Tuberkulozes simptomi bērniem

Vācot anamnēzi, ir jāidentificē visi faktori, kas veicina inficēšanos un slimības attīstību. Tajā pašā laikā vispārējiem pediatriem īpaša uzmanība jāpievērš bērniem un pusaudžiem, kuri inficēti ar MBT ar faktoriem, kas palielina tuberkulozes risku:

• bieži slimo ar akūtām elpceļu infekcijām (gripa, paragripa, adenovīruss, rinovīruss, RS infekcija);
• bērni ar hroniskām, bieži atkārtotām dažādu elpceļu daļu slimībām (hronisks nazofaringīts, sinusīts, hronisks tonsilīts, hronisks bronhīts un pneimonija);
• bērni un pusaudži ar citām hroniskām nespecifiskām slimībām, tostarp cukura diabētu:
• Bērni un pusaudži, kas saņem glikokortikoīdu terapiju.

Infekcijas un tuberkulozes risku visbūtiskāk palielina divu vai vairāku iepriekš aprakstīto riska faktoru kombinācija.

Ja ir bijis kontakts ar pacientu ar tuberkulozi, jānoskaidro tā ilgums, raksturs un baktēriju izdalīšanās klātbūtne. Tāpat, ja ir baktēriju izdalīšanās, jānoskaidro MBT jutība pret prettuberkulozes līdzekļiem. Sakarā ar lielu skaitu migrantu no kaimiņvalstīm ar augstu tuberkulozes saslimstības līmeni, ieteicams noskaidrot izmeklējamās personas dzīvesvietu, iespējamību saskarties ar slimiem vai neizmeklētiem cilvēkiem. Liela nozīme ir bērna saskarsmei ar neizmeklētiem pieaugušajiem, kuri atgriezušies no ieslodzījuma vietām. Ir jānoskaidro bērna vai pusaudža dzīves apstākļi, ģimenes budžets, uztura kvalitāte un regularitāte, sliktu ieradumu klātbūtne vecākiem.

Analizējot pacienta sūdzības, īpaša uzmanība jāpievērš bērna fiziskās attīstības palēnināšanai, apetītes zudumam, svara pieauguma zudumam vai palēninājumam, uzvedības izmaiņām (asarainībai, kaprīzumam), svīšana, zema temperatūra, elpas trūkums, vājums, locītavu sāpes, klepus ar gļotu vai bālganu krēpu atdalīšanos.

Iemesls sazināties ar ģimenes ārstiem visbiežāk ir tikai izmaiņas bērna uzvedībā un tuberkulozes intoksikācijas pazīmes.

Intoksikācijas sindroms pavada visas aktīvās tuberkulozes procesa formas (infiltrācijas fāze). Tas ir īpaši izteikts tuberkulozā eksudatīvā pleirīta, aktīvā diseminētā procesa (miliārā tuberkuloze) gadījumā. Visās primārās tuberkulozes formās dažādās smaguma pakāpēs tiek novēroti vispārīgi specifiskas intoksikācijas simptomi neirovegetatīvās distonijas un neiroendokrīno disfunkciju simptomu veidā. Tas izpaužas kā termoregulācijas pārkāpums (zema subfebrīla temperatūra, kas ilgst no vairākām nedēļām līdz 3-4 mēnešiem), aizkaitināmība (raudulība, aizkaitināmība) bez redzama iemesla, ātrs nogurums, samazināta uzmanība, atmiņa un tā rezultātā samazinātas akadēmiskās sekmes skolā. Meitenēm ir iespējami menstruālā cikla traucējumi.

Temperatūras reakcijai bērniem un pusaudžiem ar dažādām tuberkulozes infekcijas formām raksturīga izteikta mainība, ko izraisa ar vecumu saistītas neiroendokrīnās un centrālās nervu sistēmas īpatnības. Bērniem ar intratorakālo limfmezglu tuberkulozi primārais tuberkulozes komplekss bez komplikācijām un tuberkulozes intoksikācija ir ķermeņa temperatūra, galvenokārt subfebrīla, ar paaugstināšanos vakara stundās un pēc fiziskas slodzes. Bērniem ar aktīvām primārās tuberkulozes formām subfebrīla temperatūra var parādīties tikai 2–3 reizes nedēļā vakarā. Temperatūras līknes hektiskais raksturs ir raksturīgs kazeoziem procesiem ar eksudāta strutainību. Pastāvīga febrila ķermeņa temperatūra rodas tuberkuloza meningīta, eksudatīvs pleirīts, miliāra tuberkuloze gadījumā. Jāatzīmē, ka bērni parasti labi panes augstu ķermeņa temperatūru tuberkulozes gadījumā, atšķirībā no ne-tuberkulozes izcelsmes drudža un intoksikācijas sindroma. Tas kalpo kā svarīga diferenciāldiagnostikas pazīme.

Klepus ar krēpu izdalīšanos rodas tikai progresējošās, vēlīnās aktīvas tuberkulozes formās, sākumā tas parādās galvenokārt no rītiem, pēc tam, attīstoties endo- un peribronhītam, tas kļūst neproduktīvs un obsesīvs. Mazi bērni parasti norij krēpas. Ievērojami palielinoties bronhopulmonālajiem un bifurkācijas limfmezgliem maziem bērniem (tumora forma), rodas tā sauktie kompresijas simptomi: sonors bitonāls klepus, obsesīvs garā klepus līdzīgs klepus ar metālisku nokrāsu, izelpas stridors (asa, trokšņaina izelpa ar nemainīgu ieelpu).

Vispārējā pediatra uzdevums, kad bērni no tuberkulozes riska grupām vēršas pie viņiem ar noteiktām sūdzībām, ir veikt diferenciāldiagnozi specifiskai tuberkulozes intoksikācijai ar intoksikācijas sindromu šādās slimībās, kas bieži sastopamas bērnībā un pusaudža gados:

• hronisks tonsilīts, sinusīts; reimatisms;
• hepatoholecistopātija;
• uroģenitālās sistēmas slimības;
• hipertireoze;
• helmintu invāzijas.

Lai izslēgtu katru no iepriekš minētajām patoloģijām, ja nepieciešams, tiek veiktas konsultācijas ar attiecīgajiem speciālistiem, un tiek ņemti vērā dati no laboratorijas un instrumentālajām pētījumu metodēm.

Fiziskā apskate jāsāk ar bērna fiziskās attīstības un uzbūves noteikšanu. Tuberkulozes gadījumā var mainīties specifiski antropometriskie rādītāji (Erismana, Čulickaja u.c.), tiek atzīmēta garo cauruļkaulu retināšanās, muskuļu un zemādas tauku slāņu samazināšanās. Izmeklēšanas laikā var konstatēt skartās puses atpalicību elpošanas aktā, ādas un gļotādu marmorēšanu un bālumu, periorbitālu cianozi un nazolabiālā trijstūra cianozi, zemādas venozā tīkla smaguma pakāpi, paraspecifiskas izmaiņas keratokonjunktivīta, fliktēna, mērenas rīkles un deguna gļotādas hiperēmijas, nazofaringīta paasinājumu veidā. Bieži vien aktīvas tuberkulozes infekcijas gadījumā uz ādas simetriskās apakšstilbu, augšstilbu zonās, retāk citās vietās, parādās eritēma nodosum.

Ja ir klepus, jāpievērš uzmanība tā raksturam – tuberkulozei raksturīgs sauss klepus ar neliela daudzuma krēpu izdalīšanos, ar intratorakālo limfmezglu tuberkulozi var būt bitonāls klepus, retāk – garā klepus tipa, un ar destruktīvām tuberkulozes formām rodas hemoptīze.

Izmaiņas hemogramā atšķiras atkarībā no tuberkulozes procesa aktivitātes un smaguma pakāpes. Tuberkulozes intoksikācijas gadījumā raksturīgās izmaiņas parasti netiek konstatētas (tiek atzīmēta mērena limfocitoze un monocitoze, mērena ESR palielināšanās, hipoalbuminēmija). Aktīvas tuberkulozes gadījumā tiek konstatēta dažādas smaguma pakāpes leikocitoze. Subakūtām, neregulārām formām raksturīgs normāls vai nedaudz palielināts leikocītu skaits (6-10x109 ^/ l), akūtās smagās formās - līdz 15x109 ^/ l. Līdztekus kopējā leikocītu skaita noteikšanai jānovērtē arī leikocītu formula. Aktīvas tuberkulozes gadījumā pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 7 gadiem, palielinās joslveida neitrofilu skaits (leikocītu formula nobīdās pa kreisi); plašu destruktīvu procesu gadījumā joslveida neitrofilu skaits sasniedz 20%, dažreiz parādās jaunas formas (promielocīti un metamielocīti). Var konstatēt neitrofilu patoloģisku granulāciju, īpaši ilgstošas tuberkulozes procesa gaitas gadījumā (līdz 90% neitrofilu); Pēc tuberkulozes procesa aktivitātes mazināšanās šī pazīme saglabājas ilgāk nekā citas maiņas. Labvēlīgi progresējošām, retāk sastopamām tuberkulozes formām raksturīga neliela eozinofilija; smagas tuberkulozes gadījumā novēro hipo- un aneozinofīliju. Limfocitoze ir raksturīga primārās tuberkulozes infekcijas agrīnajam periodam; limfopēnija (10% un mazāk) rodas procesam progresējot. Monocītu skaits pacientiem ar tuberkulozi ir normāls vai nedaudz palielināts. Pastāvīga monocitoze rodas ar svaigu hematogēnu izplatīšanos. Bērniem ar smagu primāro tuberkulozi, kazeozu pneimoniju, monocītu skaita samazināšanās rodas.

Tuberkulīna diagnostika ir galvenā infekcijas un tuberkulozes slimības identificēšanas metode; tā ir sadalīta masveida un individuālā (tuberkulīna diagnostikas metodes apraksts ir atspoguļots atsevišķā rokasgrāmatas sadaļā).

• Masveida tuberkulīna diagnostiku veic, izmantojot Mantū testu ar 2 TE attīrīta Linnikova proteīna atvasinājuma (PPD-L). To veic vispārējā medicīnas tīkla iestādes. Masveida tuberkulīna diagnostikas mērķis ir sasniegt šādus mērķus:
  • tuberkulozes riska grupas identificēšana (primārā infekcija ar MBT, paaugstināta jutība pret tuberkulīnu un hipererģiska jutība pret tuberkulīnu);
  • kontingenta atlase imunizācijai ar BCG vakcīnu;
  • MBT infekcijas līmeņa noteikšana bērnu populācijā.
• Individuālu (klīnisku) tuberkulīna diagnostiku var veikt tikai ar ftiziatra recepti bērnu somatiskajās slimnīcās, tuberkulozes apkarošanas aptiekās, konsultatīvajos un diagnostikas centros, tuberkulozes slimnīcās un sanatorijās. Šādas diagnostikas mērķi ir šādi:
  • tuberkulozes infekcijas aktivitātes pakāpes noskaidrošana un ķīmijprofilakses nozīmēšanas piemērotība;
  • tuberkulozes procesa aktivitātes noteikšana;
  • tuberkulozes procesa lokalizācijas noteikšana;
  • prettuberkulozes ārstēšanas efektivitātes novērtējums.

Klīniskās tuberkulīna diagnostikas indikācijas ir dažādu orgānu un sistēmu hronisku slimību klātbūtne ar lēnu, viļņveidīgu gaitu ar tradicionālo ārstēšanas metožu neefektivitāti un papildu riska faktoru klātbūtni inficēšanās ar MBT un tuberkulozi gadījumā (kontakts ar pacientu ar tuberkulozi, vakcinācijas pret tuberkulozi trūkums, sociālie riska faktori utt.).

Individuālai diagnostikai tiek izmantots Mantū tests ar 2 TE attīrīta tuberkulīna standarta atšķaidījumā, ādas pakāpeniskais tests, intradermālie Mantū testi ar dažādiem sausa attīrīta tuberkulīna atšķaidījumiem un intradermālā tuberkulīna titra noteikšana. Šo diagnostikas metožu veikšanas tehnika ir atspoguļota attīrīta sausa tuberkulozes alergēna lietošanas instrukcijā.

Mikrobioloģiskās tuberkulozes diagnostikas metodes. MBT noteikšana patoloģiskā materiāla izmeklēšanas laikā ir "zelta standarts" tuberkulozes diagnostikā. Bērniem ar tuberkulozi diagnozi bakterioloģiskā līmenī ir iespējams pārbaudīt tikai 5-10% gadījumu, pusaudžiem - 50%. Šajā sakarā mikrobioloģiskai izmeklēšanai tiek izmantots jebkurš patoloģiskais materiāls: krēpas, kuņģa skalošana, bronhiālie materiāli, urīns, eksudāts, biopsija (punkcija), cerebrospinālais šķidrums.

Histoloģiskās un citoloģiskās izmeklēšanas metodes tiek izmantotas pacientiem ar tuberkulozei raksturīgu klīnisku un radioloģisku sindromu, ja diagnoze nav bakterioloģiski apstiprināta. Izmeklēšanai var izmantot jebkurus biopsijas paraugus: limfmezglus, ādu, mīkstos audus, plaušas, pleiru, bronhu gļotādu, kā arī limfmezglu punkcijas, cerebrospinālo šķidrumu, pleiras vai perikarda eksudātu, ja patoloģiskajā procesā ir iesaistīti atbilstošie orgāni un audi. Šos pētījumus var veikt gan vispārējā medicīnas tīkla slimnīcās, gan specializētās tuberkulozes iestādēs.

Slimības ekstrapulmonālajās formās mikobaktērijas var ietekmēt gandrīz jebkuru orgānu, tāpēc pētījumiem ir piemērots plašs materiālu klāsts, tostarp dažādi audu šķidrumi (cerebrospinālie, pleiras, perikarda, sinoviālie, ascītiskie, asinis, strutas), kaulu smadzeņu punkcijas, biopsiju vai ķirurģisku iejaukšanos laikā iegūti viena vai otra orgāna rezektēti audi, strutainas-nekrotiskas masas, granulācijas, sinoviālo membrānu nokasījumi, limfmezgli vai to satura punkcijas.

Starp starojuma pētījumu metodēm, ko izmanto tuberkulozes diagnosticēšanai prettuberkulozes iestādes apstākļos, ir šādas:

• fluorogrāfija (ieskaitot digitālo);
• fluoroskopija un radiogrāfija (izmantojot gan tradicionālās filmu tehnikas, gan digitālās attēlu ierakstīšanas metodes);
• tomogrāfija (ieskaitot datortomogrāfiju);
• Ultraskaņa.