Kas izraisa tuberkulozi?

Tuberkulozes izraisītājs ir Mycobacterium tuberculosis. Lai gan "patēriņš" kā slimība bija zināma jau senatnē, pirms tika atklāts tuberkulozes izraisītājs, dažādu zinātnieku vidū notika ilga un neatlaidīga viedokļu cīņa par slimības etioloģiju. Tuberkulozes infekciozais raksturs tika eksperimentāli pierādīts ilgi pirms slimības izraisītāja atklāšanas. 1865. gadā franču zinātnieks Vilemēns inficēja trušus ar tuberkulozi, subkutāni injicējot tiem skarto orgānu audus un ieelpojot tuberkulozes pacientu izsmidzinātas krēpas.

1882. gadā Robertam Koham, iekrāsojot preparātu ar metilēnzilo, izdevās atklāt bacilu tuberkulozes perēkļos un iegūt patogēna tīrkultūru. Zinātnieki ir noskaidrojuši, ka mikobaktērijām tuberkuloze ir augsta izturība pret jebkuru fizikālu, ķīmisku un bioloģisku aģentu iedarbību. Nonākot labvēlīgos apstākļos to attīstībai, mikobaktērijas tuberkuloze ilgstoši var saglabāt dzīvotspēju un virulenci. Tās panes ilgstošu atdzesēšanu un žāvēšanu. Sausā veidā, zemā temperatūrā, tumsā, notekūdeņos mikobaktērijas tuberkuloze dzīvo apmēram 300 dienas. Līķos tās saglabājas dzīvas līdz 160 dienām, un saules gaismas ietekmē tās iet bojā tikai 6-8 stundu laikā. Pēc Ju. K. teiktā, pēc Veisfeilera teiktā, tuberkulozes mikobaktērija labvēlīgos apstākļos vairojas ar vienkāršu šķērsvirziena dalīšanos, citos gadījumos - sadaloties graudos. Tādējādi no veciem kalcificētiem perēkļiem M. B. Ariels izolēja granulētas un skābes izturīgas formas, un dobuma sienā (visaktīvākais tuberkulozes perēklis) šis autors atklāja vairošanos ar vienkāršu šķērsvirziena dalīšanos. Attīstības procesā tuberkulozes mikobaktērijas var mainīt savas morfoloģiskās īpašības vides ietekmē.

Balstoties uz mūsdienu datiem, ir izveidota vesela doktrīna par tuberkulozes patogēnu, kas ir ievērojami paplašinājusi un daudzējādā ziņā mainījusi izpratni par tā lomu slimības patogenezē. Tuberkulozes patogēns (saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju) pieder pie Actinomycetales kārtas, Mycobacteriaceсae dzimtas ,Mycobacterium ģints. Ir atzīmēta dažādu tuberkulozes mikobaktēriju morfoloģisko formu esamība un to bioloģisko īpašību liela mainība.

Pamatojoties uz bioloģisko īpašību atšķirībām, īpaši patogenitāti cilvēkiem un dažādām dzīvnieku sugām, ir diferencēti četri tuberkulozes patogēnu veidi:

• M. tuberculosis, M. bovis - ļoti patogēni cilvēkiem;
• M. avium izraisa slimības putniem un baltajām pelēm;
• M. microti (Oksfordas peļu celms) ir tuberkulozes izraisītājs lauka pelēm.

M. tuberculosis un M. bovis var izraisīt slimības gan cilvēkiem, gan daudzām dzīvnieku sugām: liellopiem, kazām, aitām, zirgiem, kaķiem, suņiem utt. Šīm mikobaktērijām ir īpatnība: slimi dzīvnieki var inficēt cilvēkus un otrādi. Bērnu elpošanas orgānu tuberkulozi visbiežāk izraisa M. tuberculosis suga. Bērnu inficēšanās ar liellopu mikobaktērijām notiek galvenokārt, lietojot uzturā svaigpienu no slimiem dzīvniekiem.

Slimība attīstās mikrobiālā faktora un makroorganisma sarežģītas mijiedarbības rezultātā noteiktos sociālos un vides apstākļos. Sociālie faktori ir īpaši svarīgi tuberkulozes attīstībā. Noteiktos apstākļos tuberkulozes izraisītājs iekļūst bērna organismā dažādos veidos. Infekcijas iekļūšanas punkti visbiežāk ir mutes gļotāda, mandeles, retāk citi orgāni. Attiecīgi primārajam iekaisuma perēklim ir dažādas lokalizācijas. Intrauterīna infekcija ar tuberkulozi ir iespējama arī ar specifiskiem placentas bojājumiem uz plaši izplatītas tuberkulozes fona grūtniecēm vai dzemdību laikā, norijot inficētus augļūdeņus. Āda ir orgāns, ko visgrūtāk inficēt ar tuberkulozi. Mikobaktērijas var iekļūt limfātiskajos ceļos tikai caur bojātām ādas vietām. Šādi infekcijas gadījumi ir aprakstīti medicīnas darbiniekiem, veicot autopsijas cilvēkiem, kuri miruši no tuberkulozes. Mikobaktēriju infekcija ir iespējama, lietojot slikti sterilizētus instrumentus (inokulēta primārā tuberkuloze). 1955. gadā R. Radanovs Plovdivā (Bulgārija) pētīja 11 šādu bērnu veselību pēc benzilpenicilīna intramuskulāras ievadīšanas, izmantojot slikti sterilizētas atkārtoti lietojamas šļirces, kas iepriekš tika izmantotas prettuberkulozes vakcīnas ievadīšanai. 1985. gadā Orenburgas dzemdību namā 21 jaundzimušais tika inficēts ar tuberkulozi, kad imūnglobulīnu ievadīja ar šļircēm, kas iepriekš tika izmantotas bērna ar iedzimtu tuberkulozi injekcijai. Lielākajai daļai bērnu 3-4 nedēļas pēc zāļu ievadīšanas injekcijas vietā uz sēžamvietas attīstījās infiltrāts ar reģionālo cirkšņa limfmezglu bojājumiem, līdzīgi kā tipisks primārās tuberkulozes komplekss. Dažiem bērniem novēroja limfohematogēnu disemināciju, kas noveda pie miliārās tuberkulozes attīstības.

Primārā infekcija visbiežāk notiek ar perēkļa veidošanos intratorakālajos limfmezglos un plaušās. Mikobaktērijas izraisa nekrotiska perēkļa veidošanos, ap kuru parādās iekaisuma process: leikocītu migrācija, epiteloīdu šūnu, milzu Pirogova-Langhansa šūnu un limfocītu uzkrāšanās. Tādējādi veidojas epiteloīds tuberkuls ar nekrotisku centru. Gar šīs specifiskās zonas perifēriju parādās nespecifiska iekaisuma zona. Tuberkulozes tuberkula apgriezto attīstību var pavadīt pilnīga rezorbcija, bet bieži notiek arī šķiedraina transformācija un kalcifikācija. Šāds iznākums netiek uzskatīts par pilnīgu sadzīšanu, jo kalcifikācijās bieži ir dzīvas tuberkulozes mikobaktērijas. Nelabvēlīgos apstākļos, īpaši nevienmērīgas kalcifikācijas gadījumos, perēklis var kļūt par slimības saasināšanās avotu. Nespecifiskiem vai paraspecifiskiem audu procesiem raksturīga difūza un mezglaina makrofāgu reakcija, histiocītiska-limfocītiska infiltrācija, nespecifisks vaskulīts, fibrinoīda nekroze, kas attīstās plaušās, limfmezglos, sirdī, nierēs, aknās, endokrīnajos dziedzeros, sinoviālajās membrānās, nervu sistēmā un izraisa sklerozes attīstību.

Jau primārās tuberkulozes sākumposmā cieš neiroendokrīnā sistēma, kas noved pie dziļām funkcionālām izmaiņām, kas saasina organisma fizioloģisko procesu dezorganizāciju. Sekundārās (pēc primārās) tuberkulozes rašanās ir iespējama gan superinfekcijas rezultātā (eksogēns ceļš), gan vecu perēkļu - primārās tuberkulozes palieku - reaktivācijas rezultātā (endogēns ceļš). Jautājumu par sekundārās tuberkulozes izplatīšanās endogēno un eksogēno ceļu nevar atrisināt viennozīmīgi. Dažos gadījumos abiem ceļiem ir zināma nozīme slimības rašanās procesā. Atkārtotas eksogēnas infekcijas gadījumā tiek radīti apstākļi tuberkulozes procesa saasināšanai un progresēšanai. Masveida reinfekcijas gadījumā ir iespējama mikobaktēriju izplatīšanās un vairāku perēkļu veidošanās plaušās un citos orgānos.

Primārās tuberkulozes morfoloģiskā izpausme ir primārās tuberkulozes komplekss, kas sastāv no trim komponentiem:

• bojājums orgānā — primārais bojājums;
• tuberkulozs limfvadu iekaisums - limfangīts;
• reģionālo limfmezglu tuberkulozs iekaisums - limfadenīts.

Gaisa pilienu infekcijas gadījumā plaušās primārais tuberkulozes perēklis (infektācija) rodas subpleirāli vislabāk aerētajos segmentos, visbiežāk labajā plaušā - III, VIII, IX, X (īpaši bieži III segmentā). To pārstāv eksudatīvs iekaisuma perēklis, un eksudāts ātri tiek pakļauts nekrozei. Veidojas kazeozas pneimonijas perēklis, ko ieskauj perifokāla iekaisuma zona. Infektācijas lielums ir dažāds: dažreiz tas ir alveolīts, mikroskopiski tik tikko redzams, bet biežāk iekaisums aptver acinus vai daivu, retāk segmentu un ļoti retos gadījumos visu daivu. Pastāvīgi tiek konstatēta pleiras iesaistīšanās iekaisuma procesā ar fibrinoza vai serozi fibrinoza pleirīta attīstību.

Ļoti ātri specifiskais iekaisuma process izplatās uz limfvadiem, kas atrodas blakus primārajam perēklim – attīstās tuberkulozs limfangīts. To raksturo limfostāze un tuberkulozu tuberkulozu veidošanās perivaskulārajos tūskainajos audos gar limfvadiem. No primārā perēkļa līdz bazālajiem limfmezgliem veidojas ceļš.

Gremošanas trakta infekcijas gadījumā zarnās attīstās primārais tuberkulozes komplekss, kas arī sastāv no trim komponentiem. Tukšās un aklās zarnas apakšējās daļas limfoīdo audu audos veidojas tuberkulozi bumbuļi ar nekrozi un sekojošu čūlas veidošanos gļotādā, kas tiek uzskatīti par primāro bojājumu. Pēc tam rodas tuberkulozs limfangīts ar bumbuļu parādīšanos gar limfvadiem un kazeozu limfadenītu reģionālajos limfmezglos primārā bojājuma virzienā.

Primārās tuberkulozes gadījumā ir trīs iespējamie kursi:

• primārās tuberkulozes pavājināšanās un primārā kompleksa perēkļu sadzīšana;
• primārās tuberkulozes progresēšana ar procesa vispārināšanu;
• hroniska gaita (hroniski notiekoša primārā tuberkuloze).

Teorētiskie un metodoloģiskie sasniegumi imunoloģijā ir ļāvuši pētniekiem diezgan pilnībā raksturot sistēmiskās un lokālās imunoloģiskās reaktivitātes izmaiņas tuberkulozes procesā. Primārā tuberkulozes infekcija izraisa imunoloģisku pārstrukturēšanu - organisms kļūst jutīgs pret tuberkulīnu, un attīstās aizkavēta tipa tuberkulīna paaugstināta jutība. Tagad ir atzīts, ka aizkavēta tipa paaugstināta jutība, kas ir galvenā šūnu imūnās atbildes sastāvdaļa, ir vadošais faktors imūnmehānismos tuberkulozes gadījumā.

Mikobaktēriju tuberkulozes un makroorganisma saskarsmes iznākums ir atkarīgs no infekcijas masveida izplatības, infekcijas virulences, kā arī no organisma imūnsistēmas stāvokļa, tā dabiskās rezistences. Vairumā gadījumu primārās infekcijas laikā mikobaktēriju augšana tiek kavēta, un tās tiek iznīcinātas. Mycobacterium tuberculosis ir fakultatīvs intracelulārs parazīts; organismā tas galvenokārt atrodas makrofāgu fagosomās. Mikobaktēriju antigēnās struktūras sarežģītība (ir identificētas vairāk nekā 100 antigēnas struktūras) un to sastāva izmaiņas dzīves cikla laikā ļauj mikobaktērijām efektīvi pielāgoties līdzāspastāvēšanai ar saimniekorganisma imūnsistēmas šūnām, ilgstošai uzturēšanās organismā, mainoties ekstracelulārā un intracelulārā parazītisma fāzēm. Mikobaktērijas ne tikai pielāgojas līdzāspastāvēšanai ar imūnsistēmas šūnām, bet arī negatīvi ietekmē to. Ir konstatēts, ka tuberkulozes mikobaktērijas sintezē enzīmu, kas kavē fagosomu saplūšanu ar lizosomām. Ir atklāta mikobaktēriju spēja samazināt HLA sistēmas 1. un 2. klases antigēnu ekspresiju, samazināt šūnu elementu adhēzijas un proliferācijas īpašības.

Primārās tuberkulozes infekcijas klīniskais periods ilgst 6–12 mēnešus no tuberkulozes saslimšanas brīža, un šajā laikā slimības attīstības risks ir visaugstākais. Parasti izšķir asimptomātisku prealerģisku periodu – laiku no tuberkulozes mikobaktēriju iekļūšanas bērna organismā līdz pozitīvas tuberkulīna reakcijas parādīšanās brīdim (vidēji 6–8 nedēļas), kā arī tuberkulīna reakciju pavērsienu – negatīvas reakcijas pāreju uz pozitīvu. Pēc tam mikroorganismu un makroorganismu attiecības nosaka daudzi faktori, no kuriem nozīmīgākais ir bērna organisma stāvoklis.