Nieru traumas un ievainojumi

Nieres, pateicoties to anatomiskajam novietojumam, ir zināmā mērā aizsargātas no ārējām ietekmēm. Tomēr tās bieži bojā vēdera, jostas un vēderplēves traumas, un līdz pat 70–80 % to traumu ir kombinētas ar citu orgānu un sistēmu traumām. Uroloģijā galvenokārt sastopamas atsevišķas traumas un nieru bojājumi.

Cietušie ar kombinētiem ievainojumiem biežāk tiek nosūtīti uz vispārējām ķirurģijas nodaļām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nieru bojājumu epidemioloģija

Šāvienu radīti ievainojumi (brūces) nierēs arī galvenokārt rodas kara laikā. Saskaņā ar Lielā Tēvijas kara pieredzi, tie veidoja 12,1% no visām uroģenitālā trakta brūcēm. Turpmākajos militārajos konfliktos tika atzīmēts nieru brūču skaita pieaugums 2-3 reizes, kas acīmredzot ir saistīts ar šaujamieroču rakstura izmaiņām. Mūsdienu šautu ievainojumu galvenā iezīme ir dobuma veidošanās gar brūces kanālu, kas ievērojami pārsniedz brūces šāviņa diametru ar plašu iznīcināšanas un nekrozes zonu, savukārt kombinēto ievainojumu biežums pārsniedz 90%.

Starp pacientiem uroloģiskajās slimnīcās miera laikā pacientu ar slēgtām nieru traumām īpatsvars veido 0,2–0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kas izraisa nieru bojājumus?

Slēgtas nieru traumas

Nieru bojājuma mehānisms var atšķirties. Svarīgs ir trieciena spēks un virziens, tā pielikšanas vieta, nieres anatomiskā atrašanās vieta un topogrāfiskā saistība ar 11. un 12. ribu, mugurkaulu, nieres fizikālajām īpašībām, muskuļu, zemādas tauku slāņa un paranefrisko audu attīstība, zarnu pildījuma pakāpe, intraabdominālā un retroperitoneālā spiediena lielums u.c. Nieres plīsums rodas vai nu tiešas traumas (jostasvietas sasitums, krišana uz cieta priekšmeta, ķermeņa saspiešana), vai netiešas ietekmes (krišana no augstuma, visa ķermeņa sasitumi, lēkšana) rezultātā. Šo faktoru mijiedarbība var izraisīt nieres saspiešanu starp ribām un jostasvietas skriemeļu šķērsizaugumiem, kā arī hidrodinamisko ietekmi paaugstināta šķidruma (asiņu, urīna) spiediena dēļ nierēs.

Ja pirms traumas ir patoloģiskas izmaiņas nierēs (hidro- un pionefroze, nieru attīstības anomālijas), orgāna bojājumi rodas ar nelieliem sitieniem - tā saukto spontāno nieru plīsumu, ko visbiežāk izraisa vēdera vai jostasvietas trauma.

Īpašs slēgtas nieru traumas veids ietver nejaušus bojājumus augšējo urīnceļu instrumentālo izmeklējumu laikā: nieru iegurņa, kausiņa perforācija ar urīnvada katetra, cilpas un citu instrumentu iekļūšanu nieru parenhīmā, starpniekos esošie audi: kausiņa gļotādas plīsumi forniku rajonā, ko izraisa pārmērīga šķidruma daudzuma ievadīšana iegurnī augsta spiediena ietekmē retrogrādas pielouretrogrāfijas laikā.

Jaunu tehnoloģiju izstrāde un ieviešana klīniskajā uroloģiskajā praksē ir novedusi pie īpaša slēgta nieru bojājuma veida rašanās, kas ietver triecienviļņu EBRT.

Traumas mehānismu izraisa īslaicīga nieru pakļaušana augstam pozitīvam (virs 1000 atm.) un zemam negatīvam (-50 atm.) spiedienam. Atkarībā no nieres sākotnējā stāvokļa (akūts pielonefrīts, sarukusi niere, samazināta nieru darbība un citas pazīmes), orgānu bojājumi var rasties pat ar zemu triecienviļņu enerģiju. Izmantojot augstas enerģijas, bojājuma smagums ir tieši proporcionāls triecienviļņu impulsu skaitam uz nierēm. Izmantojot optimālus DLT parametrus, to var pielīdzināt nieres kontūzijas traumas smagumam, nebojājot nieres kapsulu un šūnu struktūras. Tajā pašā laikā noteiktos apstākļos (elektrodu defokusēšanās 1 fokusā, sarukusi niere, akūts pielonefrīts utt.) var rasties intrarenālas, subkapsulāras un paranefriskas hematomas, kas norāda uz smagu traumatisku traumu. Patoloģiskā anatomija

Anatomiskas izmaiņas bojātajā nierē var būt no nelielām asiņošanām parenhīmā līdz tās pilnīgai iznīcināšanai. Kad šķiedrainā kapsula plīst, asinis izlīst nieru apkārtmēra audos, tās uzsūcot, kā rezultātā veidojas hematoma. Gadījumos, kad nieru parenhīmas plīsumi un plaisas sasniedz kausus un iegurni, veidojas urohematoma. Tā attīstās arī tad, ja parenhīma un šķiedrainā kapsula ir bojāta, nebojājot nieru kausus vai iegurni.

Nieru bojājumu sadalījums iepriekšminētajās grupās neizsmeļ visus iespējamos variantus.

Praksē visbiežāk tiek novēroti relatīvi viegli ievainojumi. Pilnīga nieres saspiešana ir reta; nieru asinsvadu kājiņas bojājums slēgtas traumas gadījumā ir ārkārtīgi reta klīniska parādība. Izolēts nieru bojājums, saskaņā ar N. G. Zaiceva (1966) datiem, tika novērots 77,6% cietušo. Pārējiem bija nieru bojājuma kombinācija ar citu orgānu ievainojumiem: ribām, skriemeļu šķērsizaugumiem, vēdera dobuma orgāniem un krūškurvi.

Traumatisks nieru bojājums var rasties arī bez acīmredzamiem orgāna integritātes bojājumiem. Šādos gadījumos histoloģiskā izmeklēšana atklāj asinsrites traucējumu morfoloģiskas pazīmes un distrofiskas izmaiņas parenhimmā. Funkcionālie traucējumi ar šādu nieru bojājumu var būt izteikti vēl lielākā mērā nekā ar acīmredzamiem plīsumiem.

Atvērtas nieru traumas

Atklātu nieru traumu cēloņi un apstākļi ir dažādi. Īpaši smagi nieru bojājumi tiek novēroti, ja tās tiek ievainotas ar mūsdienu šaujamieročiem. Tas ir saistīts ar brūces kanāla sarežģīto struktūru, audu bojājuma zonas plašo platību brūces kanāla tuvumā, biežiem kombinētiem bojājumiem vairākās blakus esošajās zonās un bieži vien vairākiem ievainojumiem (līdz pat 90%). Šādus ievainojumus bieži sarežģī traumatisks šoks (apmēram 60%) un milzīgs asins zudums. Ievainojošos šāviņu, īpaši no mīnu sprādzienbīstamiem ieročiem, palielinātā kinētiskā enerģija ir novedusi pie netiešu nieru traumu biežuma palielināšanās, kad tiek ievainoti tuvumā esošie orgāni.

Pētot nieru traumas militāros konfliktos, izmantojot mūsdienu šaujamieročus, tika noteikts dažādu veidu brūču biežums: penetrējošas brūces - 31,8%, nieres saspiešana - 27%, kontūzija - 23%, asinsvadu kājiņas brūces - 9,5%, tangenciālas brūces - 16,8%, aklas brūces - 0,8%.

Patoloģiskā anatomija. Šaušanas brūcēs nierēs ar mūsdienu ieročiem ap brūces kanālu veidojas asiņošanas, nelielu plaisu un plašas nekrozes zona, kuras platums ievērojami pārsniedz šāviņa diametru. Brūces kanāla dobums ir piepildīts ar brūces detrītu, asins recekļiem un svešķermeņiem. Lielāko daļu šautu brūču nierēs var pamatoti klasificēt kā smagas. Diezgan bieži (27%) ir pilnīga orgāna saspiešana vai smagas nieru kontūzijas (23%). Īpaši smagas ir brūces no šautas ieroča. Bojājot kausveida iegurņa sistēmu, asinis un urīns caur brūces kanālu ieplūst apkārtējos audos, vēdera dobumā un (retāk) krūšu dobumā, kā arī uz āru. Nieres atdalīšanās no asinsvada kājiņas ne vienmēr izraisa letālu asiņošanu, jo artērijas iekšējais apvalks ir savīts asinsvada lūmenā.

Naža brūcēm bieži ir lineāru iegriezumu forma, kas var atrasties gan radiāli, gan šķērsvirzienā attiecībā pret nieru asinsvadiem. Pēdējam apstāklim ir zināma nozīme ķirurģiskās iejaukšanās apjoma un rakstura izvēlē. Jo tuvāk brūce atrodas nieru kājiņai, jo lielāks ir lielo asinsvadu bojājumu risks un jo lielāka ir infarkta zona ar sekojošu strupošanu un kušanu. Iegurņa, krūzīšu, urīnvada bojājumu gadījumā, ja ķirurģiska iejaukšanās netiek veikta, notiek urīna infiltrācija ar retroperitoneālo audu flegmona attīstību, un brūču iekļūstot vēdera dobumā - peritonīts. Labvēlīgā gaitā, īpaši pēc savlaicīgas operācijas, nākamo 4-5 dienu laikā nekrozes zonu robežas jau ir skaidri redzamas, notiek mezenhimālo šūnu proliferācija un attīstās jauni saistaudi. Pēdējo nobriešana noved pie šķiedru rētas veidošanās. Dažos gadījumos veidojas urīnceļu fistula, kas, ja nav šķēršļu urīna dabiskai aizplūšanai, laika gaitā var aizvērties pati.

Nieru bojājuma simptomi

Slēgtas nieru traumas - simptomi

Urīnceļu orgānu bojājumus raksturo smags cietušo stāvoklis, spēcīga asiņošana, stipras sāpes, bieža urīna izdalīšanās apkārtējos audos, urīnceļu traucējumi un iekšējo orgānu disfunkcija, kas bieži veicina gan agrīnu, gan vēlu komplikāciju attīstību.

Nieru bojājumu klīniskās izpausmes ir dažādas un atkarīgas no traumas veida un smaguma pakāpes. Nieru bojājumus raksturo klīnisko simptomu triāde: sāpes jostasvietā, pietūkums un hematūrija.

Sāpes jostasvietā novēro 95% pacientu ar izolētiem ievainojumiem un visiem cietušajiem ar kombinētu traumu. Sāpes rodas nieru apkārtējo audu un orgānu bojājumu, nieru šķiedrainās kapsulas stiepšanās, tās parenhīmas išēmijas, spiediena uz parietālo vēderplēvi pieaugošas hematomas dēļ, urīnvada nosprostošanās ar asins recekļiem rezultātā. Sāpju raksturs var būt blāvas, asas, kolikiskas ar apstarošanu cirkšņa zonā. Slikta dūša, vemšana, vēdera uzpūšanās, vēderplēves kairinājuma simptomi un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās bieži izraisa diagnostikas kļūdu.

Pietūkumu jostas vai subkostālajā rajonā izraisa asiņu uzkrāšanās (hematoma) vai asiņu uzkrāšanās ar urīnu (urohematoma) perirālajos vai retroperitoneālajos audos. Parasti to novēro ne vairāk kā 10% cietušo. Tomēr daži klīnicisti atzīmē pietūkuma klātbūtni jostas rajonā 43,3% novēroto pacientu. Lielas hematomas vai urohematomas var izplatīties no diafragmas uz iegurni pa retroperitoneālajiem audiem, un pēc 2-3 nedēļām tās var konstatēt pat sēklinieku maisiņā un augšstilbā.

Visnozīmīgākā, raksturīgākā un biežākā nieru bojājumu pazīme ir hematūrija.

Lielā Tēvijas kara laikā smaga hematūrija tika reģistrēta 50–80 % slēgtu nieru traumu gadījumu, mūsdienu militārajos konfliktos hematūrija parādījās 74 % gadījumu. Mikrohematūrija tiek konstatēta gandrīz visiem pacientiem: tā var nebūt vieglu traumu gadījumā un, otrādi, ārkārtīgi smagu traumu gadījumā, īpaši, ja niere ir atdalījusies no asinsvadiem un urīnvada. Hematūrijas ilgums un intensitāte var atšķirties. Parasti tā ilgst 4–5 dienas, bet dažos gadījumos līdz 2–3 nedēļām vai ilgāk. Sekundārā hematūrija, kas novērota 2–3 % pacientu un parādās 1–2 nedēļas vai ilgāk pēc traumas, rodas trombu strutainas kušanas un nieru infarktu atgrūšanas dēļ.

Papildus uzskaitītajiem simptomiem, ja ir bojāta niere, var novērot arī netipiskas pazīmes, kas ir svarīgas diagnozei: dizūrija līdz pilnīgai urīna aizturei urīnpūšļa tamponādes dēļ ar asins recekļiem, sāpes vēdera lejasdaļā, peritoneālās kairinājuma simptomi, kuņģa-zarnu trakta disfunkcija, iekšējas asiņošanas pazīmes, drudzis posttraumatiskā pielonefrīta attīstības rezultātā un urohematomas strupošana.

Slēgtu nieru traumu klīnisko izpausmju intensitāte ļauj tās iedalīt 3 smaguma pakāpēs, kas ir svarīgi pareizas izmeklēšanas un ārstēšanas plāna sastādīšanai.

Nieru parenhīmas morfofunkcionālo traucējumu smagumu pēc slēgtiem ievainojumiem un šautām brūcēm nosaka ārējie apstākļi to gūšanas laikā (militāro darbību raksturs, dabas apstākļi), ievainojošā šāviņa veids un enerģija, medicīniskās aprūpes laiks un apjoms. Bojātās nieres disfunkcijas pakāpe atbilst morfoloģisko izmaiņu smagumam visā pēctraumatiskajā periodā. Morfofunkcionālās izmaiņas nierēs tiek pabeigtas pēc 4-6 mēnešiem pēctraumatiskā perioda. Vieglu ievainojumu gadījumā bojātās nieres struktūras atjaunojas, zaudējot 1-15% no funkcionējošās parenhīmas. Vidēji smaga nieru trauma nozīmē līdz pat 30% no funkcionāli aktīvās parenhīmas zaudēšanu. Smagu nieru traumu pavada neatgriezeniskas deģeneratīvas-distrofiskas izmaiņas līdz pat 65% no parenhīmas.

Par vieglu nieru bojājumu tiek uzskatīta neliela cietušā vispārējais stāvoklis, ja tam ir mērenas sāpes muguras lejasdaļā, īslaicīga neliela makro- vai mikrohematūrija, nav perirenālas hematomas un nav vēderplēves kairinājuma pazīmju. Šāda veida bojājumu sauc par nieru kontūziju.

Klīniski ir grūtāk atšķirt mērenu nieru bojājumu. Cietušajiem ar mērenu smaguma pakāpi vispārējais stāvoklis relatīvi ātri mainās no apmierinoša līdz mērenam.

Vienlaikus paātrinās pulss, pazeminās arteriālais spiediens, hematūrija ir izteikta un turpina pieaugt. Asins recekļu uzkrāšanās urīnpūslī var traucēt urinēšanas darbību, līdz pat akūtai urīna aizturei.

Dažiem pacientiem nobrāzumu vietā zem ādas ir skaidri redzama hematoma. Sāpes traumas vietā ir nenozīmīgas, lielākajai daļai cietušo tās izstaro uz vēdera lejasdaļu, cirkšņa zonu un dzimumorgāniem. Urīnvadītāja nosprostojums ar asins recekļiem var izraisīt nieru koliku traumas pusē. Vēdera un nieru traumas, perirenāla hematoma (urohematoma) izraisa priekšējās vēdera sienas muskuļu aizsargājošu sasprindzinājumu, vēderplēves kairinājuma pazīmes, zarnu vēdera uzpūšanos un pazīmes.

Nākamo 1-3 dienu laikā parādās skaidrs slimības attīstības priekšstats uzlabošanās, pasliktināšanās vai relatīvi stabilas gaitas virzienā. Uzlabošanos raksturo vispārējā stāvokļa maiņa no mērena līdz apmierinošam, stabila pulsa un asinsspiediena atjaunošanās, pakāpeniska hematūrijas samazināšanās, perinerālā hematoma nepalielinās, izzūd zarnu uzpūšanās un peritoneālās kairinājuma pazīmes. Pasliktinoties klīniskajai gaitai, parādās smagas nieru bojājuma pazīmes.

Smagu traumu gadījumā priekšplānā izvirzās kolapss un šoks, stipras sāpes muguras lejasdaļā, bagātīga un ilgstoša makrohematūrija; jostasvietā mēdz pastiprināties urohematoma un iekšējas asiņošanas simptomi, bieži sastopamas nieru bojājumu kombinācijas ar vēdera dobuma un krūšu kurvja orgāniem, kā arī skeleta bojājumi (ribu, mugurkaula un iegurņa lūzumi).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Atvērtas nieru traumas - simptomi

Atvērti nieru ievainojumi (brūces) daudzējādā ziņā ir līdzīgi slēgtiem ievainojumiem pēc klīniskajām izpausmēm, diagnostikas un ārstēšanas principiem. Galvenie nieru ievainojumu simptomi ir sāpes brūces zonā, hematūrija, urohematoma, brūces lokalizācija un brūces kanāla virziens, kā arī urīna noplūde no brūces. Pēdējais simptoms, lai arī visuzticamākais, agrīnā stadijā pēc traumas ir reti sastopams (2,2% gadījumu). Ja ir aizdomas par nieru ievainojumu, asiņainā izdalījumā no brūces urīna noteikšanai var izmantot Neslera reaģenta metodi. Urohematoma nieru ievainojumu gadījumā novērojama retāk, jo kombinētu ievainojumu gadījumā asinis un urīns nonāk vēdera un pleiras dobumā.

Sāpes jostasvietā var būt dažādas intensitātes un atkarīgas no cietušās personas stāvokļa un bojājuma pakāpes ne tikai nierēm, bet arī citiem orgāniem. Sāpes izraisa aizsargājošu sasprindzinājumu vēdera muskuļos, un jo agrāk tās parādās un jo izteiktākas tās ir, jo vairāk pamata ir aizdomām par vienlaicīgu vēdera dobuma orgānu bojājumu.

Hematūrija, tāpat kā slēgtu traumu gadījumā, ir vadošais un visbiežākais nieru bojājuma simptoms. Pēc dažādu autoru datiem, tā novērojama 78,6–94,0 % gadījumu. Asinis urīnā parādās diezgan ātri pēc traumas; jau pirmās urinēšanas laikā vai urīnpūšļa kateterizācijas laikā urīnā ir liels skaits asins recekļu, kas var izraisīt urīnpūšļa tamponādi un urīna aizturi. Hematūrijas pakāpe nevar būt izmantojama, lai spriestu par bojātās nieres bojājuma veidu un apmēru. Gluži pretēji, vissmagākie nieru hilum zonas ievainojumi var nebūt saistīti ar asiņu parādīšanos urīnā nieru kājiņas asinsvadu plīsuma dēļ, un nelieli nieru parenhīmas plīsumi dažkārt izraisa spēcīgu hematūriju.

Plaša orgānu iznīcināšana un ievērojams asins zudums izraisa smagus (31%) un ārkārtīgi smagus (38%) ievainoto stāvokļus ar šoka attīstību (81,4%).

Ievainoto sadalījums pēc traumu smaguma pakāpes atšķiras no slēgtu nieru traumu gadījumā: smagas un vidēji smagas nieru traumas veido aptuveni 90%.

Dažādu nieru traumu komplikācijas

Klīniskās izpausmes ir atkarīgas no traumas smaguma pakāpes un pavadošo komplikāciju rakstura, kas novērojamas pusei šīs grupas pacientu.

Visas nieru bojājumu komplikācijas ir sadalītas agrīnā un vēlīnā stadijā, laika intervāls starp tām ir 1 mēnesis.

Agrīnas komplikācijas ir šoks, iekšēja asiņošana, tostarp sekundāra, retroperitoneāla hematoma, urīna noplūde, perirāls abscess un citi infekcijas procesi, peritonīts (primārais vai agrīns), pneimonija, sepse, urīnceļu fistula, arteriāla hipertensija, urinoma.

Urīna noplūde rodas slēgtu nieru bojājumu gadījumā, kad retroperitoneālā telpa savienojas ar urīnceļiem. Vietās, kur ir apdraudēta augšējo urīnceļu integritāte, urīns kopā ar asinīm (urohematoma) iekļūst perineālajos vai periureterālajos taukaudos un uzkrājas šajās vietās, veidojot dažāda lieluma dobumus. Bojājot kausveida iegurņa sistēmu un nieru audus, perineāla urohematoma var veidoties relatīvi ātri, sasniedzot ievērojamus izmērus. Nelieli asinsvadu bojājumi noved pie perineālo taukaudu bagātīgas piesātināšanas ar asinīm un hematomu veidošanās. Ar urīnu un asinīm piesūcināti retroperitoneālie taukaudi bieži vien pēc tam kļūst strutaini, kas noved pie atsevišķu strutainu perēkļu veidošanās (reti) vai, ar ievērojamu nekrozi un taukaudu kušanu, pie urīnceļu flegmonas, peritonīta (sekundāra), urosepses (biežāk).

Starp vēlīnām komplikācijām jāatzīmē infekcijas, sekundāra asiņošana, arteriovenozu fistulu veidošanās, hidronefroze, arteriāla hipertensija, traumatisks pielo- un paranefrīts, urīnceļu nieru fistulas, urīnceļu akmeņi, urīnvadu saspiešana, traumatiskas nieru cistas un pionefroze.

Nieru mazspēja ir nopietna nieru bojājuma komplikācija, tā var attīstīties gan agri, gan vēlu pēc traumas. To var izraisīt ne tikai abu nieru, bet arī vienas (arī vienīgās) nieres bojājums, urīnvadu nosprostojums vai ārēja saspiešana, akūts divpusējs pielonefrīts, kā arī vienpusējs pielonefrīts, ko sarežģī bakteriēmisks šoks, dziļi un plaši strutaini-iekaisuma procesi retroperitoneālajā audos.

Uroloģisko komplikāciju rašanās varbūtība ar dažādu nieru bojājuma pakāpi ir šāda: viegla - 0-15%, vidēji smaga - 38-43% un smaga - 100%.

Arteriālās hipertensijas biežums pēc nieru bojājuma ir 5–12 %. Agrīnās stadijās hipertensiju izraisa perirenāla hematoma, kas saspiež nieru parenhīmu. Arteriālā hipertensija parasti attīstās 2–3 dienas pēc traumas un izzūd pati no sevis 7–50 dienu laikā (vidēji 29 dienas). Ja hipertensija neizzūd pēc vairākiem mēnešiem, tad tās cēlonis, visticamāk, ir pastāvīgi išēmiska parenhīmas apgabala klātbūtne.

Vēlākos posmos hipertensiju var izraisīt arteriovenozas fistulas. Sekundāra nieru asiņošana parasti tiek novērota 21 dienas laikā pēc traumas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Nieru bojājumu klasifikācija

Urīnceļu orgānu traumu ārstēšanas rezultātus lielā mērā nosaka agrīnas diagnostikas efektivitāte un pareizi izvēlētas ārstēšanas metodes. Sniedzot palīdzību cietušajiem ar nieru traumām, ir svarīgi vienoti izprast radušos patoloģiskā procesa būtību, vienotu taktiku ārstēšanas metodes izvēlē un tās īstenošanas veidos. Daudzējādā ziņā šīs vienotības ieviešanu veicina nieru traumu klasifikācija.

Nieru mehāniskie bojājumi pēc veida tiek iedalīti divās grupās: slēgti (strupi vai zemādas) un atvērti (caururbjoši vai brūces). Pie pēdējiem pieder ložu, šrapneļu, dūrienu, griešanas u.c. radīti bojājumi. Atkarībā no bojājuma rakstura tie var būt izolēti vai kombinēti, un atkarībā no ievainojumu skaita - viens vai vairāki. Nieres ir pāru orgāns, tāpēc ievainojuma gadījumā ir jāizceļ ievainojuma puse: kreisā, labā un divpusēja. Tāpat jānorāda nieru bojājuma zona - augšējais vai apakšējais segments, ķermenis, asinsvadu kājiņa. Bojājumi atkarībā no smaguma pakāpes var būt viegli, vidēji smagi vai smagi, ar vai bez komplikācijām.

Atkarībā no nieru bojājuma veida slēgtus ievainojumus iedala sasitumos bez šķiedrainās kapsulas pārrāvuma; nieru parenhīmas plīsumos, kas nesasniedz kausus un nieru iegurni; nieru parenhīmas plīsumos, kas iekļūst kausos un nieru iegurnī; nieru saspiešanā; asinsvadu kājiņas bojājumā vai nieru atdalīšanā no asinsvadiem un urīnvada.

Ārstu vidū visizplatītākā klasifikācija ir N. A. Lopatkina (1986) klasifikācija. Viņš slēgtas nieru traumas iedala 7 grupās atkarībā no rakstura un esošajām traumatiskajām izmaiņām nierēs un apkārtējos paranefriskajos audos.

Pirmajā grupā ietilpst īpašs traumu veids, kas rodas diezgan bieži: nieru kontūzija, kurā nieru parenhīmā novēro vairākus asiņojumus, ja nav makroskopiska plīsuma un subkapsulāras hematomas.

Otrajai grupai raksturīgi nieres apkārtējo taukaudu bojājumi un šķiedrainās kapsulas plīsumi, ko var pavadīt nelieli nieru garozas plīsumi. Paranefriskajos audos kausā atrodama hematoma asins iesūkšanās veidā.

Trešajā traumu grupā ietilpst subkapsulāra parenhīmas plīsums, kas neiekļūst nieru iegurnī un kausiņos. Parasti ir liela subkapsulāra hematoma. Parenhīmā plīsuma vietas tuvumā tiek konstatētas vairākas asiņošanas un mikroinfarkti.

Ceturto grupu veido smagāki ievainojumi, kam raksturīgi šķiedrainās kapsulas un nieru parenhīmas plīsumi ar izplatīšanos uz iegurni vai kausiņiem. Šādi masīvi bojājumi izraisa asiņošanu un urīna noplūdi paranefriskajos audos, veidojoties urohematomai. Klīniski šādiem ievainojumiem raksturīga bagātīga hematūrija.

Piektā nieru traumu grupa ir ārkārtīgi smagi ievainojumi, kam raksturīga orgāna saspiešana, kurā bieži tiek bojāti citi orgāni, jo īpaši vēdera dobuma orgāni.

Sestajā grupā ietilpst nieres atdalīšanās no nieru kājiņas, kā arī atsevišķi nieru asinsvadu bojājumi, saglabājot pašas nieres integritāti, ko pavada intensīva asiņošana un kas var izraisīt cietušā nāvi.

Septīto grupu veido nieru sasitumi, kas rodas DLT un cita veida traumu laikā.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Atklātu traumu (brūču) klasifikācija

• Pēc šāviņa veida:
  • šāviens (lode, šrapnelis, nieru bojājums mīnu sprādzienbīstamas traumas dēļ);
  • nešaujamieroči.
• Gar brūces kanālu:
  • akls:
  • cauri;
  • pieskares.
• Pēc bojājuma rakstura:
  • trauma;
  • brūce;
  • sasmalcināta niere;
  • asinsvadu kājiņas bojājums.

1993. gadā Amerikas Traumu ķirurģijas asociācijas Orgānu traumu klasifikācijas komiteja ierosināja nieru traumu klasifikāciju, saskaņā ar kuru traumas tiek iedalītas 5 pakāpēs.

Šī klasifikācija balstās uz datortomogrāfijas datiem vai tiešu orgāna izmeklēšanu operācijas laikā. Pēdējo gadu ārvalstu pētījumos un publikācijās šī klasifikācija tiek izmantota kā pamats. Tās priekšrocība ir spēja precīzāk noteikt ķirurģiskas iejaukšanās (nefrektomijas vai rekonstrukcijas) nepieciešamību.

Amerikas Traumu ķirurģijas asociācija Nieru traumu klasifikācija

Grāds	Bojājumu veids	Patoloģisko izmaiņu apraksts
Es	Kratīt	Mikroskopiska vai makroskopiska hematūrija, uroloģiskās izmeklēšanas rezultāti ir normāli
	Hematoma	Subkapsulāri, neproliferatīvi, bez parenhīmas plīsuma
II.	Hematoma	Ierobežota retroperitoneālā telpā
	Šķiršanās	Kortikālā parenhīmas slāņa plīsums mazāks par 1 cm bez urīna ekstravazācijas
III.	Šķiršanās	Plīsums bez savienojuma ar nieru savākšanas sistēmu un/vai plīsums >1 cm bez urīna ekstravazācijas
IV.	Šķiršanās	Kortikomedulāras parenhīmas plīsums, saziņa ar savākšanas sistēmu
	Asinsvadu	Segmentālas artērijas vai vēnas plīsums ar ierobežotu hematomu, nieru plīsums, asinsvadu tromboze
V	Šķiršanās	Pilnībā saspiesta niere
	Asinsvadu	Nieru kājiņas avulsija vai nieru devaskularizācija

Ir jānosaka premorbidālo slimību (hidronefrozes, nefrolitiāzes, nieru cistisko un audzēju slimību) klātbūtne, kurās nieru bojājumi rodas vieglāk un ir smagāki. Plaši zināms eksperiments bija, kad līķa niere tika paņemta un izmesta no 1,5 m augstuma, un ar to nekas nenotika. Ja nieru iegurnis bija piepildīts ar šķidrumu, urīnvads tika sasiets un niere tika izmesta no tā paša augstuma, tika novēroti vairāki parenhīmas plīsumi. Šis eksperiments skaidri parāda hidronefrotiskas nieres lielāku jutību pret bojājumiem.

[ 20 ], [ 21 ]

Nieru bojājuma diagnoze

Laboratoriskajiem izmeklējumiem jāietver hematokrīta un urīna analīzes rezultāti. Tā kā hematūrijas smagums nekorelē ar nieru bojājuma smagumu, kontrasta datortomogrāfija bieži tiek izmantota, lai noteiktu nieru bojājuma apmēru un identificētu vienlaicīgu intraabdominālu traumu un komplikācijas, tostarp retroperitoneālu hematomu un urīna noplūdi. Pacientiem ar mikroskopisku hematūriju var būt nieru kontūzijas vai nelieli plēsumi ar neasu traumu, taču tiem gandrīz nekad nav nepieciešama attēldiagnostika un ķirurģiska ārstēšana. Datortomogrāfija ir obligāta šādās situācijās:

• krist no augstuma;
• autoavārija;
• makrohematūrija;
• mikrohematūrija ar arteriālu hipotensiju;
• sānu vēdera hematoma.

Penetrējošas traumas gadījumā datortomogrāfija ir indicēta visiem pacientiem ar hematūriju neatkarīgi no tās smaguma pakāpes. Atsevišķos gadījumos angiogrāfija ir indicēta, lai novērtētu pastāvīgu vai ilgstošu asiņošanu, nepieciešamības gadījumā veicot selektīvu artēriju embolizāciju.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Slēgtas nieru traumas - diagnoze

Pamatojoties uz pacienta sūdzībām, anamnēzi un klīniskajām pazīmēm, parasti tiek konstatēts nieru bojājuma fakts. Tajā pašā laikā bojājuma veida un rakstura noteikšana bieži rada zināmas grūtības un ir iespējama tikai pēc detalizētas uroloģiskās izmeklēšanas. Katrā gadījumā tiek izmantotas dažādas pacienta izmeklēšanas metodes atkarībā no indikācijām un medicīnas iestādes īpašajām iespējām.

[ 29 ], [ 30 ]

Atvērtas nieru traumas - diagnoze

Pacienta ar aizdomām par nieru bojājumu izmeklēšanas vispārējie principi ir tādi paši kā slēgtu šī orgāna traumu gadījumā.

Jāpatur prātā tikai tas, ka ievainotās personas stāvokļa smagums neļauj izmantot daudzas diagnostikas metodes: intravenozo urogrāfiju visos tās variantos, hromocistoskopiju. Radioizotopu metodes ir mazinformatīvas ievainotajiem šoka stāvoklī. Jebkura transuretrāla diagnostika šādā stāvoklī ievainotajai personai parasti ir kontrindicēta.

Nieru traumu klīniskā diagnostika

Tāpat kā ar visiem citiem traumatiskiem ievainojumiem, vispirms ir jānosaka hemodinamiskie parametri. Gadījumos, kad hemodinamika ir nestabila, ir indicēta ķirurģiska iejaukšanās. Ar stabiliem hemodinamiskiem parametriem ir iespējama pilnīga pacienta izmeklēšana.

Nieru bojājumu klātbūtni var norādīt hematūrija (makroskopiska vai mikroskopiska), sāpes muguras lejasdaļā, vēdera sānu daļā un krūšu kurvja lejasdaļā, pietūkums (klasiskā triāde) un asiņošana, kā arī vēdera muskuļu sasprindzinājums, ribu lūzumi, kombinēti vēdera dobuma orgānu ievainojumi, šāvienu vai dūrienu brūču klātbūtne krūšu kurvja lejasdaļā, vēdera augšdaļā vai muguras lejasdaļā, skriemeļu mugurkaula izaugumu lūzumi.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Nieru traumu laboratoriskā diagnostika

Vidēji smagas nieru bojājuma gadījumā hematūrija tiek konstatēta 98% gadījumu. Tomēr pat smagu bojājumu gadījumā 4% gadījumu tā var nebūt, un 25% gadījumu hematūrija var būt mikroskopiska. Tādēļ, ja nav redzamas hematūrijas, nepieciešams veikt mikroskopisku vai ekspres urīna analīzi, lai noteiktu mikrohematūriju (5 vai vairāk sarkano asinsķermenīšu klātbūtni redzes laukā lielā palielinājumā).

Seruma kreatinīna līmeņa noteikšana pirmajās stundās pēc traumas nesniedz nekādu informāciju par bojājuma klātbūtni, bet tā paaugstinātais līmenis var liecināt par premorbidās nieru slimības klātbūtni.

Hematokrīta vērtību dinamiska kontrole ļauj atklāt slēptu asiņošanu. Ja hematokrīts samazinās, ir jāizslēdz citi asins zuduma avoti, īpaši, ja pastāv aizdomas par kombinētu traumu.

Pēc DLT, kad iespējama triecienviļņa traumatiskā ietekme uz skeleta muskuļiem un aknām, pirmajās 24 stundās pēc procedūras var paaugstināties bilirubīna, laktātdehidrogenāzes, seruma glutamiltransamināzes un kreatinīna fosfokināzes līmenis. Šo parametru samazināšanās novērojama pēc 3–7 dienām, bet pilnīga normalizēšanās – pēc 3 mēnešiem. Instrumentālās metodes

Visiem pacientiem ar slēgtām vēdera, jostas vai krūšu kurvja traumatām, kuriem ir makrohematūrija vai mikrohematūrija ar hipotensiju, ieteicams veikt attēldiagnostikas izmeklējumus. Pieaugušiem pacientiem ar mikrohematūriju bez hipotensijas vidēji smagas vai smagas nieru traumas varbūtība ir niecīga (0,2%), tāpēc attēldiagnostikas izmeklējumu izmantošana nav piemērota.

Šis apgalvojums neattiecas uz bērniem, penetrējošiem ievainojumiem vai aizdomām par kombinētu traumu. Šādos gadījumos ir indicēta radioloģiskā izmeklēšana. Traumu gadījumā, kas radušās kritiena no augstuma rezultātā, ja par radioloģiskās izmeklēšanas indikāciju ņemam vērā tikai makrohematūrijas vai šoka klātbūtni, varam nepamanīt līdz pat 29% vidēji smagu un smagu nieru traumu gadījumu. Tāpēc šādos gadījumos mikrohematūrijas un/vai asiņošanas klātbūtne jostasvietas rajonā ir papildu pamats šādu pētījumu veikšanai.

Ekskrēcijas urogrāfija

Speciālie pētījumi parasti sākas ar vispārēju nieru zonas rentgenogrammu un ekskrēcijas urogrāfiju, ja tāda ir indicēta - lielas devas un infūzijas modifikācijās. Papildus tradicionālajām rentgenogrammām 7, 15 un 25 minūtes pēc kontrastvielas ievadīšanas vēnā ir lietderīgi veikt novēlotus attēlus (pēc 1, 3, 6 stundām vai ilgāk).

Pašlaik pētnieku viedokļi par ekskrēcijas urogrāfijas izmantošanu nieru bojājumu diagnostikā krasi atšķiras. Nieru bojājumu diagnoze ietver precīzu bojājuma smaguma noteikšanu saskaņā ar Amerikas Traumu ķirurģijas asociācijas klasifikāciju, ko vislabāk atklāj datortomogrāfija ar kontrastvielu, kas ir iespējama pacientiem ar stabilu hemodinamiku. Ekskrēcijas urogrāfija bieži vien nesniedz iespēju noteikt bojājuma apmēru un informāciju par to kombinācijām. Ekskrēcijas urogrāfija var sniegt nepatiesu priekšstatu par nieru darbības trūkumu ("klusā niere"), pat ja nieru asinsvadi nav bojāti. Ekskrēcijas urogrāfija prasa daudz laika. Pastāv viedoklis, ka ekskrēcijas urogrāfija ir informatīvāka smagu traumu diagnostikā. Tomēr ir arī dati, kas liecina, ka penetrējošu traumu gadījumā šis pētījums var sniegt nepatiesi pozitīvu informāciju 20% gadījumu, un 80% gadījumu tas nesniedz iespēju noteikt pareizu diagnozi. Šī iemesla dēļ ekskrēcijas urogrāfija nevar tikt uzskatīta par pilnvērtīgu diagnostikas metodi, un tai nav lielas nozīmes, lemjot par ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamību.

Pavisam atšķirīgs informatīvais saturs ir ekskrēcijas urogrāfijai ar kontrastvielas bolus injekciju 2 ml/kg daudzumā. To lieto pacientiem ar nestabilu hemodinamiku vai ķirurģiskas iejaukšanās laikā citu traumu gadījumā. Tiek uzņemts viens atsevišķs attēls (viena injekcija IVP). Vairumam cietušo tas ļauj identificēt "lielus" nieru bojājumus, īpaši ar traumām nieres projekcijā un/vai makrohematūriju. Smagu nieru bojājumu gadījumā ekskrēcijas urogrāfija var atklāt izmaiņas 90% gadījumu.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Nieru traumu ultraskaņas diagnostika

Pašlaik vairums klīnicistu pacientu ar aizdomām par nieru bojājumu izmeklēšanu sāk ar ultraskaņu un augstu vērtē iegūtos rezultātus, taču vairāki autori neuzskata ultraskaņu par pilnvērtīgu diagnostikas metodi nieru bojājumu novērtēšanai, jo normāli ultraskaņas dati neizslēdz bojājuma klātbūtni. Šī iemesla dēļ ultraskaņa jāpapildina ar citām pētījumu metodēm. Parasti ultraskaņu izmanto pacientu ar vairākiem ievainojumiem primārajai izmeklēšanai, kas ļauj noteikt šķidrumu vēdera dobumā vai retroperitoneālajā telpā, nieru subkapsulāru hematomu. Ultraskaņa ir efektīvāka vidēji smagu un smagu ievainojumu diagnosticēšanai, kuros izmaiņas tiek konstatētas 60% gadījumu. Ultraskaņu izmanto arī atveseļošanās periodā esošiem pacientiem dinamiskas novērošanas nolūkos. Pēc DLT seansa sonogrāfiski atklātas hematomas tiek novērotas 0,6% gadījumu.

Dažos gadījumos, un jo īpaši traumatisku aneirismu un nepilnīgu galveno asinsvadu traumu diagnosticēšanai, noderīga ir Doplera izmeklēšana ar krāsu kartēšanu.

Neskatoties uz minētajiem faktiem, literatūrā ir dati, ka ultraskaņa ļauj noteikt pareizu diagnozi 80% gadījumu, ekskrēcijas urogrāfija - 72% gadījumu, un, lietojot tās kopā, pareiza diagnoze ir iespējama ar 98% jutīgumu un 99% specifiskumu. Tāpēc, ja ir aizdomas par nieru bojājumiem, ultraskaņa ir primārais skrīninga pētījums, ko hematūrijas gadījumā papildina ekskrēcijas urogrāfija.

Ja šie pētījumi nepalīdz diagnostikā, tiek izmantota hromocistoskopija. Saskaņā ar indikācijām tiek izmantota radioizotopu renogrāfija vai dinamiskā nefroscintogrāfija, datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana, ja nepieciešams - nieru angiogrāfija kā informatīvākā metode.

Datortomogrāfija

Pašlaik datortomogrāfija ir atzīts "zelta standarts" nieru bojājumu diagnosticēšanai pacientiem ar stabiliem hemodinamiskiem parametriem. Tā jāveic ar kontrasta pastiprināšanu gan nefrogrāfiskajā, gan urogrāfiskajā fāzē. Lai noteiktu urīna noplūdi, intravenozi ievada 100 ml kontrastvielas ar ātrumu 2 ml/kv.m. Skenēšana tiek veikta 60 s pēc kontrastvielas ievadīšanas. Datortomogrāfija ļauj noteikt bojājuma smagumu 95,6–100% gadījumu.

Ar datortomogrāfijas angiogrāfiju var noteikt asinsvadu bojājumus ar frekvenci līdz 93. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana. MRI ir alternatīva datortomogrāfijai. Salīdzinot ar datortomogrāfiju, tā ir jutīgāka nieru plīsuma, tās dzīvotnespējīgā fragmenta un dažādu lokalizāciju hematomu noteikšanai, bet nav piemērota urīna ekstravazācijas noteikšanai.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Nieru traumu MRI diagnostika

MRI tiek izmantota kā rezerves pētījums, ja datortomogrāfija nav iespējama vai ir paaugstināta jutība pret kontrastvielām. Tūlīt pēc DLT sesijas nierēs un apkārtējos audos var attīstīties asiņošana un tūska. Lietojot pirmās paaudzes litotriptorus, MRI un radionuklīdu skenēšanas laikā 63–85% gadījumu tika atklātas dažādas nieru bojājumu formas.

Angiogrāfija

Izmanto segmentālo vai maģistrālo asinsvadu bojājumu diagnosticēšanai, ja citi pētījumi ir radījuši šādas aizdomas. Angiogrāfija ļauj, atklājot šādus bojājumus, vienlaikus veikt asiņojošā asinsvada bojātā artērijas atzara īslaicīgu selektīvu vai superselektīvu embolizāciju, lai apturētu asiņošanu, un maģistrālā asinsvada nepilnīgas plīsuma gadījumā - endovaskulāru stentēšanu. Ja datortomogrāfija ar kontrastvielu neuzrāda kontrastvielu nierēs, indicēta angiogrāfija, lai noskaidrotu asinsvadu bojājumu klātbūtni. Tas ir īpaši svarīgi, ja bojājums radies "asas bremzēšanas" mehānisma rezultātā un/vai nieru hilā ir hematoma. Angiogrāfija indicēta arī tad, ja ar Doplera ultrasonogrāfiju tiek konstatēta pulsējoša hematoma.

Urētera kateterizācija ar retrogrādu pieloureterogrāfiju saglabā savu diagnostisko vērtību.Šo metodi visbiežāk izmanto diagnostikas pēdējā posmā un smagu traumu gadījumos tieši pirms operācijas.

Tādējādi, ja pēc ultraskaņas un ekskrēcijas urogrāfijas veikšanas nieru bojājuma raksturs nav skaidrs, priekšroka jādod datortomogrāfijas, magnētiskās rezonanses un radioizotopu izmeklēšanas metodēm, dažos gadījumos - angiogrāfijai. Ilgstošu nedzīstošu pēcoperācijas nieru fistulu gadījumā ir indicēta fistulogrāfija.

Tipiskākās nieru bojājumu radiogrāfiskās pazīmes ir: vienkāršās rentgenogrammās un tomogrammās - viendabīga ēna ar izplūdušām robežām un jostas muskuļa kontūras neesamība iespējamajā traumas pusē, mugurkaula izliekums aizsargmuskuļa kontrakcijas dēļ; intravenozās urogrammās - vāja un aizkavēta nieru iegurņa un urīnvada piepildīšanās ar kontrastvielu, kontrastvielas subkapsulāra un ekstrarenāla noplūde, smagu traumu gadījumā - skartās nieres funkcijas neesamība. Šīs pašas pazīmes skaidrāk atklāj liela apjoma vai infūzijas urogrāfija, kā arī retrogrādas pieloureterogrammas.

Ja ir aizdomas par jatrogēnu nieru bojājumu, instrumentālo manipulāciju laiks, lai ievadītu kontrastvielu caur urīnvada katetru, stentu vai cilpas katetru, atklāj bojājuma vietu un noplūžu izplatību, kas atvieglo šādu bojājumu savlaicīgu diagnostiku un pareizu atbilstošas aprūpes sniegšanu.

Visi instrumentālie pētījumi tiek veikti antibiotiku terapijas fonā. Antibiotikas var ievadīt gan parenterāli, gan kopā ar kontrastvielu.

Traumas apstākļu un mehānisma noskaidrošana, pacienta stāvokļa novērtēšana, fizisko, laboratorisko, instrumentālo, radioloģisko un cita veida izmeklējumu rezultāti ļauj droši noteikt traumas pusi, nieru vai urīnvada bojājuma raksturu un lokalizāciju, nieru funkcionālo spēju, urīnceļu fistulu raksturu un to cēloņus, un pēc tam sastādīt pacienta ārstēšanas plānu.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Atvērtas traumas

Cietušās personas vispārējā stāvokļa smagums un nepieciešamība pēc steidzamas ķirurģiskas iejaukšanās līdz minimumam samazina precīzas diagnozes noteikšanai nepieciešamo pētījumu skaitu. Tomēr pirms operācijas vienmēr, novērtējot asins zuduma apjomu, ja iespējams, jāveic vispārēja nieru rentgenogramma un ekskrēcijas urogramma (vēlams vairākās projekcijās), lai vienlaikus identificētu kaulu bojājumus, atklātu svešķermeņus un to lokalizāciju. Nieru bojājuma veids tiek noskaidrots jau uz operāciju galda.

Ja pacienta stāvoklis atļauj, jāveic ultraskaņas un radioizotopu izmeklēšana, dažos gadījumos – nieru arteriogrāfija. Nieru selektīvā angiogrāfija tiek uzskatīta par labāko nieru bojājumu diagnostikas metodi pat pacientiem šoka stāvoklī, kad citas izmeklēšanas metodes nav informatīvas. Bojāto artēriju embolizācija pēc angiogrāfijas nodrošina asiņošanas pārtraukšanu, ļauj veiksmīgāk ārstēt šoku, detalizētāk izmeklēt pacientu un uzsākt operāciju optimālos apstākļos.

Nieru bojājuma prognoze

Vieglu vai vidēji smagu slēgtu nieru traumu bez komplikācijām prognoze ir labvēlīga. Smagu traumu un nopietnu komplikāciju gadījumā var būt nepieciešama nefrektomija un invaliditāte.

Atvērtu nieru traumu prognoze ir atkarīga no traumas smaguma pakāpes, šo orgānu bojājumu rakstura un veida, komplikāciju klātbūtnes, citu orgānu bojājumiem kombinētu traumu gadījumā, kā arī sniegtās aprūpes savlaicīguma un apjoma.

Pacientiem, kuri cietuši no nieru bojājumiem, neatkarīgi no izmantotajām ārstēšanas metodēm (konservatīvas vai ķirurģiskas), ir augsts vēlu komplikāciju attīstības risks. Pat pēc bojātās nieres izņemšanas pusei pacientu pēc noteikta laika attīstās dažādas slimības kontralaterālajā nierē (hronisks pielonefrīts, akmeņi, tuberkuloze). Tas viss diktē nepieciešamību pēc ilgstošas ambulatoriskas novērošanas cilvēkiem, kuri cietuši no nieru bojājumiem.

Apkopojot iepriekš minēto, var izteikt šādus punktus.

• Pašlaik pasaulē nav vienotas nieru traumu klasifikācijas. Eiropas valstīs vispārēji atzīta un visplašāk izmantota ir Amerikas Traumu ķirurģijas asociācijas klasifikācija, urologi izmanto H. A. Lopatkina klasifikāciju.
• Tiek uzskatīts par lietderīgu, ka traumatiskas nieru traumas diagnozei jābalstās uz datortomogrāfijas datiem un dažos gadījumos (asinsvadu traumas) papildināta ar angiogrāfiju. Steidzamos gadījumos un/vai pacientiem ar nestabiliem hemodinamiskiem parametriem jāveic infūzijas ekskrēcijas urogrāfija vienreizējas injekcijas režīmā (vienas injekcijas kreisā kambara spiediena injekcija).
• Traumas smaguma noteikšana ir izšķiroša ārstēšanas taktikas izvēlē. Pareiza diagnoze vairumā gadījumu ļauj veiksmīgi veikt konservatīvu ārstēšanu pat ar smagiem ievainojumiem.
• Nieru bojājumu gadījumā biežāk jāizmanto minimāli invazīvas ārstēšanas metodes.
• Ārstējot penetrējošas brūces no ātrgaitas šaujamieročiem, kombinētus un asinsvadu ievainojumus, plašu dzīvotnespējīgu nieru segmentu klātbūtni, premorbidus gadījumus un nenoteiktas smaguma traumas, jāievēro liela piesardzība.
• Jāņem vērā, ka iepriekš minētie apstākļi, kā arī no tiem izrietošās posttraumatiskās komplikācijas pašas par sevi nevar būt indikācija nefrektomijai, un urologa vēlmei vienmēr jābūt orgāna saglabāšanai.