Vegenera granulomatozi un nieru bojājumi

Vegenera granulomatoze ir elpceļu granulomatozs iekaisums ar mazu un vidēja lieluma asinsvadu nekrotizējošu vaskulītu, kas apvienots ar nekrotizējošu glomerulonefrītu.

Epidemioloģija

Vegenera granulomatozi gandrīz vienādi bieži novēro vīriešiem un sievietēm jebkurā vecumā. Literatūrā ir atrodami slimības apraksti bērniem līdz 2 gadu vecumam un cilvēkiem, kas vecāki par 90 gadiem, taču pacientu vidējais vecums ir 55–60 gadi. Amerikas Savienotajās Valstīs šī slimība biežāk tiek atklāta baltās rases pārstāvjiem nekā afroamerikāņiem. Vegenera granulomatozes, kas jau sen tiek uzskatīta par kazuistiski retu slimību, sastopamība pēdējos gados strauji pieaug: 20. gs. astoņdesmito gadu sākumā šīs sistēmiskā vaskulīta formas sastopamība saskaņā ar Apvienotajā Karalistē veiktajiem epidemioloģiskajiem pētījumiem bija 0,05–0,07 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, laika posmā no 1987. gada līdz 1989. gadam — 0,28 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, bet no 1990. gada līdz 1993. gadam — 0,85 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Amerikas Savienotajās Valstīs saslimstības līmenis ir 3 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cēloņi Vegenera granulomatozi

Vegenera granulomatozi pirmo reizi 1931. gadā aprakstīja H. Klingers kā neparastu mezglainā poliarterīta formu. 1936. gadā F. Vegeners identificēja šo slimību kā neatkarīgu nozoloģisku formu, un 1954. gadā G. Godmans un J. Čurgs formulēja mūsdienīgus klīniskos un morfoloģiskos diagnostikas kritērijus, tostarp raksturīgu pazīmju triādi: elpceļu granulomatozs iekaisums, nekrotizējošs vaskulīts un glomerulonefrīts.

Precīzs Vegenera granulomatozes cēlonis nav noskaidrots. Tiek pieņemts, ka pastāv saistība starp Vegenera granulomatozes attīstību un infekciju, ko netieši apstiprina fakti par biežu slimības sākšanos un saasināšanos ziemas-pavasara periodā, galvenokārt pēc elpceļu infekcijām, kas saistītas ar antigēna (iespējams, vīrusu vai baktēriju izcelsmes) iekļūšanu caur elpceļiem. Biežāka slimības saasināšanās ir zināma arī Staphylococcus aureus nesējiem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Pēdējos gados galvenā loma Vegenera granulomatozes patoģenēzē tiek piedēvēta anti-neitrofilo citoplazmatiskajām antivielām (ANCA). 1985. gadā FJ Van der Woude et al. pirmie pierādīja, ka ANCA tiek bieži atklātas pacientiem ar Vegenera granulomatozi, un ieteica to diagnostisko nozīmi šajā sistēmiskā vaskulīta formā. Vēlāk ANCA tika atklātas arī citās mazo asinsvadu vaskulīta formās (mikroskopiskajā poliangiītā un Churg-Strauss sindromā), tāpēc šo slimību grupu sāka saukt par ar ANCA saistītu vaskulītu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi Vegenera granulomatozi

Vegenera granulomatozes sākums bieži notiek kā gripai līdzīgs sindroms, kura attīstība ir saistīta ar proinflammatorisku citokīnu cirkulāciju, kas, iespējams, rodas bakteriālas vai vīrusu infekcijas rezultātā pirms slimības prodromālā perioda. Šajā laikā lielākajai daļai pacientu ir tipiski Vegenera granulomatozes simptomi: drudzis, vājums, nespēks, migrējoša artralģija gan lielās, gan mazās locītavās, mialģija , anoreksija, svara zudums.

Prodromālais periods ilgst apmēram 3 nedēļas, pēc tam parādās galvenās slimības klīniskās pazīmes.

Vegenera granulomatozes simptomiem, tāpat kā citiem mazo asinsvadu vaskulītiem, raksturīgs ievērojams polimorfisms, kas saistīts ar biežiem ādas, plaušu, nieru, zarnu un perifēro nervu asinsvadu bojājumiem. Šo orgānu izpausmju biežums atšķiras atkarībā no mazo asinsvadu vaskulīta formām.

Diagnostika Vegenera granulomatozi

Vegenera granulomatozes diagnozes noteikšana atklāj vairākas nespecifiskas laboratoriskas izmaiņas: paaugstinātu ESR, neitrofilo leikocitozi, trombocitozi, normohromu anēmiju un nelielā daļā gadījumu eozinofiliju. Raksturīga ir disproteinēmija ar paaugstinātu globulīnu līmeni. Reimatoīdais faktors tiek atklāts 50% pacientu. Galvenais Vegenera granulomatozes diagnostiskais marķieris ir ANCA, kura titrs korelē ar vaskulīta aktivitātes pakāpi. Lielākajai daļai pacientu tiek konstatēta c-ANCA (pret proteināzi-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognoze

Vegenera granulomatozes prognozi galvenokārt nosaka plaušu un nieru bojājumu smagums, saslimšanas laiks un ārstēšanas režīms. Pirms imūnsupresīvu zāļu lietošanas 80% pacientu nomira slimības pirmajā gadā. Izdzīvošana bija mazāka par 6 mēnešiem. Monoterapija ar glikokortikoīdiem, nomācot vaskulīta aktivitāti un augšējo elpceļu bojājumus, palielināja pacientu dzīves ilgumu, bet nebija efektīva nieru un plaušu bojājumu gadījumā. Ciklofosfamīda pievienošana terapijai ļāva sasniegt remisiju vairāk nekā 80% pacientu ar plaušu-nieru sindromu Vegenera granulomatozes kontekstā.

ANCA saistītā vaskulīta prognostiskie faktori ir kreatinīna līmenis pirms ārstēšanas un hemoptīze. Hemoptīze ir nelabvēlīga prognostiska pazīme pacienta izdzīvošanai, un kreatinīna koncentrācija asinīs nieru procesa sākumā ir noteicošais riska faktors hroniskas nieru mazspējas attīstībai. Pacientiem ar kreatinīna koncentrāciju asinīs zem 150 μmol/l 10 gadu nieru izdzīvošana ir 80%. Galvenais morfoloģiskais faktors labvēlīgai prognozei ir normālu glomerulu procentuālā daļa nieru biopsijā.

Galvenie nāves cēloņi pacientiem ar Vegenera granulomatozi slimības akūtā fāzē ir ģeneralizēts vaskulīts, smaga nieru mazspēja un infekcijas.

[ 24 ], [ 25 ]