Diabētiskā nefropātija - informācijas pārskats

Diabētiskā nefropātija ir specifisks nieru asinsvadu bojājums cukura diabēta gadījumā, kam seko mezglainas vai difūzas glomerulosklerozes veidošanās, kuras terminālo stadiju raksturo hroniskas nieru mazspējas attīstība.

Cukura diabēts ir vielmaiņas slimību grupa, kam raksturīga pastāvīgas hiperglikēmijas attīstība insulīna sekrēcijas, insulīna darbības vai abu iemeslu dēļ (Pasaules Veselības organizācija, 1999). Klīniskajā praksē galvenā cukura diabēta pacientu grupa ir pacienti ar 1. tipa cukura diabētu (insulīnatkarīgo cukura diabētu) un 2. tipa cukura diabētu (neinsulīnatkarīgo cukura diabētu).

Ilgstoši iedarbojoties uz hiperglikēmiju uz ķermeņa asinsvadiem un nervu audiem, mērķa orgānos rodas specifiskas strukturālas un funkcionālas izmaiņas, kas izpaužas kā cukura diabēta komplikāciju attīstība. Šīs komplikācijas parasti var iedalīt mikroangiopātijās (mazu un vidēju asinsvadu bojājumos), makroangiopātijās (liela kalibra asinsvadu bojājumos) un neiropātijā (nervu audu bojājumos).

Diabētiskā nefropātija tiek klasificēta kā mikroangiopātija. Tā tiek uzskatīta par vēlīnu gan 1., gan 2. tipa cukura diabēta komplikāciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diabētiskās nefropātijas epidemioloģija

Visā pasaulē diabētiskā nefropātija ar hroniskas nieru mazspējas attīstību tiek uzskatīta par galveno nāves cēloni pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu. Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu diabētiskā nefropātija ir otrais galvenais nāves cēlonis pēc sirds un asinsvadu slimībām. Amerikas Savienotajās Valstīs un Japānā diabētiskā nefropātija ir visizplatītākā nieru slimība (35–40%), izvirzot primārās nieru slimības, piemēram, glomerulonefrītu, pielonefrītu un policistisko nieru slimību, otrajā vai trešajā vietā. Eiropas valstīs diabētiskās nefropātijas "epidēmija" ir mazāk draudīga, taču tā veido 20–25% no hroniskas nieru mazspējas ekstrakorporālās ārstēšanas cēloņiem.

Krievijā mirstība no nieru mazspējas 1. tipa diabēta gadījumā, saskaņā ar Valsts reģistru (1999.–2000. g.), nepārsniedz 18 %, kas ir 3 reizes zemāka nekā pasaulē reģistrētais līmenis pēdējo 30 gadu laikā. 2. tipa diabēta gadījumā mirstība no hroniskas nieru mazspējas Krievijā ir 1,5 %, kas ir 2 reizes zemāka nekā pasaules līmenis.

Diabētiskā nefropātija ir kļuvusi par visizplatītāko hroniskas nieru mazspējas cēloni Amerikas Savienotajās Valstīs un Eiropas valstīs. Šīs parādības cēloņi galvenokārt ir 2. tipa diabēta straujā izplatība un diabēta pacientu paredzamā dzīves ilguma palielināšanās.

Diabētiskās nefropātijas izplatība galvenokārt ir atkarīga no slimības ilguma. Tas ir īpaši redzams pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu, kuriem ir relatīvi precīzs sākuma datums. Nefropātija reti attīstās pirmajos 3–5 gados pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu un tiek atklāta gandrīz 30% pacientu pēc 20 gadiem. Visbiežāk diabētiskā nefropātija attīstās 15–20 gadus pēc slimības sākuma. Pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu ļoti svarīgs ir slimības sākuma vecums. Maksimālā diabētiskās nefropātijas biežums ir cilvēkiem ar cukura diabēta sākumu 11–20 gadu vecumā, ko nosaka patoloģiskā ietekme uz nierēm kombinācijā ar ar vecumu saistītām hormonālām izmaiņām organismā.

Diabētiskās nefropātijas izplatība 2. tipa cukura diabēta gadījumā ir mazāk pētīta, galvenokārt 2. tipa cukura diabēta sākuma laika nenoteiktības dēļ, kas parasti attīstās pēc 40 gadiem un bieži saasina esošās nieru slimības. Tāpēc jau 2. tipa cukura diabēta diagnozes noteikšanas laikā mikroalbuminūriju var konstatēt 17–30 % pacientu, proteinūriju – 7–10 % un hronisku nieru mazspēju – 1 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diabētiskās nefropātijas cēloņi un patogeneze

Nieru bojājumu attīstība cukura diabēta gadījumā ir saistīta ar divu patogēno faktoru - vielmaiņas (hiperglikēmijas un hiperlipidēmijas) un hemodinamikas (sistēmiskās un intraglomerulārās hipertensijas ietekmes) - vienlaicīgu ietekmi.

Hiperglikēmija darbojas kā galvenais vielmaiņas faktors diabētisku nieru bojājumu attīstībā. Ja nav hiperglikēmijas, cukura diabētam raksturīgās nieru audu izmaiņas netiek konstatētas.

Hiperglikēmijas nefrotoksiskās iedarbības mehānismi ir vairāki:

• nieru membrānas olbaltumvielu neenzimātiska glikozilēšana, kas maina to struktūru un funkciju;
• glikozes tieša toksiska iedarbība uz nieru audiem, kas noved pie proteīnkināzes C enzīma aktivācijas, kas palielina nieru asinsvadu caurlaidību;
• oksidatīvo reakciju aktivizēšana, kas noved pie liela skaita brīvo radikāļu veidošanās, kuriem ir citotoksiska iedarbība.

Hiperlipidēmija ir vēl viens vielmaiņas faktors, kas iesaistīts diabētiskās nefropātijas attīstībā un progresēšanā. Modificētais ZBL bojā nieres, iekļūstot cauri glomerulu kapilāru bojātajam endotēlijam un veicinot sklerotisku procesu attīstību tajās.

Intraglomerulārā hipertensija (augsts hidrostatiskais spiediens nieru glomerulu kapilāros) darbojas kā galvenais hemodinamiskais faktors diabētiskās nefropātijas attīstībā. Šī parādība cukura diabēta gadījumā ir balstīta uz nieru glomerula aferento un eferento arteriolu tonusa nelīdzsvarotību: no vienas puses, aferentā glomerulārā arteriola "atvērtība" notiek hiperglikēmijas toksiskās iedarbības un vazodilatējošo hormonu aktivācijas dēļ, un, no otras puses, eferentā nieru arteriola sašaurinās lokālā angiotenzīna II darbības dēļ.

Tomēr gan 1., gan 2. tipa cukura diabēta gadījumā arteriālā hipertensija ir visspēcīgākais faktors nieru mazspējas progresēšanā, kas pēc savas kaitīgās ietekmes ir daudzkārt lielāka nekā vielmaiņas faktoru (hiperglikēmijas un hiperlipidēmijas) ietekme.

Diabētiskās nefropātijas cēloņi un patogeneze

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diabētiskās nefropātijas simptomi

Sākotnējās stadijās (I un II) diabētiskās nefropātijas gaita ir asimptomātiska. Veicot Reberga testu, tiek konstatēts SCF pieaugums (> 140–150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

III stadijā (sākotnējās diabētiskās nefropātijas stadijā) simptomi arī nav, mikroalbuminūrija (20-200 mg/l) tiek noteikta ar normālu vai paaugstinātu SCF.

Sākot ar smagu diabētiskās nefropātijas stadiju (IV stadija), pacientiem attīstās diabētiskās nefropātijas klīniskie simptomi, kas galvenokārt ietver:

• arteriāla hipertensija (parādās un strauji pieaug);
• pietūkums.

Diabētiskās nefropātijas simptomi

Diabētiskās nefropātijas diagnoze

Diabētiskās nefropātijas diagnoze un stadijas noteikšana balstās uz anamnēzes datiem (cukura diabēta ilgums un veids), laboratorisko izmeklējumu rezultātiem (mikroalbuminūrijas, proteinūrijas, azotēmijas un urēmijas noteikšana).

Agrākā diabētiskās nefropātijas diagnostikas metode ir mikroalbuminūrijas noteikšana. Mikroalbuminūrijas kritērijs ir ļoti selektīva albumīna izdalīšanās ar urīnu 30 līdz 300 mg/dienā vai 20 līdz 200 mcg/min nakts urīna daļā. Mikroalbuminūriju diagnosticē arī pēc albumīna/kreatinīna attiecības rīta urīnā, kas novērš kļūdas ikdienas urīna savākšanā.

Diabētiskās nefropātijas diagnoze

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]