Spondilometrija

Spondilometrija ir metrisko un leņķisko parametru mērīšana, kas raksturo mugurkaula stāvokli. Objektīvu kvantitatīvu vērtību izmantošana vertebroloģijā ir nepieciešama, lai prognozētu deformāciju gaitu, identificētu lokālus patoloģiskus procesus, kā arī lai nodrošinātu dažādu pētnieku neatkarīgu to pašu parametru reproducēšanu un subjektivitātes faktora izslēgšanu, izmeklējot pacientu un novērtējot ārstēšanas rezultātus.

Absolūtie metriskie un leņķiskie parametri, kā arī daži relatīvie rādītāji, kas izteikti decimāldaļās un procentos, tiek aprēķināti klīniski, pamatojoties uz datiem no rentgena stariem, datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses attēlveidošanas.

Nevajadzētu pārvērtēt kvantitatīvo rādītāju nozīmi. Ir zināms fakts, ka trīs neatkarīgi radiologi analizēja vienus un tos pašus deformētas mugurkaula rentgenogrammas, lai noteiktu skoliozes pakāpi. Izmērīto leņķa vērtību svārstības bija vidēji 3,5°, un dažos gadījumos tās sasniedza 9°. Pēc tam viens radiologs, kurš nepiedalījās pirmajā pētījumā, noteica skoliozes pakāpi uz tā paša rentgenogrammas ar diezgan lieliem intervāliem (vairākiem mēnešiem). Rezultātu atšķirības bija līdzīgas kā pirmajā pētījumā. Tas ļauj mums uzskatīt vērtību, kas ir tuvu 4°, par pieņemamu mērījumu kļūdu, kas saistīta ar subjektīviem iemesliem. Tomēr, ja vairāku dinamisko pētījumu laikā tiek konstatēta kļūdas vienvirziena atkārtojamība (piemēram, pieauguma virzienā), tad šī vērtība atspoguļo procesa patieso dinamiku.

Uzskatot par nevajadzīgu aprakstīt visas zināmās rentgenogrammu kvantitatīvās novērtēšanas metodes, esam aprobežojušies ar tām, kuras pašlaik visplašāk izmanto vertebroloģijā un tradicionālajā ortopēdijā, un turklāt tām ir būtiska nozīme mugurkaula patoloģiju raksturošanā. Speciālās spondilometrijas metodes, ko izmanto specifisku nozoloģiju - iedzimtu deformāciju, spondilolistēzes u.c. - novērtēšanā, ir sniegtas atbilstošajās grāmatas sadaļās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spondilometrijas klīniskās metodes

Mugurkaula kustīgumu frontālajā plaknē mēra, rumpim esot noliektam pa labi un pa kreisi. Krūšu daļas mugurkaula sānu kustīguma normālais diapazons, ko apstiprina rentgena dati, ir 20°-25° (10°-12° katrā virzienā), bet jostas daļas mugurkaula - 40°-50° (20°-25°).

Krūšu kurvja un jostas daļas kustīgumu sagitālajā plaknē mēra stāvus stāvoklī, izmainot attālumu starp T1-T12 un T12-L5 skriemeļu dzeloņainajiem izaugumiem. Noliecoties uz priekšu, šie attālumi pieaugušajam parasti palielinās attiecīgi par 4-6 cm (Ota tests) un 6-8 cm (Šobera tests). Saskaņā ar rentgena datiem krūšu kurvja mugurkaula sagitālā kustīgums ir 20°-25°, bet jostas daļas - 40°.

Mugurkaula vērpi klīniski novērtē deformācijas virsotnē, pacientam stāvot uz taisnām kājām ar rumpi noliektu uz priekšu (Adamsa tests). Paravertebrālo muskuļu vai ribu lielākās asimetrijas līmenī mēra no mugurkaula izauguma simetriski noņemto sekciju augstumu attiecībā pret horizontālo līniju (t. s. kupra augstuma noteikšana) vai pieskares novirzes leņķi pret krūškurvja aizmugurējām sekcijām (Šultesa metode vērpes leņķa noteikšanai).

Mugurkaula klīniskai kvalitatīvai un kvantitatīvai novērtēšanai tiek izmantoti arī kompensācijas un deformācijas stabilitātes jēdzieni frontālajā plaknē. Deformācija tiek uzskatīta par kompensētu, ja svērtene, kas nolaista no C7 skriemeļa dzeloņainā izauguma, iet gar stāvoša pacienta starpgluteālo kroku. Dekompensācijas lielumu (mm) nosaka svērtenes novirzes lielums no šīs pozīcijas pa labi vai pa kreisi. Deformācija tiek uzskatīta par klīniski stabilu, ja svērtene ir projicēta attāluma starp pēdām vidū.

Spondilometrijas starojuma metodes

Standarta mugurkaula rentgena izmeklēšana jāveic divās projekcijās, pacientam guļot uz muguras un uz sāniem. Ir svarīgi uzsvērt, ka, mērot deformācijas lielumu, ir jāņem vērā metode, ar kuru tā tika veikta, jo rezultātu atšķirība, kas iegūta, izmantojot dažādas metodes, var būt 10° vai vairāk.

Mugurkaula deformācijas lieluma noteikšana frontālajā plaknē. Mugurkaula deformācijas lieluma aprēķināšanas metodes frontālajā plaknē balstās uz deformācijas loka lieluma noteikšanu starp neitrāliem skriemeļiem (Koba un Fergusona metodes) vai deformācijas komponentu summas - skriemeļu ķermeņu un starpskriemeļu disku ķīļveida formas - noteikšanu (EA Abalmasova metode). Savas sarežģītības dēļ EA Abalmasova metode nav atradusi plašu praktisku pielietojumu un galvenokārt tiek izmantota atsevišķu skriemeļu-motorisko segmentu funkcionālās mobilitātes novērtēšanai.

Ortopēdijā visplašāk izmantotā metode ir Koba metode, kuras pamatā ir leņķa mērīšana, ko veido vai nu taisnu līniju krustpunkts, kas novilktas pieskaroties arku saknēm, vai gar augšējo un apakšējo neitrālo skriemeļu galvaskausa vai astes gala plāksnēm, vai arī perpendikulāri, kas tiem atjaunoti. Jāatzīmē, ka termins "Koba metode" izveidojās vēsturiski, pateicoties Dž. Koba (amerikāņu ortopēda) aktīvajam praktiskajam darbam, kurš popularizēja Lipmana metodi (1935) skoliozes lieluma novērtēšanai.

Fergusona metode balstās uz leņķa mērīšanu, ko veido līniju krustpunkts, kas savieno punktus, kurus parasti uzskata par apikālā, kā arī augšējā un apakšējā neitrālā skriemeļa "centriem". Skriemeļu centrus nosaka diagonāļu krustpunkts, kas uzzīmēts uz anteroposteriorā rentgenogrammas caur skriemeļu ķermeņiem.

Mugurkaula deformācijas mobilitātes kvalitatīvajām un kvantitatīvajām īpašībām AI Kazmins ierosināja stabilitātes indeksu, ko nosaka pēc formulas:

Ind _st = (180-a)/(180-a1),

Kur a ir skoliotiskā loka lielums, kas izmērīts guļus stāvoklī, a1 ir loka lielums, kas izmērīts stāvus stāvoklī. Šajā formulā leņķu a un a1 lielums tiek aprēķināts pēc klasiskās ortopēdijas noteikumiem, t. i., no 180°, un izmērītais leņķis atrodas blakus Koba leņķim. Absolūti stingrām deformācijām indeksa vērtība ir 1,0, kustīgām deformācijām tā samazinās un tiecas uz 0.

Mugurkaula deformācijas lieluma noteikšana sagitālajā plaknē. Lai novērtētu kifotiskās deformācijas lielumu, visbiežāk tiek izmantoti trīs rādītāji - kifotiskais Koba leņķis, ventrālais un dorsālais leņķis. Kifotiskā Koba leņķa aprēķināšanas princips ir līdzīgs skoliotiskā Koba leņķa noteikšanai. Sānu rentgenogrammā līnijas, kas veido leņķi, bērniem tiek novilktas - pa diskiem, kas atrodas blakus neitrālajiem skriemeļiem, un pieaugušajiem (pēc apofīzes augšanas zonu slēgšanas) pa neitrālo skriemeļu gala plāksnēm, kas atrodas vistuvāk kifozes virsotnei. Koba leņķis veidojas, krustojoties vai nu šīm līnijām, vai tām atjaunotajām perpendikulām. Attiecībā uz kifozi Konstams un Blesovskis aprakstīja līdzīgu Koba metodei metodi ar vienīgo atšķirību, ka viņi deformācijas vērtību aprēķināja nevis no 0, bet gan no 180° (kas atbilst klasiskajiem ortopēdiskajiem kanoniem).

Kifozes ventrālais leņķis veidojas, krustojoties līnijām, kas pieskaras skriemeļu ķermeņu priekšējai virsmai un ir novilktas gar kifozes galvaskausa un astes ceļiem. Gar kifozes augšējā un apakšējā ceļa dzeloņizaugumu virsotnēm novilkto pieskares līniju krustpunkts veido dorsālo leņķi.

Praktiskajā darbā kifozes ventrālā un dorsālā leņķa noteikšana ir mazāk svarīga nekā Koba leņķa noteikšana. Tas izskaidrojams ar deformācijas augšējā un apakšējā ceļa ne vienmēr "vienmērīgu" priekšējo un aizmugurējo virsmu klātbūtni, un to pieskares bieži vien nav tik daudz taisnas, cik ļoti sarežģīti izliektas līknes.

Mugurkaula kanāla izmēra noteikšana. Mugurkaula kanāla forma un izmērs horizontālajā plaknē nav nemainīgs gar mugurkaulu, ievērojami atšķiras kakla, krūšu kurvja un jostas daļas rajonā. Tiek uzskatīts, ka C1-C3 segmentu līmenī mugurkaula kanāls ir piltuve, kas sašaurinās uz leju, apakšējā kakla, krūšu kurvja un augšējā jostas daļas rajonā tam ir cilindriska forma ar vienmērīgu sagitālā un frontālā izmēra palielināšanos. Muguras smadzeņu fizioloģisko sabiezējumu (C5-T1 un T10-T12) līmenī mugurkaula kanāls frontālajā plaknē izplešas par 1-2 mm, salīdzinot ar blakus esošajām daļām. Astes daļā (apakšējā jostas un krustu daļā) mugurkaula kanāla frontālais izmērs dominē pār sagitālo, savukārt kanāla šķērsgriezums mainās no apaļa līdz neregulāram elipsoīdam.

Mugurkaula kanāla vai tā segmentu formas un izmēra izmaiņas visbiežāk liecina par nopietnām mugurkaula un muguras smadzeņu slimībām. Mūsdienu datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses aparātu tehniskās iespējas ļauj tieši un precīzi aprēķināt jebkurus mugurkaula kanāla parametrus, tostarp tā laukumu vai tā segmentu laukumu.

Tomēr reālajā praksē ārsts visbiežāk strādā ar parastajām izmeklējuma rentgenogrammām un izmanto tās, lai aptuvenu mugurkaula kanāla izmēra novērtējumu. Galvenās vērtības, kas tiek mērītas no izmeklējuma rentgenogrammām, ir starppedikulārais attālums un mugurkaula kanāla sagitālie izmēri.

Starppedikulārais attālums atbilst mugurkaula kanāla lielākajam frontālajam izmēram un tiek mērīts anteroposteriorajā rentgenogrammā starp arku sakņu iekšējām kontūrām. Tā palielināšanās ir raksturīga intrakanāliem telpu aizņemošiem procesiem, skriemeļu ķermeņu sprādzienbīstamiem lūzumiem un mugurkaula displāzijai. Lokāla starppedikulārā attāluma palielināšanās kombinācija ar arkas saknes iekšējās kontūras ieliekumu (parasti pēdējais tiek vizualizēts kā abpusēji izliekta elipse) tiek aprakstīta kā Elsberga-Daika simptoms (skatīt terminus). Starppedikulārā attāluma samazināšanās (tā sauktā mugurkaula kanāla frontālā stenoze) ir raksturīga dažām iedzimtām sistēmiskām skeleta slimībām (piemēram, ahondroplāzijai), iedzimtām skriemeļu anomālijām un agrīnā vecumā pārciesta spondilīta sekām.

Mugurkaula kanāla galvenos sagitālos izmērus — vidussagitālo diametru, nervu sakņu kabatu (kanālu) izmērus un sakņu atveres — var noteikt no mugurkaula sānu rentgenogrammas.

Mugurkaula kanāla stenoze sagitālajā plaknē ir raksturīga dažiem iedzimtu skriemeļu defektu variantiem, deģeneratīvām disku slimībām, neiroloģiski nestabilām mugurkaula traumām (pārsprāgšanas lūzumiem un lūzumu-dislokācijām). Lokāli mugurkaula kanāla sagitāli paplašinājumi ir raksturīgi intrakanāliem telpu aizņemošiem procesiem.

Epšteina metode - starpskriemeļu atveres lielākā anteroposteriora izmēra noteikšana - tā sauktais atveres izmērs.

Eizenšteina metode - nosakot mazāko attālumu starp skriemeļa ķermeņa aizmugurējās virsmas vidusdaļu un līniju, kas novilkta caur augšējo un apakšējo starpskriemeļu locītavu vidu - atbilst nervu sakņu kanālu izmēram.

Hinka metode - mazākais attālums starp skriemeļa ķermeņa aizmugurējo virsmu un arkas iekšējo virsmu pie mugurkaula izauguma pamatnes - atbilst mugurkaula kanāla vidussagitālajam diametram.

Jāatceras, ka radiogrāfiskās metodes neļauj novērtēt kanāla patiesos izmērus, bet tikai attālumus starp to kaulu sieniņām. Hipertrofētas starpskriemeļu locītavu kapsulas un starpskriemeļu disku trūces ar radiogrāfiskām metodēm netiek vizualizētas, tāpēc rutīnas radiometrijai, ko veic, izmantojot izmeklējumu rentgenogrammas, tomogrammas un mugurkaula datortomogrāfiju bez subarahnoidālās telpas kontrastēšanas, ir tikai aptuvena vērtība mugurkaula kanāla stenozes diagnosticēšanā. Precīzākus datus sniedz mugurkaula MRI.

Skriemeļa vērpes apjoma noteikšana. Vērpes apjomu, kā arī skriemeļu patoloģisko rotāciju, t. i., deformācijas apjomu horizontālajā plaknē, visprecīzāk var noteikt, izmantojot datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Izstrādājot transpedikulāras fiksācijas metodes smagu skoliotisko deformāciju gadījumā, ķirurgi, kas izstrādāja šīs metodes, izmantoja datortomogrāfiju, lai noteiktu precīzu skriemeļu formu horizontālajā plaknē un attiecīgi katra fiksējamā skriemeļa vērpes apjomu. Tomēr pašreizējā vertebroloģijas posmā praktiskajā darbā atsevišķa skriemeļa absolūtā vērpes apjoma noteikšanai reti ir patstāvīga nozīme. Tāpēc plašu praktisku pielietojumu ir atradušas aptuvenas vērpes novērtēšanas metodes, izmantojot mugurkaula anteroposterioro rentgenuzņēmumu. Nosakot vērpes apjomu, ir svarīgi atcerēties, ka par skriemeļa anatomisko centru un attiecīgi par asi, ap kuru tas ir "savīts", parasti tiek uzskatīta aizmugurējā gareniskā saite.

Pedikula metode (no pedikula - kājas, Nash C, Moe JH, 1969) balstās uz skriemeļa loka saknes projekcijas pozīcijas noteikšanu attiecībā pret tā ķermeņa sānu virsmu deformācijas izliektajā pusē. Parasti, ja nav vērpes, skriemeļa loka saknes atrodas simetriski gan attiecībā pret dzeloņizaugumu (tā projekcijas ēnu), gan attiecībā pret skriemeļa ķermeņa sānu malām. Caur skriemeļa ķermeņa vidu tiek novilkta vertikāla līnija, pēc kuras puse skriemeļa loka izliektajā pusē nosacīti tiek sadalīta 3 vienādās daļās. Pirmajā vērpes pakāpē tiek atzīmēta tikai loka sakņu kontūru asimetrija ar to parasto atrašanās vietu ārējā trešdaļā. Otrajā un trešajā vērpes pakāpē loka sakne tiek projicēta attiecīgi uz vidējo un mediālo trešdaļu, bet ceturtajā - uz skriemeļa ķermeņa kontralaterālo pusi.

J. R. Kobs (1948) ierosināja raksturot vērpes izmaiņas, novērtējot skriemeļa dzeloņizauguma pozīciju attiecībā pret tā ķermeņa sānu malas veidojošajām virsmām. Tomēr vizuāli novērtētais parametrs (dzeloņizauguma virsotne) dažādās mugurkaula daļās atrodas atšķirīgi "attālināti" no skriemeļa anatomiskā centra (aizmugurējās gareniskās saites). Turklāt, jo tālāk dzeloņizaugums atrodas no vērpes centra (piemēram, jostas skriemeļos), jo lielāka būs tā projekcijas novirze anteroposteriorajā rentgenogrammā no viduslīnijas ar vienādu vērpes leņķisko vērtību, kas nosaka šīs metodes trūkumu. Tajā pašā laikā ar vienādu skriemeļu dzeloņizaugumu projekcijas nobīdi kakla, krūšu kurvja un jostas daļās patiesā vērpes vērtība būs atšķirīga. Turklāt metodi nevar izmantot, ja nav loku un dzeloņizauguma - iedzimtu loku veidošanās un saplūšanas traucējumu gadījumā, kā arī postlaminetomijas deformāciju gadījumā.

Gan Koba metodes, gan kājiņas metodes trūkumi ir neiespējamība noteikt patieso (leņķisko) vērpes vērtību bez īpašām pārrēķina tabulām. Vērpes absolūto vērtību var noteikt ar R. Pedriolle metodi (1979), kas ir diezgan precīza, taču prasa īpašu tehnisko aprīkojumu, proti, autora izstrādātu torsiometrisko režģi. Pēdējais tiek pielietots rentgenogrammā vērtējamajam skriemelim tā, lai režģa malas veidojošie stari krustotos skriemeļa sānu virsmu centros. Režģa stars, kas viscentrālāk krustojas ar loka sakni deformācijas izliektajā pusē, nosaka vērpes leņķi.