Anovulācijas cēloņi, simptomi un diagnostika

Tiklīdz meitenes ķermenis ir gatavs mātes lomai, sākas menstruācijas. Aptuveni menstruālā cikla vidū katru mēnesi nobriest un no olnīcas atstāj olnīcu olšūna, kas ir gatava apaugļošanai. Šo procesu sauc par ovulāciju, un tas ilgst tikai ceturtdaļstundu. Nākamo 24 stundu laikā pēc olšūnas atbrīvošanās to var apaugļot un var sākties jauna dzīvība. Olnīcu disfunkciju, kas nozīmē folikula un tajā esošās olšūnas nobriešanas pārkāpumu vai tās atbrīvošanos īstajā laikā, sauc par anovulāciju. Ideālā gadījumā sievietei auglīgā vecumā jābūt gatavai ieņemt, iznēsāt un dzemdēt bērnu no pubertātes brīža līdz menopauzei. Tomēr patiesībā viss ir nedaudz savādāk.

Cēloņi ovulācijas trūkums

Praktiski veselām sievietēm anovulācijas cikli, kad olšūna neizdalās, var novērot vairākas reizes gadā. Tos izraisa hormonālie traucējumi, jo ovulācijas procesu kontrolē hormoni. Anovulācijas cēloņi normālā (sākotnēji) hormonālā fonā ir tā īslaicīgās svārstības, dažreiz diezgan ievērojamas, ko izraisa hipotalāma-hipofīzes-olnīcu sistēmas disfunkcijas, kas saistītas ar nervu un fizisku pārslodzi; ēšanas traucējumi (anoreksija, bulīmija, stingru diētu ievērošana); medikamentu lietošana; hronisku patoloģiju akūtu un recidīvu sekas; straujas klimata izmaiņas; reproduktīvās sistēmas pārstrukturēšana un tās pāreja jaunā fāzē. Šādi periodi ir: pubertāte (auglības attīstība); pēcdzemdību periods (zīdīšanas periods); pirmsmenopauze (auglības izzušana). Ovulācijas trūkums īslaicīgu iemeslu dēļ ir fizioloģisks un neprasa ārstēšanu.

Perorālo kontracepcijas līdzekļu izraisītā anovulācija ir jāaplūko atsevišķi. To darbība balstās uz dabisko procesu, kas savieno hipotalāmu, hipofīzi un olnīcas, traucējumiem. Lielākajai daļai sieviešu auglība atjaunojas bez problēmām, pārtraucot lietot kontracepcijas tabletes, bet ne visām. Tas ir ļoti individuāli.

Patoloģiska (hroniska) anovulācija ir regulāra ovulācijas neesamība. Tās galvenais cēlonis ir hormonālā nelīdzsvarotība, ko izraisa olnīcu disfunkcija. Ovulācijas disfunkcija visbiežāk tiek novērota sievietēm ar policistisko olnīcu sindromu. Priekšlaicīga olnīcu distrofija, estrogēnu, folikulus stimulējošā hormona un luteotropīnapārpalikums vai deficīts, kā arī to attiecības pārkāpums var ietekmēt ovulācijas attīstības mehānismu. Sklerocistisko olnīcu slimība, kas tiek uzskatīta par policistisko olnīcu slimības vai distrofijas komplikāciju, sastāv no vairāku mazu nenobriedušu cistu veidošanās ar blīvu membrānu.

Taču anovulācija progesterona trūkuma dēļ rada jautājumus. Galu galā par progesterona deficītu var runāt tikai cikla otrajā fāzē, kad ovulācija jau ir notikusi. Ja ovulācijas nav bijis, tad zems progesterona līmenis ir diezgan normāls. Nepietiekama progesterona ražošana parasti tiek aplūkota menstruālā cikla traucējumu un dzimumšūnu nobriešanas kontekstā olnīcu disfunkcijas dēļ. Izolēts progesterona deficīts gandrīz nekad netiek novērots, tāpēc progesterona terapija tiek kritizēta un to neatzīst visi ārsti, vismaz ne masas.

Riska faktori

Ovulācijas disfunkcijas riska faktori ir iedzimtas reproduktīvo orgānu patoloģijas un to attīstība; virsnieru hiperplāzija; prolaktīna vai androgēnu pārpalikums; iegurņa orgānu akūtu un hronisku iekaisuma procesu anamnēze (īpaši endometrīts un endometrioze ); seksuāli transmisīvās infekcijas; vairogdziedzera disfunkcija; hroniska aptaukošanās vai distrofija; slikti ieradumi; iespējama arī autoimūnu procesu ietekme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Patoģenētiskās saites ovulācijas procesa traucējumā ir iepriekš minētie cēloņi, kas izjauc hormonālo līdzsvaru, kā rezultātā tiek traucēta ovulācijas cikla pirmā fāze jebkurā posmā - olšūnas nobriešana vai atbrīvošanās no dominējošā folikula.

Anovulācijas patoģenēzē galveno lomu spēlē policistisko olnīcu sindroms. Šajā gadījumā tiek traucēti hipotalāma-hipofīzes un olnīcu ovulācijas mehānismi. Sklerocistozes patoģenēzē kā tās komplikācija tiek uzskatīta arī foliotropīna hiperprodukcija, kas veicina olnīcu darbības traucējumus un cistu veidošanos, kas pārklātas ar blīvu membrānu folikulu vietā, kas padara ovulāciju neiespējamu. Tiek ņemts vērā arī luteotropīna deficīts.

Cita hipotēze galvenos cēloņus izvirza virsnieru garozas hiperaktivitātē, steroīdu sekrēcijas traucējumos un estrogēna deficītā, kas traucē folikulu nobriešanas procesu, izraisot androgenitāla sindroma, anovulācijas un amenorejas attīstību.

Auglības attīstības periodu raksturo anovulācija, ko izraisa nepietiekams luteotropīna līmenis, tā ražošana palielinās un sasniedz maksimālās vērtības līdz 15-16 gadu vecumam. Apgrieztais process - ovulācijai nepieciešamo hormonu sintēzes samazināšanās notiek, kad izzūd spēja ieņemt bērnus (klimaksteriskais periods).

Hipotalāma-hipofīzes traucējumu gadījumā ar prolaktīna pārpalikumu anovulācija ir tā daudzuma, kas ir vairākas reizes lielāks par normu, inhibējošās iedarbības sekas tieši uz olnīcām, uz hipofīzes funkciju, kas ražo luteotropīnu (tas nesasniedz ovulācijai nepieciešamo maksimumu), un uz hipotalāma funkciju, kas sintezē gonadotropīnu atbrīvojošo hormonu.

Hipotalāma lokalizācijas un citu neiroprocesu audzēji hipotalāmā, badošanās un strauja ķermeņa masas samazināšanās var izraisīt gonadotropīnu atbrīvojošo hormonu ražošanas samazināšanos un pat pilnīgu pārtraukšanu pat ar normālu prolaktīna līmeni.

Hipofīzes adenomas ķirurģiskas iejaukšanās, kā arī staru terapijas sekas var būt ovulācijas neesamība gonadotropo hormonu līmeņa straujas samazināšanās dēļ. To veicina arī pārmērīga androgēnu sekrēcija.

Anovulāciju var pavadīt menstruāciju vai dzemdes asiņošanas neesamība, tomēr daudz biežāk sievietēm ir vienfāzes (anovulācijas) ikmēneša cikls, kas beidzas ar menstruācijām līdzīgu asiņošanu. Šī mazspēja ietekmē ovulācijas fāzi, bet sekrēcijas fāze un dzeltenā ķermeņa attīstība vispār nenotiek. Gandrīz visu vienfāzes ciklu veido endometrija šūnu proliferācija, kam seko to nekroze un atgrūšana. Tā gaitā olnīcās notiek pilnīgi atšķirīgas folikulu attīstības un regresijas stadijas pēc rakstura un ilguma.

Anovulāciju vairāk raksturo hiperestrogēnisms visa cikla laikā, nemainot progesterona iedarbību normālā cikla otrajā fāzē. Lai gan dažreiz estrogēna līmenis samazinās, kas ietekmē endometrija izmaiņu raksturu – no hipo- līdz hiperplastiskam, ko pavada dziedzeru polipu augšana.

Asiņošana anovulācijas cikla beigās tiek izskaidrota ar nenobriedušu folikulu regresiju, ko parasti pavada estrogēna līmeņa samazināšanās. Endometrija funkcionālajā slānī notiek destruktīvas izmaiņas - palielinās asinsvadu caurlaidība, parādās izsvīdumi, hematomas un audu nekroze. Endometrija virspusējais slānis tiek atgrūsts, izraisot asiņošanu. Ja tas nenotiek, rodas diapedētiska asiņošana eritrocītu migrācijas dēļ caur asinsvadu membrānām.

Saskaņā ar statistiku, katru trešo sieviešu neauglības gadījumu izraisa ovulācijas trūkums. Savukārt ginekologi par šīs disfunkcijas galveno cēloni sauc policistisko olnīcu sindromu, kas tiek diagnosticēts ne vairāk kā katrai desmitajai daiļā dzimuma pārstāvei reproduktīvā vecumā. Tajā pašā laikā sievietēm auglīgā vecumā olnīcu ultraskaņas izmeklēšanas laikā policistisko olnīcu ārējās pazīmes tiek atklātas divreiz biežāk. Taču klīniskā aina, kas atbilst policistisko olnīcu sindromam, nav sastopama visiem.

Sklerocistiskās olnīcu slimības diagnoze ir trīs līdz pieci procenti ginekoloģisko patoloģiju, un trešdaļu gadījumu pavada pastāvīga neauglība.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi ovulācijas trūkums

Sievietes parasti uzzina par ovulācijas neesamību, kad viņu vēlme kļūt par māti netiek piepildīta. Pēc vairākiem neveiksmīgiem mēģinājumiem palikt stāvoklī vairums sieviešu vēršas pie ārsta, lai noskaidrotu, kas viņām kaiš. Tāpēc galvenais anovulācijas simptoms ir nespēja palikt stāvoklī. Dažreiz anovulācijas laikā (pēc spēcīgām emocijām, regulāras nogurdinošas fiziskās slodzes, stingrām diētām un badošanās) tiek novērota amenoreja. Tomēr lielākajai daļai sieviešu anovulācijas laikā joprojām ir menstruācijas jeb drīzāk asiņošana, ko sieviete lieto menstruāciju laikā, jo atšķirība nav jūtama ne to biežumā, ne daudzumā (asins zudums), ne kvalitātē (sievietes labsajūta šajā periodā). Anovulācija ar regulārām menstruācijām nepavisam nav nekas neparasts, bet pat norma.

Dzemdes asiņošana ne vienmēr ir regulāra, tomēr sievietes to interpretē kā cikla ilguma izmaiņas un parasti nesteidzas apmeklēt ārstu.

Hiperestrogēnismu raksturo spēcīga un ilgstoša asiņošana. To rezultātā var attīstīties anēmija, ko pavada tās simptomi - vājums, ātrs nogurums, reibonis, elpas trūkums, bāla āda, sausi un trausli mati un nagi.

Estrogēnu deficītu (hipoestrogēnismu) raksturo niecīga menstruāciju izdalīšanās un tās īsais ilgums. Var novērot amenoreju, kas var liecināt par sklerocitozi. Šajā gadījumā ultraskaņas izmeklējumā redzamas palielinātas vai grumbainas olnīcas, obligāti pārklātas ar kunkuļainiem veidojumiem ar cistiskām kontūrām. Vīrišķa tipa apmatojuma augšana, dzemdes un piena dziedzeru nepietiekama attīstība, liekais svars. Visu simptomu klātbūtne nav nepieciešama. Var novērot vispārēja nespēka simptomus - miega traucējumus, libido, galvassāpes, vājumu, letarģiju, nogurumu.

Pirmās anovulācijas pazīmes nav īpaši acīmredzamas, visievērojamākā no tām ir menstruāciju neesamība, kas nav bieži novērojama. Tomēr tādiem simptomiem kā neregulāras menstruācijas, izdalījumu daudzuma izmaiņas (oligomenoreja); ierasto menstruāciju tuvošanās pazīmju neesamība (premenstruālais sindroms) vai to ievērojama samazināšanās; bazālās temperatūras nepaaugstināšanās cikla otrajā fāzē vajadzētu jūs brīdināt.

Satraucoši simptomi var būt hirsutisms (pārmērīga androgēnatkarīgu matu augšana), ievērojamas ķermeņa masas izmaiņas īsā laika periodā, viegla izdalījumi no sprauslām (hiperprolaktinēmija) un pēkšņas garastāvokļa svārstības.

Dažreiz ir jābūt ļoti uzmanīgam pret sevi un savu ķermeni, lai pamanītu problēmas ar ikmēneša ovulācijas ciklu un laikus meklētu medicīnisko palīdzību, nevis jau progresējošā stadijā.

Atkarībā no cēloņa izšķir šādus anovulācijas veidus: fizioloģisko un patoloģisko anovulāciju. Pirmais ietver auglības pārstrukturēšanas periodus - pusaudža vecumu, pēcdzemdību periodu un tās izbalēšanas periodu.

Anovulācijas cikli var rasties jebkurai sievietei ļoti augsta stresa periodos, gremošanas traucējumu, akūtu slimību un hronisku slimību saasināšanās dēļ. Bieži vien tie vienkārši netiek pamanīti, un dažreiz, ja iemesli, kas tos izraisīja, ir būtiski un ilgstoši, sievietes menstruācijas var apstāties vai mainīties to biežums un intensitāte. Kad stresa faktors organismam tiek novērsts, sievietes stāvoklis parasti normalizējas.

Patoloģiskas anovulācijas gadījumā menstruālā cikla otrās fāzes neesamība notiek regulāri. Hroniska anovulācija obligāti ir saistīta ar pastāvīgu neauglību un bieži tiek atklāta tieši mēģinājumu realizēt savu mātes funkciju laikā. Izteikti simptomi nav raksturīgi hroniskai ovulācijas neesamības formai, ikmēneša asiņošana parasti ir regulāra. Šo patoloģiju galvenokārt var aizdomāt, izmērot bazālo temperatūru. Patoloģiska anovulācija ir obligāti jāārstē, ja sieviete plāno bērnus.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikācijas un sekas

Regulāra ovulācijas neesamība var izraisīt hormonālās nelīdzsvarotības pasliktināšanos, olnīcu darbības traucējumus, pat ja anovulāciju izraisīja citi iemesli, jo procesā ir iesaistīta visa hipotalāma-hipofīzes-olnīcu ass.

Hroniska anovulācija ar hiperestrogēnismu izraisa bagātīgu dzemdes asiņošanu, kas noved pie hematopoēzes traucējumiem un anēmijas. Ārstēšanas atteikums parasti noved pie pastāvīgas neauglības.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika ovulācijas trūkums

Ir divi veidi, kā mājās noteikt, vai ovulācija ir normāla: mērot bazālo temperatūru vairāku menstruālo ciklu laikā un to uzzīmējot grafikā, vai arī izmantojot aptiekā iegādājamu ekspresovulācijas testu.

Anovulācijas cikla temperatūras grafiks ir monotona līkne, retāk pārtraukta līnija, visi grafika indikatori nepārsniedz 37 ℃.

Eksprestests reģistrē luteotropīna maksimālo saturu urīnā pirms ovulācijas; ja ovulācija nenotiek, tad šajā indikatorā nav lēciena.

Ja ir aizdomas par ovulācijas disfunkciju, nepieciešams konsultēties ar speciālistu un veikt rūpīgu diagnostisko pārbaudi. Visiem pacientiem ar anovulāciju ieteicama medicīniskā un ģenētiskā konsultācija; dažreiz nepieciešama endokrinologa konsultācija.

Papildus parastajai medicīniskajai intervijai un klasiskajām klīniskajām pārbaudēm, lai noteiktu sievietes vispārējo veselības stāvokli, tiek noteikti īpaši testi, kas sniedz priekšstatu par viņas hormonālo stāvokli.

Visprecīzāko priekšstatu par ovulācijas traucējumu pakāpi un raksturu sniedz prolaktīna un gonadotropo hormonu ( folikulus stimulējošā un luteinizējošā ) līmenis serumā.

Paaugstināts prolaktīna līmenis serumā prasa endokrinologa konsultāciju un asins analīzi, lai noteiktu TSH, T4, T3 (vairogdziedzera hormonu) koncentrāciju plazmā.

Hipotalāma un hipofīzes koordinētā darba un normāla prolaktīna satura traucējumu gadījumā folikulus stimulējošā hormona, luteotropīna un estradiola līmenis serumā var būt normāls (normogonadotropiska anovulācija) vai samazināts (hipogonadotropiska anovulācija).

Olnīcu anovulācijas gadījumā folitropīna saturs ievērojami (četras līdz piecas vai vairāk reizes) pārsniedz normālo vērtību. Šādas anovulācijas izcelsmes pieņēmums liek iecelt minimāli invazīvu diagnostiku - olnīcu biopsiju, izmantojot laparoskopu, kā arī imunoloģiskos testus, lai noteiktu autoantivielas pret olnīcu audiem.

Luteotropīna koncentrācijas serumā palielināšanās, jo īpaši tā līmeņa attiecība pret folikulus stimulējošā hormona saturu, ko apstiprina atbilstoši simptomi, liecina par policistisko olnīcu sindroma klātbūtni.

Ovulācijas disfunkciju norāda zems progesterona līmenis serumā cikla otrajā fāzē (kad šī otrā fāze tiek noteikta atkarībā no individuālā cikla, nevis saskaņā ar standarta shēmu 21. dienā), kā arī diagnostiskās kuretāžas (endometrija skrāpēšanas) rezultātā iegūto sekrēcijas izmaiņu neesamība.

Regulāros anovulācijas ciklos seruma estradiola līmenis var būt ievērojami samazināts (oligomenoreja) vai normāls.

Progesterona tests tiek izmantots kā alternatīva iepriekšējai analīzei: organisma reakcija uz progesterona intramuskulāru injekciju septiņas līdz desmit dienas var apstiprināt pietiekamu piesātinājumu ar estrogēniem (dzemdes menstruāciju veida asiņošana rodas divu līdz piecu dienu laikā pēc kursa) un nepietiekamu - rezultāts ir negatīvs.

Tiek novērtēts pacienta androgēnu statuss, un paaugstināta vīriešu dzimumhormonu līmeņa gadījumā tiek noteikts deksametazona tests, lai noskaidrotu hiperandrogenisma izcelsmi.

Var veikt arī PCR testu, lai pārbaudītu seksuāli transmisīvās infekcijas.

No aparatūras pētījumiem pirmais, kas pacientam tiek nozīmēts, ir ultraskaņas skenēšana anovulācijas noteikšanai. Ultraskaņas skenēšanas laikā datora monitorā ir redzams dominējošā folikula neesamība. Policistisko olnīcu sindroma gadījumā vienlaikus nobriest vairāk folikulu nekā nepieciešams, dominējošo nav iespējams izolēt, un tie nenobriest pilnībā, bet pārvēršas cistās, kas "aug" uz olnīcas. Līdzīgu ainu ultrasonogrāfijas speciālists redz arī ar daudzfolikulārām olnīcām. Diferenciācija tiek veikta, pamatojoties uz hormonālā fona testiem.

Var būt nepieciešama arī cita instrumentāla diagnostika – piena dziedzeru ultraskaņa un rentgens, smadzeņu tomogrāfija, vairogdziedzera izmeklēšana.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferenciālā diagnoze

Pamatojoties uz izmeklēšanas rezultātiem, tiek veikta diferenciāldiagnostika. Precīzu anovulācijas cēloni nosaka ar datu analīzes un izslēgšanas metodi, izslēdzot audzējus, jo īpaši hipofīzes.

Profilakse

Anovulācijas attīstības novēršanā milzīga loma ir pusaudžu meiteņu izglītošanai par viņu pragmatisko attieksmi pret savu veselību: izpratne par nepieciešamību uzturēt racionālas fiziskās aktivitātes, optimālu darba un atpūtas režīmu un savlaicīgu ārsta apmeklējumu, kad parādās problēmu simptomi seksuālajā sfērā. Iepazīstinot viņas ar seksuāli transmisīvo infekciju profilakses metodēm, stresa mazināšanu un atbilstoša uztura nepieciešamību.

Reproduktīvā vecuma sievietes uzturam jāsastāv no divām trešdaļām augu izcelsmes produktu – dārzeņiem, augļiem, pākšaugiem, graudaugiem. Trešdaļai jābūt olbaltumvielu produktiem – gaļai, zivīm, piena produktiem. Estrogēna deficīts ir saistīts ar cinka un vara trūkumu organismā, tāpēc uzturā obligāti jāiekļauj olas, aknas, jūras veltes, klijas un pilngraudu maize, zaļie lapu dārzeņi (neapstrādāti).

[ 21 ]

Prognoze

Medicīnai mūsdienās ir pietiekami daudz resursu, lai palīdzētu sievietēm ar ovulācijas cikla traucējumiem. Anovulācija nav nāves spriedums, taču pirms šīs patoloģijas ārstēšanas ar hormonālo terapiju ir nepieciešams veikt rūpīgu pārbaudi un izmēģināt saudzīgākas metodes, piemēram, jogu.

[ 22 ], [ 23 ]