Akūts pielonefrīts

Lai gan akūts pielonefrīts tiek definēts kā nieru un nieru iegurņa iekaisums, šī diagnoze ir klīniska. Termins "urīnceļu infekcija" tiek lietots, ja infekcija noteikti ir klātesoša, bet nav acīmredzamu tiešu nieru bojājumu pazīmju. Termins "bakteriūrija" tiek lietots, lai norādītu, ka baktērijas ne tikai pastāvīgi atrodas urīnceļos, bet arī aktīvi vairojas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cēloņi akūts pielonefrīts

Akūts pielonefrīts ir akūta bakteriāla infekcija, kas izpaužas kā nieru iegurņa un parenhīmas iekaisums. Visbiežāk urīnceļu infekcijas izraisa baktērijas, kas dzīvo resnajā zarnā. Escherichia coli, kas lielā daudzumā ir atrodama fekālijās, izraisa 80 līdz 90% primāro urīnceļu infekciju.

E. coli celmi, kas izolēti urīna bakterioloģiskās izmeklēšanas laikā, ir atrodami arī uz ādas ap urīnizvadkanāla ārējo atveri, makstī un taisnajā zarnā. Ne visiem E. coli celmiem piemīt virulences faktori. No daudzajiem E. coli celmiem (vairāk nekā 150) tikai daži ir uropatogēni, jo īpaši serotipi 01.02.04.06,07,075.0150.

Bieži urīnceļu infekciju izraisītāji ir arī citas gramnegatīvas (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) un grampozitīvas (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) baktērijas no Enterobacteriaceae dzimtas. Anaerobās baktērijas, kas zarnās atrodas daudz lielākā daudzumā, ļoti reti ietekmē nieres. Jāatzīmē arī, ka hlamīdijas un ureaplazma nedarbojas kā akūta pielonefrīta izraisītāji. Tādas slimības kā atrofisks vaginīts, seksuāli transmisīvās slimības (ko izraisa hlamīdijas, gonokoki, herpesvīrusa infekcija), kā arī kandidozais un trihomonādainais vaginīts, kas arī izraisa biežu urinēšanu, netiek klasificētas kā urīnceļu infekcijas.

Starp patogēniem galveno lomu spēlē Proteus mirabilis. Tas ražo ureāzi, kas sadala urīnvielu oglekļa dioksīdā un amonjakā. Tā rezultātā urīns kļūst sārmains, un veidojas trīskāršā fosfāta akmeņi. Baktērijas, kas tajos apmetas, ir pasargātas no antibiotiku iedarbības. Proteus mirabilis vairošanās veicina turpmāku urīna sārmainību, trīskāršā fosfāta kristālu nogulsnēšanos un lielu koraļļu akmeņu veidošanos.

Ureāzi producējošie mikroorganismi ietver arī:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus sugas
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Jauktas urīnceļu infekcijas, kad no urīna tiek izolēti vairāki patogēni, primārā akūta pielonefrīta gadījumā ir reti sastopamas. Tomēr sarežģīta akūta pielonefrīta gadījumā, ko izraisa slimnīcā iegūti mikroorganismu celmi, īpaši pacientiem ar dažādiem katetriem un drenām, akmeņiem urīnceļos, pēc urīnpūšļa zarnu plastiskās operācijas, bieži tiek izolēta jaukta infekcija.

[ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Akūta bakteriāla pielonefrīta attīstība, protams, sākas ar baktēriju iekļūšanu urīnceļos. Tālāk process norit atkarībā no mikro- un makroorganismiem raksturīgajiem faktoriem un to mijiedarbības. Vispārējo un lokālo aizsardzības mehānismu stāvoklis nosaka uzņēmību pret urīnceļu infekcijām. Atbilstošais anatomiskais bojājums nierēs sastāv no ievērojama skaita polimorfonukleāro leikocītu nieres intersticiālajā telpā un kanāliņu lūmenā, dažreiz ar pietiekamu blīvumu, lai veidotos abscess. Abscesi var būt multifokāli, kas liecina par metastāžu izplatīšanos no asinsrites (bakterēmija), vai, biežāk, izpausties kā fokāla infekcija, kas atzarojas nieru kārpā nieres segmentā, veidojot ķīļveida bojājumu, kas stiepjas līdz nieru garozai (augšupejošs infekcijas ceļš).

Smaga akūta pielonefrīta (akūtas lobāras nefronijas) gadījumā intravenozās urogrammās, datortomogrāfijas skenēšanā vai ultraskaņas izmeklēšanā var būt redzams lokalizēts, bez barības vielām izaugums, kas skar vienu vai vairākas nieru daivas. Bojājumu var būt grūti atšķirt no audzēja vai abscesa.

Ir trīs zināmi veidi, kā patogēni mikroorganismi var iekļūt urīnceļos:

• augošā virzienā (urīnizvadkanāla ārējās atveres kolonizācija ar zarnu baktērijām, no kurienes tās iekļūst urīnizvadkanālā un urīnpūslī);
• hematogēns (piemēram, patogēna izplatīšanās nierēs ar abscesa veidošanos stafilokoku bakterēmijā);
• kontakts (mikroorganismu izplatīšanās no blakus esošajiem orgāniem, piemēram, ar vezikointestinālu fistulu, urīnpūšļa veidošanās no zarnas segmenta).

Baktērijas parasti neiekļūst urīnceļos caur glomerulāro filtrāciju.

Visizplatītākais ceļš ir augšupejošs. Caur īso sieviešu urīnizvadkanālu uropatogēnie mikroorganismi, kas kolonizējuši tās ārējo atveri, viegli iekļūst urīnpūslī, īpaši dzimumakta laikā, tāpēc urīnceļu infekcijas biežāk rodas seksuāli aktīvām sievietēm. Vīriešiem augšupejošo infekciju risks ir mazāks, pateicoties lielākam urīnizvadkanāla garumam, tās ārējās atveres attālumam no anālās atveres un prostatas sekrētu antimikrobiālajām īpašībām. Zīdaiņiem ar neapgraizītu priekšādiņu, jauniem vīriešiem, kuri ir seksuāli aktīvi, un vecāka gadagājuma vīriešiem baktēriju uzkrāšanās priekšādiņas krokās, slikta higiēna un fekāliju nesaturēšana veicina urīnceļu kolonizāciju ar uropatogēnām baktērijām. Urīnpūšļa kateterizācija un citas endoskopiskas iejaukšanās urīnceļos palielina infekcijas risku abiem dzimumiem. Pēc vienas kateterizācijas risks ir 1–4%; Ar pastāvīgu kateterizāciju un atvērtu drenāžas sistēmu lietošanu urīna un urīnceļu infekcija neizbēgami rodas dažu dienu laikā.

Mikroorganismi, tostarp mikobaktērijas un sēnītes, var iekļūt nierēs, urīnpūslī un prostatā hematogēnā ceļā no primārā infekcijas perēkļa citos orgānos (piemēram, nieru abscess un paranefrīts, ko izraisa stafilokoki vai streptokoki). Tieša infekcijas izplatīšanās no zarnām uz urīnpūsli notiek ar vezikointestinālām fistulām (kā divertikulīta, resnās zarnas vēža, Krona slimības komplikācija), savukārt urīnā bieži tiek konstatēts liels skaits dažādu enterobaktēriju veidu (jauktas infekcijas), gāzes (pneimatūrija) un fekālijas.

Līdz šim vietējā literatūrā ir pieņemts uzskatīt hematogēnu nieru infekcijas ceļu par galveno un gandrīz vienīgo nieru infekcijas ceļu. Šī ideja ir mākslīgi radīta kopš Moskalova un citu eksperimentētāju laikiem, kuri dzīvniekiem intravenozi ievadīja patogēnu, tādējādi radot urīnvada supravezikālu nosprostojumu, to ligējot. Tomēr pat uroloģijas klasiķi pagājušā gadsimta sākumā skaidri iedalīja lokālas akūta infekcijas un iekaisuma procesa formas nierēs "pielītē, akūtā pielonefrītā un strutainā nefrītā". Lielākā daļa mūsdienu ārzemju literatūras autoru, kā arī PVO eksperti savā jaunākajā klasifikācijā (ICD-10) par galveno uzskata urinogēnu nieru infekcijas ceļu.

Augšupejošo (urinogēno) infekcijas ceļu eksperimentālos darbos ir apstiprinājuši daudzi vietējie un ārvalstu pētnieki. Ir pierādīts, ka baktērijas (Proteus, E. coli un citi Enterobacteriaceae dzimtas mikroorganismi), nonākot urīnpūslī, ātri vairojas un izplatās pa urīnvadu augšup, sasniedzot iegurni. Augšupejošā procesa faktu urīnvada lūmenā ar baktēriju fluorescences mikroskopijas palīdzību pierādīja Teplitz un Zangwill. No iegurņa mikroorganismi, vairojoties, nonāk serdē un izplatās nieru garozas virzienā.

Mikroorganismu kultūru ievadīšana asinsritē ir pārliecinoši pierādījusi, ka mikroorganismi no asinsrites caur veselām nierēm nenonāk urīnā, t.i., ārstu vidū vispārpieņemtais uzskats, ka kariozs zobs var būt akūta pielonefrīta cēlonis, neiztur kritiku šī iemesla dēļ un par dažādiem akūta pielonefrīta un kariesa izraisītājiem.

Urīnceļu un nieru infekcijas pārsvarā augšupejošais ceļš atbilst klīniskajiem datiem: augsta vienpusēja nekomplicēta akūta pielonefrīta biežums sievietēm, saistība ar cistītu, P-fimbriju klātbūtne E. coli baktērijās, ar kuru palīdzību tā piestiprinās pie urotēlija šūnas, un baktēriju ģenētiskā identitāte, kas izolēta no urīna, fekālijām un maksts sievietēm ar primāru akūtu pielonefrītu.

Dažādām lokālām akūta nieru iekaisuma formām raksturīgi dažādi infekcijas ceļi: pielīta gadījumā bieži sastopams augšupejošais (urinogēnais) infekcijas ceļš, pielonefrīta gadījumā - urinogēnais un urinogēni-hematogēnais, strutainā nefrīta gadījumā - hematogēnais.

Hematogēna infekcija vai nieru atkārtota inficēšanās var sarežģīt nekomplicēta urogēna akūta pielonefrīta gaitu ar bakterēmijas attīstību, kad skartā niere pati kalpo par infekcijas avotu organismā. Saskaņā ar starptautisko daudzcentru pētījumu PEP-study, akūta pielonefrīta gadījumā urosepsi diagnosticē 24% gadījumu dažādās valstīs, un, pēc pētnieku domām, tikai 4%. Acīmredzot Ukrainā tiek nepietiekami novērtēta strutaina akūta pielonefrīta, ko sarežģī bakterēmija, smaguma pakāpe, ko ārvalstu autori interpretē kā urosepsi.

Nieru abscesa attīstības riska faktori ir urīnceļu infekcijas anamnēze, urolitiāze, vezikoureterāls reflukss, neirogēna urīnpūšļa disfunkcija, cukura diabēts un grūtniecība, kā arī pašu mikroorganismu īpašības, kas producē un iegūst patogenitātes gēnus, augstas virulences gēnus un rezistenci pret antibakteriāliem līdzekļiem. Abscesa lokalizācija ir atkarīga no infekcijas ceļa. Hematogēnas izplatīšanās gadījumā tiek skarta nieru garoza, bet augšupejošas izplatīšanās gadījumā parasti - serde un garoza.

Akūta pielonefrīta gaitu un komplikāciju risku nosaka infekcijas primārais vai sekundārais raksturs. Primārais (nesarežģītais) akūtais pielonefrīts labi reaģē uz antibakteriālu terapiju un neizraisa nieru bojājumus. Smaga primārā akūtā pielonefrīta forma var izraisīt kortikālu saraušanos, taču šīs komplikācijas ilgtermiņa ietekme uz nieru darbību nav zināma. Sekundāras nieru infekcijas var izraisīt smagus nieru parenhīmas bojājumus, abscesu un paranefrītu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi akūts pielonefrīts

Akūta pielonefrīta simptomi var būt dažādi – no gramnegatīvu baktēriju izraisītas sepses līdz cistīta pazīmēm ar vieglām sāpēm jostasvietas rajonā.

Akūta pielonefrīta simptomi visbiežāk izpaužas vāji izteiktās lokālās iekaisuma pazīmēs. Pacienta stāvoklis ir mērens vai smags. Galvenie akūta pielonefrīta simptomi ir šādi: nespēks, vispārējs vājums, ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 39–40 °C, drebuļi, svīšana, sāpes sānos vai jostasvietā, slikta dūša, vemšana, galvassāpes.

Bieži novēro cistīta simptomus. Raksturīgas ir sāpes palpācijas un perkusijas laikā skartās puses kostovertebrālajā leņķī, sejas pietvīkums un tahikardija. Pacientiem ar nekomplicētu akūtu pielonefrītu parasti ir normāls asinsspiediens. Pacientiem ar akūtu pielonefrītu uz cukura diabēta, strukturālu vai neiroloģisku anomāliju fona var būt arteriāla hipertensija. Mikro- vai makrohematūrija ir iespējama 10–15 % pacientu. Smagos gadījumos attīstās gramnegatīvu baktēriju izraisīta urosepse, nieru kārniņu nekroze, akūta nieru mazspēja ar oligūriju vai anūriju, nieru abscess un paranefrīts. Bakterēmija tiek atklāta 20 % pacientu.

Sekundāras komplicētas akūtas pielonefrīta gadījumā, tostarp hospitalizētiem pacientiem un pacientiem ar pastāvīgiem urīnceļu katetriem, akūta pielonefrīta klīniskie simptomi variē no asimptomātiskas bakteriūrijas līdz smagai urosepsei un infekciozi toksiskam šokam. Stāvokļa pasliktināšanās var sākties ar strauju sāpju pieaugumu jostasvietā vai nieru kolikas lēkmi, ko izraisa traucēta urīna aizplūšana no nieru iegurņa.

Tipisks ir drudžains drudzis, kad hipertermiju līdz 39–40 °C nomaina kritiska ķermeņa temperatūras pazemināšanās līdz subfebrīliem rādītājiem ar spēcīgu svīšanu un pakāpenisku sāpju intensitātes samazināšanos līdz pilnīgai izzušanai. Tomēr, ja urīna aizplūšanas šķērslis netiek novērsts, pacienta stāvoklis atkal pasliktinās, pastiprinās sāpes nieru apvidū un atkal parādās drudzis ar drebuļiem. Šīs uroloģiskās slimības klīniskā attēla smagums atšķiras atkarībā no vecuma, dzimuma, iepriekšējā nieru un urīnceļu stāvokļa, hospitalizāciju klātbūtnes pirms pašreizējās hospitalizācijas utt. Gados vecākiem un seniliem pacientiem, novājinātiem pacientiem, kā arī smagu vienlaicīgu slimību gadījumā uz imūnsupresīva stāvokļa fona slimības klīniskās izpausmes izzūd vai izkropļojas.

Bērniem akūta pielonefrīta simptomi ir drudzis, vemšana, sāpes vēderā un dažreiz šķidra vēdera izeja. Zīdaiņiem un maziem bērniem akūta pielonefrīta simptomi var būt neskaidri un ietvert tikai uzbudināmību un drudzi. Māte var pamanīt nepatīkamu urīna smaku un urinēšanas grūtības pazīmes. Diagnoze tiek noteikta, ja svaigi izdalītā urīna analīzē tiek konstatētas strutas, leikocīti un baktērijas.

Sarežģītu urīnceļu infekciju izraisītāji bieži ir jaukti, grūtāk ārstējami, virulentāki un rezistenti pret antibakteriāliem līdzekļiem. Ja hospitalizētam pacientam pēkšņi parādās septiska šoka pazīmes (īpaši pēc urīnpūšļa kateterizācijas vai endoskopiskām intervencēm urīnceļos), pat ja nav urīnceļu infekcijas simptomu, jāapsver urosepsi. Sarežģītu (sekundāru) urīnceļu infekciju gadījumā urosepses, nieru papilārās nekrozes, nieru abscesa un paranefrīta risks ir īpaši augsts.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika akūts pielonefrīts

Nekomplicēta (neobstruktīva) akūta pielonefrīta diagnozi apstiprina pozitīva urīna kultūra (baktēriju skaits virs 104 ^CFU /ml), kas saistīta ar piūriju. Šis klīniskais sindroms ir raksturīgs praktiski tikai sievietēm, visbiežāk vecumā no 18 līdz 40 gadiem. Aptuveni 50% pacientu ar muguras sāpēm un/vai drudzi ir apakšējo urīnceļu bakteriūrija. Turpretī augšējie urīnceļi bieži var būt bakteriūrijas avots pacientiem ar vai bez cistīta simptomiem. Aptuveni 75% pacientu ar nekomplicētu akūtu pielonefrītu ir apakšējo urīnceļu infekcijas anamnēze.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Akūta pielonefrīta klīniskā diagnostika

Akūta pielonefrīta diagnostika ir svarīga pacienta stāvokļa smaguma, urīnceļu obstrukcijas atklāšanas dēļ. Dažreiz ir grūti noteikt infekcijas un iekaisuma procesa attīstības stadiju nierēs, kas ne vienmēr atbilst slimības klīniskajai ainai. Lai gan apakšējo un augšējo urīnceļu infekcijas tiek diferencētas pēc klīniskajiem datiem, nav iespējams precīzi noteikt infekcijas lokalizāciju pēc tiem. Pat tādas pazīmes kā drudzis un sāpes sānos nav stingri diagnostiskas akūtam pielonefrītam, jo tās rodas apakšējo urīnceļu infekcijas (cistīta) gadījumā un otrādi. Aptuveni 75% pacientu ar akūtu pielonefrītu bija iepriekšējas apakšējo urīnceļu infekcijas.

Fiziskā apskate bieži atklāj muskuļu sasprindzinājumu dziļas palpācijas laikā kostovertebrālajā leņķī. Akūts pielonefrīts var imitēt kuņģa-zarnu trakta simptomus ar sāpēm vēderā, sliktu dūšu, vemšanu un caureju. Pacientiem ar imūndeficītu var novērot asimptomātisku akūta pielonefrīta progresēšanu hroniskā formā bez acīmredzamiem simptomiem.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Akūta pielonefrīta laboratoriskā diagnostika

Akūta pielonefrīta diagnoze balstās uz vispārēju urīna analīzi un bakterioloģisko urīna izmeklēšanu mikrofloras un jutības pret antibakteriāliem līdzekļiem noteikšanai. Ja ir aizdomas par akūtu pielonefrītu, papildus klīniskajiem simptomiem jāizmanto metodes infekcijas lokalizācijas noskaidrošanai.

Vispārējā asins analīzē parasti tiek atklāta leikocitoze ar leikocītu skaita nobīdi pa kreisi. Urīnvielas un kreatinīna koncentrācija asins serumā parasti ir normas robežās. Pacientiem ar ilgstošu sarežģītu infekciju var būt azotēmija un anēmija, ja iekaisuma procesā ir iesaistītas abas nieres. Iespējama arī proteinūrija gan nekomplicēta, gan sarežģīta akūta pielonefrīta gadījumā. Nieru koncentrēšanās spēju samazināšanās ir vispastāvīgākā akūta pielonefrīta pazīme.

Pareiza urīna savākšana analīzei ir ļoti svarīga. Urīna piesārņojumu ar urīnizvadkanāla mikrofloru var novērst tikai ar urīnpūšļa suprapubisku punkciju. Šo metodi var izmantot urīna iegūšanai no zīdaiņiem un pacientiem ar muguras smadzeņu traumu. Citos gadījumos to izmanto, ja urīnu nav iespējams iegūt ar citām metodēm.

Pētījumam neatkarīgas urinēšanas laikā tiek paņemta urīna vidusstraumes daļa. Vīriešiem vispirms tiek atvilkta priekšādiņa (neapgraizītajiem vīriešiem) un dzimumlocekļa galviņa tiek nomazgāta ar ziepēm un ūdeni. Pirmie 10 ml urīna ir noskalojums no urīnizvadkanāla, pēc tam urīns no urīnpūšļa. Sievietēm piesārņojuma varbūtība ir daudz lielāka.

Ne visiem pacientiem ar akūtu pielonefrītu urīna analīzēs tiek konstatēta leikocitūrija un bakteriūrija. Pārbaudot urīnu pacientiem ar pārsvarā kortikāliem infekcijas perēkļiem (apostematozs akūts pielonefrīts, nieru abscess, perinefrīts) vai ar obstruktīvu akūtu pielonefrītu (kad ir bloķēta urīna plūsma no skartās nieres), leikocitūrija un bakteriūrija var nebūt.

Urīna analīzēs eritrocīti var norādīt uz nekrotiska papilīta klātbūtni, akmeņiem urīnceļos, iekaisuma procesu urīnpūšļa kaklā utt.

Ja ir aizdomas par akūtu pielonefrītu, obligāta ir urīna bakterioloģiskā analīze mikrofloras un jutības pret antibiotikām noteikšanai. Ir vispārpieņemts, ka sievietēm nekomplicēta akūta pielonefrīta diagnosticēšanai izmanto diagnostiski nozīmīgu mikrobu titru 104 ^CFU /ml. Ar urīna kultūras pētījumu mikroorganismu identificēšana ir iespējama tikai trešdaļā gadījumu. 20% gadījumu baktēriju koncentrācija urīnā ir zem 104 ^CFU /ml.

Pacientiem tiek veikta arī bakterioloģiska asins analīze mikroflorai( rezultāts ir pozitīvs 15-20% gadījumu).Mikroorganismu kultūras pētījums asinīs, īpaši, ja tiek atklāti vairāki mikroorganismi, biežāk norāda uz paranefrisku abscesu.

Tādējādi diezgan bieži antibakteriāla ārstēšana tiek noteikta empīriski, proti, pamatojoties uz zināšanām par bakterioloģiskās uzraudzības datiem klīnikā (nodaļā), datiem par patogēnu rezistenci, pamatojoties uz klīniskajiem pētījumiem, kas zināmi no literatūras, un mūsu pašu datiem.

Akūta pielonefrīta instrumentālā diagnostika

Akūta pielonefrīta diagnostikā ietilpst arī staru diagnostikas metodes: ultraskaņas skenēšana, rentgena un radionuklīdu metodes. Metodes izvēlei, pielietošanas secībai un pētījumu apjomam jābūt pietiekamam, lai noteiktu diagnozi, noteiktu procesa stadiju, tā komplikācijas, identificētu skarto un kontralaterālo nieru funkcionālo stāvokli un urodinamiku. Starp diagnostikas metodēm nieru ultraskaņas skenēšana ieņem pirmo vietu. Tomēr, ja nepieciešams, pētījums sākas ar hromocistoskopiju, lai atklātu urīnceļu obstrukciju, vai ar nieru un urīnceļu rentgena izmeklējumu.

Akūta pielonefrīta ultraskaņas diagnostika

Ultraskaņas aina akūta pielonefrīta gadījumā mainās atkarībā no procesa stadijas un urīnceļu obstrukcijas esamības vai neesamības. Primārais (neobstruktīvais) akūtais pielonefrīts sākotnējā periodā, serozā iekaisuma fāzē, nieru izmeklēšanas laikā var būt saistīts ar normālu ultraskaņas ainu. Sekundārā (sarežģītā, obstruktīvā) akūtā pielonefrīta gadījumā šajā iekaisuma stadijā var konstatēt tikai urīnceļu obstrukcijas pazīmes: nieres izmēra palielināšanos, tās kausu un iegurņa paplašināšanos. Progresējot infekcijas un iekaisuma procesam un palielinoties intersticiālajai tūskai, palielinās nieru parenhīmas ehogenitāte, tās garoza un piramīdas ir labāk diferencētas. Apostematoza nefrīta gadījumā ultraskaņas aina var būt tāda pati kā serozā iekaisuma fāzē. Tomēr nieres kustīgums bieži ir samazināts vai tā vispār nav, dažreiz nieres robežas kļūst mazāk skaidras, kortikālie un serdes slāņi ir mazāk diferencēti, un dažreiz tiek atklātas bezformīgas struktūras ar neviendabīgu ehogenitāti.

Nieres karbunkula gadījumā tās ārējā kontūra var izspiedties, hipoehogēnas struktūras var būt heterogēnas, un nav diferenciācijas starp garozu un serdi. Abscesa veidošanās gadījumā tiek konstatētas hipoehogēnas struktūras, dažreiz tiek novērots šķidruma līmenis un abscesa kapsula. Paranefrīta gadījumā, kad strutainais process sniedzas ārpus nieres fibrozās kapsulas, ehogrammās redzams heterogēnas struktūras attēls ar ehonegatīvu komponentu pārsvaru. Nieres ārējās kontūras ir nevienmērīgas un neskaidras.

Ar dažādiem augšējo urīnceļu aizsprostojumiem (akmeņiem, striktūrām, audzējiem, iedzimtiem aizsprostojumiem utt.) tiek novērota urīnvada kausu, iegurņa un dažreiz arī augšējās trešdaļas paplašināšanās. Strutu, iekaisuma detrīta klātbūtnē tajos parādās heterogēnas un homogēnas ehopozitīvas struktūras. Ultraskaņas monitorēšana tiek plaši izmantota akūta pielonefrīta attīstības dinamiskai novērošanai.

Akūta pielonefrīta rentgena diagnostika

Agrāk galvenokārt tika izmantota ekskrēcijas urogrāfija. Tomēr šī izmeklēšana atklāj izmaiņas tikai 25–30 % pacientu. Tikai 8 % pacientu ar nekomplicētu akūtu pielonefrītu tika konstatētas novirzes, kas ietekmēja ārstēšanu.

Radioloģiskie simptomi neobstruktīva akūta pielonefrīta gadījumā agrīnā stadijā (serozs iekaisums) ir vāji izteikti. Intravenoza urogrāfija nav ieteicama pirmajās dienās pēc akūta pielonefrīta sākuma šādu iemeslu dēļ:

• nieres nespēj koncentrēt kontrastvielu;
• proksimālā urīnvada paplašinātu segmentu var sajaukt ar urīnvada obstrukciju;
• RVC var izraisīt akūtu nieru mazspēju dehidratētam pacientam.

Intravenoza urogrāfija nav indicēta kā rutīnas izmeklēšana sievietēm ar simptomātisku urīnceļu infekciju.

Nieru darbība, urodinamika ekskrēcijas urogrammās var būt normas robežās. Iespējams neliels nieru kontūru izmēra pieaugums un to kustīguma ierobežojums. Tomēr, ja process pāriet strutainā fāzē ar karbunkulu vai abscesa veidošanos, attīstās paranefrīts, rentgena attēlā parādās raksturīgas izmaiņas.

Vispārējās urogrammās var novērot nieru kontūru palielināšanos, ierobežotu vai neesošu kustīgumu (ieelpas un izelpas laikā), retinātu oreolu ap nieri tūskainu audu dēļ, nieru kontūru izliekumu karbunkula vai abscesa dēļ, akmeņu ēnu klātbūtni, izplūšanu, lielā jostas muskuļa kontūru izlīdzināšanos, mugurkaula izliekumu jostas muskuļu stingrības dēļ un dažreiz nieres dislokāciju. Ekskrēcijas urogrāfija ļauj iegūt svarīgu informāciju par nieru darbību, urodinamiku, nieru un urīnceļu rentgenanatomiju. Intersticiālā audu iekaisuma un tūskas dēļ 20% pacientu ir palielināta niere vai tās daļa. Nefrogrāfiskajā fāzē var redzēt garozas striāciju. Urīna stagnācija kanāliņos, ko izraisa tūska, un nieru asinsvadu sašaurināšanās palēnina kontrastvielas izdalīšanos. Urīnceļu obstrukcijas gadījumā atklājas obstrukcijas simptomi: "klusā jeb baltā" niere (nefrogramma), nieru kontūras ir palielinātas, tās kustīgums ir ierobežots vai tā nav. Daļējas urīnceļu obstrukcijas gadījumā ekskrēcijas urogrammās pēc 30–60 minūtēm var redzēt paplašinātus kausus, nieru iegurni, urīnvadu līdz obstrukcijas līmenim. Ilgstoši var novērot RVC aizture paplašinātās nieru dobumos.

Akūtā nekrotiska papilīta gadījumā (ar urīnceļu obstrukciju vai cukura diabēta fonu) ir iespējams novērot kārniņu iznīcināšanu, to kontūru eroziju, forniksa arku deformāciju un kontrastvielas iekļūšanu nieru parenhīmā cauruļveida refluksa veidā.

Datortomogrāfija

Datortomogrāfija ar ultraskaņas sonogrāfiju ir specifiskākā metode nieru un perinefrītisku abscesu novērtēšanai un lokalizācijai, taču tā ir dārga. Bieži vien skenējumos var redzēt ķīļveida blīvu laukumu, kas izzūd pēc vairākām veiksmīgas ārstēšanas nedēļām. Akūta pielonefrīta gadījumā arteriolas sašaurinās, izraisot nieru parenhīmas išēmiju.

Išēmiskas zonas tiek atklātas ar datortomogrāfiju ar kontrastvielu. Tomogrammās tās izskatās kā viens vai vairāki zema blīvuma perēkļi. Iespējama arī difūza nieru bojājuma forma. Ar datortomogrāfiju var atklāt nieru izspiešanos un šķidrumu vai gāzi perineālajā telpā, kas saistīta ar perinefrisku abscesu. Pašlaik datortomogrāfijā tā ir jutīgāka metode nekā ultraskaņa. Tā ir indicēta pacientiem ar obstruktīvu akūtu pielonefrītu, bakterēmiju, paraplēģiju, cukura diabētu vai pacientiem ar hipertermiju, kas dažu dienu laikā nemazinās ar medikamentozu terapiju.

Citas rentgena diagnostikas metodes - kodolmagnētiskās rezonanses attēlveidošana, angiogrāfiskās metodes akūta pielonefrīta gadījumā - tiek izmantotas reti un saskaņā ar īpašām indikācijām. Tās var būt indicētas karbunkulu, abscesu, paranefrīta, strutainu cistu ar audzējiem un citu slimību vēlu strutainu izpausmju vai komplikāciju diferenciāldiagnozē, ja uzskaitītās metodes neļauj noteikt precīzu diagnozi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Akūta pielonefrīta radionuklīdu diagnostika

Šīs akūta pielonefrīta neatliekamās diagnostikas pētījumu metodes tiek reti izmantotas. Tās sniedz vērtīgu informāciju par nieru darbību, asinsriti un urodinamiku, bet dinamiskās novērošanas un vēlu komplikāciju atklāšanas stadijās.

Nieru scintigrāfijai ir tāda pati jutība kā datortomogrāfijai išēmijas noteikšanā akūta pielonefrīta gadījumā. Radioaktīvi iezīmēts 11Tc lokalizējas nieru garozas proksimālajās kanāliņu šūnās, ļaujot vizualizēt funkcionējošu nieru parenhīmu. Nieru skenēšana ir īpaši noderīga nieru iesaistes noteikšanā bērniem un palīdz diferencēt refluksa nefropātiju no fokālā akūta pielonefrīta.

Primāra neobstruktīva akūta pielonefrīta renogrammās asinsvadu un sekrēcijas segmenti ir saplacināti un pagarināti 2-3 reizes, ekskrēcijas fāze ir vāji izteikta vai nemaz nav izsekojama. Strutaina iekaisuma fāzē asinsrites traucējumu dēļ asinsvadu segmenta kontrasts ir ievērojami samazināts, sekrēcijas segments ir saplacināts un palēnināts, ekskrēcijas segments ir vāji izteikts. Nieres pilnīga bojājuma gadījumā strutainā procesā var iegūt obstruktīvu izliektu līniju, ja nav augšējo urīnceļu obstrukcijas. Sekundāra (obstruktīva) akūta pielonefrīta gadījumā renogrammās visos iekaisuma posmos var iegūt obstruktīva veida izliekumu, asinsvadu segments ir zems, sekrēcijas segments ir palēnināts, un ekskrēcijas segments skartajā pusē nav sastopams.

Diferenciālā diagnoze

Reizēm pacients ar akūtu pielonefrītu var sūdzēties par sāpēm vēdera lejasdaļā, nevis par raksturīgajām sāpēm sānos vai nierēs. Akūtu pielonefrītu var sajaukt ar akūtu holecistītu, apendicītu vai divertikulītu, un reizēm var būt bakteriūrija un piūrija. Apendikulāri, tubo-olnīcu vai divertikulāri abscesi blakus urīnvadam vai urīnpūslim var būt saistīti ar piūriju. Sāpes, kas rodas, izvadot akmeni caur urīnvadu, var atgādināt akūtu pielonefrītu, bet pacientam parasti nav drudža vai leikocitozes. Urīnā bieži redzamas sarkanās asins šūnas bez bakteriūrijas vai piūrijas, ja vien nav vienlaicīgas urīnceļu infekcijas.

Prognoze

Nekomplicēts akūts pielonefrīts parasti labi reaģē uz antibiotiku terapiju ar minimāliem atlikušajiem nieru bojājumiem. Recidivējošas epizodes ir reti. Bērniem akūtas pielonefrīta izmaiņas parasti ir atgriezeniskas un vairumā gadījumu neizraisa jaunu nieru rētu veidošanos vai nieru darbības zudumu. Nelielas rētas, ko parāda dinamiskā nieru scintigrāfija, nesamazina glomerulārās filtrācijas ātrumu, un nav atšķirības nieru darbībā starp bērniem ar un bez atlikušajām rētām. Bērniem ar atkārtotiem akūta pielonefrīta epizodēm un lielām rētām ekskrēcijas urogrammās ir zemāks glomerulārās filtrācijas ātrums nekā veseliem bērniem.

Pieaugušiem pacientiem pēc nekomplicēta akūta pielonefrīta atlieku nieru darbības zudums vai rētošanās ir reta parādība. Nieru rētas parasti rodas refluksa nefropātijas dēļ, kas pacientam bija bērnībā. Neskatoties uz nekomplicēta akūta pielonefrīta labdabīgo gaitu, ir aprakstīti atsevišķi akūtas nieru mazspējas gadījumi, kas saistīti ar šo akūta pielonefrīta klīnisko formu, gan pacientiem ar vienu nieru slimību, gan tiem, kuri ļaunprātīgi lietoja pretsāpju līdzekļus, gan grūtniecēm. Visi pacienti atveseļojās bez hemodialīzes izmantošanas.

Septiskais sindroms, kam raksturīga hipotensija un diseminēta intravaskulāra koagulācija, pacientiem ar akūtu pielonefrītu ir arī relatīvi reti sastopams. Tas ir biežāk sastopams pacientiem ar cukura diabētu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]