Tuberkuloze bērniem un pusaudžiem

PSRS sabrukums izraisīja straujas sociālekonomiskās situācijas izmaiņas, strauju iedzīvotāju dzīves līmeņa pasliktināšanos gandrīz visās bijušajās republikās. Šīs izmaiņas noveda pie tikpat straujas tuberkulozes epidemioloģiskās situācijas pasliktināšanās. Tuberkulozes sastopamība migrantu vidū katastrofāli pieauga, tā praktiski netika kontrolēta. Preventīvie pasākumi tuberkulozes apkarošanai vairākos "karstajos punktos" ne tikai pieaugušo, bet arī bērnu vidū praktiski netika veikti. Runājot par tuberkulozi, nevar ignorēt faktu, ka pēdējās desmitgades laikā tuberkulozes izpausmes pieaugušo populācijā ir ievērojami mainījušās. Tādējādi, pēc vairāku autoru domām, vairāk nekā pusei pacientu ir akūta gaita ar paaugstinātu ķermeņa temperatūru un izteiktām perifēro asiņu izmaiņām. Biežāki ir kļuvuši plaušu tuberkulozes komplikāciju gadījumi bērniem. Strauji pieaugusi baktēriju izdalīšanās masveidība un Mycobacterium tuberculosis rezistence pret galvenajiem prettuberkulozes līdzekļiem. Tas viss noved pie ārstēšanas efektivitātes samazināšanās un pacientu invaliditātes.

Sakarā ar tuberkulozes savlaicīgu atklāšanu pieaugušajiem ir palielinājies bērnu inficēšanās risks. Bērnu, kas dzīvo kopā ar slimiem cilvēkiem, inficēšanās līmenis ir vairākas reizes augstāks nekā bērniem no veselīgas vides. Kopš 1990. gada ir novērots bērnu saslimstības pieaugums. Bērnu saslimstība perēkļos Krievijā ir palielinājusies vairāk nekā 3 reizes (no 0,16 līdz 0,6%), pārsniedzot kopējo bērnu saslimstību par 50 reizēm. Krievijā jaunatklāto bērnu struktūrā dominē elpošanas orgānu tuberkuloze (78%). Galvenā forma ir intratorakālo limfmezglu tuberkuloze. Bērniem baktēriju izdalīšanās biežums elpošanas ceļu patoloģijā ir 3,0%. Ņemot to vērā, pusaudžiem tuberkulozes procesa izplatīšanās tendence ir tuva pieaugušo tendencei, un 80% gadījumu dominē plaušu audu bojājumi infiltratīvo formu veidā ar baktēriju izdalīšanos. Slimības profilaksei un agrīnai atklāšanai ir primāra nozīme cīņā pret tuberkulozi bērniem. Tūlīt pēc diagnozes noteikšanas ir nepieciešams uzsākt ārstēšanu savlaicīgi, tās pamatā ir antibakteriāla terapija.

Līdz šim valsts ftiziatrijas speciālisti ir uzkrājuši ievērojamu pieredzi tuberkulozes profilaksē, savlaicīgā atklāšanā un ārstēšanā. Monogrāfijas un zinātniskie raksti pietiekami pilnībā atspoguļo tuberkulozes apkarošanas panākumus pieaugušo iedzīvotāju vidū. Vienlaikus ir zināms, ka pirmā saskarsme ar tuberkulozes infekciju, kas beidzas ar inficēšanos un dažos gadījumos ar slimību, notiek bērnībā un pusaudža gados. Tāpēc galvenie tuberkulozes profilakses pasākumi jāveic tieši šajās vecuma grupās. Vairāk nekā 50 gadu ilga specifiska tuberkulozes profilakse ir izraisījusi būtiskas izmaiņas tuberkulozes klīniskajā gaitā bērniem un pusaudžiem, ietekmējot slimības patomorfozi. Limfātiskās sistēmas bojājumi, smags bronhoadenīts attīstījās gan pirms antibakteriālās terapijas uzsākšanas, gan pirmajos antibakteriālās ārstēšanas gados. Tomēr dažādu iemeslu dēļ limfātiskā sistēma nevarēja kalpot kā barjera un aizkavēt infekcijas izplatīšanos, un tika skartas plaušas un citi orgāni. Procesa izplatīšanās plaušās, komplikāciju attīstība kļuva par vadošajām slimības ainā. Tagad, sistemātiskas prettuberkulozes vakcinācijas apstākļos, palielinot bērnu organisma vispārējo rezistenci, limfātiskās sistēmas aizsargājošā loma tiek atklāta skaidrāk, infekcija tajā saglabājas ilgu laiku. Dažos gadījumos lokālas slimības formas neattīstās, citos tiek atklāti dažādas pakāpes limfmezglu bojājumi, savukārt pēdējos gados arvien biežāk sastopamas nelielas bronhoadenīta formas. Neskatoties uz lielajiem panākumiem, bērnu tuberkulozes problēmā joprojām ir vairāki neatrisināti jautājumi. Jo īpaši neatgriezenisku atlieku izmaiņu procentuālā daļa joprojām ir ievērojama, kas sarežģī pacienta pilnīgu izārstēšanu. Ņemot to vērā, tuberkulozes izplatības samazināšanās iedzīvotāju vidū pagājušā gadsimta 70.-80. gados, īpaši bērnu un pusaudžu vidū, izraisīja ārstu, īpaši jauniešu, uzmanības samazināšanos pret šo infekciju.

Primārās tuberkulozes cēloņi, patogeneze un morfoloģija

Tuberkulozes izraisītājs ir Mycobacterium tuberculosis. Lai gan "patēriņš" kā slimība bija zināma jau senatnē, pirms tika atklāts tuberkulozes izraisītājs, dažādu zinātnieku vidū notika ilga un neatlaidīga viedokļu cīņa par slimības etioloģiju. Tuberkulozes infekciozais raksturs tika eksperimentāli pierādīts ilgi pirms slimības izraisītāja atklāšanas. 1865. gadā franču zinātnieks Vilemēns inficēja trušus ar tuberkulozi, subkutāni injicējot tiem skarto orgānu audus un ieelpojot tuberkulozes pacientu izsmidzinātas krēpas.

1882. gadā Robertam Koham, iekrāsojot preparātu ar metilēnzilo, izdevās atklāt bacilu tuberkulozes perēkļos un iegūt patogēna tīrkultūru. Zinātnieki ir noskaidrojuši, ka tuberkulozes mikobaktērijas ir ļoti izturīgas pret jebkuru fizikālu, ķīmisku un bioloģisku aģentu iedarbību. Nonākot labvēlīgos apstākļos to attīstībai, tuberkulozes mikobaktērijas var ilgstoši saglabāt dzīvotspēju un virulenci. Tās panes ilgstošu atdzesēšanu un žāvēšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkulozes pazīmes bērniem un pusaudžiem

Sakarā ar mainīgo tuberkulozes situāciju Krievijā un vairākās citās valstīs ir palielinājies bērnu inficēšanās risks. Bērnu, kas dzīvo kopā ar slimiem cilvēkiem, inficēšanās līmenis ir 2 reizes augstāks nekā bērniem no veselīgas vides. Kopš 1990. gada Krievijā ir novērota bērnu saslimstības palielināšanās: perēkļos tā ir palielinājusies vairāk nekā 3 reizes (no 0,16 līdz 0,56%), 50 reizes pārsniedzot kopējo bērnu saslimstību. Starp bērniem ar tuberkulozi, kuri ir kontaktā ar slimiem cilvēkiem ģimenē, ir ievērojams skaits mazu bērnu ar izplatītām tuberkulozes formām. Bērnu, kas nesen inficējušies ar šo slimību Krievijā, struktūrā dominē elpošanas orgānu tuberkuloze (78%). Galvenā forma ir intratorakālo limfmezglu tuberkuloze. Bērniem baktēriju izdalīšanās biežums elpošanas ceļu patoloģijā ir 3,0%. Pusaudžiem tuberkulozes procesa izplatīšanās tendence ir līdzīga kā pieaugušajiem; galvenokārt plaušu audi tiek skarti infiltratīvu formu veidā ar baktēriju izdalīšanos 80% gadījumu.

Cīņā pret tuberkulozi bērniem primāri svarīga ir slimības profilakse un agrīna atklāšana. Tūlīt pēc diagnozes noteikšanas ir nepieciešams savlaicīgi uzsākt ārstēšanu, kuras pamatā ir antibakteriālā terapija.

Specifiskā tuberkulozes profilakse ilgstoši (vairāk nekā 50 gadus) ir izraisījusi būtiskas izmaiņas tuberkulozes klīniskajā gaitā bērniem un pusaudžiem, ietekmējot slimības patomorfozi. Sistemātiskas prettuberkulozes vakcinācijas apstākļos, palielinot bērnu organisma vispārējo rezistenci, limfātiskās sistēmas aizsargājošā loma izpaužas skaidrāk. Infekcija tajā ilgstoši aizkavējas; dažos gadījumos lokālas slimības formas neattīstās, citos - tiek novērota dažādas pakāpes limfmezglu bojājumi, savukārt pēdējos gados arvien biežāk tiek diagnosticētas nelielas bronhoadenīta formas. Neskatoties uz lielajiem panākumiem, bērnu tuberkulozes problēmā joprojām ir vairāki neatrisināti jautājumi. Jo īpaši neatgriezenisku atlieku izmaiņu procentuālā daļa joprojām ir ievērojama, kas sarežģī pilnīgu pacienta izārstēšanu. Ņemot to vērā, tuberkulozes izplatības samazināšanās iedzīvotāju vidū, īpaši bērnu un pusaudžu vidū, pagājušā gadsimta 70. un 80. gados noveda pie ārstu, īpaši jauniešu, uzmanības samazināšanās pret šo infekciju.

Agrā bērnībā galvenokārt tiek atklātas primārās tuberkulozes formas. Vecākiem bērniem un pusaudžiem sekundārā tuberkuloze tiek atklāta vairāk nekā 50% gadījumu.

Tuberkulozei dažādās vecuma kategorijās ir noteiktas īpašības, kas veicina atlikušo izmaiņu veidošanos pēc dažādas smaguma pakāpes slimības.

Jaundzimušajiem un maziem bērniem tuberkuloze norit mazāk labvēlīgi nekā vecākiem bērniem, un tai raksturīga tendence uz infekcijas vispārināšanu, tās izplatīšanās galvenokārt limfohematogēnā ceļā ar ekstrapulmonālu perēkļu veidošanos, limfātiskās aparāta bojājumi, kas dažkārt nosaka slimības smagumu. Šajā vecumā dominē tādas formas kā primārais tuberkulozes komplekss, tuberkulozais meningīts un miliārā tuberkuloze. Pirmsskolas un skolas vecumā tuberkuloze norit labvēlīgi, procesa vispārināšana tiek novērota reti, un priekšplānā izvirzās tā sauktās vieglās tuberkulozes formas intratorakālo vai perifēro limfmezglu tuberkulozes veidā, īpaši pašlaik.

Kritisks ir arī pusaudža vecums, kad infiltratīvas izmaiņas plaušās ir relatīvi bieži, notiek hematogēna infekcijas izplatīšanās un tiek skartas serozās membrānas. Dominējošās formas ir infiltratīvā un diseminētā plaušu tuberkuloze. Pusaudžiem ir ievērojama neiroendokrīnās aparāta pārstrukturēšana, kas īpaši negatīvi ietekmē tuberkulozes gaitu masveida superinfekcijas gadījumā.

Slimības attīstības īpatnības dažādos vecuma periodos nosaka organisma anatomiskās, fizioloģiskās un imunobioloģiskās īpašības.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberkuloze maziem bērniem

Mazu bērnu anatomiskās un fizioloģiskās īpašības:

• šūnu un humorālās imunitātes nenobriedums;
• asins šūnu migrācija uz iekaisuma vietu palēninās un samazinās:
• nepilnīga fagocitoze (attīstās absorbcijas fāze, samazinās gremošanas fāze);
• būtisku komplementa komponentu deficīts;
• augšējie elpceļi un traheja ir īsi un plati, pārējie elpceļi ir šauri un gari (plaušu ventilācijas traucējumi);
• bronhu gļotādas relatīvais sausums nepietiekama gļotu dziedzeru skaita, sekrēciju zemās viskozitātes dēļ;
• acini ir slikti elastīgajās šķiedrās;
• nepietiekams virsmaktīvās vielas daudzums noved pie vieglas atelektāzes rašanās;
• starpsegmentālā pleira praktiski nav attīstīta, starplobārā pleira ir vāji attīstīta; ne visi pleiras slāņi ir izveidojušies;
• slikti attīstīts klepus reflekss;
• limfmezglos ir maz limfoīdo audu, vāja vārstuļu aparāta darbība, iespējama limfas pretplūsma;
• daudzas anastomozes starp mediastīna limfmezgliem:
• daudzas anastomozes starp asinīm un limfvadiem;
• Termoregulācijas centra nenobriedums.

Maziem bērniem tuberkuloze galvenokārt tiek atklāta ar nosūtījumu (visbiežākā diagnoze ir pneimonija, nespecifiskas antibakteriālas terapijas neefektivitāte liek veikt diferenciāldiagnozi ar tuberkulozi). Bērniem līdz 1 gada vecumam ar tuberkulozi tuberkuloze kontaktā tiek atklāta 100% gadījumu, no 1 līdz 3 gadiem - 70-80% gadījumu (senais teiciens ir labi zināms: "Mazi bērni neinficē, viņi tikai saslimst"); 2/3 mazu bērnu ar tuberkulozi nav vakcinēti ar BCG vai viņiem nav pēcvakcinācijas pazīmju.

Visbiežāk sastopamās komplikācijas ir: bronhopulmonāli bojājumi, hematogēna izplatīšanās plaušās un smadzeņu apvalkos, kā arī plaušu audu sairšana.

Novēlota diagnoze un progresējoša gaita noved pie nāves.

Tuberkulozes klīniskās formas bērniem un pusaudžiem

Tuberkulozes klīniskās formas bērniem un pusaudžiem

Tuberkulozes infekcija, iekļūstot bērna organismā, var skart visus organisma orgānus un sistēmas, tuberkulozes bacilis neiekļūst tikai matos, nagos un zobos. Tāpēc pastāv dažādas tuberkulozes formas. Bērnībā galvenokārt attīstās primārās tuberkulozes formas. Vecākiem bērniem un pusaudžiem sekundārā tuberkuloze rodas vairāk nekā 50% gadījumu. Saskaņā ar starptautisko klasifikāciju tuberkulozi iedala elpošanas orgānu tuberkulozē, nervu sistēmas tuberkulozē, citu orgānu un sistēmu tuberkulozē un miliārajā tuberkulozē.

[ 15 ], [ 16 ]

Bērnu un pusaudžu ar tuberkulozi izmeklēšana

Bērnu tuberkulozi raksturo izteikts klīnisko izpausmju polimorfisms, stingri specifisku simptomu neesamība, kas rada ievērojamas grūtības diagnostikā. Nav nevienas klīniskas pazīmes, kas raksturīga tikai tuberkulozei. Bieži vien bērniem tuberkulozes infekcijas sākotnējās izpausmes izpaužas tikai uzvedības izmaiņās, vispārējos intoksikācijas simptomos. Tāpēc savlaicīgas un pareizas diagnostikas galvenais nosacījums ir visaptveroša pārbaude.

Tuberkulozes pacientu izmeklēšana

Tuberkulozes semiotika

Vācot anamnēzi, ir jāidentificē visi faktori, kas veicina inficēšanos un slimības attīstību. Tajā pašā laikā vispārējiem pediatriem īpaša uzmanība jāpievērš bērniem un pusaudžiem, kuri inficēti ar MBT ar faktoriem, kas palielina tuberkulozes risku:

• bieži slimo ar akūtām elpceļu infekcijām (gripa, paragripa, adenovīruss, rinovīruss, RS infekcija);
• bērni ar hroniskām, bieži atkārtotām dažādu elpceļu daļu slimībām (hronisks nazofaringīts, sinusīts, hronisks tonsilīts, hronisks bronhīts un pneimonija);
• bērni un pusaudži ar citām hroniskām nespecifiskām slimībām, tostarp cukura diabētu:
• Bērni un pusaudži, kas saņem glikokortikoīdu terapiju.

Tuberkulozes simptomi

Tuberkulozes noteikšanas metodes

Masveida tuberkulīna diagnostika tiek veikta, izmantojot RM ar 2 tuberkulīna vienībām (RM ar 2 TU) bērniem un pusaudžiem, kas vakcinēti pret tuberkulozi, reizi gadā, sākot no 1 gada vecuma; bērniem un pusaudžiem, kas nav vakcinēti pret tuberkulozi, reizi 6 mēnešos, sākot no 6 mēnešu vecuma līdz vakcinācijai.

Fluorogrāfija tiek veikta pusaudžiem, studentiem (skolās, augstākās un vidējās specializētās izglītības iestādēs), strādniekiem un neorganizētām personām. Izmeklēšana tiek veikta darba vai mācību vietā, mazos uzņēmumos strādājošajiem un neorganizētām personām - klīnikās un tuberkulozes ambulancēs.

Tuberkulozes noteikšanas metodes

Tuberkulīna diagnostika

Tuberkulīna diagnostika ir diagnostisko testu kopums, lai noteiktu organisma specifisko sensibilizāciju pret MBT, izmantojot tuberkulīnu. Kopš tuberkulīna radīšanas līdz pat šai dienai tuberkulīna diagnostika nav zaudējusi savu nozīmi un joprojām ir svarīga metode bērnu, pusaudžu un jauniešu izmeklēšanai. Saskaroties ar mikobaktērijām (infekcija vai BCG vakcinācija), organisms reaģē ar noteiktu imunoloģisku reakciju un kļūst jutīgs pret sekojošu antigēnu ievadīšanu no mikobaktērijām, tas ir, sensibilizējas pret tām. Šo jutību, kas ir aizkavēta (tas ir, specifiskā reakcija izpaužas pēc noteikta laika - 24-72 stundām), sauc par aizkavēta tipa paaugstinātu jutību. Tuberkulīnam ir augsta specifiskums, kas darbojas pat ļoti lielos atšķaidījumos. Tuberkulīna intradermāla ievadīšana personai, kuras organisms iepriekš ir sensibilizēts vai nu spontānas infekcijas, vai BCG vakcinācijas rezultātā, izraisa specifisku reakciju, kurai ir diagnostiska vērtība.

Tuberkulīna diagnostika

Vakcinācija pret tuberkulozi

Bērnībā galvenā tuberkulozes profilakses metode ir vakcinācija ar BCG un BCG-M vakcīnām. Saskaņā ar esošo Krievijas vakcinācijas kalendāru pret bērnu infekcijām primārā vakcinācija ar BCG vakcīnu tiek veikta visiem veseliem jaundzimušajiem 3.-7. dzīves dienā. Revakcinācija tiek veikta bērniem vecumā no 7 līdz 14 gadiem, kuriem ir pastāvīgi negatīvs RM ar 2 TE, bērniem, kas inficēti ar MBT, revakcinācija netiek veikta. Sasniedzot 15 gadu vecumu, neatkarīgi no tuberkulīna diagnostikas rezultātiem, vakcinācija pret tuberkulozi netiek veikta. Visas vakcinācijas aktivitātes tiek veiktas saskaņā ar vakcinācijas kalendāru pret bērnu infekcijām.

Vakcinācija, kuras mērķis ir mākslīgas imunitātes veidošana pret dažādām infekcijas slimībām, 20. gadsimtā ir kļuvusi par visizplatītāko profilakses līdzekli medicīnā. Atkarībā no mikroorganismu virulences, imūnsistēmas lomas to izraisīto infekcijas slimību patogenezē un specifiskuma, dažos gadījumos vakcinācija novērš slimības (bakas, stingumkrampji, poliomielīts) rašanos, citos tā galvenokārt ietekmē tās gaitu. Galvenais kritērijs masveida imunizācijas metodes noteikšanā pret jebkuru slimību ir tās bioloģiskā iespējamība konkrētos epidemioloģiskos apstākļos. Jo zemāka ir vakcīnas specifiskā efektivitāte, jo lielāka nozīme tiek piešķirta tās lietošanas negatīvajām sekām (komplikācijām). Rezultātā epidemioloģiskās situācijas uzlabošanās dabiski noved pie vakcinācijas taktikas pārskatīšanas.

Tuberkulozes vakcīna (BCG)