, antioksidantu aizsardzības uzlabošanu un vielmaiņas un apmaiņas procesu optimizēšanu.

Indikācijas hospitalizācijai placentas nepietiekamības un intrauterīnās augšanas aiztures sindroma gadījumā

Subkompensēta un dekompensēta placentas nepietiekamība, placentas nepietiekamības un IUGR kombinācija ar ekstragenitālu patoloģiju, gestozi un priekšlaicīgu dzemdību draudiem.

Placentas nepietiekamības un intrauterīnās augšanas aiztures sindroma ārstēšana ar medikamentiem

Ņemot vērā, ka ķīmisko vielu, nesabalansēta uztura, ekstragenitālu un infekcijas slimību, gestozes, ilgstoša spontānā aborta draudu un citu grūtniecības komplikāciju kaitīgā ietekme ir liela nozīme placentas nepietiekamības cēloņu vidū, metodiski pareizi ir sākt ārstēšanu ar šo etioloģisko faktoru nelabvēlīgās ietekmes novēršanu. Uztura normalizēšana grūtnieču grupā ar zemu dzīves kvalitāti, palielinot olbaltumvielu un neaizstājamo minerālvielu saturu, vienlaikus samazinot tauku un ogļhidrātu īpatsvaru līdz sabalansētam saturam, ļauj samazināt IUGR sastopamību par 19%.

Liela nozīme placentas nepietiekamības ārstēšanā tiek piešķirta dzemdes tonusa normalizēšanai, jo tā palielināšanās veicina asinsrites traucējumus starpbārkstiņu telpā venozās atteces samazināšanās dēļ. Šim nolūkam tiek izmantoti medikamenti ar spazmolītisku iedarbību un tokolītiskie līdzekļi (fenoterols un heksoprenalīns). Kā liecina mūsu pētījumi, ar atbilstošu placentas nepietiekamības ārstēšanu uz grūtniecības pārtraukšanas draudu fona pozitīvu efektu var panākt 90% gadījumu. Terapijas efektivitāte kompensētu un subkompensētu placentas nepietiekamības formu gadījumā uz anēmijas fona grūtniecēm tuvojas 100%. Diezgan efektīva ir arī placentas nepietiekamības ārstēšana, izmantojot antibakteriālus līdzekļus intrauterīnas infekcijas gadījumā (pozitīva ietekme 71,4% gadījumu). Tajā pašā laikā grūtniecēm ar gestozi placentas nepietiekamības ārstēšana ir efektīva tikai 28,1% gadījumu ar sākotnējiem asinsrites traucējumiem mātes-placentas-augļa sistēmā, kas, iespējams, ir saistīts ar morfoloģiskiem traucējumiem placentas veidošanās procesā.

Visbiežāk lietotās zāles placentas nepietiekamības ārstēšanai ir antiagreganti un antikoagulanti. No šīs zāļu grupas parasti lieto: acetilsalicilskābi, dipiridamolu (kurantilu), pentoksifilīnu (trentālu), nikoshpanu, ksantinola nikotinātu un nātrija heparīnu. Placentas nepietiekamības izpausmju mazināšanās ārstēšanas laikā ar antiagregantiem un antikoagulantiem ir saistīta ar perifēro citotrofoblastu aktivitātes palielināšanos, starpbārkstiņu fibrinoīda tilpuma samazināšanos, pielipušajām bārkstiņām, starpbārkstiņu asiņošanu un placentas infarktiem. Antiagregantu lietošana ir visefektīvākā hemostāzes sistēmas asinsvadu-trombocītu saites pārmērīgas aktivācijas gadījumos; smagāku traucējumu gadījumā, tostarp plazmas saites patoloģiskas pastiprināšanās gadījumā, ieteicams papildināt ārstēšanu ar heparīnu. Šīm zālēm piemīt antihipoksiska iedarbība, un tās ir iesaistītas audu hemostāzes un fermentatīvo procesu regulēšanā. Heparīns neiekļūst placentas barjerā un tam nav kaitīgas ietekmes uz augli. Pēdējos gados placentas nepietiekamības ārstēšanai tiek izmantoti zemas molekulmasas heparīni, kuriem ir izteiktāka antitrombotiska aktivitāte un kuri rada mazāk blakusparādību (kalcija nadroparīns, nātrija dalteparīns).

Ņemot vērā saistību starp uteroplacentārajiem asins plūsmas rādītājiem un asins enzīmu aktivitāti grūtniecēm ar augstu perinatālās patoloģijas risku, augļa hipoksijas profilaksei un ārstēšanai ieteicams veikt vielmaiņas terapiju, izmantojot ATP, inozīnu, kokarboksilāzi, vitamīnus un antioksidantus, kā arī hiperbarisku oksigenāciju. Vielmaiņas terapija tiek uzskatīta par būtisku placentas nepietiekamības ārstēšanas sastāvdaļu. Lai samazinātu lipīdu peroksidācijas intensitāti, stabilizētu šūnu membrānu strukturālās un funkcionālās īpašības un uzlabotu augļa trofiku, tiek izmantoti membrānu stabilizatori - E vitamīns un fosfolipīdi + multivitamīni (Essentiale). Pašlaik placentas nepietiekamības vielmaiņas terapija gan ambulatorā, gan stacionārā vidē ietver aktovegīna (augsti attīrīta hemoderivatīva no teļa asinīm ar zemas molekulmasas peptīdiem un nukleīnskābju atvasinājumiem) lietošanu. Aktovegīna farmakoloģiskās darbības pamatā ir ietekme uz intracelulārās metabolisma procesiem, glikozes transporta un skābekļa absorbcijas uzlabošanās audos. Liela skābekļa daudzuma iekļaušana šūnā noved pie aerobās glikolīzes procesu aktivizēšanās, šūnas enerģijas potenciāla palielināšanās. PN ārstēšanā aktovegīns aktivizē šūnu metabolismu, palielinot glikozes un skābekļa transportu, uzkrāšanos un uzlabojot to intracelulāro izmantošanu. Šie procesi noved pie ATP metabolisma paātrināšanās un šūnas enerģijas resursu palielināšanās. Aktovegīns arī uzlabo asins piegādi. Par aktovegīna antiišēmiskās darbības pamatu tiek uzskatīta arī antioksidanta iedarbība (fermenta superoksīda dismutāzes aktivācija). Aktovegīnu lieto intravenozu infūziju veidā pa 80-200 mg (2-5 ml) 200 ml 5% dekstrozes šķīduma (Nr. 10) vai dražejās (1 dražeja 3 reizes dienā 3 nedēļas). Ir pierādīta aktovegīna neiroprotektīvā iedarbība uz augļa smadzenēm hipoksiskos apstākļos. Tam ir arī anaboliska iedarbība, kas pozitīvi ietekmē IUGR.

Subkompensētās un dekompensētās placentas nepietiekamības formās ir iespējams arī kombinēt aktovegīnu un heksobendīnu + etamivīnu + etofilīnu (instenonu) - kombinētu medikamentu, kas apvieno nootropiskus, asinsvadu un neirotoniskus komponentus.

Pietiekama skābekļa piegāde auglim ir svarīga tā dzīvības uzturēšanai. Šajā sakarā skābekļa terapija ir indicēta placentas nepietiekamības gadījumā.

Tomēr, ieelpojot pārmērīgu 100% skābekļa daudzumu, jāņem vērā aizsargreakciju attīstība. Tāpēc tiek izmantotas 30–60 minūšu ilgas gāzes maisījuma inhalācijas ar skābekļa koncentrāciju, kas nepārsniedz 50%.

Svarīga placentas nepietiekamības ārstēšanas sastāvdaļa uz ekstragenitāla patoloģijas un grūtniecības komplikāciju fona ir infūzijas terapija. Viena no svarīgākajām placentas nepietiekamības terapeitisko pasākumu kompleksa sastāvdaļām ir augļa enerģijas vajadzību nodrošināšana, ievadot dekstrozi intravenozu infūziju veidā kombinācijā ar atbilstošu insulīna daudzumu.

Glikozes-novokaīna maisījuma infūzija nav zaudējusi savu terapeitisko vērtību kā līdzeklis asinsvadu spazmas mazināšanai, mikrocirkulācijas un asinsrites uzlabošanai placentas artēriju traukos. Ozonizēta izotoniska nātrija hlorīda šķīduma intravenoza ievadīšana palīdz normalizēt augļa stāvokli laboratorisku un instrumentālu hipoksijas pazīmju klātbūtnē.

Lai koriģētu hipovolēmiju, uzlabotu asins reoloģiskās īpašības un mikrocirkulāciju placentā, efektīva ir dekstrāna [vidējā molekulmasa 30 000–40 000] un hidroksietilcietes šķīdumu ievadīšana. 10% hidroksietilcietes šķīduma infūzijas placentas nepietiekamības ārstēšanā gestozes fonā ļauj panākt ticamu asinsvadu pretestības samazināšanos dzemdes artērijās, un perinatālā mirstība samazinās no 14 līdz 4‰. Ja grūtniecēm tiek konstatēta hipoproteinēmija, kā arī traucējumi hemostāzes sistēmas plazmas saitē, svaigi saldētas plazmas infūzijas tiek veiktas 100–200 ml daudzumā 2–3 reizes nedēļā. Olbaltumvielu deficīta, smaga zuduma vai palielinātas olbaltumvielu nepieciešamības gadījumā, īpaši IUGR gadījumā, ir iespējams izmantot infūzijas terapiju ar preparātiem, kas satur aminoskābju šķīdumu (aminosol, aminosteril KE 10% bez ogļhidrātiem, infezol 40). Vienlaikus jāņem vērā, ka aminoskābju koncentrācijas palielināšanās mātes asinīs ne vienmēr noved pie to satura palielināšanās auglim.

Placentas nepietiekamības un intrauterīnās augšanas aiztures sindroma nemedikamentoza ārstēšana

Placentas nepietiekamības ārstēšanā liela nozīme ir fizikālām ietekmes metodēm (dzemdes elektrorelaksācija, magnija elektroforēze, termisko procedūru izmantošana perirālā rajonā), kas atslābina miometriju un noved pie vazodilatācijas.

Jauna metode grūtnieču ārstēšanā ar placentas nepietiekamību ir terapeitiskās plazmaferēzes sesiju veikšana. Diskrētās plazmaferēzes izmantošana, ja placentas nepietiekamības ārstēšana ar medikamentiem nav devusi rezultātus, ļauj uzlabot placentas vielmaiņas, hormonu ražošanas funkcijas un veicina feto- un uteroplacentārās asinsrites normalizēšanos.

Placentas nepietiekamības ārstēšana ir efektīva, ja pirmais kurss sākas pirms 26 grūtniecības nedēļām, bet otrais - 32–34 nedēļās. Ārstēšana vēlākos posmos uzlabo augļa stāvokli un palielina izturību pret hipoksiju, bet nenormalizē tā stāvokli un nenodrošina atbilstošu augšanu. Augsts nelabvēlīgu perinatālo iznākumu biežums IUGR gadījumā lielā mērā ir saistīts ar nepieciešamību pēc agrīnām dzemdībām laikā, kad jaundzimušais ir vāji pielāgojies ārējai videi (vidēji 31–33 nedēļas). Lemjot par agrīnām dzemdībām, glikokortikoīdi tiek iekļauti dzemdību sagatavošanās kompleksā, lai novērstu komplikācijas jaundzimušā periodā [44]. Šīs zāles ne tikai paātrina augļa plaušu nobriešanu, bet arī samazina dažu komplikāciju biežumu. Saskaņā ar Amerikas Nacionālajiem veselības institūtiem (1995), intraventrikulāru asiņošanu un enterokolīta biežums jaundzimušajiem ar IUGR ir mazāks, novērojot glikokortikoīdu pirmsdzemdību ievadīšanu. Deksametazonu ievada iekšķīgi 8–12–16 mg devā 3 dienas vai intramuskulāri pa 4 mg ik pēc 12 stundām 4 reizes.

Pacientu izglītošana

Ir svarīgi izskaidrot sievietei nepieciešamību ievērot racionālu uzturu, miegu un atpūtu grūtniecības laikā. Pacientei jāiemāca kontrolēt savu ķermeņa svaru un asinsspiedienu. Lai diagnosticētu hipoksiju, sievietei jāiemāca skaitīt augļa kustības visas dienas garumā un jāpārrunā situācijas, kurās viņai nekavējoties jāmeklē medicīniskā palīdzība.

Placentas nepietiekamības un intrauterīnās augšanas aiztures sindroma turpmāka ārstēšana

Kompensētu placentas nepietiekamību raksturo labvēlīgi perinatālie iznākumi. Šajā gadījumā spontānas dzemdības caur dabisko dzemdību kanālu notiek 75,82% gadījumu, bez komplikācijām - 69,57%. Visbiežāk dzemdību gaitu kompensētas placentas nepietiekamības gadījumā sarežģī patoloģisks preliminārs periods, hroniskas augļa intrauterīnās hipoksijas progresēšana, priekšlaicīga augļūdeņu plīsums, dzemdību vājums un diskoordinācija. Šo grūtniecības komplikāciju rašanās 38,1% gadījumu ir indikācija neatliekamai ķirurģiskai dzemdībai. Indikācijas plānotam ķeizargriezienam vairumā gadījumu: sarežģīta dzemdniecības un ginekoloģiskā anamnēze (ieskaitot dzemdes rētu pēc iepriekšēja ķeizargrieziena, neauglību, grūtniecības zaudēšanas sindromu) kombinācijā ar kompensētu placentas nepietiekamību, kā arī sarežģīta grūtniecība, kā arī augļa distresa pazīmju klātbūtne (IUGR I pakāpe, hemodinamiski traucējumi mātes-placentas-augļa sistēmā IA vai I pakāpe, sākotnējās augļa hipoksijas pazīmes) vecākām sievietēm ar pēcdzemdību grūtniecību. Palielinoties placentas nepietiekamības smagumam, samazinās spontāno dzemdību labvēlīgo iznākumu biežums, un tāpēc subkompensētas placentas nepietiekamības gadījumā par izvēles metodi tiek uzskatīta plānota dzemdība ar ķeizargriezienu laikā, kas ir tuvu pilna termiņa dzemdībām.

Subkompensēta placentas nepietiekamība

Indikācijas plānotai dzemdībām ar ķeizargrieziena palīdzību:

• mērena augļa hipoksija (samazināta bazālā ritma mainība, paātrinājumu skaits, to amplitūda un ilgums);
• otrās pakāpes mātes-placentas-augļa sistēmas hemodinamiskie traucējumi divpusēju izmaiņu un dikrotiskas iecirtuma klātbūtnē dzemdes artērijās;
• kombinācija ar citām dzemdniecības patoloģijām;
• IUGR kombinācijā ar gestozi vai pēctermiņa grūtniecību. Grūtniecības pagarināšanās kritēriji:
  • IUGR I–II pakāpes, ja kontroles ultraskaņas izmeklējumu laikā ik pēc 7 dienām ir novērojama atbilstoša fetometrisko parametru izaugsme;
  • III stadijas IUGR bez pieaugošas fetometrisko parametru aiztures uz neprogresējošu fetoplacentāras asinsrites traucējumu fona un/vai sākotnējām asinsrites centralizācijas pazīmēm (SDO augļa aortā ir lielāks par 8,0 ar SDO vērtību AVK 2,8–9,0 33–37 nedēļās);
  • izteiktu uteroplacentāras asinsrites traucējumu neesamība (vienpusēji, bez asinsrites spektra traucējumiem dzemdes artērijās, SDO vairāk nekā 2,4) mērenas gestozes gadījumā;
  • kombinētās gestozes klīniskās progresēšanas neesamība;
  • sākotnējās hipoksijas pazīmes saskaņā ar kardiotokogrāfijas datiem, ja nav vai ir sākotnējā augļa arteriālās asinsrites centralizācija, normāli orgānu (nieru) augļa asinsrites rādītāji (SDO ne vairāk kā 5,2 līdz 32 nedēļām un ne vairāk kā 4,5 33–37 nedēļās);
  • augļa centrālās hemodinamikas eukinētiskais un hiperkinētiskais tips, ja nav intrakardiālu hemodinamikas traucējumu. Visaptverošs augļa hemodinamikas pētījums un perinatālo iznākumu analīze placentas nepietiekamības gadījumā ļāva izstrādāt indikācijas steidzamām dzemdībām ar ķeizargrieziena palīdzību šajā patoloģijā. Tie ietver:
• smagas augļa hipoksijas kardiotokogrāfiskās pazīmes (spontānas palēnināšanās monotona ritma un zemas mainības fonā, vēlīna palēnināšanās oksitocīna testa laikā);
• kritisks augļa-placentas asinsrites stāvoklis grūtniecības laikā, kas pārsniedz 34 nedēļas;
• smagi asinsrites traucējumi venozajā kanālā un apakšējā dobajā vēnā.

Neatliekamās dzemdības indikācijas ir dzemdību sākums grūtniecēm ar subkompensētu placentas nepietiekamību, kā arī priekšlaicīga augļa membrānu plīsums. Indikācijas jaundzimušā pārvešanai uz intensīvās terapijas nodaļu ir priekšlaicīgas dzemdības, dažādas smaguma pakāpes centrālās nervu sistēmas hipoksiski-išēmiski bojājumi.

Dekompensēta placentas nepietiekamība

Indikācijas steidzamai piegādei ar ķeizargrieziena palīdzību:

• Smaga IUGR ar izteiktas augļa arteriālās asinsrites centralizācijas pazīmēm ar intrakardiālas asinsrites traucējumiem un ar mērenas augļa hipoksijas pazīmēm saskaņā ar CTG datiem;
• gestozes progresēšana sarežģītas terapijas fonā ar smagiem uteroplacentāras asinsrites traucējumiem (divpusēji traucējumi ar dikrotisku iecirtumu spektrā);
• Grūtniecības periods dekompensētas placentas nepietiekamības pazīmju klātbūtnē ir ilgāks par 36 nedēļām.

Indikācijas neatliekamai piegādei:

• venozās asinsrites traucējumi auglim (retrogrāda asinsrite venozajā kanālā, palielināta reversā asinsrite augļa apakšējā dobajā vēnā), pulsāciju klātbūtne nabas vēnā;
• preeklampsija un eklampsija.

Priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā (32–36 nedēļas) un ja priekškambaru sistoles laikā venozajā kanālā nav nulles un retrogrādo asins plūsmas vērtību, un pulsācijas indekss ir līdz 0,74, un apgrieztās asins plūsmas procentuālais daudzums apakšējā dobajā vēnā ir līdz 43,2% 32. nedēļā un līdz 34,1% 32.–37. nedēļā), grūtniecība jāpagarina. Vienlaikus tiek veikta placentas nepietiekamības kompleksa ārstēšana, obligāti ievadot intravenozi heksobendīna + etamivīna + etofilīna šķīdumu ar ikdienas Doplera un kardiotokogrāfisko uzraudzību. Ārstēšanas kompleksā tiek iekļauti glikokortikoīdi, lai paātrinātu augļa plaušu nobriešanu.

Dzemdības tiek veiktas ar ķeizargrieziena palīdzību, kad parādās venozās asinsrites traucējumu progresēšanas pazīmes vai spontānas palēnināšanās, hipokinētiska tipa hemodinamika un augļa transvalvulāras asinsrites "pieaugušā" tipa pazīmes. Grūtniecības pagarināšanās ilgums svārstījās no 4 (35-36 nedēļās) līdz 16 dienām (32-34 nedēļās).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]