Endometrīts

Endometrīts ir infekciozs endometrija iekaisums, kas, ja to nepareizi diagnosticē un neārstē, sievietēm var izraisīt smagas ilgtermiņa komplikācijas. Endometrīta diagnostika var būt sarežģīta, un tas bieži vien tiek nepietiekami diagnosticēts plašā iespējamo klīnisko pazīmju klāsta dēļ. Ārstēšanai nepieciešama precīza un ātra stāvokļa atpazīšana, atbilstošas antibiotikas un koordinācija starp daudznozaru speciālistiem. [ 1 ]

Endometrīts ir iekaisums, kas lokalizējas endometrijā, dzemdes iekšējā oderē, visbiežāk infekciozas etioloģijas. [ 2 ] Infekciju, kas izplatās uz olvadu, olnīcām vai iegurņa vēderplēvi, sauc par iegurņa iekaisuma slimību (PID). [ 3 ] Endometrītu tradicionāli iedala 2 veidos: akūtā un hroniskā. Pēcdzemdību endometrīts ir akūta endometrīta apakštips, kas saistīts ar grūtniecību. [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloģija

Akūts endometrīts

Akūta endometrīta sastopamība vien ir sarežģīta, jo tā bieži rodas iegurņa orgānu slimības (PID) gadījumā, kuras sastopamība Amerikas Savienotajās Valstīs (ASV) ir aptuveni 8% un jaunattīstības valstīs – 32%.[ 6 ] PID gadījumi ASV bieži ir saistīti ar Chlamydia trachomatis un Neisseria gonorrhoeae infekcijām, kas veido 50% no šādiem gadījumiem.[ 7 ]

Hronisks endometrīts

Ņemot vērā parasti vieglo gaitu, hroniska endometrīta patieso izplatību ir grūti novērtēt. Daži pētījumi liecina, ka cilvēkiem ar atkārtotiem spontāniem abortiem sastopamība ir gandrīz 30%. Tomēr sastopamība atšķiras pat viena pētījuma ietvaros atkarībā no menstruālās fāzes, kurā tika veikta endometrija biopsija. [ 8 ], [ 9 ]

Pēcdzemdību endometrīts

Pēcdzemdību endometrīts ir galvenais pēcdzemdību drudža cēlonis grūtniecības laikā.[ 10 ] Tā sastopamība svārstās no 1% līdz 3% pacientēm bez riska faktoriem pēc normālām spontānām vaginālām dzemdībām, palielinoties līdz aptuveni 5% līdz 6% riska faktoru klātbūtnē. [Ķeizargrieziens ir nozīmīgs riska faktors, kas saistīts ar 5 līdz 20 reizes lielāku pēcdzemdību endometrīta risku salīdzinājumā ar spontānām vaginālām dzemdībām. Ja ķeizargrieziens tiek veikts pēc augļplēves plīsuma, risks ir vēl lielāks.[ 11 ],[ 12 ] Atbilstoša antibiotiku profilakse var samazināt pēcdzemdību endometrīta risku, un bez antibiotiku profilakses slimība attīstās līdz pat 20% pacientu.[ 13 ] Ja pēcdzemdību endometrīts netiek ārstēts, mirstības līmenis var sasniegt pat 17%.[ 14 ]

Cēloņi endometrīts

Endometrīts galvenokārt rodas mikroorganismu iekļūšanas rezultātā no apakšējiem dzimumorgāniem (t. i., dzemdes kakla un maksts velves) endometrija dobumā. Konkrētie patogēni, kas visbiežāk inficē endometriju, atšķiras atkarībā no endometrīta veida, un tos dažreiz ir grūti identificēt.

Akūts endometrīts

Akūta endometrīta gadījumā vairāk nekā 85 % infekcijas etioloģiju ir saistītas ar seksuāli transmisīvām infekcijām (STI). Atšķirībā no hroniska un pēcdzemdību endometrīta, kura cēlonis ir saistīts ar vairākiem mikroorganismiem, akūta endometrīta primārā mikrobiālā etioloģija ir Chlamydia trachomatis, kam seko Neisseria gonorrhoeae un ar BV saistītās baktērijas.[ 15 ]

Akūta endometrīta riska faktori ir vecums līdz 25 gadiem, STI anamnēze, riskanta seksuālā uzvedība, piemēram, vairāki partneri, un ginekoloģiskas procedūras, piemēram, intrauterīnās ierīces vai endometrija biopsijas. Šie faktori veicina paaugstinātu uzņēmību pret šo stāvokli dažiem cilvēkiem.[ 16 ]

Hronisks endometrīts

Hroniska endometrīta etioloģija bieži vien nav zināma. Daži pētījumi liecina par iespējamu endometrija iekaisumu, kas saistīts ar neinfekciozām etioloģijām (piemēram, intrauterīnie kontracepcijas līdzekļi, endometrija polipi, submukozas leiomiomas). Tomēr, ja ierosinātājs tiek identificēts, tas bieži vien ir polimikrobiāla infekcija, kas sastāv no organismiem, kas parasti atrodami maksts velvē. Turklāt dzimumorgānu tuberkuloze var izraisīt hronisku granulomatozu endometrītu, kas visbiežāk tiek novērots jaunattīstības valstīs.[5] Atšķirībā no akūta endometrīta, Chlamydia trachomatis un Neisseria gonorrhoeae nav visbiežāk sastopamie cēloņi.[5] Galvenie identificētie izraisītāji ir:

• Streptokoki
• Enterococcus fekālijas
• E. coli
• Klebsiella pneimonija
• Stafilokoki
• Mikoplazma
• Ureaplazma
• Gardnerella vaginalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Saccharomyces cerevisiae un Candida sugas [ 17 ]

Hronisks endometrīts ir saistīts ar vairākiem riska faktoriem, tostarp intrauterīno ierīču lietošanu, daudzaugļu grūtniecību anamnēzi, iepriekšējiem abortiem un patoloģisku dzemdes asiņošanu. Šie faktori ir svarīgi apsvērumi, lai izprastu iespējamos hroniskā endometrīta cēloņus un faktorus, kas to veicina.

Pēcdzemdību endometrīts

Grūtniecības laikā augļūdeņu maisiņš aizsargā dzemdes dobumu no infekcijas, un endometrīts ir reti sastopams. Dzemdes kaklam paplašinoties un membrānām plīstot, palielinās dzemdes dobuma kolonizācijas iespējamība ar mikroorganismiem no maksts velves. Šo risku vēl vairāk palielina instrumentu lietošana un svešķermeņu ievadīšana dzemdes dobumā. Baktērijas arī biežāk kolonizē dzemdes audus, kas ir devitalizēti vai citādi bojāti. [ 18 ] Tāpat kā intraamniotiskās infekcijas, arī pēcdzemdību endometrija infekcija ir polimikrobiāla, iesaistot gan aerobās, gan anaerobās baktērijas, tostarp:

• Grampozitīvi koki: A un B grupas treptokoki, stafilokoki, enterokoki.
• Gramnegatīvās baktērijas: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Anaerobi mikroorganismi: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella un Clostridium.
• Citi: mikoplazma, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

Chlamydia trachomatis ir rets pēcdzemdību endometrīta cēlonis, lai gan tas bieži ir saistīts ar vēlu slimības sākumu.[ 20 ] Lai gan reti, smagas Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii vai Clostridium perfringens infekcijas ir saistītas ar paaugstinātu saslimstību un mirstību.[ 21 ]

Pēcdzemdību endometrīts ir saistīts ar vairākiem riska faktoriem, tostarp ķeizargriezienu, dzemdību laikā notiekošu intraamnionītu infekciju (pazīstamu kā horioamnionīts), ilgstošu augļa membrānu plīsumu vai ilgstošām dzemdībām, svešķermeņiem dzemdē (piemēram, vairākkārtēja dzemdes kakla izmeklēšana un invazīvas augļa uzraudzības ierīces), manuālu placentas atdalīšanu, operatīvām vaginālām dzemdībām un noteiktiem mātes faktoriem, piemēram, HIV infekciju, cukura diabētu un aptaukošanos. Šo riska faktoru atpazīšana ir ļoti svarīga pēcdzemdību endometrīta identificēšanai un ārstēšanai, jo tie var veicināt šī stāvokļa attīstību un vadīt profilakses pasākumus un ārstēšanas stratēģijas.[ 22 ]

Pathogenesis

Akūts endometrīts rodas augšupejošas infekcijas rezultātā no dzemdes kakla un maksts velves, ko visbiežāk izraisa Chlamydia trachomatis. Endocervikālās infekcijas izjauc endocervikālā kanāla barjeras funkciju, ļaujot infekcijai pacelties augšup.

Turpretī hronisku endometrītu raksturo endometrija inficēšanās ar mikroorganismiem, kas ne vienmēr ir saistīti ar vienlaicīgu dzemdes kakla vai maksts kolonizāciju. Mikrobiālā infekcija izraisa imūnreakciju un hronisku iekaisumu ar ievērojamu endometrija stromas plazmas šūnu infiltrāciju un mikropolipu attīstību.[ 23 ] Ir arī interleikīna-1b un audzēja nekrozes faktora-alfa līmeņa paaugstināšanās, kas palielina estrogēnu sintēzi endometrija dziedzeru šūnās. Šī palielinātā estrogēnu sintēze var būt saistīta ar mikropolipiem, kurus bieži novēro histeroskopiskās izmeklēšanas laikā pacientiem, kuriem diagnosticēts hronisks endometrīts.

Pēcdzemdību endometrīta gadījumā membrānu plīsums ļauj dzemdes kakla un maksts baktēriju florai iekļūt endometrija gļotādā.[4] Šīs baktērijas, visticamāk, kolonizēs dzemdes audus, kas ir devitalizēti, asiņojuši vai citādi bojāti (piemēram, ķeizargrieziena laikā). Šīs baktērijas var arī iekļūt miometrijā, izraisot iekaisumu un infekciju.

Simptomi endometrīts

Akūta un pēcdzemdību endometrīta klīniskā diagnoze balstās uz raksturīgiem simptomiem un izmeklēšanas rezultātiem; hronisks endometrīts bieži ir asimptomātisks un parasti ir nepieciešams histoloģisks apstiprinājums. Klīniskā vēsture un simptomi var pārklāties dažādiem endometrīta veidiem un diferenciāldiagnozēm; tomēr dažas klīniskās pazīmes ir vairāk saistītas ar vienu endometrīta veidu nekā citi. Tāpēc precīzas diagnozes noteikšanai ir būtiska rūpīga anamnēze. Klīnicistiem, kas ievāc anamnēzi, jācenšas arī identificēt kopīgus PID riska faktorus (piemēram, vairāki seksuālie partneri, STI anamnēze) un diferenciāldiagnozes pierādījumus, pamatojoties uz rūpīgu dzemdību un seksuālo anamnēzi.

Akūts endometrīts

Akūta endometrīta raksturīgie simptomi ir pēkšņas iegurņa sāpes, dispareunija un maksts izdalījumi, kas visbiežāk rodas seksuāli aktīvām personām, lai gan pacientes var būt arī asimptomātiskas. Atkarībā no slimības smaguma pakāpes var būt arī sistēmiski simptomi, piemēram, drudzis un nespēks, lai gan vieglākos gadījumos tie bieži vien nav sastopami. Papildu simptomi ir patoloģiska dzemdes asiņošana (piemēram, pēcdzemdību, starpmenstruālā vai stipra menstruālā asiņošana), dispareunija un dizūrija.[ 24 ] Pacientēm ar PID var rasties perihepatīta (piemēram, Fica-Hjū-Kērtisa sindroma), tubo-olnīcu abscesa vai salpingīta sekundāri simptomi, tostarp sāpes labajā augšējā kvadrantā un sāpes vēdera lejasdaļā.

Hronisks endometrīts

Pacientiem ar hronisku endometrītu bieži ir atkārtoti spontānie aborti, atkārtota implantācijas neveiksme un neauglība. Hronisks endometrīts bieži ir asimptomātisks. Ja ir simptomi, tie parasti nav specifiski, un visbiežāk sastopamās sūdzības ir patoloģiska dzemdes asiņošana, diskomforts iegurnī un leikoreja.

Pēcdzemdību endometrīts

Pēcdzemdību endometrīta galvenā klīniskā pazīme ir drudzis pēc nesenām dzemdībām vai spontānā aborta. Agrīna slimība sākas 48 stundu laikā pēc dzemdībām, bet vēlīna slimība sākas līdz 6 nedēļām pēc dzemdībām. Simptomi, kas apstiprina diagnozi, ir dzemdes jutīgums, stipras sāpes vēdera lejasdaļā, nepatīkami smakojošas strutainas lohijas un dzemdes subinvolūcija.[22] Var būt arī vispārēji simptomi, piemēram, nespēks, galvassāpes un drebuļi.

Komplikācijas un sekas

Akūts endometrīts, īpaši saistīts ar iegurņa iekaisumu (PID), var izraisīt neauglību, hroniskas iegurņa sāpes un ārpusdzemdes grūtniecību. Turklāt augšupejoša infekcija var attīstīties par olvadu-olnīcu abscesu.[ 25 ] Hroniska endometrīta komplikācijas ir auglības problēmas (piemēram, atkārtoti spontāni aborti un atkārtoti implantācijas traucējumi) un patoloģiska dzemdes asiņošana. Aptuveni 1% līdz 4% pacientu ar pēcdzemdību endometrītu var būt tādas komplikācijas kā sepse, abscesi, hematomas, septisks iegurņa tromboflebīts un nekrotizējošs fascīts. Ķirurģiska iejaukšanās var būt nepieciešama, ja infekcijas rezultātā ir uzkrājies izdalījums.

Diagnostika endometrīts

1., 2., 3., 5. pētījums tiek veikts visiem pacientiem, 4., 6. pētījums - ja tas ir tehniski iespējams un ja rodas šaubas par diagnozi.

1. Termometrija. Vieglā formā ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 38–38,5 °C, smagā formā temperatūra pārsniedz 39 °C.
2. Klīniskā asins analīze. Vieglā formā leikocītu skaits ir 9–12×109 ^/ l, leikocītu skaitā tiek konstatēta neliela neitrofilo leikocītu nobīde pa kreisi; ESR ir 30–55 mm/h. Smagā formā leikocītu skaits sasniedz 10–30×109 ^/ l, tiek konstatēta neitrofilo leikocītu nobīde pa kreisi, tiek konstatēta leikocītu toksiska granularitāte; ESR ir 55–65 mm/h.
3. Dzemdes ultrasonogrāfija. To veic visām dzemdētājām pēc spontānām dzemdībām vai ķeizargrieziena 3.-5. dienā. Tiek palielināts dzemdes tilpums un tās anteroposterior izmērs. Tiek noteikts blīvs fibrīna pārklājums uz dzemdes sieniņām, gāzu klātbūtne tās dobumā un ligatūru zonā.
4. Histeroskopija. Atkarībā no organisma intoksikācijas pakāpes un lokālajām izpausmēm ir 3 endometrīta varianti:
   • endometrīts (bālgans pārklājums uz dzemdes sienām fibrīna iekaisuma dēļ);
   • endometrīts ar deciduālo audu nekrozi (endometrija struktūras ir melnas, stīgas, nedaudz izvirzītas virs dzemdes sienas);
   • endometrīts ar placentas audu aizturi, biežāk pēc dzemdībām (vienkārša struktūra ar zilganu nokrāsu, kas asi iezīmējas un izceļas uz dzemdes sieniņu fona).

Vairākiem pacientiem tiek diagnosticēts audu defekts nišas vai ejas veidā - pazīme par daļēju šuvju novirzi dzemdē.

5. Bakterioloģiskā dzemdes dobuma aspirāta izmeklēšana ar jutības noteikšanu pret antibiotikām. Dominē nesporas veidojošie anaerobi (82,7%) un to saistība ar aerobiem mikroorganismiem. Anaerobā flora ir ļoti jutīga pret metronidazolu, klindamicīnu, linkomicīnu, aerobā flora - pret ampicilīnu, karbenicilīnu, gentamicīnu, cefalosporīniem.
6. Lohiju skābju-bāzes līdzsvara noteikšana. Endometrītu raksturo pH < 7,0, pCO2 > 50 mm Hg, pO2 < 30 mm Hg. Šo parametru izmaiņas notiek pirms slimības klīniskajām izpausmēm.

Skrīnings

Lai identificētu dzemdētājas ar dzemdes subinvolūciju, kurām ir risks saslimt ar pēcdzemdību endometrītu, 3.–5. dienā pēc dzemdībām tiek veikta ultraskaņas izmeklējums.

Diferenciālā diagnoze

Papildus akūtam endometrītam iegurņa sāpju diferenciāldiagnoze ietver ārpusdzemdes grūtniecību, hemorāģisku vai plīsušu olnīcu cistu, olnīcu sagriešanos, endometriozi, olvadu-olnīcu abscesu, akūtu cistītu, nierakmeņus un kuņģa-zarnu trakta cēloņus (piemēram, apendicītu, divertikulītu, kairinātu zarnu sindromu).

Hroniska endometrīta bieži sastopamie simptomi ir patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB) vai auglības problēmas. Neregulāras asiņošanas diferenciāldiagnoze ir plaša. Amerikas Dzemdību speciālistu un ginekologu koledža (ACOG) iesaka klasificēt patoloģisku dzemdes asiņošanu saskaņā ar PALM-COEIN sistēmu, kas ir akronīms, kas apzīmē polipus, adenomiozi, leiomiomas, ļaundabīgos audzējus, koagulopātiju, ovulācijas disfunkciju, endometrija cēloņus (piemēram, akūtu vai hronisku endometrītu), jatrogēnus (piemēram, antikoagulanti, hormonālie kontracepcijas līdzekļi) un vēl neklasificētus.[ 26 ] Arī neauglībai ir plaša diferenciāldiagnoze, kas ietver dzemdes faktorus, olvadu faktorus, ovulācijas vai hormonālo disfunkciju, hromosomu problēmas un vīriešu faktoru etioloģijas.[ 27 ]

Pacientiem ar pēcdzemdību drudzi diferenciāldiagnoze ietver ķirurģiskās vietas infekciju, urīnceļu infekciju, pielonefrītu, mastītu, pneimoniju, sepsi, peritonītu un septisku iegurņa tromboflebītu.

Prognoze

Bez ārstēšanas pēcdzemdību endometrīta mirstības rādītājs ir aptuveni 17%. Tomēr labi attīstītajās valstīs ar atbilstošu ārstēšanu prognoze parasti ir lieliska. Akūtam endometrītam pašam par sevi ir lieliska prognoze; tomēr tas bieži vien ir saistīts ar salpingītu, kas ievērojami palielina olvadu neauglības risku. Pierādījumi liecina, ka pēc hroniska endometrīta ārstēšanas auglības rezultāti var ievērojami uzlaboties. Piemēram, pētījumā par 3. dienas svaigu embriju pārnešanas cikliem dzīvu bērnu dzimstības rādītāji ārstētajām pacientēm bija ievērojami augstāki nekā neārstētām pacientēm, attiecīgi aptuveni no 60% līdz 65% pret 6% līdz 15%. Citā pētījumā tika atklāts, ka pacientēm ar atkārtotiem spontāniem abortiem un hronisku endometrītu dzīvu bērnu dzimstības rādītāji palielinājās no 7% pirms ārstēšanas līdz 56% pēc ārstēšanas.[ 31 ]