A vīrushepatīts

Vīrushepatīts A (infekciozais hepatīts, epidēmiskais hepatīts, Botkina slimība) ir akūta cilvēku vīrusu slimība ar patogēna pārnešanas fekāli-orālu mehānismu.

Raksturīga aknu iekaisums, ciklisks labdabīgs kurss, un to var pavadīt dzelte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Galveno lomu epidemioloģiskā procesa attīstībā un aktivizēšanā spēlē persona, kas inficēta ar HAV vīrusu. Īpaši bīstams ir slimības subklīniskais, anikteriskais variants, kad infekcija iziet inkubācijas stadiju un atbrīvo vīrusu, kas izdalās ar fekālijām. A hepatīta izraisītāja izdalīšanās ārējā vidē process turpinās līdz slimības sākotnējām klīniskajām izpausmēm un ilgst līdz četrām nedēļām. Pirmās divas nedēļas no slimības sākuma tiek uzskatītas par visbīstamākajām lipīguma ziņā. Šajā periodā vīrusu var noteikt ne tikai fekālijās, bet arī urīnā, spermā, maksts izdalījumos un menstruālajās asinīs.

A hepatīta epidemioloģiju raksturo vienots infekcijas pārnešanas mehānisms - fekāli-orāls, kas tiek veikts ar pārtiku, ūdeni, mājsaimniecību vai kontaktu. A hepatītam raksturīgi arī masveida infekciju epidemioloģiskie uzliesmojumi, visbiežāk iestādēs, kur cilvēku grupa vienlaikus patērē piesārņotu pārtiku vai piesārņotu ūdeni (bērnudārzi, skolu kafejnīcas utt.). Daži eksperti apgalvo, ka pastāv arī vertikāls, parenterāls A hepatīta pārnešanas ceļš. Patiešām, praksē ir atsevišķi bērna inficēšanās gadījumi dzemdību laikā no mātes, kura ir vīrusa nesēja, kā arī inficēšanās ar HAV injekciju manipulāciju laikā, taču šīs parādības nevar uzskatīt par tipiskām.

A hepatīts tiek klasificēts kā bērnu slimība pēc vecuma parametriem, jo aptuveni 80% inficēto ir bērni līdz 14 gadu vecumam; pieaugušo iedzīvotāju vidū ir tikai 15–20% no visiem reģistrētajiem HAV gadījumiem.

Saskaņā ar ģeogrāfiskajiem parametriem A hepatīta epidemioloģija izskatās šādi (PVO statistika):

• Visās valstīs, kas klasificētas kā jaunattīstības valstis, novērojams augsts HAV epidemioloģiskais izplatības līmenis. Slikti sanitārie un higiēnas apstākļi, nepietiekama epidemioloģiskā kontrole noved pie tā, ka vairāk nekā 90% bērnu inficējas ar A hepatītu agrīnā vecumā, pirms 10 gadu vecuma. Masveida slimības uzliesmojumi tiek reģistrēti diezgan reti, kas izskaidrojams ar to, ka lielākajai daļai pieaugušo iedzīvotāju jau ir bijis HAV un viņiem ir spēcīga imunitāte pret vīrusu.
• Vidējais HAV infekcijas epidemioloģiskais līmenis ir reģistrēts valstīs, kas klasificētas kā jaunattīstības valstis pārejas ekonomikas valstīs. Ievērojami uzlabojumi sanitārajos un higiēnas standartos un epidemioloģiskajā kontrolē noved pie tā, ka mazi bērni reti saslimst ar A hepatītu. Tomēr tas ir arī paradoksāls HAV slimības iemesls pieaugušajiem, kuriem nav imunitātes un kuri ir ļoti jutīgi pret vīrusu. Šādās valstīs periodiski tiek novēroti masveida A hepatīta infekcijas uzliesmojumi.
• Visās attīstītajās valstīs ar stabilu sociālekonomisko situāciju ir vērojams zems ar HAV saistīts epidemioloģiskās situācijas līmenis. Infekcijas gadījumi galvenokārt tiek reģistrēti riska grupu cilvēku vidū - cilvēkiem bez noteiktas dzīvesvietas, kas piekopj asociālu dzīvesveidu. Arī tie, kas dodas tūrisma braucienos uz valstīm ar augstu epidemioloģisko līmeni, ir pakļauti A hepatīta saslimšanas riskam.

Saskaņā ar jaunākajiem PVO datiem, katru gadu vairāk nekā 1,4 miljoni cilvēku visā pasaulē inficējas ar A hepatītu.

Šī slimība jau sen ir atbilstoši nosaukta par netīro roku slimību, tāpēc, jo augstāka ir valsts iedzīvotāju vispārējā sanitārā un higiēniskā kultūra, jo mazāk tajā tiek reģistrēti inficēšanās gadījumi ar HAV vīrusu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cēloņi A hepatīts

A hepatīta cēlonis ir vīrusa iekļūšana aknu šūnās, vairumā gadījumu ar piesārņotu pārtiku. Otrais inficēšanās ceļš ir ar notekūdeņiem piesārņots ūdens (ūdens). Tādējādi pārtika un neattīrīts ūdens, pat tas, ko izmanto neapstrādātu dārzeņu vai augļu mazgāšanai, ir galvenais A hepatīta infekcijas avots. Vīruss var izplatīties arī kontakta ceļā, piemēram, ar HAV inficētu cilvēku vidē. Šādas situācijas var izraisīt infekciju:

• Ēdot ēdienu, ko sagatavojusi persona, kas inficēta ar A hepatītu (īpaši, ja persona pēc tualetes lietošanas nemazgā rokas).
• Pārtikas produktu (dārzeņu, augļu) lietošana uzturā, kas mazgāti ar neattīrītu ūdeni, kas piesārņots ar vīrusu.
• Ēdot ēdienu, ko sagatavojusi persona, kura nav mazgājusi rokas pēc autiņbiksīšu maiņas, vai autiņbiksīšu ievietošanu bērnam, kas inficēts ar A hepatītu.
• Ēdot neapstrādātas jūras veltes (austeres, mīdijas, citus moluskus), kas dzīvo ar vīrusu inficētos ūdeņos, tostarp notekūdeņos.
• Homoseksuāls (anāls) seksuāls kontakts ar personu, kas inficēta ar vīrusu.

Hepatīta vīruss HAV lieliski jūtas ūdens, šķidrā vidē un nebaidās no skābuma. Pēc piesārņotas pārtikas vai ūdens ēšanas HAV izraisītājs nonāk kuņģa-zarnu traktā, pa kuru tas droši iziet un uzsūcas asinīs. Tādējādi A hepatīts nonāk aknās un sāk patoloģisko iedarbību uz hepatocītiem. Virioni ātri vairojas orgāna šūnās, atstāj tās un caur žultsvadiem tiek izvadīti zarnās. Aknu iekaisumu un to bojājumus izraisa aktīva imūnreakcija, kad T-limfocīti iesaistās cīņā pret identificētiem bojātiem un tāpēc bojāejai pakļautiem hepatocītiem. Aknu šūnās esošā bilirubīna līmenis paaugstinās, tas iekļūst asinsritē, iekrāsojot ādu hepatītam raksturīgā dzeltenā nokrāsā. Inficētās šūnas iet bojā, izraisot iekaisuma procesu, aknu darbības traucējumus un pašu hepatītu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenesis

A hepatīts tiek uzskatīts par vienu no visizplatītākajām infekcijas slimībām pasaulē. Līdz 19. gadsimta beigām šo slimību sauca par katarālo dzelti un saistīja ar iekaisuma procesu žultsvados. A hepatīta infekciozo etioloģiju noteica lielais klīnicists S. P. Botkins, kopš tā laika šī koncepcija ir bijusi vadošā hepatīta diagnostikas un ārstēšanas praksē, un tikai 1973. gadā patogēns tika precizēts un identificēts. HAV (A hepatīta) vīruss pieder pie mazu pikornavīrusu grupas, kuriem trūkst lipoproteīnu slāņa, ar vienpavedienu RNS struktūru. Patogēns ir ļoti izturīgs pret dažādu faktoru iedarbību un komfortablā istabas temperatūrā var saglabāties vidē vairākus mēnešus. Pat sasaldēts vīruss nezaudē dzīvotspēju 1,5–2 gadus, un tā skābes izturīgais apvalks palīdz pārvarēt kuņģa aizsargsekrēcijas un iekļūt aknās. Persona, kas pārslimojusi A hepatītu, visu mūžu saglabā stabilu imunitāti pret vīrusu.

Infekciju var inaktivēt vārot vai tvaicējot, un dezinfekcijas līdzekļu - hloramīna, formalīna un ultravioletā starojuma - lietošana ļauj neitralizēt A hepatīta vīrusu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi A hepatīts

A hepatīta simptomi ir saistīti ar slimības gaitu. HAV var būt dažādi veidi un izpausties trīs formās, tostarp:

Veidi:

1. Tipisks A hepatīts, kas attīstās klasiski ar visiem raksturīgajiem simptomiem, tostarp dzelti.
2. A hepatīts ir netipisks, kam raksturīga dzelte un hroniska gaita.

Veidlapas:

1. Visizplatītākā ir vieglā forma.
2. Trešdaļai pacientu (28–30%) tiek diagnosticēta mērena forma.
3. Retāk sastopamā A hepatīta forma ir smaga (ne vairāk kā 3% gadījumu).

A hepatīta simptomi var atšķirties un būt atkarīgi no slimības gaitas:

1. Ciklisks, akūts.
2. Atkārtots, ilgstošs, ilgstošs.
3. Hroniska, pastāvīga.
4. Agresīvs, ko pavada holestāzes simptomi (sindroms).

Klīniskajā un bioķīmiskajā nozīmē HAV izpausmes ir iedalītas šādos sindromos:

1. Citolīze, kam raksturīgs straujš tiešā bilirubīna līmeņa paaugstināšanās un straujš ALAT (alanīna aminotransferāzes) līmeņa lēciens pacienta asinīs.
2. Holestāze, ko raksturo arī bilirubīna līmeņa paaugstināšanās asinīs, kā arī sārmainās fosfatāzes un holesterīna daudzuma palielināšanās.
3. Mezenhimālais iekaisuma sindroms, ko papildina augsts ESR, gamma globulīna līmenis un sublimāta līmeņa pazemināšanās asinīs.
4. Smags hepatoprotektīvs sindroms, kad strauji samazinās albumīna un fibrinogēna līmenis asinīs un attīstās aknu mazspēja (encefalopātija).

No inficēšanās sākuma līdz pirmajiem klīniskajiem simptomiem var paiet 2–4 nedēļas; A hepatīta simptomi var būt šādi:

Viegls A hepatīts:

• Preikteriskais periods (3–7 dienas):
  • Neliela ķermeņa temperatūras paaugstināšanās no 37,2 līdz 37,7 grādiem pirmajās 2-3 slimības dienās.
  • Iespējama periodiska slikta dūša, vemšana.
  • Sekls, nemierīgs miegs.
  • Sāpošas sāpes aknu rajonā, labajā hipohondrijā.
  • Dispepsija, vēdera uzpūšanās.
  • Urīns un fekālijas iegūst netipisku krāsu - urīns kļūst tumšāks, fekālijas kļūst depigmentētas.
• Dzeltes periods (no 7 līdz 10 dienām):
  • Pakāpeniska ādas krāsa, acu sklēra iegūst dzeltenīgu nokrāsu. Dzelte parasti sākas ar acu baltumiem un izplatās pa ķermeni no augšas uz leju.
  • Stāvokļa uzlabošanās, sāpju mazināšana labajā hipohondrijā.
• Atveseļošanās posms:
  • Aknu darbības normalizēšana, to normāla izmēra atjaunošana.
  • Vieglas noguruma atlikušās sekas pēc fiziskas slodzes.

Vidēja A hepatīta simptomi:

• Slikta apetīte.
• Subfebrīla ķermeņa temperatūra.
• Samazināts urīna daudzums.
• Aknu palielināšanās.
• Stipras sāpes aknu rajonā.
• Urīna aptumšošana un fekāliju krāsas maiņa.
• Izteikta dzelte, kas ilgst līdz 21 dienai.
• Atveseļošanās periods ir ilgāks nekā vieglā formā - līdz 2 mēnešiem.

Smags A hepatīts (reti diagnosticēts):

• Pēkšņa slimības sākšanās un strauja simptomu palielināšanās.
• Augsta ķermeņa temperatūra - līdz 39 grādiem.
• Apetītes trūkums, ēdiens izraisa vemšanu.
• Kad parādās dzelte, simptomi neizzūd, bet gluži pretēji, kļūst izteiktāki.
• Parādās visas ķermeņa vispārējās intoksikācijas pazīmes - galvassāpes, reibonis.
• Sāpes muskuļos un locītavās.
• Asiņošana zem ādas (hemorāģiska), deguna asiņošana.
• Izsitumi.
• Urinēšanas vēlmes trūkums.
• Hepatomegālija, splenomegālija.

Diagnostika A hepatīts

Diagnostikas pasākumi ir iedalīti divos veidos:

• Specifisks – vīrusa, tā virionu un imūno antivielu noteikšana.
• Nespecifiska – aknu stāvokļa un hepatocītu bojājuma līmeņa noteikšana.

A hepatīta diagnoze ietver anamnēzi, pacienta vizuālu pārbaudi, labās hipohondrija palpāciju. Tiek novērtēts pacienta izskats - tiek atzīmēta mēles krāsa, acu baltumi, āda, ķermeņa temperatūras līmenis.

Kā laboratorijas diagnostikas metodes plaši tiek izmantota enzīmu imūnanalīze un bioķīmiskā asins analīze. Kā nespecifiska metode tiek izmantota olbaltumvielu metabolisma parametru, enzīmu aktivitātes, albumīna un bilirubīna līmeņa noteikšana.

Laboratorisko testu saraksts, kas atklāj A hepatītu un iekaisumu aknās:

• Imūnfermentogramma, lai noteiktu antivielas pret vīrusu (HAV-IgM, IgA), kuras var noteikt tikai slimības akūtā periodā.
• Bioķīmiskie pētījumi, lai noteiktu aknu citolīzes enzīmu līmeni - AST (aspartāta transferāze), ALT (alaminotransferāze), Gamma GT vai gamma-glutamiltransferāze, sārmainā fosfatāze, LDH (pienskābes dehidrogenāze).
• Tiešā un netiešā bilirubīna līmeņa noteikšana.
• Tests, kas nosaka protrombīna indeksu, kas parāda asins recēšanas ātrumu.
• Pilnīga asins aina.
• Koagulogramma.
• Vispārēja urīna analīze.

A hepatīta diagnostika var būt sarežģīta asimptomātiskas slimības gaitas (anikteriskās formas) gadījumā. Marķieri, kas palīdz identificēt vīrusu, ir imūnsistēmas antivielas - IgM, kuras visbiežāk var noteikt tikai akūtā slimības gaitā, biežāk tiek noteiktas IgG antivielas, kas liecina par atveseļošanos, t.i., aknu darbības atjaunošanos pēc inficēšanās. Tāpat slimības sākumposmā (prodromālā fāzē) ir svarīgi diferencēt hepatītu no enterovīrusa infekcijas, ARVI, jo arī šīs nozoloģiskās formas izpaužas ar paaugstinātu temperatūru un dispepsijas pazīmēm. Tomēr gripas vīrusam raksturīgi neirotoksiski un katarāli simptomi, un hepatīts mēdz izpausties ar hepatomegāliju un aknu darbības izmaiņām.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Profilakse

Preventīvie pasākumi pret daudzām vīrusu slimībām ietver personīgo higiēnu. Ja deguns un mute ir neaizsargāti pret infekciju ar gripas vīrusu, caur kuru patogēns var iekļūt organismā, tad A hepatīta profilakse ir tīri mazgātas rokas, jo nav nejaušība, ka HAV tika saukts par "netīro roku slimību". Tāpat kā citu zarnu slimību gadījumā, preventīvie pasākumi ietver pārtikas produktu pārstrādi, ūdens attīrīšanu vai vārīšanu un vienkāršāko sanitāro un higiēnas standartu ievērošanu. Šajā ziņā efektīvi ir ne tikai individuālie preventīvie pasākumi, bet arī sistemātiska testēšana, dzeramā ūdens attīrīšana, pārtikas produktu tīrības un drošības novērtēšana, ko veic sanitārie un epidemioloģiskie dienesti valsts programmu līmenī.

Turklāt A hepatīta profilakse ir iedzīvotāju medicīniskā pārbaude un to personu novērošana, kuras nonāk saskarē ar HAV vīrusa inficētiem pacientiem. Kontaktpersonu stāvokļa uzraudzība tiek veikta 30–35 dienas, obligāti katru nedēļu reģistrējot klīniskos simptomus, pārbaudot ALAT aktivitāti (bioķīmiskā asins analīze), nosakot antivielas pret vīrusu (imūnenzīmu tests). Ja kontaktpersonas ir grūtnieces un bērni līdz 12–14 gadu vecumam, ir indicēta profilaktiskas imūnglobulīna devas ievadīšana. Visefektīvākā profilakses metode visā pasaulē tiek uzskatīta par savlaicīgu vakcināciju pret A hepatītu, īpaši apgabalos ar paaugstinātu epidemioloģisko infekcijas līmeni.

Citi profilakses ieteikumi nav grūti īstenojami:

• Pēc katras apmeklējuma privātajā vai publiskajā tualetē rūpīgi nomazgājiet rokas, vēlams ar ziepēm.
• Rūpīgi nomazgājiet neapstrādātus dārzeņus un augļus, vēlams, ar vārītu ūdeni vai, ārkārtējos gadījumos, ilgstoši ar tekošu ūdeni.
• Ja iespējams, dārzeņus un augļus, īpaši, ja tie paredzēti bērniem, ieteicams pārlej ar verdošu ūdeni.
• Izmantojiet tikai neapstrādātu ūdeni no tīriem avotiem, ko pārbaudījuši attiecīgie dienesti. Ja rodas šaubas par ūdens avotu, ūdens jāvāra 3–5 minūtes.
• Katru reizi pirms ēdiena gatavošanas, kā arī pirms ēšanas, nomazgājiet rokas.
• Nomazgājiet rokas pēc sabiedrisku vietu apmeklēšanas, pēc brauciena ar sabiedrisko transportu.
• Mācīt bērniem ievērot personīgās higiēnas noteikumus.
• Nemēģiniet augļus un ogas spontānos tirdziņos.
• Izvairieties ēst pārtikas produktus ar apšaubāmu izskatu.
• Regulāri pārbaudiet veikalos un lielveikalos iegādāto produktu higiēnas sertifikātus un derīguma termiņus.
• Nelietojiet galda piederumus vai personīgās higiēnas priekšmetus cilvēkiem, kas inficēti ar hepatītu.

A hepatīta vakcinācija

Mūsdienās vakcinācija pret A hepatītu tiek uzskatīta par preventīvo pasākumu pamatu, kas palīdz apturēt iedzīvotāju inficēšanos ar HAV vīrusu. Vakcīna ir neitralizēts vīruss, kam raksturīga augsta imunogenitāte. Vakcinācija tiek veikta divas reizes ar sešu mēnešu un gada intervālu. Imūnās antivielas pret ievadīto vakcīnu organismā parādās pēc 1,5-2 nedēļām, imūnā aizsardzība pēc vakcinācijas ilgst vismaz sešus gadus, maksimāli - desmit gadus.

Tiek uzskatīts, ka vakcinācija pret A hepatītu ir efektīva jau ļoti agrā vecumā, tomēr visbiežāk to veic no trīs gadu vecuma. Vakcinācija ir indicēta arī pieaugušajiem, kuriem nav bijis HAV, un cilvēkiem potenciālas inficēšanās grupās (riska grupās).

Cilvēku kategorijas, kurām ir risks saslimt ar A hepatītu:

• Stacionāro ārstniecības iestāžu medicīnas personāls, kam ir kontakts ar pacientu grupām, kā arī infekcijas slimību slimnīcu personāls.
• Visi bērnu skolu un pirmsskolas iestāžu darbinieki bez izņēmuma.
• Darbinieki, kas strādā sabiedriskās ēdināšanas uzņēmumos, kā arī personas, kas strādā apdzīvotu vietu ūdensapgādes sistēmā.
• Cilvēki ar aknu slimības anamnēzi.
• Cilvēki, kas plāno ceļojumus uz valstīm ar augstu hepatīta infekcijas epidemioloģisko līmeni.
• Personas, kas nonāk saskarē ar A hepatīta pacientiem/nesējiem (ģimenes locekļi, radinieki).
• Personas, kurām ir seksuāls kontakts ar inficētiem partneriem.

Vakcinācija pret A hepatītu ir ieteicama arī tiem, kas lieto injicējamas narkotikas un dod priekšroku homoseksuāliem seksuāliem kontaktiem.

Mūsdienās farmācijas rūpniecība ir sākusi ražot vakcīnas, ko var lietot bērniem no viena gada vecuma.

[ 30 ]

Prognoze

Starp visiem hepatīta veidiem HAV tiek uzskatīts par relatīvi drošu aknām, patiesībā slimība var izzust pati no sevis 5–6 nedēļu laikā no inficēšanās sākuma, tas ir īpaši raksturīgi akūtai hepatīta formai. Šajā ziņā A hepatīta prognoze ir labvēlīga, un smagas komplikācijas tiek uzskatītas par izņēmumu, nevis tipisku seku. HAV pārveidošanās par fulminantu (strauju) formu, kas beidzas ar pacienta nāvi, ir ārkārtīgi reta.

Šādi gadījumi tiek diagnosticēti pacientiem ar B un C hepatīta anamnēzi. Nāvējošs iznākums šādiem pacientiem ir saistīts ar vispārēju organisma intoksikāciju, akūtu aknu mazspēju un plašu aknu audu nekrozi. Nevēlama slimības iznākuma risks ir zems un ir:

• Bērni līdz 10 gadu vecumam – 0,1%.
• Bērni vecumā no 10 līdz 15 gadiem – 0,3%.
• Pieaugušie līdz 40 gadu vecumam – 0,3%.
• Personas, kas vecākas par 40 gadiem – 2,1–2,2 %.

Turklāt A hepatīta prognoze ir atkarīga no reģionālajām epidemioloģiskajām īpatnībām, imūnsistēmas stāvokļa un cilvēka aknu darbības vīrusa inficēšanās brīdī. Tomēr HAV vairumā gadījumu beidzas ar pilnīgu atveseļošanos.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]