Bērnu skolioze

Viena no visbiežāk sastopamajām ortopēdiskajām slimībām ir skolioze bērniem jeb mugurkaula sānu izliekums apvienojumā ar tā vērpi (ICD-10 kods M41). Skoliotisko mugurkaula deformāciju biežums, pēc dažādu autoru datiem, svārstās no 3 līdz 7%, un 90% ir idiopātiska skolioze. Skolioze bērniem ir sastopama visu rasu un tautību pārstāvjiem, un biežāk tā ir sastopama sievietēm - līdz pat 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Skoliozes epidemioloģija bērniem

Jebkura patoloģiska stāvokļa izplatību var noteikt, tikai veicot skrīningu lielās populācijās. Tas ir to indivīdu skaits populācijā, kuriem jebkurā laikā ir skoliotiska deformācija. Ir veikti divu veidu apsekojumi: uz krūškurvja rentgenogrāfiju balstīta tuberkulozes skrīnings un skolu skrīnings. Skrīningā iesaistīto subjektu skaits svārstījās no 10 000 līdz 2 500 000, un mugurkaula deformāciju (lielākā daļa no tām bija idiopātiska skolioze bērniem) sastopamība svārstījās no 1,0 līdz 1,7%. Visos pētījumos tika ņemtas vērā tikai deformācijas, kas pārsniedz 10° saskaņā ar Koba metodi.

Vai skoliozes izplatība visā pasaulē ir vienāda? Vai pastāv rasu, nacionālās vai ģeogrāfiskās atšķirības? Japānā pētījumā, kurā piedalījās 2000 skolēnu Čibā, strukturālas deformācijas tika konstatētas 1,37% gadījumu, un Takemitzu pētījumā, kurā piedalījās 6949 skolēni Hokaido, skolioze bērniem tika konstatēta 1,9% gadījumu. Skoglands un Millers, kuri veica pētījumu Norvēģijas ziemeļos, konstatēja skoliozi bērniem Lappijā 0,5% gadījumu, bet pārējā populācijā - 1,3%.

Dienvidāfrikā Dommiss, aptaujājot 50 000 balto bērnu Pretorijā, konstatēja skoliozi 1,7 % bērniem (90 % skoliozes gadījumu ir idiopātiska). Segils Johannesburgā izmeklēja baltās rases un nēģeru (bantu) skolēnus un konstatēja 10° vai lielākas deformācijas 2,5 % baltās rases pārstāvju un tikai 0,03 % nēģeru rases pārstāvju. Spans un līdzautori Jeruzalemē izmeklēja 10 000 skolēnu vecumā no 10 līdz 16 gadiem. Ebreju skolēniem deformācijas tika konstatētas divreiz biežāk nekā arābu skolēniem.

Saskaņā ar etioloģijas faktoru skolioze tiek klasificēta šādi.

• Idiopātiska skolioze bērniem, t.i., skolioze ar nezināmu cēloni.
• Iedzimta skolioze bērniem rodas iedzimtu skriemeļu anomāliju dēļ.
• Skolioze bērniem ar sistēmiskām iedzimtām muskuļu un skeleta sistēmas slimībām (Marfana sindroms, Ehlersa-Danlosa sindroms utt.).
• Paralītiska skolioze bērniem poliomielīta rezultātā vai pēc muguras smadzeņu traumas.
• Neirogēna skolioze bērniem, kuras cēlonis ir mugurkaula deģeneratīvas-distrofiskas slimības vai citas neiroloģiskas slimības.
• Rētainā skolioze bērniem rodas smagu apdegumu vai plašu ķirurģisku iejaukšanos rezultātā krūšu kurvja orgānos.

Skoliozes veidu klasifikācija pēc izliekuma galvenās loka (virsotnes) lokalizācijas.

• Augšējā krūšu kurvja daļa (izliekuma virsotne: III-IV krūšu skriemelis).
• Krūškurvja (izliekuma virsotne: VIII-IX krūšu skriemelis).
• Torakolumbāls (izliekuma virsotne: XI-XII krūšu skriemelis vai I jostas skriemelis).
• Jostasvieta (II-III jostas skriemeļa izliekuma virsotne).
• Apvienots (vai S-veida) ar vienādu izliekuma un vērpes daudzumu abās lokās, kas atrodas dažādās mugurkaula daļās, izmēra atšķirība nepārsniedz 10°.

Atkarībā no izliekuma loka izliekuma virziena bērniem izšķir kreisās puses, labās puses un kombinēto skoliozi (apvieno divus galvenos atšķirīgi vērstus izliekuma lokus).

Lai noteiktu skoliozes smaguma pakāpi, tiek izmantota V. D. Čaklina (1963) klasifikācija, kuras pamatā ir galvenā izliekuma loka leņķa mērīšana mugurkaula rentgenuzņēmumā, kas uzņemts tiešā projekcijā pacientam stāvot: I pakāpe - 1-10°, II pakāpe - 11-30°, III pakāpe - 31-60°, IV pakāpe - vairāk nekā 60°.

Diagnozes formulējuma piemērs: “idiopātiska labās puses torakālā skolioze bērniem, III pakāpe”.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Skoliozes patoģenēze

Galvenās patogenētiskās saites idiopātiskās skoliozes attīstībā ir skriemeļu patoloģiska rotācija horizontālajā plaknē, nobīde uz kodola pulposus, mugurkaula frontālā slīpuma un skriemeļu vērpes.

Skoliozes etioloģiskā klasifikācija

I. Idiopātiska skolioze bērniem

• Zīdaiņu skolioze bērniem (no dzimšanas līdz 3 gadu vecumam).
  • Pašrisinošs.
  • Progresīvs.
• Juvenīlā skolioze bērniem (no 3 līdz 10 gadu vecumam).
• Pusaudžu skolioze bērniem (vecākiem par 10 gadiem).

II. Neiromuskulāra skolioze

A. Neiropātiska skolioze bērniem.

• 1. Skolioze bērniem augšējā motorā neirona bojājuma dēļ:
  • cerebrālā trieka:
  • spinocerebellārā deģenerācija;
    • Frīdreiha slimība;
    • Šarko-Marī-Touta slimība;
    • Rusī-Levī slimība;
  • siringomielija;
  • muguras smadzeņu audzējs;
  • muguras smadzeņu bojājums;
  • citi iemesli.
• Pamatojoties uz apakšējo motoro neironu bojājumiem:
  • poliomielīts;
  • cita veida vīrusu mielīts;
  • trauma;
  • mugurkaula muskuļu atrofija:
    • Verdnig-Hofmana slimība;
    • Kugelberga-Velandera slimība;
    • mielomeningocele (paralītiska).
• Disautonomija (Railija Deja sindroms).

B. Miopātiska skolioze bērniem

• Artrogripoze
• Muskuļu distrofija,
• Iedzimta hipotensija,
• Distrofiska miotonija.

III. Iedzimta skolioze bērniem

A. Veidošanās pārkāpums.

• Ķīļveida skriemelis.
• Pusskriemelis.

B. Segmentācijas pārkāpums.

• Vienpusēja skolioze bērniem.
• Divpusēja skolioze bērniem.

B. Jauktas anomālijas.

IV. Neirofibromatoze.

V. Mezenhīmas patoloģija.

• Marfāna sindroms.
• Ehlersa-Danlosa sindroms.

VI. Reimatoīdās slimības.

• Juvenīls reimatoīdais artrīts.

VII. Traumatiskas deformācijas.

• Pēc lūzuma.
• Pēc operācijas:
  1. Postlaminektomija.
  2. Posttorakoplastika.

VIII. Skolioze bērniem ekstravertebrālas lokalizācijas kontraktūru dēļ.

• Pēc empiēmas.
• Pēc apdegumiem.

IX. Osteohondrodistrofiska skolioze bērniem.

• Distrofisks pundurisms.
• Mukopolisaharidoze (piemēram, Morquio slimība).
• Spondiloepifizeālā displāzija.
• Daudzkārtēja epifizāla displāzija.
• Ahondroplāzija.

X. Skolioze bērniem osteomielīta dēļ.

XI. Metabolisma traucējumi.

• Rahīts.
• Nepilnīgā osteoģenēze.
• Homocistinūrija.

XII. Skolioze bērniem jostas-krustu daļas locītavas patoloģijas dēļ,

• Spondilolīze un spondilolistēze.
• Iedzimtas jostas-krustu daļas locītavas anomālijas.

XIII. Skolioze bērniem audzēju dēļ.

• A. Mugurkauls.
  • Osteoīdā osteoma.
  • Histiocitoze X.
  • Citi.
• B. Muguras smadzenes.

Termins "idiopātisks", kas tiek lietots attiecībā uz skoliozi kā nozoloģisku vienību, nozīmē, ka tās izcelsme šajā medicīnas zinātnes attīstības posmā joprojām nav zināma. Kopš Hipokrāts pirmo reizi sniedza klīnisko aprakstu un Galēns ierosināja vairākus terminus mugurkaula deformāciju definēšanai (skolioze bērniem, kifoze, lordoze, strofoze), ir pagājuši tūkstošiem gadu, taču nav vienota viedokļa par idiopātiskās skoliozes pamatcēloni. Ir izvirzīti daudzi priekšlikumi un hipotēzes, dažas no tām ir bezcerīgi novecojušas (skolioze skolas vecuma bērniem, rahītiska skolioze bērniem) un ir pelnījušas tikai pieminēšanu.

Skriemeļu un paravertebrālo struktūru pētījumi atklāja daudzas morfoloģiskas un ķīmiskas izmaiņas audos. Tomēr nekādā gadījumā nebija pamata kategoriski apgalvot, ka konstatētās novirzes no normas bija skoliotiskās deformācijas attīstības cēlonis, nevis tās dzeršanas sekas.

Skoliozes pacientu hormonālais stāvoklis ir pētīts atkārtoti - ir konstatētas novirzes hipofīzes-virsnieru sistēmas un pašas virsnieru garozas darbībā, kā arī izmaiņas dzimumhormonu saturā.

M. G. Dudins pētīja tiešas darbības osteotropo hormonu (kalcitonīna, parathormona, somatotropīna un kortizola) saturu pacientiem ar skoliozi. Tika novērota neprogresējoša idiopātiskas skoliozes gaita ar augstu kortizola un parathormona koncentrāciju. Bērniem skolioze progresē ar pretēju attiecību: augstu kalcitonīna un somatotropīna saturu. Pēc M. G. Dudina domām, mugurkaula augšanu ietekmē divas sistēmas - nervu un endokrīnā sistēma. Paaugstināta hormonu sintēze stimulē mugurkaula augšanu, kas rada nelabvēlīgus apstākļus muguras smadzenēm. Mugurkaula un muguras smadzeņu kaulu struktūru anatomisko attiecību īpatnību dēļ rodas situācija, kad mugurkaula priekšējās daļas ir garākas par aizmugurējām. Šī stāvokļa kompensācija, kas radusies nervu un endokrīnās sistēmas darbības nelīdzsvarotības rezultātā, notiek mugurkaula pagarināto priekšējo daļu savstarpējas sagriešanās dēļ ap relatīvi saīsinātajām aizmugurējām daļām. Klīniski un radiogrāfiski tas izpaužas kā skriemeļu vērpe.

Nervu un endokrīnās sistēmas disfunkcija kļūst par idiopātiskas skoliozes attīstības ierosinātāju, un saskaņā ar Sevastika teoriju tā balstās uz simpātiskās nervu sistēmas disfunkciju. Tā rezultātā attīstās krūškurvja kreisās puses hiperēmija, kā rezultātā šīs puses ribas sāk strauji augt. Tieši asimetriskā ribu augšana izraisa krūškurvja un mugurkaula makroskopisku deformāciju. Sevastiks uzsver, ka pati skolioze bērniem ir sekundāra attiecībā pret krūškurvja ribu deformāciju.

Pēdējos gados arvien vairāk ziņojumu ir par idiopātiskas skoliozes ģimenes raksturu. Dažādos pētījumos ir piedāvāti idiopātiskas skoliozes iedzimtības modeļi: daudzfaktoru, ar dzimumu saistīta iedzimtība, autosomāli dominējoša slimības iedzimtība ar nepilnīgu genotipu penetranci. Ir veikti vairāki mēģinājumi identificēt gēnu, kas ir atbildīgs par idiopātiskas skoliozes attīstību. Par kandidātiem tika uzskatīti ārpusšūnu matrices komponentu strukturālie gēni: elastīns, kolagēns un fibrilīns. Tomēr neviens no gēniem neuzrādīja ar dzimumu saistītu iedzimtību, kas būtu atbildīga par slimības attīstību. Tādējādi idiopātiskas skoliozes iedzimtības mehānismi vēl nav noskaidroti.

Ir zināms, ka šīs slimības izpausmē pastāv dzimumu atšķirības. Meitenēm to diagnosticē daudz biežāk nekā zēniem.

Dzimumu attiecība pacientu vidū ar idiopātisku skoliozi svārstās no 2:1 līdz 18:1. Turklāt polimorfisms palielinās līdz ar slimības smaguma pakāpi. Tas īpaši apgrūtina idiopātiskas skoliozes iedzimtības analīzi.

Pētījumi parādīja, ka visās radinieku grupās idiopātiskās skoliozes tīrība ir ievērojami augstāka nekā vidēji populācijā. Tas apstiprina zināmos datus par pētāmās patoloģijas ģimenes agregāciju. Turklāt izrādījās, ka skoliozes biežums pētījuma dalībnieku māsu vidū ir augstāks nekā brāļu vidū. Tas arī labi saskan ar zināmajiem datiem. Tajā pašā laikā netika konstatētas būtiskas atšķirības idiopātiskās skoliozes biežumā pētījuma dalībnieku tēviem un mātēm.

Segregācijas analīze parādīja, ka smagu (II–IV pakāpes) skoliozes formu iedzimtību var aprakstīt autosomāli dominējoša galvenā gēna dialēliskā modeļa ietvaros ar nepilnīgu genotipu penetranci atkarībā no dzimuma un vecuma. Tajā pašā laikā genotipu, kas nes mutanta alēli, penetrancija meitenēm ir aptuveni divas reizes augstāka nekā zēniem. Tas labi saskan ar zināmajiem datiem par idiopātiskas skoliozes biežumu bērniem. Ja galvenā gēna esamību var pierādīt ar augstu pārliecības pakāpi, var sagaidīt, ka turpmākie pētījumi to lokalizēs un atradīs veidu, kā ietekmēt galveno gēnu, lai novērstu patoloģiskā procesa attīstību.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kā bērniem atpazīt skoliozi?

Pediatriskajā praksē primāra nozīme ir idiopātiskas skoliozes savlaicīgai diagnostikai. Tā ir smaga ortopēdiska slimība, kas izpaužas mugurkaula un krūškurvja multiplakņu deformācijā. Nosaukums "idiopātisks" norāda uz slimības cēloni, kas mūsdienu zinātnei nav zināms. Tomēr šāda veida skoliozes predispozīcijā svarīga loma ir dažādām skeleta displāzijas attīstības pazīmēm un to kombinācijām: skriemeļu hipoplāzijai, to segmentācijas traucējumiem, jostas-krustu daļas kaula displāzijai, 12. ribu pāra attīstības nepietiekamībai vai asimetrijai, zobu un sakodiena attīstības anomālijām, galvaskausa attīstības asimetrijai un novirzēm, plakanām pēdām utt. Rūpīga neiroloģiska izmeklēšana atklāj cīpslu-muskuļu refleksu novirzes, kas var liecināt par mielodisplastiskiem procesiem. Šo pazīmju atklāšana ļauj runāt par idiopātiskas skoliozes displāzisko raksturu.

Pilnīgai skoliozes diagnozes interpretācijai bērniem ir jānosaka mugurkaula izliekuma loka etioloģija, lokalizācija un virziens, kā arī skoliozes smagums.

Rentgena izmeklēšana

Mugurkaula rentgenogrāfija tiek veikta tiešā un sānu projekcijā. Stāvus. Rentgenogrammas tiek izmantotas, lai noteiktu izliekuma loka lokalizāciju, izmērītu tā izmērus, patoloģiskās rotācijas pakāpi (atbilstoši skriemeļu arku pamatņu projekcijai), skriemeļu ķermeņu un starpskriemeļu disku formu un struktūru, identificētu kaulaudu attīstības displāzijas pazīmes, novērtētu osteoporozes pakāpi, kaulu vecumu (atbilstoši skriemeļu ķermeņu apofīzes pārkaulošanās pakāpei), lai noteiktu slimības tālākās gaitas prognozi. Rentgenfunkcionālā izmeklēšana tiek veikta, lai noteiktu deformācijas stabilitāti vai kustīgumu. Tas ir svarīgi zināt arī, lai noteiktu slimības prognozi un indikācijas turpmākai ārstēšanai.

Diferenciālā diagnostika

Sākotnējā idiopātiskā skolioze bērniem galvenokārt jādiferencē no stājas traucējumiem frontālajā plaknē. Galvenā atšķirīgā pazīme ir skriemeļu patoloģiska rotācija un vērpe skoliozes gadījumā, bet klīniski - ribu kupra un muskuļu izciļņa parādīšanās. Turklāt idiopātiskā skolioze bērniem jādiferencē no mugurkaula deformācijām, ko izraisa citas slimības: iedzimta skolioze bērniem, neirogēna skolioze, rētaina skolioze pēc krūšu kurvja operācijām un apdegumiem, skolioze uz sistēmisku iedzimtu slimību fona.

Iedzimta skolioze attīstās skriemeļu malformāciju rezultātā, kuras tiek noteiktas radioloģiski.

Visbiežāk sastopamā anomālija ir sānu ķīļveida skriemeļi un pusskriemeļi. Tie var atrasties jebkurā mugurkaula daļā, bet biežāk pārejas daļās, un var būt vieni vai vairāki. Dažreiz šī anomālija tiek kombinēta ar citām skriemeļu un muguras smadzeņu malformācijām. Ja sānu pusskriemeļi atrodas vienā pusē, izliekums ātri kļūst izteikts, strauji progresē, un ir indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai, jo šāda deformācija var izraisīt neiroloģiskus kustību traucējumus muguras smadzeņu saspiešanas dēļ.

Ja hemivertebrāli atrodas pretējās pusēs vai hemivertebrāls saplūst ar normāli attīstīto skriemeli augšpusē un apakšpusē (t. i., veidojas kaula bloks), skoliozes gaita šādos gadījumos ir labvēlīgāka.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kā novērst skoliozi bērniem?

Ņemot vērā neskaidro skoliozes cēloni, specifiskas profilakses nav. Tomēr, ja bērnam tiek konstatēti stājas traucējumi, ieteicams veikt terapeitiskos vingrinājumus, vispārēji stiprinošu masāžu un regulāri peldēties. Pirmsskolas un skolas klasēs skolotājiem jāuzrauga bērna pareizas stājas saglabāšana.

Kāda ir skoliozes prognoze bērniem?

Skoliozes gaitas prognoze ir atkarīga no anamnētisko, klīnisko un radioloģisko pazīmju kombinācijas. Jo agrāk bērniem pirmo reizi parādās izteikta skolioze, jo progresējošāka kļūst tās gaita. Krūškurvja skolioze ir mazāk labvēlīga nekā jostas skolioze. Skolioze bērniem visvairāk progresē pubertātes laikā, un pēc mugurkaula augšanas beigām (pilnīgas skriemeļu apofīzes pārkaulošanās) izliekums stabilizējas.

Idiopātiska skolioze bērniem retos gadījumos (6–8 %) tiek mantota.

Ar atbilstošu konservatīvu ārstēšanu, kas tiek veikta līdz bērna augšanas pabeigšanai, skoliozei bērniem ir labvēlīgāka prognoze.