Autonomās nervu sistēmas izmeklēšana

Daudzos gadījumos, lai novērtētu veģetatīvās funkcijas, pietiek ar rūpīgu pacienta sūdzību un anamnēzes analīzi par uroģenitālās sfēras un taisnās zarnas funkciju, pastiprinātas svīšanas klātbūtni, obligātu vēlmi urinēt, urīna nesaturēšanu un erektilās disfunkcijas (vīriešiem) noteikšanu. Detalizētāka veģetatīvās nervu sistēmas izpēte ieteicama pacientiem ar atbilstošām sūdzībām, kā arī vairāku polineiropātiju gadījumā.

Asinsspiediens, sirdsdarbības ātrums

• Ortostatiskais tests ir paredzēts, lai novērtētu simpātiskās nervu sistēmas līdzdalību veģetatīvajā aktivitātes atbalstīšanā. Asinsspiediens un sirdsdarbības ātrums (SI) tiek mērīti pacientam guļus stāvoklī un pēc tam stāvus. Asinsspiediens un SI tiek atkārtoti mērīti 3 minūtes pēc vertikālas pozīcijas ieņemšanas. Ar normālu veģetatīvo aktivitātes atbalstu SI (par 30 sitieniem minūtē) un sistoliskais asinsspiediens (par 20 mm Hg) palielinās uzreiz pēc pārejas vertikālā stāvoklī, savukārt diastoliskais asinsspiediens mainās maz. Stāvus, SI var palielināties par 40 sitieniem minūtē, un sistoliskais asinsspiediens var samazināties par 15 mm Hg zem sākotnējā līmeņa vai palikt nemainīgs; diastoliskais asinsspiediens nemainās vai nedaudz palielinās, salīdzinot ar sākotnējo līmeni. Nepietiekams autonomais atbalsts tiek diagnosticēts, ja ortostatiskais tests uzrāda sistoliskā asinsspiediena pazemināšanos par 10 mm Hg vai vairāk uzreiz pēc pāriešanas vertikālā stāvoklī vai par 15 mm Hg vai vairāk stāvus stāvoklī. Šajā gadījumā jāpieņem simpātiskās nervu sistēmas nepietiekamība un ortostatiskas arteriālas hipotensijas iespējamība. Pārmērīgs autonomās nervu sistēmas atbalsts tiek diagnosticēts, ja sistoliskais asinsspiediens paaugstinās tūlīt pēc vertikālas pozīcijas ieņemšanas par vairāk nekā 20 mm Hg; vai ja sirdsdarbības ātrums palielinās par vairāk nekā 30 sitieniem minūtē; vai ja tiek novērota tikai atsevišķa diastoliskā asinsspiediena paaugstināšanās.

• Dūres saspiešanas tests tiek izmantots arī, lai novērtētu aktivitātes veģetatīvo atbalstu. Pacients 3 minūtes saspiež dūri ar spēku, kas vienāds ar 30% no maksimāli iespējamā (nosaka ar dinamometru). Parasti diastoliskais arteriālais spiediens palielinās par 15 mm Hg vai vairāk. Veģetatīvās nepietiekamības gadījumā šāds pieaugums nenotiek.
• Dziļās elpošanas tests novērtē parasimpātisko nervu sistēmu. Pacientam lūdz dziļi un reti elpot (6 ieelpas minūtē). Dziļa, reta elpošana veselam cilvēkam palēnina pulsu vismaz par 15 sitieniem minūtē. Palēnināšanās par mazāk nekā 10 sitieniem minūtē norāda uz vagusa nervu sistēmas aktivitātes samazināšanos.
• Acs ābola spiediena tests (Dagnini-Ashner metode) ļauj novērtēt parasimpātiskās nervu sistēmas reaktivitāti. Ar pirkstu spilventiņiem spiediet uz pacienta acs āboliem, guļot uz muguras, līdz viņš sajūt nelielas sāpes. Turpiniet iedarboties 6-10 sekundes. Parasti testa beigās pacienta pulss palēninās par 6-12 sitieniem minūtē. Izteiktāka palēnināšanās (vagālā reakcija) norāda uz paaugstinātu veģetatīvo reaktivitāti, mazāk izteikta - uz samazinātu veģetatīvo reaktivitāti. Reakcijas neesamība vai paradoksāls pulsa ātruma pieaugums (perversa veģetatīvā reaktivitāte) norāda uz simpātiskās nervu sistēmas tonusa pārsvaru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Svīšana

Lai novērtētu svīšanu, veic ādas palpāciju. Šaubīgos gadījumos var izmantot joda-cietes testu. Pacienta ādu ieziež ar joda šķīdumu etilspirta un rīcineļļas maisījumā (jods - 1,5; rīcineļļa - 10; etilspirts - 90). Dažas minūtes pēc nosusināšanas ādu vienmērīgi pārkaisa ar cietes pulveri. Pēc tam pacientam mākslīgi izraisa svīšanu (1 acetilsalicilskābe iekšķīgi un glāze karstas tējas). Vietās, kur izdalās sviedri, notiek cietes reakcija ar jodu un rodas intensīva tumši violeta krāsa. Zonas, kur svīšana nenotiek, paliek nekrāsotas.

Urinēšana

Ja pacients sūdzas par urinēšanu, vispirms tiek palpēts viņa vēders. Dažos gadījumos tas ļauj noteikt izpletušos, pārpildīto urīnpūsli. Urinācijas traucējumu raksturs parasti tiek noskaidrots, pamatojoties uz instrumentālās urodinamiskās izmeklēšanas (cistomanometrijas,uroflometrijas ) rezultātiem.

Frontālās daivas bojājumi, īpaši divpusēji, izraisa lejupejošas inhibējošas ietekmes samazināšanos uz mugurkaula urinācijas centru, kas izpaužas kā obligāts urinēšanas pieprasījums un urīna nesaturēšana (centrālais neinhibētais urīnpūslis). Urīnpūšļa jutība un tā pildījuma sajūta saglabājas, urīnpūšļa sfinkteru funkcija netiek traucēta, jo tā mugurkaula inervācija ir neskarta. Centrālais neinhibētais urīnpūslis ir raksturīgs gados vecākiem cilvēkiem un rodas arī difūzu smadzeņu bojājumu gadījumā. Kognitīvie traucējumi veicina urinācijas traucējumus.

Akūta muguras smadzeņu trauma virs sakrālajiem segmentiem (muguras smadzeņu trauma) izraisa spinālu šoku, kura gadījumā tiek kavēta detrusora funkcija un urīnpūslis pārpildās. Var rasties "pārpildīšanās nesaturēšana". Pēc tam, attīstoties kāju spazmatiskumam, arī detrusors kļūst "spastisks" (hiperaktīvs) suprasegmentālas inhibējošas kontroles zuduma un neskarto sakrālo segmentu un to lokālo refleksu loku atbrīvošanās dēļ. Veidojas suprasakrāls urīnpūslis jeb automātiskais refleksīvais urīnpūslis, kas nav pakļauts apzinātai kontrolei, darbojas automātiski (detrusors refleksīvi saraujas, reaģējot uz piepildīšanos) un izpaužas kā imperatīva urīna nesaturēšana. Urīnpūšļa pilnuma sajūta un tā jutība urinēšanas laikā ir samazināta vai zūd, jo muguras smadzenēs ir pārtraukti augšupejošie maņu ceļi.

Sakrālā segmenta (S2 S3 ₎ parasimpātisko neironu vai to aksonu bojājumi (trauma, radikulomieloišēmija, meningomielocele) izraisa urīnpūšļa atonijas attīstību, savukārt var saglabāties urīnpūšļa jutība (infrasakrālais urīnpūslis, motoriski paralītisks urīnpūslis). Rodas urīna aizture, urīnpūslis pārplūst ar urīnu. Šajā gadījumā iespējama "nesaturēšana no pārplūdes" jeb paradoksāla urīna nesaturēšana (ischuria paradoxa): ir gan urīna aiztures (urīnpūslis pastāvīgi pārplūst un pats neiztukšojas), gan nesaturēšanas (urīns pastāvīgi tek pa pilienam ārējā sfinktera mehāniskas pārstiepšanās dēļ) pazīmes. Pastāvīga ievērojama atlikušā urīna daudzuma klātbūtne urīnpūslī ir saistīta ar augstu urīnceļu infekcijas attīstības risku.

Perifēro nervu, kas inervē urīnpūsli, vai aizmugurējo mugurkaula saknīšu bojājumi noved pie tā deaferentācijas. Tas zaudē jutību un kļūst atonisks (perifērais ekstramedulārais urīnpūslis, sensoriski paralītisks urīnpūslis). Šī urīnpūšļa forma ir raksturīga diabētiskai autonomai polineiropātijai jeb tabes dorsalis. Zūd urīnpūšļa piepildīšanās sajūta un izzūd urīnpūšļa iztukšošanās reflekss, kā rezultātā tas pārplūst. Rodas pārplūdes nesaturēšana. Pastāvīga atlikušā urīna klātbūtne urīnpūslī ir saistīta ar augstu urīnceļu infekcijas risku.

"Autonomajam" urīnpūslim ir pilnībā liegta jebkāda inervācija (sekundāri bojājumi urīnpūšļa intramurālajiem ganglijiem ilgstošas urīnpūšļa sieniņu stiepšanās laikā). Šajā gadījumā tiek izslēgts intramurālais reflekss, kas aizveras urīnpūšļa sienas līmenī un ir pamats sarežģītāku refleksu ierosināšanai. Šādos gadījumos sensorā informācija par urīnpūsli nav pieejama, un urīnpūšļa sieniņa neuztver eferentus impulsus, kas izpaužas kā urīnpūšļa atonija un urīna aizture.

Meningeāla sindroms

Meningeāli simptomi parādās, ja ir meningītu iekaisums ( meningīts ), ja tie ir kairināti ar izlijušām asinīm ( subarahnoidāla asiņošana ), retāk - ar eksogēnu vai endogēnu intoksikāciju un paaugstinātu intrakraniālo spiedienu (smadzeņu audzēju gadījumā). Visinformatīvākās meningeālās pazīmes ir pakauša muskuļu stīvums, Kerniga simptoms, Brudzinska simptomi. Visi meningeālie simptomi tiek pārbaudīti pacientam guļot uz muguras.

• Lai noteiktu pakauša muskuļu stīvumu, ārsts novieto pacienta pakausi uz rokas un gaida, līdz kakla muskuļi atslābinās. Pēc tam viņš uzmanīgi saliec pacienta kaklu, pievelkot zodu tuvāk krūtīm. Parasti, pasīvi saliecot kaklu, zods pieskaras krūtīm; ar smadzeņu apvalku kairinājumu kakla muskuļos ir sasprindzinājums, un zods nesasniedz krūtis. Jāatceras, ka kustību diapazona ierobežojumu kakla skriemeļos var izraisīt kakla skriemeļu fasešu locītavu artroze (spondiloartroze). Tomēr spondiloartrozes gadījumā kakla saliekšanās nav tik būtiski traucēta, un vienlaikus ir ievērojami ierobežota kakla sānu rotācija, kas nav raksturīgi meningeāla kairinājuma sindromam. Smaga kakla muskuļu stīvums ir iespējams arī Parkinsona slimības gadījumā, taču, ja turpina maigi spiest uz galvas aizmuguri, kakls var pilnībā saliekties, lai gan pacientam var būt neliels diskomforts.
• Kerniga simptoms: pacienta kāja ir saliekta taisnā leņķī gūžas un ceļa locītavās, pēc tam iztaisnota ceļa locītavā. Kad smadzeņu apvalki ir iekaisuši, jūtama apakšstilba locītāja muskuļu spriedze, kas neļauj iztaisnot kāju.
• Brudzinska simptomi: mēģinot pasīvi noliekt pacienta galvu pret krūtīm, rodas gūžas un ceļa locītavu saliekšanās (augšējais Brudzinska simptoms); līdzīgu apakšējo ekstremitāšu kustību izraisa arī spiediens uz kaunuma simfizi (vidējais Brudzinska simptoms); līdzīga saliekšanās kustība kontralaterālajā apakšējā ekstremitātē rodas, veicot Kerniga testu (apakšējais Brudzinska simptoms).