Muguras smadzeņu traumas: simptomi, ārstēšana

Muguras smadzeņu traumas upuru ārstēšana ir ārkārtīgi aktuāla mūsdienu medicīnas problēma. Katru gadu Ukrainā aptuveni 2000 cilvēku cieš no muguras smadzeņu traumām, un tie galvenokārt ir jauni cilvēki darbspējīgā vecumā, kuri kļūst par I (80%) un II grupas invalīdiem. ASV ik gadu tiek reģistrēti 8000–10 000 šāda veida traumu gadījumu. Muguras smadzeņu trauma ir ne tikai medicīniska, bet arī sociāla.

Piemēram, viena cietušā ar muguras smadzeņu traumu ārstēšanas un uzturēšanas izmaksas ASV tiek lēstas līdz 2 miljoniem dolāru. Mugurkaula lūzumi ar muguras smadzeņu un mugurkaula sakņu bojājumiem rodas tiešas mehāniskas iedarbības gadījumā (tiešie ievainojumi), cietušajam krītot no augstuma (katatrauma), pārmērīgi saliekot vai izstiepjot mugurkaulu (netiešie ievainojumi) vai nirstot ūdenī ar galvu pa priekšu.

Muguras smadzeņu traumas simptomi

Muguras smadzeņu traumas smagums, īpaši agrīnās stadijās pēc traumas, lielā mērā ir atkarīgs no spinālā šoka attīstības. Spinālais šoks ir patofizioloģisks stāvoklis, kam raksturīgi muguras smadzeņu motorisko, sensorisko un refleksu funkciju traucējumi zem traumas līmeņa. Šajā gadījumā tiek zaudēta ekstremitāšu motorā aktivitāte, samazinās to muskuļu tonuss, tiek traucēta jutība un iegurņa orgānu darbība. Hematomas, kaulu fragmenti un svešķermeņi var uzturēt spinālo šoku un izraisīt cerebrospinālā šķidruma un hemodinamikas traucējumus. Nervu šūnas, kas atrodas tiešā traumas tuvumā, atrodas ekstremālas inhibīcijas stāvoklī.

Starp muguras smadzeņu bojājuma klīniskajām formām ir:

1. Muguras smadzeņu satricinājums.
2. Muguras smadzeņu kontūzija.
3. Muguras smadzeņu saspiešana.
4. Muguras smadzeņu saspiešana ar daļēju vai pilnīgu muguras smadzeņu anatomiskās integritātes traucējumu (plīsumi, muguras smadzeņu plīsumi).
5. Hematomielija.
6. Muguras smadzeņu sakņu bojājums.

Muguras smadzeņu satricinājums

Muguras smadzeņu satricinājumu raksturo atgriezeniska muguras smadzeņu disfunkcija, nestabili simptomi, kas izpaužas kā samazināti cīpslu refleksi, muskuļu spēks, ekstremitāšu jutīgums atbilstoši bojājuma līmenim. Simptomi izzūd pirmo 1-7 dienu laikā pēc muguras smadzeņu traumas. Jostas punkcija neuzrāda izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā, un subarahnoidālo telpu caurlaidība nav traucēta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Muguras smadzeņu kontūzija

Muguras smadzeņu kontūzija ir smagāka muguras smadzeņu bojājuma forma. Klīniski muguras smadzeņu kontūziju raksturo visu to funkciju traucējumi ekstremitāšu parēzes vai paralīzes veidā ar muskuļu hipotoniju un arefleksiju, jutīguma traucējumiem un iegurņa orgānu disfunkciju. Muguras smadzeņu kontūzijas gadījumā tās bojājuma simptomi var pilnībā vai daļēji regresēt atkarībā no bojājuma pakāpes. Muguras smadzeņu kontūzijas gadījumā cerebrospinālais šķidrums ir sajaukts ar asinīm, un nav cerebrospinālā šķidruma dinamikas traucējumu.

Muguras smadzeņu saspiešana

Muguras smadzeņu saspiešanu var izraisīt skriemeļu ķermeņu un loku fragmenti vai to locītavu izaugumi, bojātas saites un diski, asiņošana (hematomas), svešķermeņi, smadzeņu tūska-pietūkums u.c. Izšķir muguras smadzeņu dorsālo saspiešanu, ko izraisa skriemeļu loku fragmenti, bojāti locītavu izaugumi un dzeltenā saite; ventrālo saspiešanu, kas rodas tieša trieciena rezultātā uz skriemeļu ķermeņiem vai to fragmentiem, bojāta diska fragmentiem, sabiezējušām aizmugurējām gareniskajām saitēm, un iekšējo saspiešanu (hematomas, hidromas, muguras smadzeņu tūskas-pietūkuma u.c. dēļ). Bieži vien muguras smadzeņu saspiešanu izraisa vairāku iepriekš minēto iemeslu kombinācija.

Muguras smadzeņu saspiešanas trauma

Muguras smadzeņu saspiešana ar daļēju to anatomiskās integritātes pārkāpumu (muguras smadzeņu plīsums) pirmajās dienās, nedēļās un pat mēnešos pēc traumas var izraisīt tā sauktā fizioloģiskā muguras smadzeņu šķērsvirziena plīsuma (mugurkaula šoka) klīnisko ainu, kam raksturīga paralizēto ekstremitāšu muskuļu tonusa samazināšanās un gan somatisko, gan veģetatīvo refleksu izzušana, kas tiek veikti, piedaloties muguras smadzeņu astes segmentam. Ar muguras smadzeņu anatomisku plīsumu attīstās pilnīga muguras smadzeņu šķērsvirziena bojājuma sindroms. Šajā gadījumā nav visu brīvprātīgo kustību zem bojājuma līmeņa, tiek novērota ļengana paralīze, netiek izraisīti cīpslu un ādas refleksi, nav visu veidu jutīguma, tiek zaudēta kontrole pār iegurņa orgānu funkcijām (piespiedu urinēšana, traucēta defekācija), tiek ietekmēta veģetatīvā inervācija (tiek traucēta svīšana un temperatūras regulēšana). Laika gaitā muskuļu ļenganu paralīzi var aizstāt ar spastiskumu, hiperrefleksiju, un bieži attīstās iegurņa orgānu funkciju automātisms.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hematomielija

Hematomiēlija ir asiņošana muguras smadzeņu vielai. Visbiežāk asiņošana rodas, kad plīst asinsvadi centrālā kanāla un aizmugurējo ragu rajonā jostas un kakla sabiezējumu līmenī. Hematomiēlija klīniskās izpausmes izraisa pelēkās vielas un muguras smadzeņu aizmugurējo ragu saspiešana ar izlijušām asinīm, kas izplatās uz 3-A segmentu. Saskaņā ar to akūti rodas segmentāli disociēti jutīguma traucējumi (temperatūra un sāpes), kas uz ķermeņa atrodas apvalka vai pusapvalka veidā.

Ļoti bieži akūtā periodā tiek novēroti ne tikai segmentāli traucējumi, bet arī vadoši jutīguma traucējumi un piramīdas simptomi muguras smadzeņu saspiešanas dēļ. Ar plašiem asiņojumiem attīstās pilnīga muguras smadzeņu šķērsvirziena bojājuma attēls.

Hematomiēliju raksturo regresīva gaita. Muguras smadzeņu bojājuma neiroloģiskie simptomi sāk mazināties pēc 7–10 dienām. Traucēto funkciju atjaunošana var būt pilnīga, taču neiroloģiski traucējumi bieži vien saglabājas.

Muguras smadzeņu saknes bojājums

Muguras smadzeņu sakņu bojājumi var izpausties kā stiepšanās, saspiešana, sasitums ar intrastemālo asiņošanu vai vienas vai vairāku sakņu atplēšana no muguras smadzenēm. Klīniski bojājuma zonā attiecīgi tiek konstatēti jutīguma traucējumi, perifēra parēze vai paralīze un autonomās nervu sistēmas traucējumi.

Objektīvi izmeklēšanā atklājas: lokālas sāpes un mugurkaula deformācija, tās patoloģiskā kustīgums; nobrāzumi, sasitumi, mīksto audu pietūkums, muskuļu sasprindzinājums izaugumu abās pusēs - sēklinieku simptoms. Neiroloģiskā stāvokļa gadījumā ir kustību un jutīguma traucējumi augšējās un apakšējās ekstremitātēs (kakla daļas traumas gadījumā), apakšējās ekstremitātēs (krūšu kurvja un jostas daļas traumas gadījumā), iegurņa orgānu disfunkcija akūtas urīna aiztures veidā.

Muguras smadzeņu bojājuma simptomi ir atkarīgi no bojājuma līmeņa un izpaužas kā šķērsvirziena muguras smadzeņu bojājuma sindroms - motorikas, vadoša tipa maņu traucējumi zem bojājuma līmeņa, iegurņa orgānu disfunkcija, veģetatīvi-trofiski traucējumi. Katras muguras smadzeņu sadaļas traucējumus raksturo noteikti klīniskie simptomi.

Tādējādi muguras smadzeņu traumatisku bojājumu augšējā kakla rajonā (CI-CIV) raksturo radikulāras sāpes kaklā un pakauša rajonā, galvas piespiedu pozīcija ar ierobežotu kustību diapazonu kakla skriemeļos. Attīstās spastiska tetraplēģija (vai tetraparēze), tiek traucēta visu veidu jutība zem bojājuma līmeņa, un tiek pievienoti smadzeņu stumbra simptomi (elpošanas traucējumi, rīšana, sirds un asinsvadu aktivitāte). Ar vidējo kakla segmentu (CIV-CV) bojājumiem ir traucēta diafragmas elpošana.

Apakšējo kakla segmentu (CV-CVIII) bojājumiem raksturīgi plecu pinuma bojājuma simptomi augšējo ekstremitāšu perifēras parēzes (paralīzes) veidā, apakšējās spastiskās paraparēzes (paraplēģijas) attīstība. Kad tiek bojāts ciliospinālais centrs (CVIII-ThII), pievienojas Bernarda-Hornera sindroms (ptoze, mioze, anoftalms).

Traumas krūšu kurvja muguras smadzenēm noved pie šķērsvirziena muguras smadzeņu bojājuma sindroma attīstības apakšējās spastiskās paraplēģijas (paraparēzes) veidā, vadītspējas traucējumu jutības zem bojājuma līmeņa un trofoparalītiskā sindroma rašanās.

Sirdsdarbības traucējumus var novērot, ja process ir lokalizēts ThIV-ThCI segmentu līmenī. ThVII-ThII segmentu bojājumiem raksturīga visu vēdera dobuma refleksu neesamība, ThIX-ThX līmenī - vidējās un apakšējās vēdera dobuma refleksu neesamība, tikai apakšējās vēdera dobuma refleksu neesamība ir raksturīga ThXI-ThXII segmentu bojājumiem. Galvenie orientieri muguras smadzeņu bojājuma līmeņa noteikšanā ir: jutīguma traucējumu zona, radikulāras sāpes un refleksu zuduma līmenis, motoriskie traucējumi. Procesa lokalizāciju var noteikt pēc jutīguma traucējumu līmeņa: ThIV - krūtsgala līmenis, ThII - ribu loku līmenis, ThX - nabas līmenis, ThXII - cirkšņa saišu līmenis.

Kad bojājums atrodas jostas sabiezējuma līmenī, attīstās apakšējā ļengana paraplēģija ar refleksu neesamību un ekstremitāšu muskuļu atoniju, iegurņa orgānu disfunkciju. Zem cirkšņa saites ir novērota jutības traucējumi.

LI-LII traumas gadījumā, kuras līmenī atrodas konuss (SIII-SV un epikons), tiek traucēta jutība starpenē un dzimumorgānos (seglu formā), rodas iegurņa orgānu disfunkcija, piemēram, urīna un izkārnījumu nesaturēšana, seksuāla vājuma sajūta.

Zirga astes bojājumus pavada intensīvs radikulārs sāpju sindroms ar kazuālisku nokrāsu, apakšējo ekstremitāšu perifēra paralīze un iegurņa orgānu disfunkcija, piemēram, nesaturēšana. Maņu traucējumiem raksturīga nevienmērīga hipoestēzija apakšstilbu, vaidu, augšstilbu aizmugures (vienpusējas vai divpusējas) un sēžamvietas rajonā.

Bērniem muguras smadzeņu traumas ir diezgan izplatītas (18–20 %) bez radiogrāfiskām izmaiņām skeleta sistēmā.

Bērnu muguras smadzeņu bojājuma raksturlielumus nosaka mugurkaula anatomiskā un fizioloģiskā struktūra:

1. Paaugstināta dzemdes kakla mugurkaula kustīgums.
2. Saišu aparāta vājums, kakla un muguras muskuļu nepietiekama attīstība.
3. Skriemeļu locītavu virsmu horizontālā orientācija.
4. Nepilnīga skriemeļu osifikācija ar nepilnīgu Luschka locītavu veidošanos.

Bērnu mugurkaula elastība padara to izturīgāku pret lūzumiem un dislokācijām, taču neizslēdz muguras smadzeņu bojājuma iespēju ar pārmērīgu asu saliekšanu vai pagarināšanu kakla mugurkaulā.

Muguras smadzeņu traumas: veidi

Izšķir slēgtas (nepārkāpjot ādas integritāti) un atvērtas mugurkaula un SM traumas, kurās mīksto audu traumas vieta sakrīt ar mugurkaula traumas vietu un tas rada apstākļus muguras smadzeņu un to membrānu inficēšanai. Atvērtas traumas var būt penetrējošas un nepenetrējošas. Mugurkaula penetrējošo traumu kritērijs ir mugurkaula kanāla iekšējās sienas integritātes pārkāpums vai cietā smadzeņu apvalka bojājums.

Muguras smadzeņu un mugurkaula traumu veidi

1. Muguras smadzeņu bojājums bez muguras smadzeņu bojājuma.
2. Muguras smadzeņu bojājums bez mugurkaula bojājumiem.
3. Muguras smadzeņu bojājums ar muguras smadzeņu bojājumiem.

Atkarībā no mugurkaula traumas rakstura izšķir šādus bojājumus:

1. Saišu aparāta bojājumi (plīsumi, plīsumi).
2. Skriemeļa ķermeņu bojājumi (plaisas, saspiešana, sasmalcināti, šķērsvirziena, gareniski, sprādzienbīstami lūzumi, gala plīsumi); skriemeļu dislokācijas, lūzumi-dislokācijas.
3. Skriemeļu aizmugurējā pusloka lūzumi (arkas, mugurkaula, šķērsvirziena, locītavu izaugumi).
4. Ķermeņu un arku lūzumi ar vai bez nobīdes.

Saskaņā ar rašanās mehānismu mugurkaula traumatiskie ievainojumi un muguras smadzeņu traumas saskaņā ar Harisa klasifikāciju tiek iedalītas:

• Fleksijas bojājumi.

Asas locīšanās rezultātā aizmugurējās saites (aizmugurējās gareniskās, dzeltenās saites, starpskriemeļu) tiek saplēstas; dislokācija visbiežāk notiek starp CV-CVI vai CVII skriemeļiem.

• Hiperekstensijas bojājumi.

Pēkšņas pagarināšanās rezultātā rodas priekšējās gareniskās saites plīsums, ko pavada muguras smadzeņu saspiešana, diska izvirzījums un skriemeļa ķermeņa dislokācija.

• Vertikāli kompresijas lūzumi.

Asas vertikālas kustības noved pie viena vai vairāku skriemeļu ķermeņu un arku lūzuma. Muguras smadzeņu saspiešanu var izraisīt gan skriemeļu ķermeņu, gan arku lūzumi-dislokācijas.

• Sānu fleksijas lūzumi.

Izšķir nestabilus un stabilus mugurkaula bojājumus.

Nestabili mugurkaula ievainojumi ietver skriemeļu ķermeņu daudzfragmentu (pārsprāgšanas) lūzumus, rotācijas traumas, skriemeļu dislokācijas, locītavu procesu lūzumus un dislokācijas, starpskriemeļu disku plīsumus, ko pavada saišu aparāta anatomiskās integritātes pārkāpums un kuros ir iespējama atkārtota mugurkaula struktūru pārvietošanās ar muguras smadzeņu vai to sakņu traumu.

Stabilas mugurkaula traumas visbiežāk novērojamas ar skriemeļu ķermeņu ķīļveida kompresijas lūzumiem, skriemeļu arku lūzumiem, šķērsvirziena un mugurkaula izaugumiem.

Izšķir šautas un nešaujamas traumas. Atkarībā no brūces kanāla attiecības ar mugurkaulu un muguras smadzenēm izšķir šādus ievainojumus: caurejošus (brūces kanāls šķērso mugurkaula kanālu), aklus (beidzas mugurkaula kanālā), tangenciālus (brūces kanāls iet, pieskaroties vienai no mugurkaula kanāla sienām, to iznīcina, bet neiekļūst kanālā), necaururbjošus (brūces kanāls iet cauri skriemeļa kaulu struktūrām, nebojājot mugurkaula kanāla sieniņas), paravertebrālus (brūces kanāls iet blakus mugurkaulam, to nebojājot).

Saskaņā ar lokalizāciju ir dzemdes kakla, krūšu kurvja, jostas, jostas-krustu daļas mugurkaula un zirga astes sakņu traumas.

Mugurkaula traumu biežums ir atkarīgs no mugurkaula anatomiskajām un fizioloģiskajām īpašībām, saitēm un tā kustīguma. Kakla mugurkaula traumas rodas 5–9 % gadījumu, krūšu mugurkaula traumas – 40–45 %, jostas mugurkaula traumas – 45–52 %. Visbiežāk bojātie skriemeļi ir V, VI un VII kakla mugurkaulā, XI un XII krūšu mugurkaulā un I un V jostas mugurkaulā. Attiecīgi šajos līmeņos tiek bojātas arī muguras smadzenes.

Muguras smadzeņu bojājuma diagnoze

Pacientu obligāti jāpārbauda neiroķirurgam. Pacientu ar muguras smadzeņu traumu funkcionālais stāvoklis jānovērtē saskaņā ar Frankela metodi:

• A grupa - pacienti ar anestēziju un plēģiju zem bojājuma līmeņa;
• B grupa - pacienti ar nepilnīgu maņu traucējumu zem traumatiskas traumas līmeņa, bez kustībām;
• C grupa - pacienti ar daļējiem maņu traucējumiem, vājām kustībām, bet nepietiekamu muskuļu spēku staigāšanai;
• D grupa - pacienti ar nepilnīgu maņu traucējumu zem traumatiskas traumas līmeņa, kustības ir saglabātas, muskuļu spēks ir pietiekams staigāšanai ar palīdzību;
• E grupa - pacienti bez maņu un kustību traucējumiem zem traumas līmeņa.

Amerikas Mugurkaula Traumu Asociācija (ASIA skala; 1992) ierosināja sistēmu neiroloģisku traucējumu novērtēšanai muguras smadzeņu bojājumu gadījumā. Šī sistēma novērtē muskuļu spēku desmit svarīgos pāru miotomos, izmantojot sešu punktu skalu:

• 0 - plēģija;
• 1 - vizuālas vai palpējamas muskuļu kontrakcijas;
• 2 - aktīvas kustības, kas nevar neitralizēt gravitācijas spēku;
• 3 - aktīvas kustības, kas var neitralizēt gravitācijas spēku;
• 4 - pilns aktīvo kustību klāsts, kas var neitralizēt mērenu pretestību;
• 5 - pilns aktīvo kustību klāsts, kas var neitralizēt spēcīgu pretestību.

Motorās funkcijas tiek novērtētas, pārbaudot muskuļu spēku desmit kontroles muskuļu grupās un attiecībā pret muguras smadzeņu segmentiem:

• C5 - elkoņa locītavas saliekšana (bicepss, brachioradialis);
• C6 - plaukstas locītavas pagarinājums (garais un breviss karpas radiālais ekstensors);
• C7 - elkoņa pagarinājums (tricepss);
• C8 - rokas pirkstu locīšana (flexor digitorum profundus);
• Th1 - mazā pirkstiņa addukcija (abductor digiti minimi);
• L2 - gūžas locītavas locīšana (iliopsoas);
• L3 - ceļa pagarinājums (četrgalvu muskulis);
• L4 - pēdas dorsifleksija (tibialis anterior);
• L5 - īkšķa pagarinājums (extensor hallncis longus);
• S1 - pēdas dorsifleksija (gastrocnemius, solens).

Maksimālais punktu skaits šajā skalā ir 100 punkti (normāli). Visi rezultāti tiek reģistrēti medicīniskajā veidlapā.

Pašlaik informatīvākās mugurkaula un muguras smadzeņu izmeklēšanas metodes ir MRI un CT, kas ļauj identificēt ne tikai bruto strukturālas izmaiņas, bet arī nelielus asiņošanas perēkļus muguras smadzeņu vielā.

Mugurkaula rentgenogrāfija (spondilogrāfija) ļauj noteikt: skriemeļu dislokācijas, lūzumus-dislokācijas, arku, dzeloņizaugumu un šķērsizaugumu lūzumus, C1 skriemeļa odontoidālā izauguma lūzumu, kā arī iegūt informāciju par starpskriemeļu locītavu stāvokli, mugurkaula kanāla sašaurināšanās pakāpi un svešķermeņu klātbūtni.

Ja ir aizdomas par muguras smadzeņu saspiešanu, pacientiem ar muguras smadzeņu traumu tiek veikta jostas punkcija, kuras laikā tiek mērīts cerebrospinālā šķidruma spiediens, un tiek veikti cerebrospinālā šķidruma dinamikas testi (Queckenstedt, Stukey), kas ļauj noteikt subarahnoidālo telpu caurlaidību. Subarahnoidālo telpu caurlaidības traucējumi liecina par muguras smadzeņu saspiešanu, kas prasa tūlītēju muguras smadzeņu dekompresiju. Dzemdes kakla daļas muguras smadzeņu traumas gadījumā cerebrospinālā šķidruma dinamikas testiem ir relatīva nozīme, jo pat ar smagu smadzeņu dorsālu vai ventrālu saspiešanu subarahnoidālo telpu caurlaidība var tikt saglabāta cerebrospinālā šķidruma "kabatiņu" klātbūtnes dēļ muguras smadzeņu sānos. Turklāt cerebrospinālā šķidruma dinamikas testi nesniedz informāciju par muguras smadzeņu saspiešanas lokalizāciju un cēloni.

Papildus cerebrospinālā šķidruma dinamikas testiem mielogrāfijai, izmantojot radiopagnētiskos līdzekļus (omnipaque utt.), ir liela nozīme subarahnoidālo telpu caurlaidības un mugurkaula kanāla stāvokļa noteikšanā, jo tā ļauj noskaidrot muguras smadzeņu saspiešanas līmeni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]