Ceturtās pakāpes skolioze: ko darīt, ārstēšana, invaliditāte

Skoliotiskas mugurkaula deformācijas gadījumā izliekuma pakāpei ir izšķiroša nozīme ārstēšanas taktikas izvēlē un tās panākumu prognozēšanā, un vissarežģītākais gadījums ir 4. pakāpes skolioze.

Šī pakāpe nozīmē, ka mugurkaula sānu novirze (Koba leņķis, ko mēra rentgenuzņēmumā) ir 50° vai vairāk. [ 1 ]

Epidemioloģija

Dažādas pakāpes skoliozes izplatība tiek lēsta 4–8% apmērā no kopējā iedzīvotāju skaita. Savukārt idiopātiskās skoliozes izplatība, saskaņā ar ārvalstu avotiem, ir no 0,5% līdz 4,5%. Tajā pašā laikā aptuveni 30% pacientu ar idiopātisku skoliozi ir šīs slimības ģimenes anamnēze.

Saskaņā ar Amerikas Ortopēdisko ķirurgu akadēmijas datiem, idiopātiska skolioze ir desmit reizes biežāk sastopama meitenēm, kas vecākas par 10 gadiem (kurām osifikācijas process notiek nedaudz ātrāk), nekā zēniem.

Un Skoliozes pētniecības biedrības eksperti norāda, ka 4. pakāpes skolioze tiek diagnosticēta 0,04–0,3% gadījumu, sieviešu un vīriešu pacientu attiecībai esot 7:1.

80% idiopātiskās skoliozes gadījumu rodas pusaudžiem (no 11 līdz 18 gadiem), savukārt bērnības skolioze (līdz trīs gadu vecumam) veido 1% gadījumu, bet juvenīlā skolioze (bērniem vecumā no 4 līdz 10 gadiem) veido 10–15%.

Skolioze, kas attīstās pieaugušajiem (ja tā neattīstās pusaudža gados), ir izplatīta vairāk nekā 8% cilvēku vecumā virs 25 gadiem, un cilvēkiem no 60 gadu vecuma tā palielinās līdz 68%, tomēr statistika par šāda veida patoloģijas ceturto pakāpi nav zināma.

Cēloņi 4. pakāpes skoliozes

Lielākajai daļai pacientu – aptuveni 8 no 10 gadījumiem – skoliozes cēloņus nevar noteikt, lai gan, kā zināms, šī slimība bieži ir iedzimta: pirmās līnijas radiniekiem saslimstības līmenis ir 11%, otrās līnijas radiniekiem – 2,4%.

Tātad tiek apsvērta ģenētiskās predispozīcijas versija ģimenes idiopātiskas skoliozes gadījumos, tomēr specifiski gēni, kuru polimorfisms, dublēšanās vai mutācijas izraisa anomālijas mugurkaula attīstībā un tā deformācijas procesā, vēl nav precīzi identificēti. Pētījumi par gēnu saistību liecina, ka vismaz pusotra duča hromosomu lokusi var būt saistīti ar šīs patoloģijas attīstību. Piemēram, ir identificēta GPR126 gēna iesaistīšanās 6. hromosomā, kas kodē skrimšļa attīstību un ir saistīts ar stumbra augšanu. [ 2 ]

Lai gan visbiežāk tiek diagnosticēta 4. pakāpes idiopātiska skolioze (t.i., nezināmas etioloģijas), iespējamie mugurkaula sānu deformācijas cēloņi var būt saistīti ar:

• ar intrauterīnām anomālijām vai dzemdību traumām. Piemēram, 4. pakāpes torakolumbālo skoliozi bērniem var izraisīt filoģenētiska patoloģija - embrionālās neirālās caurules defekts, kas noved pie mugurkaula loka nepilnīgas slēgšanās, t.i., spina bifida, vai skriemeļu šķērsvirziena izplešanās (plastinospondilija), vai tāda muguras smadzeņu anomālija kā diastematomielija;
• ar mugurkaula fasešu locītavu deformāciju mugurkaula gliomatozes (siringomielijas) gadījumā;
• ar mugurkaula muskuļu atrofiju vai muskuļu distrofiju (šādu skoliozi sauc par neiromuskulāru vai miopātisku);
• ar neirofibromatozi (iedzimtu Reklinghauzenas slimību);
• ar mugurkaula disrafismu, kas ietekmē mugurkaula muskuļu un skeleta struktūras un saites;
• ar mugurkaula audzējiem;
• ar iedzimtu metionīna metabolisma traucējumu (homocistinūriju) un mukopolisaharidozi;
• ar tādiem mezenhimāliem traucējumiem kā Marfana sindroms, Ehlersa-Danlosa sindroms, Klipela-Feila sindroms utt., tiek diagnosticēta mezenhimāla vai sindromiska skolioze;
• gados vecākiem pacientiem – ar deģeneratīvu spondilozi (osteofītu veidošanos kaulu audu proliferācijas dēļ skriemeļu locītavās).

Skatīt arī –

• Dažas slimības, ko pavada mugurkaula deformācija
• Skolioze bērniem
• Iedzimta skolioze

4. pakāpes skolioze pieaugušajiem ar nobriedušu skeletu atšķiras no skoliozes bērnībā. Papildus tam, ka pieaugušajiem tā var būt jau pusaudža gados – pēc ķirurģiskas ārstēšanas vai bez tās (progresējošā gadījumā), sānu izliekums var attīstīties kā jauna patoloģija (skolioze de novo) – ar deģeneratīvām izmaiņām jostas un jostas-krustu daļas mugurkaulā. [ 3 ]

IV pakāpes deģeneratīva jostas vai jostas daļas skolioze gados vecākiem cilvēkiem (65 gadu vecumā un vecākiem) var būt jostas skriemeļu nestabilitātes vai dislokācijas (spondilolistēzes) rezultāts, kā arī ķirurģiskas iejaukšanās (laminektomijas) sekas, kas veiktas dažādu etioloģiju muguras nervu saspiešanai. Tomēr vairumā šādu gadījumu mugurkaula izliekums nepārsniedz 2 grādus.

Riska faktori

Parasti skolioze sākas augšanas spurtu periodos pirms vai pubertātes laikā (no 10 līdz 16 gadiem), kā arī pastiprinātas krūškurvja augšanas laikā (kas sākas 11–12 gadu vecumā). Tāpēc, uzskaitot šāda veida mugurkaula deformācijas riska faktorus, vertebrologi vispirms min vecuma faktoru.

Tam seko sievietes dzimums (skolioze meitenēm attīstās daudz biežāk nekā zēniem) un skoliozes ģimenes anamnēze.

Mugurkaula izliekuma risks palielinās, ja bērnībā un pusaudža gados ir pastāvīgi stājas traucējumi; skriemeļu un krūšu kurvja locītavu traumas; miofasciālais sāpju sindroms (ar kompensējošām patoloģiskām stājas izmaiņām); iedzimta priekšējās krūškurvja sienas deformācija (pectus excavatum); starpskriemeļu locītavu artrozes (spondiloartrozes) un citumugurkaula deģeneratīvi-distrofisku slimību klātbūtne pieaugušajiem; hiperestrogēnisms pusaudžu meitenēm un hipoestrogēnisms sievietēm (īpaši pēcmenopauzes periodā); magnija, D un K vitamīnu deficīts organismā, kā arī nepietiekams ķermeņa svars.

Pathogenesis

Mēģinājumi izskaidrot iespējamos attīstības mehānismus – skoliozes patogenezi – lika pētniekiem atzīt šīs slimības poligēnisko raksturu ar zināmu ģenētisko faktoru, neirocirkulācijas traucējumu, hormonālo izmaiņu (tostarp dzimumsteroīdu un melatonīna, kas stimulē osteoblastu dalīšanos) ietekmi uz muskuļu un skeleta sistēmas struktūrām un vispārējās vielmaiņas īpatnībām. [ 4 ]

Lielākā daļa piedāvāto versiju ir saistītas ar skriemeļu ķermeņu augšanas plātnīšu (epifizālo plātnīšu) anomāliju - to osifikācijas sekundāro centru (punktu), kā arī mugurkaula asimetriskas augšanas - vadošo patogenētisko lomu. Skriemeļu augšanas mehānisms augstumā ir līdzīgs kā garajos kaulos: endohondrāla osifikācija (pārkaulošanās) augšanas plātnēs. Un to diametra palielināšanās notiek, pateicoties appozicionālai augšanai osifikācijas punktos blakus starpskriemeļu diskiem.

Kā bērniem var attīstīties 4. pakāpes skolioze? Skriemeļa ķermeņa gareniskā augšana no primārajiem osifikācijas punktiem notiek visu bērnību (īpaši strauji bērna dzīves pirmajos trīs gados), pusaudža gados un jaunībā. Taču pubertātes laikā augšana pastiprinās, kad uz katra skriemeļa ķermeņa parādās un aktivizējas pieci sekundārie osifikācijas centri. [ 5 ]

Pārkaulošanās procesa pārkāpums augšanas plātnīšu pārslodzes laikā skriemeļu ķermeņu ieliektajā pusē izraisa to ķīļveida deformāciju, kas provocē mugurkaula segmenta sānu saliekšanos frontālajā plaknē un skriemeļu aksiālo sagriešanos - vērpi. Tas notiek, kad skriemeļi šķērsplaknē tiek pagriezti attiecībā pret savu asi: to ķermeņi pagriežas skoliotiskā loka izliekuma virzienā, savukārt no skriemeļa loka stiepjas dzeloņainie izaugumi tiek pagriezti loka ieliektās daļas virzienā.

Ar muskuļu distrofiju vai mugurkaula muskuļu atrofiju var attīstīties skolioze vai kifoze, vai abi izliekumi vienlaikus. Mugurkaulam augot, spēks, kas atbalsta mugurkaula vertikālo stāvokli, vājinās, un galu galā tā izliekums pa labi vai pa kreisi rodas augšējā vai vidējā daļā, veidojot C veida skoliozi, kas var progresēt līdz 4. pakāpei (ar Koba leņķi 80° vai vairāk). [ 6 ]

Simptomi 4. pakāpes skoliozes

Pacientiem ar 4. stadijas skoliozi simptomus izraisa tas, ka mugurkauls ir ne tikai izliekts, bet arī savīts. Tā rezultātā ribu loks zaudē simetriju un deformējas, kas noved pie krūšu kurvja orgānu nobīdes.

Tātad, 4. pakāpes krūšu kurvja skolioze jeb krūšu kurvja skolioze, kurā izliekuma loku veido vairāki krūšu skriemeļi - intervālā starp trešo un devīto, izpaužas kā krūškurvja deformācija, suprascapular reģiona deformācija, lāpstiņas izvirzīšanās, ribu kupra veidošanās (priekšpusē vai aizmugurē), muguras sāpes un elpas trūkums.

Nedaudz zem krūšu kurvja mugurkaula vidusdaļas var veidoties otra izliekuma pretējā virzienā, un tad tiek noteikta 4. pakāpes krūšu kurvja un jostas daļas (thoracolumbar) S veida skolioze. Ar to, skriemeļu ķermeņu vērpes dēļ, krūtis un iegurnis pagriežas dažādās plaknēs - ar iegurņa zonas deformāciju (šķībumu), dažādiem apakšējo ekstremitāšu garumiem un klibumu ejot.

4. pakāpes jostas vai jostas daļas skolioze 75% gadījumu ir saistīta ar mugurkaula sāpēm, kas saistītas ar iegurņa slīpumu un zarnkaula augšējās malas izvirzījumu, deģeneratīvām izmaiņām fasešu locītavās un pārvietotiem starpskriemeļu diskiem, kā arī paravertebrālo muskuļu pārslodzi, kas pretojas progresējošai deformācijai.

4. pakāpes jostas-krustu skriemeļi attīstās retos gadījumos, jo visi pieci krustu skriemeļi pakāpeniski saplūst 18–25 gadu vecumā, veidojot cietu kaulu – krustkaulu. Bet, ja rodas šīs lokalizācijas sānu izliekums, tad tā simptomi ir līdzīgi jostas skoliozei.

Grūtniecība un ceturtās pakāpes skolioze

Eksperti tik augstas pakāpes skoliozi klasificē kā faktoru, kas palielina traucējumu risku grūtniecības laikā – gan sievietei, gan nedzimušajam bērnam.

Pirmkārt, palielinoties grūtniecības periodam, palielinās slodze uz mugurkaulu, īpaši jostasvietas rajonā (kur veidojas hiperlordoze), un grūtniecei ar 4. pakāpes jostasvietas skoliozi ievērojami pastiprinās sāpes. [ 7 ]

Otrkārt, dzemde aug, palielinoties tās dibena augstumam, un ar 4. pakāpes krūšu kurvja vai krūšu kurvja un jostas daļas skoliozi tas radīs nopietnas problēmas, kas saistītas ar dzemdes dislokāciju, jo krūtis ir deformētas, iekšējie orgāni ir dislokēti, un iegurņa daļa ir asimetriska. Tādēļ tiek novērota placentas nepietiekamība un traucējumi dzemdes un placentas asinsrites mehānismos. Turklāt plaušu tilpuma samazināšanās ar šādu mugurkaula slimību ir saistīta ar nepietiekamu skābekļa piegādi auglim, tas ir, perinatālu hipoksiju.

Grūtniecība ar 3. un 4. pakāpes skoliozi var tikt pārtraukta jebkurā laikā placentas atdalīšanās dēļ (pat ja tā atrodas normāli); dažām sievietēm ar šādu diagnozi mugurkaula skoliozes deformācijas progresēšana tiek novērota gan grūtniecības laikā, gan pēc dzemdībām.

Dabiskas dzemdības ar krūšu kurvja 4. pakāpes skoliozi ir iespējamas, ja pacientei pirms vairākiem gadiem tika veikta ķirurģiska skoliozes ārstēšana. Taču pat šādos gadījumos, saskaņā ar dažiem datiem, gandrīz pusei sieviešu tiek veikts ķeizargrieziens. [ 8 ]

Komplikācijas un sekas

Kādas ir 4. pakāpes skoliozes briesmas? Ar šo mugurkaula deformācijas pakāpi rodas nekoriģējamas ķermeņa smaguma centra izmaiņas, kas savukārt noved pie muskuļu, skriemeļu locītavu un saišu slodzes nelīdzsvarotības, kas izraisa ierobežotu kustīgumu un dažādas intensitātes sāpes.

Tiek traucēts krūškurvī esošo orgānu normālais anatomiskais novietojums un funkcijas. Jo īpaši plaušu tilpuma samazināšanās dēļ krūšu kurvja un krūšu kurvja-jostas daļas skoliozes gadījumā attīstās plaušu hipertensija, aizdusa un hronisks bronhīts. Palielinās arī spiediens plaušu asinsritē, izraisot sirds labo daļu (t. s. plaušu sirds) paplašināšanos.

Krūškurvja izmēra izmaiņas 60° Koba leņķī izraisa ribu un elpošanas muskuļu (starpribu un diafragmas) mehānisko funkciju traucējumus, plaušu kopējās ietilpības samazināšanos un klīniski izteiktu plaušu disfunkciju, kas izpaužas kā elpas trūkums fiziskas slodzes laikā un organismā ieplūstošā skābekļa daudzuma samazināšanās. 80° Koba leņķī miega laikā novēro hipopnoju/apnoju.

Turklāt 4. pakāpes skoliozes sekas un komplikācijas ir: sāpes zarnu rajonā; deformējošas spondiloartrozes attīstība; asimetriski pārslogotu muskuļu spazmas; neiropātijas, kas izpaužas kā ekstremitāšu parestēzija.

Bērniem vai pusaudžiem 1.–3. pakāpes skolioze – pirms pilnīgas skriemeļu pārkaulošanās – tiek uzskatīta par progresējošu. Neskatoties uz to, ka skeleta struktūru kaulu savienojums (sinestoze) un skriemeļu pārkaulošanās tiek pabeigta aptuveni līdz 25 gadu vecumam, pieaugušā vecumā tiek novērota 4. pakāpes skoliozes progresēšana. Kā liecina klīniskā prakse, jostas daļas skolioze ir mazāk pakļauta progresēšanai nekā citas; visbiežāk progresē krūšu daļas 4. pakāpes skolioze. Saskaņā ar pētījumiem, vidējais novirzes pieaugums ir 2,4° gadā piecu gadu laikā, un pusaudžiem skolioze 20 gadu laikā progresē vidēji par 10–12°.

Diagnostika 4. pakāpes skoliozes

Sīkāku informāciju par diagnostikas veikšanu skatiet sadaļā – Skoliozes diagnostika

Instrumentālā diagnostika, skatīt - mugurkaula rentgens trīs projekcijās, mugurkaula datortomogrāfija. [ 9 ]

Lasiet arī:

• Mugurkaula izmeklēšanas metodes
• Spondilometrija

Profilakse

Ja aplūkojat 4. pakāpes skoliozi kā progresējošu skoliozes slimības gadījumu, tad uzreiz kļūst skaidrs, no kā sastāv tās profilakse.

Tās ir skolēnu profilaktiskās ortopēdiskās pārbaudes - lai noteiktu mugurkaula izliekuma sākotnējo stadiju, izskaidrotu (gan bērniem, gan vecākiem) pareizas stājas principus un to pārkāpuma sekas, veiktu vingrinājumus bērnu stājai un peldēšanas nodarbības.

Atklātā skoliotiskā deformācija ir jāārstē nekavējoties!

Prognoze

Šādas pakāpes skoliozi var tikai kontrolēt, jo tā ir mūža diagnoze. Un bieži vien prognoze nav īpaši iepriecinoša pat ar visiem mēģinājumiem apturēt progresēšanu.

Daudziem pacientiem ir grūti strādāt, tāpēc medicīniskā un sociālā pārbaude noteiktajā kārtībā var piešķirt invaliditāti 4. pakāpes skoliozes gadījumā (ar sekojošu atbilstošu sociālo pabalstu reģistrāciju).