Pielonefrīts bērniem

Pielonefrīts bērniem ir īpašs urīnceļu infekcijas (UTI) gadījums. Visu UTI kopīgā iezīme ir baktēriju augšana un vairošanās urīnceļos.

Urīnceļu infekcijas ir otrās izplatītākās pēc infekcijas elpceļu slimībām. Apmēram 20% sieviešu no tām cieš vismaz reizi dzīvē. Slimība bieži atkārtojas (vairāk nekā 50% gadījumu meitenēm un aptuveni 30% zēniem). UTI raksturo bojājumi:

• apakšējo urīnceļu - cistīts, uretrīts;
• augšējais - pielonefrīts.

Pielonefrīts ir nespecifisks akūts vai hronisks mikrobu izraisīts nieru iegurņa un kausveida sistēmas epitēlija, kā arī nieru intersticija iekaisums ar sekundāru kanāliņu, asins un limfvadu iesaistīšanos procesā.

Pēc prognozes pielonefrīts bērniem ir visnopietnākais UTI veids; tas prasa savlaicīgu diagnostiku un atbilstošu ārstēšanu, jo, iesaistot nieru intersticiālo audu iekaisuma procesā, pastāv to sklerozes un nopietnu komplikāciju (nieru mazspējas, arteriālas hipertensijas) attīstības risks.

Ir grūti noteikt patieso pielonefrīta īpatsvaru bērniem visu urīnceļu infekciju struktūrā, jo gandrīz ceturtdaļai pacientu nav iespējams precīzi noteikt iekaisuma procesa lokalizāciju. Pielonefrīts, tāpat kā urīnceļu infekcijas kopumā, rodas jebkurā vecuma grupā: pirmajos 3 dzīves mēnešos tas ir biežāk sastopams zēniem, bet vecākā vecumā tas ir aptuveni 6 reizes biežāk sastopams sievietēm. Tas ir saistīts ar sieviešu uroģenitālās sistēmas strukturālajām iezīmēm, kas ļauj viegli kolonizēt urīnizvadkanālu ar mikroorganismiem un izplatīt infekciju augšupejošā virzienā: urīnizvadkanāla ārējās atveres tuvums anālajai atverei un maksts, tā īsais garums un relatīvi lielais diametrs, kā arī urīna īpatnējā rotācijas kustība tajā.

Pielonefrīta sastopamību raksturo trīs vecuma maksimumi:

• agrā bērnība (līdz aptuveni 3 gadiem) - UTI izplatība sasniedz 12%;
• jauns vecums (18-30 gadi) - galvenokārt cieš sievietes, slimība bieži rodas grūtniecības laikā;
• vecs un senils vecums (virs 70 gadiem) - palielinās slimības sastopamība vīriešiem, kas ir saistīts ar lielāku prostatas patoloģiju izplatību, kā arī ar hronisku slimību biežuma palielināšanos - riska faktoriem (cukura diabēts, podagra).

Pielonefrīts, kas rodas agrā bērnībā, bieži kļūst hronisks, saasinoties pubertātes laikā, dzimumdzīves sākumā, grūtniecības laikā vai pēc dzemdībām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pielonefrīta cēloņi bērniem

Pielonefrīts bērniem ir nespecifiska infekcijas slimība, t. i., to nerakstur neviens specifisks patogēns. Vairumā gadījumu to izraisa gramnegatīvas baktērijas; parasti urīnā tiek konstatēts viens veids (vairāku klātbūtne visbiežāk norāda uz urīna savākšanas tehnikas pārkāpumu).

Escherichia coli (tā sauktie uropatogēnie celmi - 01, 02, 04, 06, 075) - 50-90% gadījumu.

Cita zarnu mikroflora (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - retāk. Starp Proteus celmiem vispatogēnākie ir P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (tie tiek konstatēti aptuveni 8% bērnu ar pielonefrītu). Enterococcus un K. pneumoniae tiek konstatēti aptuveni vienādi, bet Enterobacter un S. aeruginosa - 5-6% gadījumu (turklāt šis patogēns izraisa pastāvīgas pielonefrīta formas, to bieži konstatē cilvēku urīnā, kuriem veikta urīnceļu operācija). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens ir tipiski slimības nozokomiālo formu patogēni. Grampozitīvas baktērijas - Staphylococcus epidermidis un aureus, Enterococcus - ir sastopamas tikai 3-4% pacientu ar PN. Ņemot vērā iepriekš minēto, empīriski izrakstot ārstēšanu, tiek pieņemts, ka pielonefrītu izraisa gramnegatīvas baktērijas.

Sēnīšu pielonefrīts (piemēram, ko izraisa Candida albicans) ir ļoti reti sastopams un galvenokārt rodas cilvēkiem ar imūndeficīta stāvokli. Nekolibacilārs pielonefrīts galvenokārt rodas bērniem ar urīnceļu sistēmas makroskopiskām anatomiskām anomālijām vai pēc uroloģiskām operācijām, urīnpūšļa vai urīnvadu kateterizācijas. Šādiem gadījumiem ir termins "sarežģīta" vai "problemātiska" UTI. Tādējādi vadošā loma slimības attīstībā pieder autoinfekcijai ar zarnu mikrofloras pārsvaru, retāk - strutainiem kokiem no tuviem vai attāliem iekaisuma perēkļiem.

Neskatoties uz plašo mikroorganismu klāstu, kas spēj piedalīties iekaisuma procesa attīstībā nierēs, baktēriju ietekmes mehānisms uz urīnceļu orgāniem visvairāk ir pētīts saistībā ar E. coli. Tās patogenitāte galvenokārt ir saistīta ar K- un O-antigēniem, kā arī ar P-fimbrijām.

• K-antigēns (kapsulārais) anjonu grupas klātbūtnes dēļ novērš efektīvu fagocitozi, tam ir zema imunogenitāte, un tāpēc aizsardzības sistēma to slikti atpazīst (šie faktori veicina baktēriju ilgstošu eksistenci organismā).
• O-antigēns ir daļa no šūnas sienas, tam piemīt endotoksīna īpašības un tas veicina mikroorganismu adhēziju.
• P-fimbrijas ir plānākie kustīgie pavedieni ar īpašām adhēzijas molekulām. Ar to palīdzību baktērijas saistās ar epitēlija šūnu glikolipīdu receptoriem, kas ļauj tām iekļūt augšējos urīnceļos pat bez vezikoureterāla refluksa (piemēram, E. coli ar
• P-fimbrijas ir sastopamas 94% pacientu ar pierādītu pielonefrītu un tikai 19% pacientu ar cistītu).

Turklāt mikroorganisma virulenci nosaka nefimbriālie adhēzijas faktori (veicina baktēriju iekļūšanas augšupejošo ceļu), hemolizīns (izraisa eritrocītu hemolīzi, veicina baktēriju kolonijas augšanu), flagellas (nodrošina baktēriju mobilitāti, spēlē nozīmīgu lomu slimnīcu urīnceļu infekciju attīstībā, jo īpaši saistībā ar urīnpūšļa kateterizāciju) un baktēriju glikokalikss.

Pētījums par E. coli patogenitātes faktoru saistību ar UTI gaitu bērniem parādīja, ka baktērijas ar vairākiem patogenitātes faktoriem bērniem pielonefrīta gadījumā tiek atklātas ievērojami biežāk (88% gadījumu) nekā cistīta un asimptomātiskas bakteriūrijas gadījumā (attiecīgi 60 un 55%). Akūtu pielonefrītu izraisa dažādi E. coli celmi, bet hronisku recidivējošu pielonefrītu galvenokārt izraisa 0b un 02 serogrupas.

Baktērijām, kas ilgstoši var izdzīvot cilvēka organismā, ir raksturīgas šādas īpašības:

• antilizocīma aktivitāte - spēja inaktivēt lizocīmu (atrodams visu veidu enterobaktērijās un E. coli, kā arī 78,5% Proteus celmu);
• antiinterferona aktivitāte - spēja inaktivēt baktericīdus leikocītu interferonus;
• antikomplementārā aktivitāte - spēja inaktivēt komplementu.

Turklāt vairāki mikroorganismi ražo beta-laktamāzes, kas iznīcina daudzas antibiotikas (īpaši penicilīnus, pirmās un otrās paaudzes cefalosporīnus).

Pētot dažādu UTI formu gadījumā izolēto mikroorganismu patogenitāti, tika konstatēts, ka bērniem ar pārejošu bakteriūriju urīnā ir mazvirulentas baktērijas, bet tiem, kuriem ir pārejoša bakteriūrija, - ļoti virulentas baktērijas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kā bērnam attīstās pielonefrīts?

Galvenie infekcijas iekļūšanas ceļi nierēs ir:

• hematogēns - novērots retos gadījumos (biežāk jaundzimušajiem ar Staphylococcus aureus izraisītu sepsi, retāk vecākiem bērniem sistēmisku infekciju fonā ar bakterēmiju), ir iespējama emboliskā nefrīta (apostematoza vai nieru karbunkula) attīstība, kad cirkulējošie mikroorganismi tiek saglabāti glomerulos un noved pie abscesu veidošanās garozā;
• augošā secībā - galvenais.

Parasti urīnceļi ir sterili, izņemot distālo urīnizvadkanālu. Apakšējo urīnceļu gļotādas kolonizāciju kavē vairāki faktori:

• hidrodinamiskā aizsardzība (regulāra un pilnīga urīnpūšļa iztukšošana) - baktēriju mehāniska noņemšana;
• glikoproteīni, kas novērš baktēriju piestiprināšanos gļotādai (uromukoīds, kas reaģē ar E. coli fimbrijām);
• humorālā un šūnu imunitāte (IgA, IgG, neitrofīli un makrofāgi);
• Zems urīna pH līmenis un tā osmolaritātes svārstības.

Zēniem pubertātes laikā aizsargājošu lomu spēlē arī prostatas dziedzera sekrēcija, kurai piemīt bakteriostatiskas īpašības.

Pārejošs lokālo aizsargfaktoru traucējums var būt urīnpūšļa sienas mikrocirkulācijas defektu sekas hipotermijas laikā vai pēc akūtas elpceļu vīrusu infekcijas. Urīnpūšļa neirogēnas disfunkcijas gadījumā atlikušā urīna uzkrāšanās izjauc hidrodinamisko aizsardzību un veicina baktēriju piestiprināšanos urīnpūšļa un urīnvadu gļotādai.

Baktēriju iekļūšanas urīnceļos avoti ir resnā zarna, maksts vai priekšādiņa, tāpēc pielonefrīta risks bērniem palielinās līdz ar zarnu disbakteriozi un ārējo dzimumorgānu iekaisuma slimībām. Antibiotiku terapija (piemēram, elpceļu infekciju gadījumā) var izraisīt ne tikai zarnu disbakteriozi, bet arī izmaiņas maksts vai priekšādiņas mikrofloras sastāvā: saprofītisko celmu nomākšanu un uropatogēno baktēriju parādīšanos. Aizcietējums arī predisponē zarnu biocenozes traucējumus bērnam.

Svarīgu lomu bērnu pielonefrīta attīstībā spēlē:

• Sākotnēji esošais urīna aizplūšanas šķērslis ir mehānisks (iedzimts - hidronefroze, urīnizvadkanāla vārstuļa defekts; iegūts - urolitiāze vai dismetaboliska nefropātija ar kristalūriju, kas noved pie mikroobstrukcijas kanāliņu līmenī pat bez akmeņu veidošanās) vai funkcionāls (neirogēna urīnpūšļa disfunkcija);
• Vezikoureterālais reflukss (VPR) ir urīna retrogrāda plūsma augšējos urīnceļos vezikoureterālā savienojuma mazspējas dēļ.

Tādējādi bērnu pielonefrīta attīstības riska faktori ir urīnceļu sistēmas anatomiskās anomālijas, PLR, vielmaiņas traucējumi (galvenokārt pastāvīga oksalāta vai urāta kristalūrija), urolitiāze un urīnpūšļa disfunkcija.

Tomēr mikrobiāla iekaisuma procesa attīstībai nierēs papildus uzskaitītajiem faktoriem svarīgs ir arī organisma imūnsistēmas stāvoklis. Ir konstatēts, ka urīnceļu infekciju rašanos veicina sekrēcijas IgA deficīts, kā arī maksts pH izmaiņas, traucēts hormonālais profils, nesen pārciestas infekcijas un intoksikācijas. Bērniem, kuriem jaundzimušā periodā ir bijušas UTI, bieži tiek konstatētas vienlaicīgas strutainas-iekaisuma slimības, zarnu disbakterioze, hipoksiska encefalopātija un morfofunkcionālas nenobrieduma pazīmes. Bērniem, kuriem pielonefrīts attīstījies 1 mēneša līdz 3 gadu vecumā, raksturīgas biežas akūtas elpceļu vīrusu infekcijas, rahīts, atopiskais dermatīts, dzelzs deficīta anēmija un zarnu disbakterioze.

Pielonefrīta attīstībā ar patogēna iekļūšanas augšupejošu ceļu izšķir vairākus posmus. Sākotnēji inficējas urīnizvadkanāla distālās daļas. Vēlāk infekcija izplatās uz urīnpūsli, no kurienes baktērijas iekļūst nieru iegurnī un nieru audos (galvenokārt PLR dēļ) un kolonizē tos. Mikroorganismi, kas ir iekļuvuši nieru parenhīmā, izraisa iekaisuma procesu (tas lielā mērā ir atkarīgs no organisma imūnsistēmas īpašībām). Šajā procesā var izdalīt šādus punktus:

• interleikīna-1 ražošana makrofāgos un monocītos, kas veido akūtas fāzes reakciju;
• lizosomu enzīmu un superoksīda izdalīšanās ar fagocītiem, kas bojā nieru audus (galvenokārt strukturāli un funkcionāli sarežģītākās cauruļveida epitēlija šūnas);
• specifisku antivielu sintēze limfocītu infiltrātos;
• seruma imūnglobulīnu ražošana pret baktēriju O- un K-antigēniem;
• limfocītu sensibilizācija pret baktēriju antigēniem ar paaugstinātu proliferatīvo reakciju uz tiem.

Iepriekš minēto procesu sekas ir iekaisuma reakcija (sākotnējām stadijām raksturīga neitrofilo infiltrācija ar dažādu eksudatīvā komponenta pakāpi, un turpmākajās stadijās dominē limfohistiocīti). Eksperiments parādīja, ka pirmajās stundās pēc baktēriju iekļūšanas nierēs notiek līdzīgi procesi kā šoka plaušās: komplementa komponentu aktivācija, kas noved pie trombocītu un granulocītu agregācijas; citolītiski audu bojājumi (tieši un ar iekaisuma mediatoru starpniecību). Aprakstītie procesi pirmajās 48 slimības stundās noved pie nieru audu išēmiskas nekrozes. Šādi bojātie audi viegli inficējas ar baktērijām, un galu galā rodas mikroabscesi. Bez atbilstošas ārstēšanas samazinās nieru asins plūsma un samazinās funkcionējošās parenhīmas tilpums. Hroniskā procesa gaitā, tam progresējot, tiek novērota "antirenalu" antivielu sintēze un specifisku T-killeru veidošanās, kas ir sensibilizēti pret nieru audiem. Galu galā progresējoša nefronu nāve var izraisīt intersticiālu sklerozi un hroniskas nieru slimības (HNS) attīstību.

Patoloģiskā anatomija

Akūts pielonefrīts bērniem var rasties strutaina vai seroza iekaisuma veidā.

Strutains iekaisums. Baktērijas (visbiežāk stafilokoki), iekļuvušas nierēs, hipoksiskajās zonās atrod labvēlīgus apstākļus vairošanai. To dzīvības produkti bojā asinsvadu endotēliju, veidojas trombi, un inficēti trombi garozas traukos izraisa infarktus ar sekojošu strupošanu. Veidojas:

• vairāki mazi perēkļi - apostematozs (pustulārs) nefrīts;
• lieli abscesi jebkurā garozas zonā - nieru karbunkuls;
• perirenāls abscess - paranefrīts.

Serozs iekaisums (vairumā pielonefrīta gadījumu) - tūska un leikocītu infiltrācija intersticijā. Daudzkodolu šūnas atrodas tūskainās vietās un kanāliņu lūmenā. Glomeruli parasti nemainās. Iekaisums ietekmē nieres nevienmērīgi, un skartās vietas var atrasties blakus normāliem audiem. Infiltrācijas zonas galvenokārt atrodas ap savākšanas kanāliņiem, lai gan dažreiz tās atrodas arī garozā. Process beidzas ar rētu veidošanos, kas ļauj runāt par izmaiņu neatgriezeniskumu pat akūta pielonefrīta gadījumā.

Hronisks pielonefrīts bērniem. Izmaiņas galvenokārt raksturo nevienmērīgi izteikta mononukleāro šūnu infiltrācija un parenhīmas fokālā skleroze. Paasinājuma periodā intersticijā atrodams eksudāts, kas satur daudzkodolu šūnas. Procesu noslēdz kanāliņu atrofija un to aizstāšana ar saistaudiem. Hroniska pielonefrīta gadījumā cieš arī glomeruli (to išēmijas un nāves galvenais cēlonis ir asinsvadu bojājumi iekaisuma laikā intersticijā).

Pielonefrītam progresējot, attīstās intersticiālā skleroze, t.i., saistaudu proliferācija intersticijā, kas noved arī pie glomerulu rētošanās un progresējošas nieru darbības samazināšanās. Viena no galvenajām pielonefrīta pazīmēm, kas to atšķir no citiem tubulointersticiāliem bojājumiem, ir izmaiņas kausiņu un iegurņa epitēlijā: akūta (tūska, traucēta mikrocirkulācija, neitrofilo leikocītu infiltrācija) vai hroniska iekaisuma (limfohistiocītu infiltrācija, skleroze) pazīmes.

Pielonefrīta simptomi bērniem

Tā kā pielonefrīts bērniem ir infekcijas slimība, to raksturo šādi simptomi:

• vispārēja infekcioza - ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38 °C, drebuļi, intoksikācija (galvassāpes, vemšana, apetītes zudums), iespējamas sāpes muskuļos un locītavās;
• lokāla - bieža sāpīga urinēšana, kad infekcija izplatās augšupejošā veidā (kad iekaisuma procesā ir iesaistīta urīnpūšļa gļotāda), sāpes vēderā, sānos un muguras lejasdaļā (tās izraisa nieru kapsulas stiepšanās ar parenhīmas tūsku).

Pirmajā dzīves gadā klīniskajā ainā dominē vispārēji infekcijas simptomi. Zīdaiņiem ar perifēro hiperplāziju bieži rodas regurgitācija un vemšana, apetītes zudums, vēdera izejas traucējumi, bāli pelēka āda; kopā ar augstu temperatūru var parādīties neirotoksikozes pazīmes un meningeāli simptomi. Vecāki bērni 2/3 gadījumu sūdzas par sāpēm vēderā, parasti periumbilikālajā rajonā (kas izstaro no slimā orgāna uz saules pinumu). Sāpes var izstarot pa urīnvadu uz augšstilbu un cirksni. Sāpju sindroms parasti ir viegls vai vidēji smags, tā pastiprināšanās tiek novērota, iesaistot perienieru audus iekaisuma procesā (relatīvi reti sastopamas stafilokoku perifērās hiperplāzijas gadījumā) vai traucējot urīna atteci.

Hroniska pielonefrīta paasinājums bērniem dažreiz notiek ar niecīgiem simptomiem. Pēdējā gadījumā tikai mērķtiecīga anamnēzes apkopošana ļauj identificēt sūdzības par vieglām sāpēm jostasvietā, "nemotivētas" subfebrilas temperatūras epizodēm, latentiem urinācijas traucējumiem (obligāta vēlme, reizēm enurēze). Bieži vien vienīgās sūdzības ir infekciozās astēnijas izpausmes - bāla āda, paaugstināts nogurums, samazināta apetīte, maziem bērniem - svara zudums un augšanas aizkavēšanās.

Tūskas sindroms nav tipisks pielonefritam. Gluži pretēji, saasināšanās periodos dažreiz tiek novērotas ekssikozes pazīmes gan šķidruma zuduma dēļ drudža un vemšanas dēļ, gan nieru koncentrācijas funkcijas samazināšanās un poliūrijas dēļ. Tomēr no rīta dažreiz ir manāms neliels plakstiņu pastozitāte (tas rodas ūdens un elektrolītu līdzsvara regulēšanas traucējumu dēļ).

Arteriālais spiediens akūta pielonefrīta gadījumā nemainās (atšķirībā no akūta glomerulonefrīta sākuma, kas bieži notiek līdz ar tā paaugstināšanos). Arteriālā hipertensija (AH) ir galvenokārt hroniskas perifērās hipertensijas (PN) pavadone un komplikācija nefrosklerozes un progresējošas orgānu funkciju pasliktināšanās gadījumos (šādos gadījumos AH bieži ir persistējoša un var iegūt ļaundabīgu raksturu).

Kopumā pielonefrīta simptomi bērniem nav īpaši specifiski, un laboratoriskajiem simptomiem, īpaši izmaiņām vispārējā urīna analīzē un bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātiem, ir izšķiroša nozīme tā diagnostikā.

Pielonefrīta klasifikācija bērniem

Pasaulē nav vienas PN klasifikācijas. Saskaņā ar 1980. gada klasifikāciju, kas pieņemta vietējā pediatrijā, izšķir šādas pielonefrīta formas:

• primārais;
• sekundārs - attīstās uz esošās urīnceļu sistēmas patoloģijas fona (iedzimtas anomālijas, urīnpūšļa neirogēna disfunkcija, PLR), ar vielmaiņas traucējumiem ar kristālu vai akmeņu veidošanos urīnā (oksalūrija, uratūrija utt.), kā arī ar iedzimtiem imūndeficīta stāvokļiem, endokrīnās sistēmas slimībām. Ārvalstu pētnieki bērniem izšķir obstruktīvu un neobstruktīvu pielonefrītu.

Atkarībā no procesa gaitas izšķir:

• Akūts pielonefrīts bērniem;
• Hronisks pielonefrīts bērniem ir ilgstoša (ilgāk par 6 mēnešiem) vai atkārtota slimība.

Turklāt hroniskas PN gadījumā paasinājumus izraisa viens un tas pats baktēriju celms, un, ja tiek atklāts cits, slimība tiek uzskatīta par atkārtotu akūtas PN epizodi.

Pielonefrīta fāzes:

• akūtas nieru mazspējas gadījumā - maksimums, samazināšanās un remisija;
• hroniskas perifērās hiperplāzijas gadījumā - paasinājums, nepilnīga (klīniska) remisija (nav klīnisku un laboratorisku iekaisuma aktivitātes pazīmju, bet ir izmaiņas urīna analīzēs) un pilnīga (klīniska un laboratoriska) remisija (nav izmaiņu urīna analīzēs).

Jebkuras nieru slimības klasifikācija ietver to funkcionālā stāvokļa raksturojumu. Akūtas nieru mazspējas vai hroniskas nieru mazspējas saasināšanās gadījumā nieru darbība var tikt saglabāta, dažreiz tiek konstatēti tās daļēji traucējumi (galvenokārt koncentrēšanās spēju izmaiņas), un ir iespējama arī akūtas vai hroniskas nieru mazspējas attīstība.

Pielonefrīta klasifikācija (Studenikin M.Ya., 1980, papildināta ar Maidannik VG, 2002)

Pielonefrīta forma	Plūsma	Aktivitāte	Nieru darbība
Primārais. Sekundārais.	Akūta. Hronisks.	Maksimums. Ieslīdēšana. Nepilnīga remisija. Pilnīga remisija.	Saglabāts. Daļēji traucējumi. ARF. HRN
Obstruktīvs. Dismetabolisks. Obstruktīvi vielmaiņas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pielonefrīta attālās sekas bērniem

Meitenēm pielonefrīta atkārtošanās biežums nākamajā gadā pēc slimības sākuma ir 30%, bet 5 gadu vecumā - līdz 50%. Zēniem šī varbūtība ir mazāka - aptuveni 15%. Slimības atkārtošanās risks ievērojami palielinās, sašaurinoties urīnceļiem vai urodinamikas traucējumu gadījumā. Nefroskleroze rodas 10-20% pacientu ar nieru mazspēju (tās attīstības risks tieši atkarīgs no atkārtošanās biežuma). Obstruktīva uropātija vai reflukss pats par sevi var izraisīt skartās nieres parenhīmas bojāeju, un, pievienojoties pielonefrītam, risks palielinās. Saskaņā ar daudziem pētījumiem, tieši pielonefrīts bērniem uz urīnceļu makroskopisku iedzimtu anomāliju fona ir galvenais terminālas HRN attīstības cēlonis. Vienpusēja bojājuma gadījumā nieru saraušanās var izraisīt hipertensijas attīstību, bet kopējais glomerulārās filtrācijas līmenis necieš, jo attīstās nebojātā orgāna kompensējoša hipertrofija (ar divpusēju bojājumu hroniskas nieru mazspējas attīstības risks ir lielāks).

Pediatram jāatceras, ka pielonefrīta attālās sekas – hipertensija un hroniska nieru mazspēja – ne vienmēr rodas bērnībā, bet var attīstīties pieaugušā vecumā (un jauniem un darbspējīgiem pieaugušajiem). Sievietēm ar pielonefrītisku nefrosklerozi ir lielāks risks saslimt ar grūtniecības komplikācijām, piemēram, hipertensiju un nefropātiju. Saskaņā ar vairākiem pētījumiem nefrosklerozes risks palielinās, ja:

• urīnceļu obstrukcija;
• vezikoureterāls reflukss;
• bieža pielonefrīta atkārtošanās;
• nepietiekama saasinājumu ārstēšana.

Bērnu pielonefrīta laboratoriskās pazīmes

Bakteriāla leikocitūrija ir galvenais UTI laboratoriskais simptoms (galvenokārt neitrofilo leikocītu un baktēriju noteikšana urīnā). Lielākajai daļai pacientu PN maksimuma vai saasināšanās laikā nogulumu mikroskopiskā izmeklēšana atklāj >20 leikocītus katrā redzes laukā, taču nav tiešas saistības starp to skaitu un slimības smagumu.

Proteinūrija vai nu nav, vai arī ir nenozīmīga (<0,5-1 g/l). Bērniem pielonefrīta gadījumā tā nav saistīta ar glomerulārās barjeras caurlaidības pārkāpumu, bet to izraisa olbaltumvielu reabsorbcijas traucējumi proksimālajos kanāliņos.

Dažādiem pacientiem var rasties dažādas smaguma pakāpes eritrocitūrija, tās cēloņi ir dažādi:

• urīnpūšļa gļotādas iesaistīšanās iekaisuma procesā;
• urolitiāze;
• asins aizplūšanas traucējumi no venozajiem pinumiem un to plīsums, kas rodas nieru asinsvadu saspiešanas rezultātā iekaisuma aktivitātes augstumā;
• patoloģiska nieru struktūra (policistiskā slimība, asinsvadu anomālijas);
• nieru papillas nekroze.

Hematūrija nekalpo kā arguments PN diagnozes noteikšanai, bet tā arī neļauj to noraidīt (šādos gadījumos nepieciešama papildu pārbaude, lai noteiktu tās cēloņus).

Cilindrūrija ir nepastāvīgs simptoms: tiek konstatēts neliels skaits hialīna vai leikocītu pārslu.

Urīna pH izmaiņas

Parasti urīna skābā reakcija UTI laikā var mainīties uz strauji sārmainu reakciju. Tomēr līdzīga maiņa novērojama arī citos apstākļos: liela daudzuma piena un augu produktu patēriņa, nieru mazspējas un nieru kanāliņu bojājumu gadījumā.

Tipisks tubulāras disfunkcijas simptoms pielonefrīta gadījumā bērniem ir urīna īpatnējā svara samazināšanās (samazināta osmotiskās koncentrācijas spēja). Akūta pielonefrīta gadījumā bērniem šādi traucējumi ir atgriezeniski, savukārt hroniska pielonefrīta gadījumā tie ir pastāvīgi un var kombinēties ar citām tubulāras disfunkcijas pazīmēm (glikozūrija uz normālas glikozes koncentrācijas asins plazmā fona, elektrolītu līdzsvara traucējumi, metaboliskā acidoze).

Pilnīga asins aina

Bērniem pielonefrītu raksturo iekaisuma izmaiņas - neitrofilo leikocitoze un paaugstināta ESR, iespējama anēmija. Šo traucējumu smagums atbilst vispārējo infekcijas simptomu smagumam.

Bioķīmiskā asins analīze

Tās izmaiņas (paaugstināta C reaktīvā proteīna, seromukoīda koncentrācija) atspoguļo arī iekaisuma reakcijas smagumu. Nieru slāpekļa izvadīšanas funkcijas traucējumu pazīmes akūta pielonefrīta gadījumā bērniem tiek konstatētas reti, un hroniska pielonefrīta gadījumā tās ir atkarīgas no nefrosklerozes smaguma pakāpes.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Asins skābju-bāzes līdzsvara pētījums

Dažreiz tiek atzīmēta tendence uz metabolisko acidozi - infekciozas toksikozes izpausme un nieru kanāliņu darbības traucējumu pazīme.

Ultraskaņas izmeklēšana (ultraskaņa)

Veicot to pacientiem ar PN, dažreiz tiek novērota nieru iegurņa paplašināšanās, kausa kontūras rupjība, parenhīmas neviendabīgums ar rētu zonām (hroniskas slimības formā). Novēloti pielonefrīta simptomi bērniem ietver nieru kontūras deformāciju un tās izmēra samazināšanos. Atšķirībā no glomerulonefrīta, PN gadījumā šie procesi ir asimetriski.

Ekskrēcijas urogrāfijas laikā dažreiz tiek atzīmēta augšējo urīnceļu tonusa samazināšanās, velvju leņķu saplacināšanās un noapaļošanās, kausu sašaurināšanās un pagarināšanās. Kad niere ir sarāvusies, tās kontūras ir nevienmērīgas, izmērs ir samazināts, un parenhīma ir plānāka. Jāatzīmē, ka šīs izmaiņas nav specifiskas: tās novēro arī citu nefropātiju gadījumā. Vizualizācijas metožu galvenais uzdevums, izmeklējot pacientu ar perifeerisko nefropātiju, ir identificēt iespējamās iedzimtas urīnceļu anomālijas kā pamatu slimības attīstībai.

Ultraskaņas doplerogrāfija (USDG)

Pētījums ļauj mums identificēt asimetriskus nieru asinsrites traucējumus orgānu rētu izmaiņu attīstības laikā.

Statiskā nefroscintigrāfija pielonefrīta gadījumā ļauj identificēt nefunkcionējošu audu zonas (akūtas slimības gadījumā norādītās izmaiņas ir atgriezeniskas, bet hroniskas slimības gadījumā tās ir stabilas). Nevienmērīgu asimetrisku izmaiņu noteikšana nieru parenhīmā, izmantojot ultraskaņas Doplera attēlveidošanu, nefroscintigrāfiju vai renogrāfiju PN gadījumā, ir svarīga diferenciāldiagnozei un prognozei.

Pielonefrīta diagnostika bērniem

"Pielonefrīts" galvenokārt ir laboratoriska diagnoze. Gan pacienta sūdzības, gan objektīvās izmeklēšanas dati par pielonefrītu ir nespecifiski un var būt ļoti trūcīgi. Vācot anamnēzi, mērķtiecīgi jautājumi precizē tādu simptomu klātbūtni kā temperatūras paaugstināšanās bez saaukstēšanās simptomiem, urinēšanas traucējumu epizodes un sāpes vēderā un sānos. Veicot izmeklēšanu, jāpievērš uzmanība:

• intoksikācijas pazīmju gadījumā;
• par disembriogenēzes stigmām (to lielais skaits, kā arī redzamās ārējo dzimumorgānu anomālijas norāda uz lielu iedzimtu anomāliju, tostarp urīnceļu sistēmas, varbūtību);
• ārējo dzimumorgānu iekaisuma izmaiņām (augšupejošas infekcijas iespējamība).

Bērniem ar pielonefrītu sāpes var konstatēt vēdera palpācijas laikā gar urīnvadiem vai perkusijas laikā krūšu kurvja leņķī. Tomēr iepriekš minētie simptomi nav specifiski, un pat pilnīga atradņu neesamība fiziskās apskates laikā neļauj noraidīt diagnozi pirms laboratorisko izmeklējumu veikšanas.

Pacienta ar aizdomām par pielonefrītu izmeklēšanas mērķis:

• apstipriniet urīnceļu infekciju ar vispārēju urīna analīzi un bakterioloģisko izmeklēšanu (t.i.,
• identificēt leikocitūriju un bakteriūriju, precizēt to smaguma pakāpi un izmaiņas laika gaitā);
• novērtēt iekaisuma procesa aktivitāti - vispārējās un bioķīmiskās asins analīzes, akūtas fāzes iekaisuma olbaltumvielu noteikšana;
• novērtēt nieru darbību - noteikt urīnvielas un kreatinīna koncentrāciju asins serumā, veikt Zimnitsky testu utt.;
• identificēt faktorus, kas predisponē slimību - veikt urīnceļu vizuālas pārbaudes, noteikt sāļu izdalīšanos urīnā, apakšējo urīnceļu funkcionālos pētījumus utt.

Obligāto pārbaužu saraksts personām ar aizdomām par pielonefrītu bērniem:

• vispārējas un kvantitatīvas urīna analīzes (saskaņā ar Kakovska-Addisa un/vai Nečiporenko metodi), ieteicams veikt arī urīna nogulumu morfoloģijas pētījumu (uroleikocitogrammu), lai noteiktu dominējošo leikocītu veidu;
• bakteriūrijas noteikšana. Priekšstatu par tās klātbūtni var sniegt kolorimetriskie testi (ar trifeniltetrazolija hlorīdu, nitrītu), kuru pamatā ir vairojošos baktēriju metabolisma produktu noteikšana; tomēr bakterioloģiskā izmeklēšana, vēlams, trīs reizes, ir ārkārtīgi svarīga. Ja paraugs tiek iegūts dabiskas urinēšanas laikā, tad diagnostiski nozīmīga ir >100 000 mikrobu ķermeņu noteikšana 1 ml urīna, bet, ja kateterizācijas vai urīnpūšļa suprapubiskās punkcijas laikā - jebkurš to skaits;
• bioķīmiskā asins analīze, kreatinīna klīrensa noteikšana;
• Zimņicka tests;
• Nieru un urīnpūšļa ultraskaņa ar atlikušā urīna noteikšanu.

Papildu izmeklēšanas metodes (atbilstoši individuālām indikācijām):

• ekskrēcijas urogrāfija - ja, pamatojoties uz ultraskaņas datiem, ir aizdomas par nieru anomāliju;
• cistogrāfija - situācijās ar augstu PLR noteikšanas varbūtību (akūts pielonefrīts bērniem līdz 3 gadu vecumam; nieru iegurņa paplašināšanās saskaņā ar ultraskaņas datiem; atkārtota PN gaita; sūdzības par pastāvīgu dizūriju);
• cistoskopija - tiek veikta tikai pēc cistogrāfijas pastāvīgu sūdzību par dizūriju gadījumā, PLR gadījumā;
• papildu nieru kanāliņu funkcijas pārbaude (amonjaka un titrējamo skābju izdalīšanās ar urīnu, elektrolīti, sausās pārtikas un ūdens slodzes testi, urīna osmolaritātes noteikšana);
• Pastāvīgas dizūrijas gadījumā tiek veiktas apakšējo urīnceļu izmeklēšanas funkcionālās metodes (urinācijas ritma noteikšana, uroflometrija, cistomanometrija utt.);
• Sāļu izdalīšanās noteikšana urīnā (oksalāti, urāti, fosfāti, kalcijs) tiek veikta, ja tajā tiek konstatēti lieli un agregēti kristāli vai ja tiek konstatēti nierakmeņi;
• radionuklīdu pētījumi (lai precizētu parenhīmas bojājuma pakāpi: skenēšana ar 231-nātrija jodhipurātu; statiska nefroscintigrāfija ar 99mTc);
• beta2-mikroglobulīna, kanāliņu bojājumu marķiera, izdalīšanās ar urīnu noteikšana.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pielonefrīta diferenciāldiagnoze bērniem

Tā kā pielonefrīta klīniskā aina bērniem nav specifiska, diferenciāldiagnostika sākotnējā stadijā (pirms laboratorisko izmeklējumu rezultātu saņemšanas) ir ļoti sarežģīta. Vēdera sāpes kombinācijā ar drudzi bieži vien prasa izslēgt akūtu ķirurģisku patoloģiju (visbiežāk - akūtu apendicītu). Faktiski, ar jebkuru drudzi bez elpceļu bojājumu pazīmēm un ja nav citu acīmredzamu lokālu simptomu, ir jāizslēdz pielonefrīts bērniem.

Ja urīna analīzēs tiek konstatētas izmaiņas, diferenciāldiagnostika tiek veikta ar tālāk uzskaitītajām slimībām.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Akūts glomerulonefrīts (AGN) ar nefritisku sindromu

Leikocitūrija ir bieži sastopams šīs slimības simptoms, taču tipiskos gadījumos tā ir nenozīmīga un īslaicīga. Dažreiz, īpaši AGN sākumā, neitrofilu skaits urīnā pārsniedz eritrocītu skaitu (vairāk nekā 20 šūnas redzes laukā). Baktērijas urīnā netiek konstatētas (abakteriāla leikocitūrija). Parasti leikocīti no urīna izzūd ātrāk nekā olbaltumvielu koncentrācijas normalizēšanās un hematūrijas pārtraukšana. Drudzis un dizūrija AGN gadījumā ir retāk sastopama nekā PN gadījumā. Abām slimībām raksturīgas sūdzības par sāpēm vēderā un jostasvietā, tomēr atšķirībā no pielonefrīta AGN raksturo tūska un hipertensija.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Abakteriāls intersticiāls nefrīts (IN)

Par noteicošo faktoru tās attīstībā tiek uzskatīts imūnsistēmas bojājums kanāliņu bazālajā membrānā. Tas rodas dažādu iemeslu dēļ - toksiskas iedarbības (zāles, smagie metāli, radiācijas bojājumi), vielmaiņas izmaiņu (traucēta urīnskābes vai skābeņskābes metabolisms) u.c. dēļ. Nieru intersticija bojājumi attīstās gan infekcijas slimību (vīrusu hepatīts, infekciozā mononukleoze, difterija, hemorāģiskais drudzis), gan reimatoīdā artrīta un podagras, hipertensijas, pēc nieru transplantācijas gadījumā. Arī IN gadījumā klīniskā aina ir niecīga un nespecifiska, ko raksturo izmaiņas laboratoriskajos testos: leikocitūrija un traucētas kanāliņu funkcijas pazīmes. Tomēr atšķirībā no PN urīna nogulsnēs nav baktēriju un dominē limfocīti un/vai eozinofili.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Nieru tuberkuloze

Nelielas, bet pastāvīgas leikocitūrijas gadījumā, kas nemazinās, lietojot standarta antibakteriālas zāles (īpaši atkārtotiem negatīviem urīna bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātiem), iepriekšminētā slimība jāizslēdz. Nieru bojājums ir visizplatītākā ekstrapulmonālā tuberkulozes forma. Tai, tāpat kā nieru mazspējai, raksturīgas sūdzības par muguras sāpēm un dizūriju, intoksikācijas pazīmes, neliela proteinūrija, izmaiņas urīna nogulumos (leikocītu un neliela skaita eritrocītu parādīšanās). Diferenciāldiagnostiku sarežģī fakts, ka slimības agrīnajā (parenhimatozajā) fāzē vēl nav specifisku radioloģisku izmaiņu. Lai noteiktu diagnozi, nepieciešams veikt īpašu urīna analīzi, lai noteiktu tuberkulozes mikobaktēriju (tās netiek atklātas ar standarta metodēm).

Apakšējo urīnceļu infekcija (cistīts)

Saskaņā ar urīna analīzes ainu un bakterioloģiskās izmeklēšanas datiem slimības ir praktiski identiskas. Lai gan ārstēšanas pieejas lielā mērā ir līdzīgas, diferenciāldiagnostika ir nepieciešama, pirmkārt, lai noteiktu antibakteriālās terapijas ilgumu un intensitāti, un, otrkārt, lai precizētu prognozi (cistīta gadījumā nav nieru audu bojājuma riska). Akūtas slimības var atšķirt pēc klīniskās ainas: cistīta gadījumā galvenā sūdzība ir dizūrija bez vispārējiem infekcijas simptomiem vai ar nelielu to izpausmi (urīnpūšļa epitēlijam praktiski nav rezorbcijas spējas), tāpēc drudzis virs 38 °C un ESR palielināšanās par vairāk nekā 20 mm/h liek domāt vairāk par pielonefrītu nekā par cistītu. Papildu argumenti par labu akūtai nieru mazspējai ir sūdzības par sāpēm vēderā un muguras lejasdaļā, pārejoši nieru koncentrācijas spējas traucējumi.

Hroniskas UTI gadījumā abu slimību klīniskā aina ir asimptomātiska, kas sarežģī to atpazīšanu un rada pārmērīgas diagnostikas problēmu (jebkura atkārtota infekcija noteikti tiek uzskatīta par hronisku pielonefrītu). Nieru kanāliņu disfunkcijas pazīmēm ir liela nozīme bojājuma līmeņa noteikšanā. Papildus standarta Zimņicka testam to noteikšanai ir indicēti slodzes testi koncentrācijai un atšķaidīšanai, urīna osmolaritātes noteikšana, amonjaka, titrējamo skābju un elektrolītu izdalīšanās ar urīnu. Ļoti informatīva, bet dārga metode ir beta2-mikroglobulīna satura noteikšana urīnā (šis proteīns parasti tiek 99% reabsorbēts proksimālajos kanāliņos, un tā palielinātā izdalīšanās norāda uz to bojājumiem). Radionuklīdu pētījumi ir indicēti arī perēkļu izmaiņu noteikšanai nieru parenhīmā. Jāatzīmē, ka pat ar diezgan pilnīgu izmeklēšanu gandrīz 25% gadījumu ir grūti precīzi noteikt bojājuma līmeni.

Ārējo dzimumorgānu iekaisuma slimības

Meitenēm pat ievērojama leikocitūrija (vairāk nekā 20 šūnas redzes laukā), bet bez drudža, dizūrijas, sāpēm vēderā un bez laboratoriskām iekaisuma pazīmēm, vienmēr liek domāt, ka urīna nogulumu izmaiņu cēlonis ir ārējo dzimumorgānu iekaisums. Apstiprinot vulvīta diagnozi šādos gadījumos, ieteicams nozīmēt lokālu ārstēšanu un atkārtot urīna analīzi pēc slimības simptomu izzušanas, nevis steigties lietot antibakteriālus līdzekļus. Tomēr ar iepriekšminētajām sūdzībām, pat acīmredzama vulvīta gadījumos, nevajadzētu izslēgt augšupejošas infekcijas attīstības iespēju. Līdzīga taktika ir pamatota arī zēnu dzimumorgānu iekaisuma procesos.

Ambulatorā novērošana un profilakse

Primārie pielonefrīta profilakses pasākumi bērniem:

• regulāra urīnpūšļa iztukšošana;
• regulāras zarnu kustības;
• pietiekama šķidruma uzņemšana;
• ārējo dzimumorgānu higiēna, savlaicīga to iekaisuma slimību ārstēšana;
• Visiem bērniem līdz viena gada vecumam veikt urīnceļu sistēmas ultraskaņas izmeklēšanu, lai savlaicīgi atklātu un koriģētu anomālijas. Līdzīgi pasākumi ir pamatoti kā preventīvs līdzeklis pielonefrīta saasināšanās gadījumā.

Visi bērni, kuriem ir bijusi vismaz viena urīna nesaturēšanas lēkme, 3 gadus tiek pakļauti nefrologa ambulances novērošanai, un, ja tiek konstatēta urīnceļu obstrukcija vai slimība atkārtojas, tad uz visiem laikiem.

Pēc akūtas neobstruktīvas nieru mazspējas urīna analīzes veic ik pēc 10–14 dienām pirmos 3 mēnešus, pēc tam reizi mēnesī līdz gadam, pēc tam reizi ceturksnī un pēc interkurentām slimībām. Asinsspiediens tiek kontrolēts katrā ārsta apmeklējuma reizē. Nieru darbība tiek pārbaudīta reizi gadā (Zimņicka tests un kreatinīna koncentrācijas noteikšana serumā) un urīnceļu sistēmas ultraskaņa. Sešus mēnešus pēc slimības ieteicams veikt statisku nefroscintrigrāfiju, lai atklātu iespējamās rētu izmaiņas nieru parenhīmā.

Ja pielonefrīts attīstās uz urīnceļu nosprostojuma fona, pacientu kopīgi novēro nefrologs un urologs. Šādos gadījumos papildus iepriekšminētajiem pētījumiem tiek atkārtota urogrāfija un/vai cistogrāfija, nefroscintigrāfija, cistoskopija u. c. (to biežums tiek noteikts individuāli, bet vidēji - reizi 1-2 gados). Šādi pacienti un cilvēki ar vienas nieres pielonefrītu ir HRN attīstības riska grupa, viņiem nepieciešama īpaši rūpīga un regulāra orgānu funkciju uzraudzība. Ja tiek reģistrēta progresējoša pasliktināšanās, pacienti tiek tālāk novēroti kopā ar hemodialīzes un transplantācijas speciālistiem.

Svarīgs pediatra uzdevums ir izglītot pacientu un viņa vecākus. Viņiem jāizskaidro regulāras urīnpūšļa un zarnu iztukšošanās uzraudzības nozīme, ilgstošas profilaktiskas ārstēšanas nepieciešamība (pat ar normāliem urīna analīžu rezultātiem) un nelabvēlīgas pielonefrīta prognozes iespējamība bērniem. Papildus iepriekšminētajam ir jāizskaidro regulāru urīna analīžu un to rezultātu reģistrēšanas nozīme, kā arī slimības saasināšanās un/vai progresēšanas simptomu savlaicīga atpazīšana.