Hronisks endometrīts

Ilgstošs dzemdes iekšējās gļotādas, endometrija, iekaisums tiek definēts kā hronisks endometrīts.

Epidemioloģija

Progresējoša dzemdes kakla iekaisuma (cervicīta) gadījumā hronisks endometrīts tiek atklāts endometrija biopsijas laikā gandrīz 40% sieviešu; vienlaicīgs endometrīts var rasties 70–90% ziņoto olvadu iekaisuma gadījumu.

Saskaņā ar klīnisko statistiku, hronisks endometrīts rodas 3–10 % sieviešu, kurām tiek veikta endometrija biopsija patoloģiskas dzemdes asiņošanas dēļ; pacientiem ar gonokoku vai hlamīdiju infekcijām hronisks endometrīts ir 27–35 % gadījumu. Pētījumi liecina, ka hroniska endometrīta izplatība ir aptuveni 10–11 %, pamatojoties uz pacientu biopsijām, kurām veikta histerektomija labdabīgas ginekoloģiskas slimības dēļ. [ 1 ], [ 2 ]

Hroniska endometrija iekaisuma izplatība neauglīgām sievietēm tiek lēsta 45% apmērā; sievietēm ar ieradumu veiktu spontānu abortu — 60%; sievietēm, kurām bijuši atkārtoti aborti — 68%; un sievietēm ar atkārtotu IVF ( in vitro apaugļošanas ) neveiksmi — 42% [ 3 ], [ 4 ].

Pēc ķeizargrieziena operācijas – salīdzinot ar vaginālām dzemdībām – šī slimība rodas 15 reizes biežāk.

Cēloņi hronisks endometrīts

Lielākās daļas iekaisīgu dzemdes slimību, tostarp akūta vai hroniska endometrīta, galvenie cēloņi ir infekcija. Hroniska endometrīta gadījumā dzemdes gļotādas infekcijas bojājumus var izraisīt A un B grupas streptokoki, Staphylococcus ģints baktērijas; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium un Ureaplasma urealyticum; protozoju infekcija - flagelētie protozoji Trichomonas vaginalis (trihomonādes), intracelulārie parazīti Toxoplasma gondii (toksoplazma) un Herpes simplex vīruss.

Ginekologi sieviešu iegurņa iekaisuma slimības saista ar augšupejošu sieviešu dzimumorgānu infekciju, ko izraisa baktēriju izplatīšanās — maksts un endocervikālā kontaminācija STS (seksuāli transmisīvo slimību), bakteriālās vaginozes vai kolpīta gadījumā, kā arī caur endocervikālo kanālu (dzemdes kakla kanālu), kad tas iekaist, tāpēc hronisks endometrīts un cervicīts ( dzemdes kakla iekaisums ) ir etioloģiski saistīti. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Līdzīgi ir saistīti dzemdes piedēkļu iekaisums (salpingooforīts) vai hronisks adneksīts un endometrīts. Daudzos gadījumos nav izolēta patogēna, un infekcija tiek uzskatīta par polimikrobiālu.

Turklāt ilgstošas dzemdības un pēc ķeizargrieziena var rasties dzemdniecības vai pēcdzemdību endometrīts - hronisks endometrīts pēc dzemdībām. Hronisks endometrīts pēc histeroskopijas (diagnostiskas vai operatīvas) var rasties kā infekcijas komplikācija.

Riska faktori

Hronisks endometrīts var būt saistīts ar vairākiem izraisošiem faktoriem, tostarp pastāvīgām infekcijām (īpaši STS), biežām injekcijām, spirāles klātbūtni, atkārtotiem abortiem un dzimumaktu menstruāciju laikā.

Pathogenesis

Veselais endometrijs, kas sievietes dzīves aktīvās reproduktīvās fāzes laikā pastāvīgi mainās, satur vairākas imūnkompetentas šūnas, tostarp makrofāgus, killeršūnas (NK šūnas jeb granulārie limfocīti), B limfocītu un T limfocītu (T palīgšūnas) apakšpopulācijas. Cikla laikā, kad menstruāciju laikā nolobās funkcionālais endometrija slānis, šo endometrija aizsargšūnu sastāvs un blīvums periodiski mainās. [ 8 ]

Hroniskā endometrīta formā patoģenēzi izskaidro hroniska iekaisuma reakcija uz baktēriju kolonizāciju dzemdes iekšējās gļotādas slānī un tās integritātes traucējumi – ar iekaisumu veicinošu citokīnu (tostarp interleikīnu IL-6 un IL-1β) sekrēciju; hemotaktisko citokīnu un ekstracelulāro adhēzijas molekulu ekspresiju; makrofāgu aktivāciju un neitrofilu (polimorfonukleāro leikocītu, kas var tieši iekļūt audos, lai iznīcinātu iebrucējas baktērijas) pieplūdumu; un palielinātu imūnglobulīnu (antivielu) sekrēciju. [ 9 ], [ 10 ]

Hronisks endometrīts, kas saistīts ar iegurņa infekcijas un iekaisuma slimībām, tiek uzskatīts par plazmas šūnu endometrītu ar limfocītu plazmocītu, plazmas šūnu, kurām ir svarīga loma adaptīvajā imūnreakcijā, jo tās spēj izdalīt imūnglobulīnus, uzkrāšanos skartajā endometrijā.

Simptomi hronisks endometrīts

Lai gan hronisks endometrīts var izraisīt patoloģisku dzemdes asiņošanu un starpmenstruālo asiņošanu, gandrīz trešdaļā gadījumu pacientiem nav nekādu simptomu. [ 11 ]

Pirmās netiešās hroniska endometrīta pazīmes var arī nebūt vai izpausties ar vispārēju diskomfortu iegurnī un labsajūtas pasliktināšanos, uz ko pacienti nekoncentrējas.

Šī slimība var izraisīt vēdera uzpūšanos, dispareuniju (sāpīgas sajūtas dzimumakta laikā).

Hroniska endometrīta gadījumā izdalījumi leikorejas (baltu plankumu) veidā, smagos gadījumos strutaini maksts izdalījumi. Un hroniska endometrīta gadījumā sāpes vēdera lejasdaļā vai iegurnī, kas ir velkošas vai smeldzošas.

Ja rodas hroniska endometrīta saasinājums, simptomatoloģija kļūst izteiktāka: var būt temperatūras paaugstināšanās drudža veidā, pastiprinātas sāpes un izdalījumi (kas var būt serozi-strutaini).

Iekaisuma procesa intensitāte var atšķirties, un tā pakāpes (nosaka ar endoskopisku diagnozi vai ievainoto audu parauga histoloģisko izmeklēšanu) tiek aprakstītas šādi:

• Hronisks neaktīvs endometrīts;
• Minimāls hronisks endometrīts;
• Hronisks vājas aktivitātes endometrīts, lēns vai hronisks vājš endometrīts;
• Vidēji aktīvs hronisks endometrīts;
• Hronisks aktīvs endometrīts vai smags hronisks endometrīts.

Hronisks endometrīts un grūtniecība

Pēc ekspertu domām, bērna ar hronisku endometrītu iznēsāšana ir problemātiska, jo šī slimība noved pie nevēlamas grūtniecības. Tas ir saistīts ar faktu, ka mātes organisma imūnsistēmas spēja pieņemt zigotu un embriju samazinās, jo hroniska endometrija iekaisuma gadījumā tā gļotādas epitēlijā tiek traucēts NK šūnu (dabisko killeršūnu) līdzsvars: samazinoties CD56 limfocītu skaitam, kas ražo imunoregulējošos citokīnus, palielinās citotoksisko CD16 limfocītu skaits. Vēl viens faktors ir morfoloģiskas izmaiņas endometrija struktūrā, kā rezultātā tiek traucēti apaugļotas olšūnas ievadīšanas mehānismi tajā.

Grūtniecība pēc hroniska endometrīta - tas ir, pēc tā efektīvas ārstēšanas - ir iespējama, un, ja sieviešu pirmsdzemdību sagatavošanās procesā tiek atjaunota normāla endometrija reproduktīvā funkcija, tas noved pie dzemdībām.

Starp citu, hronisks endometrīts ir jāārstē pirms IVF: neārstēta dzemdes iekaisuma slimība samazina šīs procedūras panākumu iespējamību un var izraisīt arī augļa intrauterīnās infekcijas un priekšlaicīgas dzemdības. [ 12 ]

Veidlapas

Lai gan nav vienotas šīs dzemdes iekaisuma slimības klasifikācijas, ginekologi izšķir vairākus endometrija hroniska iekaisuma veidus.

Atkarībā no dzemdes iekšējās gļotādas iesaistīšanās pakāpes iekaisuma procesā izšķir fokālo hronisko endometrītu (ierobežotu vai lokalizētu) un plaši izplatītu vai hronisku difūzu endometrītu.

Ja izraisītājs izraisa nelielu iekaisumu un lielākajai daļai pacientu nav būtisku simptomu vai ir nespecifiskas klīniskas izpausmes, tiek definēts hronisks nespecifisks endometrīts.

Hroniskam proliferatīvam endometrītam raksturīgs pastiprināts plazmas šūnu dalīšanās process ar to skaita palielināšanos. Taču hroniska endometrīta gadījumā iekaisuma procesa dēļ tiek bojāts proliferatīvais endometrijs. Proliferatīvs endometrijs tiek saukts, kad dzemdes veselā iekšējā gļotāda noteiktā menstruālā cikla periodā gatavojas apaugļotas olšūnas piestiprināšanai. Endometrīta gadījumā ir traucēta endometrija proliferatīvā funkcija, kā rezultātā rodas asiņošana un tiek izjaukti apstākļi, kādos var iestāties grūtniecība.

Hronisks hiperplastisks endometrīts ir saistīts ar endometrija polipozes formas hiperplāziju, bet hipertrofisks - ar iekšējās dzemdes gļotādas epitēlija pārmērīgu augšanu. Hronisku endometrija iekaisumu, ko izraisa Mycobacterium tuberculosis, sauc par hronisku granulomatozu endometrītu.

Ņemot vērā to, ka gandrīz 15% gadījumu hroniska endometrīta cēlonis joprojām nav identificēts, tiek atpazīts arī hronisks autoimūns endometrīts, kas var būt hroniska iekaisuma transformācijas par autoimūnu slimību rezultāts. Viena no šīs transformācijas versijām balstās uz to, ka T-limfocītu mediētām iekaisuma reakcijām ir svarīga loma autoimūnu slimību attīstībā, izmantojot adaptīvās imūnsistēmas T-palīgu (Th) šūnu reakcijas, tostarp Th1, Th2 un Th17 limfocītus.

Komplikācijas un sekas

Hronisks endometrīts un neauglība ir nopietna problēma: iekaisums izraisa ne tikai izmaiņas endometrija struktūrā, bet arī tā endokrīnās sistēmas disfunkciju, kas negatīvi ietekmē embrija implantāciju un var būt neauglības vai ieraduma trūkuma grūtniecības cēlonis. [ 13 ]

Starp hroniska endometrija iekaisuma komplikācijām ir arī: asinsrites traucējumi dzemdes traukos un iegurņa asinsvadu baseinā, menstruāciju traucējumi, hroniskas iegurņa sāpes, olnīcu un olvadu iekaisums, gļotādas fibrozes attīstība un intrauterīno sinekiju (adhēziju) veidošanās.

Smagos gadījumos var rasties iegurņa peritonīts (vispārināta iegurņa orgānu infekcija), dzemdes vai iegurņa abscesa veidošanās, septicēmija.

Diagnostika hronisks endometrīts

Laboratoriskie izmeklējumi hroniska endometrija iekaisuma diagnostikā ietver asins analīzes (kopējo asins analīžu, C-reaktīvā proteīna, antivielu noteikšanas), maksts uztriepes bakterioloģisko analīzi un maksts izdalījumu mikroskopisko izmeklēšanu. Lai gan augšupejošo patogēnu verifikācija tiek uzskatīta par problemātisku ievērojamās maksts mikroorganismu masas dēļ.

Diagnozes standarts ir endometrija biopsija: biopsijas parauga histoloģija nosaka dzemdes iekšējās gļotādas biezumu noteiktā olnīcu-menstruālā cikla fāzē un atklāj netiešas tās iekaisuma pazīmes vismaz vienas plazmas šūnas (diferencētu leikocītu B limfocītu) un vairāk nekā piecu neitrofilu klātbūtnes veidā redzes laukā endometrija virspusējā epitēlijā. [ 14 ]

Tiek veikta arī hroniska endometrīta imūnhistoķīmiskā diagnostika, kas reproduktīvās medicīnas ietvaros tiek definēta kā IHC izmeklēšana hroniska endometrīta gadījumā. Šī metode ļauj noteikt specifiskus hroniska endometrīta imūnhistoķīmiskos marķierus: plazmas šūnu CD 138 un dabisko killeršūnu - NK šūnu CD 56 - klātbūtni dzemdes gļotādā. [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentālā diagnostika ir nepieciešama. Hronisku endometrītu ir grūti diagnosticēt iegurņa un dzemdes ultrasonogrāfijā, kā arī transvaginālā ultrasonogrāfijā, lai gan eksperti atzīmē šādas hroniska endometrīta atbalss pazīmes: hiperehogeniskus endometrija plankumus, virspusējas gļotādas epitēlija biezuma samazināšanos vai endometrija sabiezēšanu asinhroni ar menstruālā cikla fāzi, Ašermana sindromu - intrauterīnās sinekijas (adhēzijas), eksudāta un asiņu uzkrāšanos dzemdes dobumā.

Menstruālā cikla proliferācijas fāzē diagnostiskā histeroskopija ļauj noteikt hroniska endometrīta morfoloģiskās pazīmes: virspusējas endometrija tūskas izmaiņas; fokālo hiperēmiju; ar endometriju klātus atsevišķus vai difūzus vaskularizētus gļotādas izaugumus (ko sauc par mikropolipiem) – ar iekaisuma šūnu (limfocītu, plazmas šūnu, eozinofilu) uzkrāšanos; palielinātu stromas blīvumu ar vārpstveida šūnām un iekaisuma infiltrāciju ar plazmocītiem. [ 17 ], [ 18 ] Pat salīdzinot ar hroniska endometrīta histoloģisko diagnozi, šķidrā histeroskopija uzrādīja ļoti augstu diagnostisko precizitāti (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

Diferenciāldiagnoze izšķir:

• Endometrija hiperplāzija un hronisks endometrīts;
• Endometrija polips un hronisks endometrīts;
• Dzemdes adenomioze un hronisks endometrīts;
• Hronisks endometrīts un endometrioze (endometrioīdā slimība).

Endometrīts jādiferencē arī no miometrīta un endomiometrīta (iekaisuma izplatīšanās dzemdes sienas muskuļu slānī); endoparametrīts — infekciozs iekaisums, kas skar apkārtējos dzemdes audus; pirmsvēža hiperplastiska dzemdes polipoze. [ 21 ]

Profilakse

Lai novērstu dzemdes gļotādas infekcijas bojājumus, jāaizsargājas no STS, lietojot barjeras kontracepcijas līdzekļus; pēc iespējas agrāk jāārstē seksuāli transmisīvās infekcijas, kā arī sieviešu reproduktīvās sistēmas orgānu slimības.

Prognoze

Vairumā gadījumu (60% līdz 99%) hronisku endometrītu var izārstēt ar antibiotikām, bet, ja endometrija iekaisums ir ilgstošs, nevar izslēgt ļaundabīga audzēja attīstības iespējamību. Ķeizargrieziens izraisa 25 reizes lielāku ar endometrītu saistītu mirstību. [ 24 ]