Diabētiskās nefropātijas diagnostika

Diabētiskās nefropātijas diagnoze un stadijas noteikšana balstās uz anamnēzes datiem (cukura diabēta ilgums un veids), laboratorisko izmeklējumu rezultātiem (mikroalbuminūrijas, proteinūrijas, azotēmijas un urēmijas noteikšana).

Agrākā diabētiskās nefropātijas diagnostikas metode ir mikroalbuminūrijas noteikšana. Mikroalbuminūrijas kritērijs ir ļoti selektīva albumīna izdalīšanās ar urīnu 30 līdz 300 mg/dienā vai 20 līdz 200 μg/min nakts urīna daļā. Mikroalbuminūriju diagnosticē arī pēc albumīna/kreatinīna attiecības rīta urīnā, kas novērš kļūdas ikdienas urīna savākšanā.

Diabētiskās nefropātijas "preklīnisko" nieru bojājumu marķieri ir mikroalbuminūrija, nieru funkcionālās rezerves izsīkums vai filtrācijas frakcijas palielināšanās par vairāk nekā 22% un SCF vērtību pārsniegums par vairāk nekā 140–160 ml/min.

Mikroalbuminūrija tiek uzskatīta par visuzticamāko nieru glomerulu bojājumu preklīnisko kritēriju. Šis termins attiecas uz albumīna izdalīšanos ar urīnu nelielā daudzumā (no 30 līdz 300 mg/dienā), ko nevar noteikt ar tradicionālajām urīna analīzēm.

Mikoralbuminūrijas stadija ir pēdējā atgriezeniskā diabētiskās nefropātijas stadija ar savlaicīgu terapiju. Pretējā gadījumā 80% pacientu ar 1. tipa cukura diabētu un 40% pacientu ar 2. tipa cukura diabētu ar mikroalbuminūriju attīstās izteikta diabētiskās nefropātijas stadija.

Mikroalbuminūrija ir ne tikai diabētiskās nefropātijas progresējošas stadijas, bet arī sirds un asinsvadu slimību priekšvēstnesis. Tādēļ mikroalbuminūrijas klātbūtne pacientiem kalpo kā indikācija izmeklējumiem, lai atklātu sirds un asinsvadu patoloģijas, kā arī aktīvai terapijai, kas vērsta uz sirds un asinsvadu slimību riska faktoriem.

Mikroalbuminūrijas kvalitatīvai noteikšanai tiek izmantotas testa strēmeles, kuru jutība sasniedz 95%, specifiskums - 93%. Pozitīvs tests jāapstiprina ar precīzāku imūnķīmisko metodi. Ņemot vērā albumīna izdalīšanās ikdienas svārstības, lai apstiprinātu patiesu mikroalbuminūriju, nepieciešami vismaz divi pozitīvi rezultāti un trīs 3-6 mēnešu laikā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Albuminūrijas klasifikācija

	Albumīna izdalīšanās ar urīnu		Urīna albumīna koncentrācija	Urīna albumīna/kreatinīna attiecība
	Rīta porcijā	Dienā
Normoalbuminūrija	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/ mmol²
Mikroalbuminūrija	20–200 mg/min	30–300 mg	20–200 mg/l	2,5–25 mg/mmol 3,5–25 mg/mmol 2
Makroalbuminūrija	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 — vīriešiem. 2 — sievietēm.

Saskaņā ar Amerikas Diabēta asociācijas (1997) un Eiropas Diabēta pētījumu grupas (1999) ieteikumiem mikroalbuminūrijas pētījums ir iekļauts obligāto 1. un 2. tipa cukura diabēta pacientu izmeklēšanas metožu sarakstā.

Funkcionālās nieru rezerves noteikšana ir viena no netiešajām intraglomerulārās hipertensijas diagnostikas metodēm, kas tiek uzskatīta par galveno diabētiskās nefropātijas attīstības mehānismu. Ar funkcionālo nieru rezervi saprot nieru spēju reaģēt uz stimulu (perorālu olbaltumvielu slodzi, mazu dopamīna devu lietošanu, noteikta aminoskābju komplekta lietošanu), palielinot SCF. SCF palielināšanās pēc stimula par 10% salīdzinājumā ar bazālo līmeni norāda uz saglabātu funkcionālo nieru rezervi un hipertensijas neesamību nieru glomerulos.

Līdzīgu informāciju sniedz filtrācijas frakcijas indikators — SCF vērtības procentuālā attiecība pret nieru plazmas plūsmu. Parasti filtrācijas frakcijas vērtība ir aptuveni 20%, tās vērtība virs 22% norāda uz SCF palielināšanos paaugstināta spiediena dēļ nieru glomerulos.

SCF absolūtās vērtības, kas pārsniedz 140–160 ml/min, kalpo arī kā netieša intraglomerulāras hipertensijas attīstības pazīme.

Diabētiskās nefropātijas attīstības I un II stadijā nieru iesaistīšanos patoloģiskajā procesā netieši norāda indikatori, kas atspoguļo hipertensijas stāvokli nieru glomerulos - augstas SCF vērtības, kas pārsniedz 140-160 ml/min, nieru funkcionālās rezerves neesamība vai ievērojama samazināšanās un/vai augstas filtrācijas frakcijas vērtības. Mikroalbuminūrijas noteikšana ļauj diagnosticēt diabētisko nefropātiju III attīstības stadijā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diabētiskās nefropātijas klīniskās stadijas diagnostika

Diabētiskās nefropātijas klīniskā stadija sākas ar IV stadiju saskaņā ar Mogensenu. Tā parasti attīstās 10–15 gadus pēc cukura diabēta sākuma un izpaužas kā:

• proteinūrija (1/3 gadījumu ar nefrotiskā sindroma attīstību);
• arteriāla hipertensija;
• retinopātijas attīstība;
• SCF samazināšanās slimības dabiskās gaitas laikā ar vidējo ātrumu 1 ml/mēnesī.

Nefrotiskais sindroms, kas 10–15 % gadījumu sarežģī diabētiskās nefropātijas gaitu, tiek uzskatīts par prognostiski nelabvēlīgu diabētiskās nefropātijas klīnisko pazīmi. Tas parasti attīstās pakāpeniski; dažiem pacientiem agrīnā stadijā attīstās tūska, kas rezistence pret diurētiskiem līdzekļiem. Nefrotiskais sindroms uz diabētiskās nefropātijas fona raksturojas ar ievērojamu SCF samazināšanos, tūskas sindroma saglabāšanos un augstu proteinūriju, neskatoties uz hroniskas nieru mazspējas attīstību.

Diabētiskās nefropātijas piektā stadija atbilst hroniskas nieru mazspējas stadijai.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diabētiskās nefropātijas diagnozes formulēšana

Ir apstiprinātas šādas diabētiskās nefropātijas diagnozes formulācijas:

• diabētiskā nefropātija, mikroalbuminūrijas stadija;
• diabētiskā nefropātija, proteinūrijas stadija, ar saglabātu nieru slāpekļa izvadīšanas funkciju;
• diabētiskā nefropātija, hroniskas nieru mazspējas stadija.

Diabētiskās nefropātijas skrīnings

Lai agrīni diagnosticētu diabētisko nefropātiju un novērstu vēlīnas diabēta asinsvadu komplikācijas, Sentvinsenta deklarācijas ietvaros tika izstrādāta un ierosināta diabētiskās nefropātijas skrīninga programma pacientiem ar diabētu. Saskaņā ar šo programmu diabētiskās nefropātijas noteikšana sākas ar vispārēju klīnisku urīna analīzi. Ja tiek konstatēta proteinūrija, ko apstiprina vairāki pētījumi, tiek noteikta diagnoze "diabētiskā nefropātija, proteinūrijas stadija" un nozīmēta atbilstoša ārstēšana.

Ja proteinūrija nav konstatēta, urīnā veic mikroalbuminūrijas testu. Ja albumīna izdalīšanās ar urīnu ir 20 mcg/min vai urīna albumīna/kreatinīna attiecība ir mazāka par 2,5 mg/mmol vīriešiem un mazāka par 3,5 mg/mmol sievietēm, rezultāts tiek uzskatīts par negatīvu un pēc gada tiek nozīmēta atkārtota urīna analīze mikroalbuminūrijas noteikšanai. Ja albumīna izdalīšanās ar urīnu pārsniedz noteiktās vērtības, tests jāatkārto trīs reizes 6–12 nedēļu laikā, lai izvairītos no iespējamām kļūdām. Ja tiek iegūti divi pozitīvi rezultāti, tiek noteikta diagnoze "diabētiskā nefropātija, mikroalbuminūrijas stadija" un nozīmēta ārstēšana.

Diabētiskās nefropātijas attīstība vienmēr ir saistīta ar citu diabēta asinsvadu komplikāciju pasliktināšanos un darbojas kā koronārās sirds slimības attīstības riska faktors. Tāpēc papildus regulārai albuminūrijas pārbaudei pacientiem ar 1. un 2. tipa cukura diabētu nepieciešama regulāra oftalmologa, kardiologa un neirologa uzraudzība.

Nepieciešamie pētījumi pacientiem ar cukura diabētu atkarībā no diabētiskās nefropātijas stadijas

Nefropātijas stadija	Pētījums	Pētījumu biežums
Hroniska nieru mazspēja	Glikēmija	Dienas
	Asinsspiediena līmenis	Dienas
	Proteinūrija	1 reizi mēnesī
	SKF	1 reizi mēnesī (pirms pārejas uz dialīzi)
	Seruma kreatinīns un urīnviela	1 reizi mēnesī
	Kālija līmenis serumā	1 reizi mēnesī
	Seruma lipīdi	1 reizi 3 mēnešu laikā
	EKG	Pēc kardiologa ieteikuma
	Kopējais hemoglobīns asinīs	1 reizi mēnesī
	Acs dibens	Pēc oftalmologa ieteikuma
Mikroalbuminūrija	HbA1c	1 reizi 3 mēnešu laikā
	Albuminūrija	Reizi gadā
	Asinsspiediena līmenis	1 reizi mēnesī (ar normālām vērtībām)
	Seruma kreatinīns un urīnviela	Reizi gadā
	Seruma lipīdi	1 reizi gadā (zem normālām vērtībām)
	EKG (slodzes testi, ja nepieciešams)	Reizi gadā
	Acs dibens	Oftalmologa ieteikums
Proteinūrija	HbA1c	1 reizi 3 mēnešu laikā
	Asinsspiediena līmenis	Katru dienu augstās vērtībās
	Proteinūrija	1 reizi 6 mēnešu laikā
	Kopējais seruma olbaltumvielu/albumīna daudzums	1 reizi 6 mēnešu laikā
	Seruma kreatinīns un urīnviela	1 reizi 3–6 mēnešos
	SKF	1 reizi 6–12 mēnešu laikā
	Seruma lipīdi	1 reizi 6 mēnešu laikā
	EKG, ehokardiogramma (slodzes testi, ja nepieciešams)	1 reizi 6 mēnešu laikā
	Acs dibens	1 reizi 3–6 mēnešos (pēc optometrista ieteikuma)
	Autonomās un sensorās neiropātijas pētījumi	Neirologa ieteikums

Ieteicamais pacientu ar cukura diabētu un diabētisko nefropātiju pārbaužu biežums ir zināmā mērā patvaļīgs un atkarīgs no pacienta stāvokļa un katras pārbaudes faktiskās nepieciešamības. Nepieciešamās pārbaudes visās nieru bojājuma stadijās ietver glikēmijas, asinsspiediena, seruma kreatinīna un urīnvielas, seruma lipīdu un SCF kontroli (lai prognozētu terminālas nieru mazspējas sākuma laiku). Visās diabētiskās nefropātijas stadijās ir nepieciešamas oftalmologa, neirologa un kardiologa konsultācijas, lai noteiktu vienlaicīgu komplikāciju ārstēšanas taktiku. Hroniskas nieru mazspējas stadijā jānosaka nieru aizstājterapijas taktika un veids.

Gada diabētiskās nefropātijas pārbaude ir nepieciešama šādām pacientu kategorijām ar diabētu:

• pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu, kuriem slimība sākusies pēc pubertātes - 5 gadi no slimības sākuma;
• pacienti ar 1. tipa cukura diabētu, ja slimība sākusies agrā bērnībā - no 10 līdz 12 gadu vecumam;
• pacienti ar 1. tipa cukura diabētu ar slimības sākumu pubertātes laikā - no cukura diabēta diagnozes noteikšanas brīža;
• pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu - no cukura diabēta diagnozes noteikšanas brīža.

Diabētiskās nefropātijas diferenciāldiagnoze

Pacientiem ar cukura diabētu, kuriem nesen diagnosticēta mikroalbuminūrija, diabētiskā nefropātija ir jādiferencē no citiem mikroalbuminūrijas cēloņiem. Pārejoša albumīna izdalīšanās palielināšanās ir iespējama šādu slimību un stāvokļu gadījumā:

• ogļhidrātu metabolisma dekompensācija;
• diēta ar augstu olbaltumvielu saturu;
• smaga fiziskā slodze;
• urīnceļu infekcijas;
• sirds mazspēja;
• drudzis;
• smaga arteriāla hipertensija.

Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu diabētiskā nefropātija jādiferencē no fona nieru slimībām (šajā gadījumā īpaši svarīga ir nieru patoloģijas vēsture, instrumentālie pētījumi, kas apstiprina urolitiāzes klātbūtni, nieru artērijas stenozi utt.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]