Peritonīts

Peritonītu raksturo smagi vispārēji simptomi, tostarp endogēna intoksikācija un vairāku orgānu mazspēja. Mirstība peritonīta gadījumā vienmēr ir bijusi viena no augstākajām un pēcoperācijas ķirurģiskā peritonīta gadījumā sasniedza 55–90%. Neskatoties uz to, ka tik nopietna komplikācija kā peritonīts pēc ķeizargrieziena pašlaik ir relatīvi reta (0,2–0,8%), mirstība šajā strutaini septisko slimību formā joprojām ir augsta un sasniedz 26–35%.

Peritonīts ir vēderplēves iekaisums, ko pavada smagas organisma intoksikācijas attīstība. Peritonīts tiek saprasts kā difūza iekaisuma izplatīšanās.

Vietējie iekaisumi tiek definēti kā vēdera dobuma abscesi (ierobežots peritonīts). Peritonīts ir sekundārs process, kas sarežģī pamatslimības gaitu. Idiopātisks (primārs) peritonīts, kad avots pēdējo 20 gadu laikā nav identificēts, vispār nerodas un tiek izslēgts no klasifikācijas.

Difūzā peritonīta gadījumā, atkarībā no izplatības vēderplēvē, izšķir: lokālu peritonītu, kad tiek skarta daļa vai viens dobuma anatomiskais reģions; plaši izplatītu peritonītu, kad process skar vairākas zonas, difūzu (vispārēju) ar visa vēderplēves bojājumu. Intoksikācijas smagumu izskaidro vēderplēves milzīgais apjoms - gandrīz 10 kvadrātmetri ar lielu eksudāciju viscerālajā slānī un rezorbciju parietālajā slānī. Tādēļ toksīni ātri un lielos daudzumos nonāk asinīs.

Pēc etioloģijas peritonīts tiek iedalīts bakteriālā (infekciozā) formā, kas attīstās iekšējo orgānu iekaisuma slimību vai dobu orgānu perforāciju, kā arī traumu gadījumā; un aseptiskā peritonītā, kad vēderplēves iekaisuma procesu izraisa vai nu kairinošas ķīmiskas vielas, vai bioloģiskie šķidrumi - žults, urīns, asinis. Eksudāts var būt: serozs, hemorāģisks, fibrīns, strutains, pūšanas process. Klīniskā gaita ir: akūta, subakūta un hroniska. Akūta peritonīta gadījumā izšķir reaktīvo, toksisko un terminālo gaitas stadiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Peritonīta cēloņi

Primārais peritonīts ir iekaisuma process, kas attīstās, netraucējot dobu orgānu integritāti, mikroorganismu spontānas hematogēnas izplatīšanās rezultātā vēderplēves gļotādā vai specifiskas monoinfekcijas pārvietošanās no citiem orgāniem rezultātā.

Primārā peritonīta veidi:

• Spontāns peritonīts bērniem.
• Spontāns peritonīts pieaugušajiem (ascīta peritonīts, dialīzes peritonīts utt.).
• Tuberkulozs peritonīts

Ierosinātājs parasti ir noteikta veida mikroorganisms. Sekundārais peritonīts ir visizplatītākais slimības veids, tas apvieno visas vēderplēves iekaisuma formas, kas attīstās vēdera dobuma orgānu iznīcināšanas vai ievainojuma rezultātā.

Sekundārā peritonīta veidi:

• Peritonīts, ko izraisa vēdera dobuma orgānu perforācija un bojājumi.
• Pēcoperācijas peritonīts.
• Posttraumatisks peritonīts:
  • slēgtas vēdera traumas gadījumā,
  • pret caururbjošām vēdera brūcēm

Terciārais peritonīts ir atkārtota rakstura vēderplēves iekaisums ("pastāvīgs" vai "recidivējošs" peritonīts).

Tas attīstās, ja nav infekcijas avotu un/vai pēc pilnīgas sekundārā peritonīta operācijas, bet uz smagas organisma aizsargmehānismu izsīkuma fona. Šīs formas gaitu raksturo izdzēsta klīniskā aina, iespējama vairāku orgānu disfunkcija un endotoksikozes izpausme, kas ir rezistenta pret ārstēšanu. Patoloģiskā procesa avots reti tiek noteikts.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mikrobioloģiskā struktūra

Neskatoties uz zarnās dzīvojošo mikroorganismu daudzveidību, tikai daži no tiem var izraisīt peritonītu. Tas izskaidrojams ar to, ka ievērojama daļa zarnu baktēriju ir stingri anaerobi (tie iet bojā skābekļa klātbūtnē), bet citi ir jutīgi pret vēderplēves baktericīdajiem faktoriem. Sakarā ar atšķirībām vēdera dobuma bakteriālā piesārņojuma avotā un patoloģiskā procesa attīstības apstākļos izšķir vairākas peritonīta formas (sadzīvē iegūts vai slimnīcā iegūts).

Primārais peritonīts

Primārais peritonīts ir infekcija, ko izraisa viena veida baktēriju izraisītājs, kas attīstās pacientiem ar aknu cirozi (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, B grupas streptokoki, retos, smagos gadījumos - S. aureus) vai pacientiem, kuriem tiek veikta peritoneālā dialīze (koagulāzes negatīvie stafilokoki, vissmagākajās formās - S. aureus (MRSA), nozokomiālas infekcijas gadījumā - Enterococcus spp., P. aeruginosa, reti - Candida spp.).

Sekundārais peritonīts

Galvenais sekundārā peritonīta izraisītājs ir E. coli (56–68%), retāk Klebsiella spp. (15–17%), P. aeruginosa (15–19%), Enterobacter spp. (6–14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens un Morganella morganii. Bieži vien galvenais izraisītājs ir saistīts ar streptokokiem (26–35%) un enterokokiem (10–50%). Jaukta (aerobā-anaerobā) flora gandrīz vienmēr ir atrodama pacientiem ar sekundāru peritonītu, anaerobos mikroorganismus galvenokārt pārstāv Bacteroides spp. grupa, mazākā mērā Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Pēcoperācijas periodā intraabdominālo infekciju cēloņi ir nedaudz atšķirīgi, visbiežāk sastopamie ir Enterococcus spp., koagulāzes negatīvie stafilokoki, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. un P. aeruginosa. Attīstoties komplikācijām imūnsupresijas fonā, palielinās sēnīšu infekciju iespējamība, galvenajam patogēnam esot C. albicans.

Ar iegurņa infekcijām saistīta peritonīta cēloņi sievietēm ir B grupas streptokoki, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patogēni, kad infekcijas avots ir lokalizēts žultsceļos, ir Enterobactenaceae un Enterococcus spp.

Terciārais peritonīts

Terciārā peritonīta izraisītāju bieži vien nevar identificēt, taču rūpīga mikrobioloģiskā izmeklēšana parasti atklāj multirezistentus enterokokus, koagulāzes negatīvus stafilokokus un C. albicans, retāk Pseudomonas aeruginosa un enterobaktērijas. Anaerobu loma terciārā peritonīta gadījumā nav pilnībā skaidra.

Kā attīstās peritonīts?

Peritonīta patogeneze ir ļoti sarežģīta, tā ir atkarīga no cēloņa, virulences, mikrofloras, reparatīvo procesu stāvokļa, pastiprinošu faktoru klātbūtnes. Galvenie faktori, kas nosaka gaitas smagumu, ir:

1. liels ūdens, sāļu un olbaltumvielu zudums vēdera dobumā un zarnās, kas atrodas parēzes stāvoklī; dienā šķidruma zudums ir līdz 4-8 litriem, kas izraisa dehidratāciju, hipovolēmiju, sirds un elpošanas mazspējas attīstību, acidozi;
2. toksīnu absorbcijas ātrums un apjoms no vēderplēves virsmas, ko nosaka peritonīta izplatība un norobežošanas stāvoklis;
3. anafilaksīna izraisīta autointoksikācija (tā veidojas, kad mikrobiālie lipopolisaharīdi saistās ar antivielām un asins komplementiem), kas veido polialerģiju un ir intoksikācijas sindroma attīstības ierosinātājs.

Ar novājinātiem reparatīvajiem procesiem vai masīvu invāziju delimitācija neattīstās, un peritonīts ir difūzs, un operācijas laikā process palēninās. Delimitāciju kavē arī hiperperistaltika, kas raksturīga peritonīta pirmajām stundām, noplicināts taukplēves slānis, asiņu un eksudāta klātbūtne vēdera dobumā.

Peritonīta simptomi

Klīniskās pazīmes lielā mērā nosaka peritonīta cēlonis, tā avota lokalizācija un slimības ilgums. Ārstēšanas rezultāti un iznākums ir atkarīgi no diagnozes noteikšanas laika un laparotomijas laika, tāpēc ir svarīgi zināt šīs slimības agrīnās pazīmes.

Agrākais un pastāvīgākais peritonīta simptoms ir sāpes vēderā, kas var rasties pēkšņi, kas ir raksturīgi dobu orgānu perforācijai un mezentērijas asinsrites traucējumiem, vai attīstīties pakāpeniski, kas atbilst jebkura vēdera dobuma orgāna iekaisuma-destruktīvam procesam. Sāpju lokalizācija ir atkarīga no patoloģiskā procesa (peritonīta cēloņa) atrašanās vietas un rakstura, bet diezgan ātri kļūst plaši izplatītas. Sāpes vēderā ir intensīvas, pastiprinās, mainoties ķermeņa stāvoklim, bieži vien pavada kuņģa satura vemšana, kas nesniedz atvieglojumu. Pacienta poza ir piespiedu "saspiesta", vēders nepiedalās elpošanas aktā, tā siena ir saspringta.

Palpējot, sāpes jūtamas visās vēdera daļās, izteiktākas patoloģiskā procesa projekcijā. Peritonīta cēloņi ir pozitīvs Ščetkina-Blumberga simptoms un slimībai raksturīgie simptomi. Procesam progresējot, mēle kļūst sausāka, palielinās tahikardija, spriedze un sāpes vēdera sienā, rodas zarnu parēze, iespējama izkārnījumu aizture un gāzu izdalīšanās, parādās sistēmiskas iekaisuma reakcijas pazīmes, dehidratācija un endotoksikoze.

Difūzs peritonīts

Difūzā peritonīta simptomi ir polimorfi. Tie ir atkarīgi no primārā fokusa un procesa stadijas; eksudāta apjoms un veids (izņemot hemoperitoneumu) būtiski neietekmē klīnisko ainu.

Pirmajās 24 stundās (reaktīvā fāze) galvenie simptomi ir šādi. Sāpes ir asas, pastāvīgas, pastiprinās ar mēģinājumiem kustēties, klepojot, dziļi elpojot, palpējot. Lai saudzētu vēderu, pacients ieņem piespiedu pozu: lokālu sāpju gadījumā ar rokām piespiež skarto zonu; difūzu sāpju gadījumā guļas uz muguras ar pievilktām kājām, klepojot ar rokām piespiežot vēderu. Dehidratācija: izpaužas kā slāpes, sausa mēle, āda, tahikardija. Vēderplēves sasprindzinājuma un kairinājuma simptomi: vēders ir ievilkts, plakans, nepiedalās elpošanas aktā, saspringts līdz "dēlim līdzīgam" stāvoklim; palpējot ir asas sāpes virs skartā orgāna vai visā vēderā difūza peritonīta gadījumā; pozitīvi vēderplēves kairinājuma simptomi - Ščetkina-Blumberga simptoms un citi, kas ir specifiski katram skartajam orgānam. Hiperperistaltika ir redzama ar aci vai to nosaka pastiprināts zarnu troksnis. Nav obligāti, bet var būt: vemšana, caureja, tenesms. Asins analīzēs leikocitoze, neitrofīlija, ESR, LII, FSM strauji palielinās, katru stundu. Šie laboratorijas rādītāji tiek izmantoti diferenciāldiagnostikai, veicot dinamiskus stundas pētījumus.

Ja ķirurģiska iejaukšanās netiek veikta, turpmāko 2-3 dienu laikā attīstās peritonīta toksiskā fāze, ko nosaka intoksikācijas sindroma veidošanās, kas dominē pār lokālām izpausmēm. Intoksikācija attīstās ātri un ir ļoti izteikta: sejas vaibsti kļūst asāki, āda ir bāla, ar zemes nokrāsu, lūpu cianoze, iekritušas acis (Hipokrāta seja), mēle ir sausa kā otiņa, var būt lakota, pastiprinās hipotensija, hipovolēmija, tahikardija, hipertermija.

Vietējās izpausmes mazinās, bet pats process pastiprinās un izplatās pa visu vēdera dobumu. Sāpes vēderā mazinās, kļūst smeldzošas, tās ir pastāvīgas, bet izplatās pa visu vēderu. Vēdera sienas aizsargspriegums izlīdzinās, Ščetkina-Blumberga simptoms ir mazāk izteikts, bet izplatās pa visu vēderu. Peristaltika izzūd, attīstās zarnu parēze, ko atklāj "miruša klusuma" simptoms vēdera auskultācijas laikā, vēders pietūkst.

Adinamiskajā stadijā kontakts ar pacientu ir apgrūtināts blokādes dēļ vai neiespējams komas dēļ. Izteikta intoksikācija, ko pavada hipovolēmiska šoka attīstība. Vēders ir pietūkis, zarnas ir parēzes stāvoklī, vēdera sienas sasprindzinājuma un vēderplēves kairinājuma simptomi nav izteikti, ar lielu izsvīdumu, šķidruma svārstības. Nekontrolējama vemšana ar fekāliju smaku.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ierobežots peritonīts

Patoģenēzē svarīga loma ir reparatīvo procesu stāvoklim, no kura atkarīga procesa norobežošana. Vēderplēves iekaisums izraisa asinsvadu reakciju ar plazmas un asins šūnu eksudāciju. No plazmas izgulsnējas fibrīns, kas darbojas kā līme, saturot kopā zarnu cilpas un tauktauku ap skarto orgānu. Adhēzijas, sākotnēji irdenas, kļūst blīvākas, un vēdera dobumā veidojas iekaisuma infiltrāts, kura centrā atrodas iekaisušais orgāns. Ja šis orgāns tiek iznīcināts, vēdera dobumā veidojas abscess, ko sauc par norobežotu peritonītu. Visbiežākā abscesu lokalizācija ir Duglasa abscess, subhepatiskās un subdiafragmas telpas, starpzarnu abscesi. Ja iekaisumu aptur, infiltrāts lēnām izzūd.

Apendikulāra infiltrācija un abscess - attīstās ar neoperētu akūtu apendicītu, biežāk ar pacientu novēlotu ierašanos, sildīšanas spilventiņu lietošanu utt.

Šajā gadījumā iekaisuma zonu vispirms norobežo taukplēve, pēc tam zarnu cilpas tiek pielodētas, veidojot elastīgu, blīvu, sāpīgu infiltrātu. Pacientu stāvoklis uzlabojas, sāpes mazinās, izzūd vēderplēves kairinājuma simptomi. Šādus pacientus ārstē konservatīvi: masīva pretiekaisuma terapija, aukstums uz vēdera; pastāvīgi uzraugot procesu - infiltrāta robežas tiek iezīmētas ar marķieri. Ja apendikss netiek iznīcināts un iekaisums tiek apturēts, infiltrāts izzūd 2-3 nedēļu laikā.

Kad apendikss tiek iznīcināts, infiltrāta centrā veidojas abscess: sāpes vēderā nemazinās un pat sāk progresēt, parādās intoksikācijas pazīmes, vēders kļūst saspringts, sāpīgs, palpējot infiltrātu, var būt Ščetkina-Blumberga simptoms, palielinās infiltrāta lielums. Šajā gadījumā ir indicēta ķirurģiska iejaukšanās, kuras apjoms ir atkarīgs no atradumiem.

Duglasa abscess ir ierobežota strutas uzkrāšanās mazā iegurņa rektovezikālajā (vīriešiem) un rektovaginālajā (sievietēm) padziļinājumā.

Abscess var attīstīties ar jebkuru vēderplēves dobuma patoloģiju, kad eksudāts pārvietojas uz mazo iegurni, tiek norobežots un struto, norobežošana, kā parasti, ir diezgan spēcīga, bet strutas izrāviens vēdera dobumā, attīstoties peritonītam, var būt. Klīniskajai ainai ir raksturīgas pazīmes: augsta ķermeņa temperatūra; temperatūras starpība padusē un taisnajā zarnā ir vairāk nekā 1 grāds (Lennandera simptoms); sāpes suprapubiskajā rajonā ar dziļu palpāciju, pārkarenas taisnās zarnas sienas vai izspiedies maksts aizmugurējais fornikss, blīvs, sāpīgs, nekustīgs infiltrāts ar mīkstināšanu centrā, ko nosaka ar palpāciju. Raksturīgi tenesmi, bieža urinēšana. Rentgenogrammās, stāvot mazajā iegurnī, gāzes ar šķidruma līmeni, ultraskaņa atklāj šķidrumu mazajā iegurnī. Šaubīgos gadījumos veic punkciju caur maksti vai taisno zarnu.

Starpzarnu abscesu ir diezgan grūti atklāt, sākumpunkti ir intoksikācijas klātbūtne, kas nemazinās, neskatoties uz aktīvu terapiju, ilgstoša zarnu parēze, sāpes vēdera palpācijas laikā, vēderplēves kairinājuma simptomu klātbūtne dažādās pakāpēs. Ņemot vērā šo abscesu slikto norobežošanu, bieži attīstās difūzs peritonīts, tāpēc agrīna relaparotomija ir vēlamāka par nogaidošu taktiku.

Subdiafragmas abscess ir intraperitoneāls abscess, kas atrodas subdiafragmas telpā.

Subdiafragmas telpa ir sadalīta divās daļās - intraperitoneālā un retroperitoneālā.

Abscess visbiežāk veidojas intraperitoneālajā daļā - kreisajā un labajā pusē, kas sazinās ar subhepatisko telpu, kur var veidoties arī abscess. Cēloņi ir dažādi, tos var iedalīt 4 grupās:

1. ko izraisa vēdera dobuma orgānu patoloģija;
2. pleiras dobuma patoloģija;
3. strutaina nieru patoloģija;
4. jaukta forma, galvenokārt ar krūšu kurvja un vēdera dobuma brūcēm.

Klīniskā aina ir polimorfa, tai ir izdzēsta, netipiska forma, īpaši masīvas antibakteriālas terapijas gadījumā. Tomēr dažas izpausmes ir raksturīgas: iepriekšēja vēdera trauma, operācija vai akūta vēdera dobuma iekšējo orgānu patoloģija; pastāvīga intoksikācija, neskatoties uz aktīvu pretiekaisuma ārstēšanu; sāpes labajā hipohondrijā, krūšu kurvja lejasdaļā, mugurā, vēdera labajā pusē, kas pastiprinās ar klepu, ķermeņa kustībām, dziļu ieelpu, ko pavada sauss klepus (Trojanova simptoms). Pacienti iegūst piespiedu pussēdus stāvokli, āda ir bāla, sklēra ir subikteriska, starpribu telpas dura mater apakšējā daļā ir izlīdzinātas, āda ir pastveida, ādas kroka ir sabiezējusi, var būt ādas hiperēmija. Tas pats novērojams, ja abscess atrodas retroperitoneāli, bieži tiek atklāts "psoas sindroms".

Priekšējā vēdera siena atpaliek elpošanas aktā, ir sāpīga palpējot, diafragma ir augsta, tās kustīgums ir ierobežots. XI-XII ribu palpācija labajā pusē, īpaši to saaugšanas vietā pie ribu arkas, ir sāpīga (Krjukova simptoms). Rentgenogrammās, uz diafragmas kupola augstā stāvokļa fona, dažreiz ir redzama gāze ar horizontālu šķidruma robežu. Agrīnu diagnostiku var noteikt ar ultraskaņu. Ārstēšana ir ķirurģiska, metode ir atkarīga no abscesa veida.

Peritoneālās patoloģijas diagnostika mājās balstās uz: pastāvīgām sāpēm vēderā, maksimāli skartā orgāna zonā vai vienmērīgi visā vēderā, sausu mēli, tahikardiju. Visos gadījumos pacients jānogādā ķirurģiskajā slimnīcā kā neatliekamā palīdzība.

[ 23 ], [ 24 ]

Peritonīta klasifikācija

Izšķir primāro un sekundāro peritonītu.

Primārais (idiopātiskais) peritonīts ir vēderplēves infekcija hematogēnā vai limfogēnā ceļā (bez strutaina fokusa klātbūtnes vēdera dobumā).

Sekundārais peritonīts ir infekcijas izplatīšanās vēderplēvē no vēdera dobuma strutainiem-destruktīviem perēkļiem.

Atkarībā no peritoneuma bojājuma pakāpes peritonīta laikā un anatomisko zonu iesaistīšanās pakāpes, izšķir šādus peritonīta veidus:

• lokāls (vienas anatomiskās zonas bojājums);
• plaši izplatīts (vairāku anatomisku zonu bojājums);
• vispārējs (difūzs) - bojājums visām vēdera dobuma daļām.

Saskaņā ar citu klasifikāciju, atkarībā no iekaisuma procesa izplatības īpašībām (patogēna virulence, organisma spēja norobežot strutaino perēkli imūnsistēmas, blakus esošo orgānu, vēderplēves, taukplēves, fibrīna nogulšņu ietekmē), izšķir difūzo peritonītu (sauktu arī par vispārēju vai difūzu), kam nav tendences norobežot, un norobežotu peritonītu (būtībā iekapsulēti vēdera dobuma abscesi). Norobežota ķirurģiska peritonīta piemēri ir apendikulārs, subdiafragmas, subhepatisks un starpzarnu abscess.

Ginekoloģijā ierobežota peritonīta piemēri var būt šādas slimības: piosalpinkss, piovars, strutains olvadu-olnīcu veidojums (olvadu-olnīcu abscess), Duglasa telpas abscess un dzemde abscesējošā panmetrīta attīstībā. Šo slimību simptomi, diagnostika un ārstēšana, kā arī ekstragenitāli strutojoši perēkļi.

Klīniskajā praksē termins peritonīts parasti attiecas uz difūziem vēderplēves bojājumiem, un turpmāk, lietojot šo terminu, mēs domāsim difūzu peritonītu.

Atkarībā no klīniskās gaitas veida izšķir akūtu, subakūtu (lēnu) un hronisku peritonītu; daži autori izšķir fulminantu slimības formu.

Akūts peritonīts ir strauji progresējoša smaga slimība, parasti ar tipisku klīnisko ainu, mainīgām slimības fāzēm un, ja nav ķirurģiskas ārstēšanas, ātri noved pie nāves.

Subakūtu (lēnu) peritonītu raksturo ilgāks kurss, biežāka strutaina procesa norobežošana un iekapsulētu abscesu veidošanās, bieži vien ar to sekojošu perforāciju blakus esošajos dobajos orgānos.

Hronisks peritonīts ir ārkārtīgi reti sastopams, galvenokārt ar specifiskiem vēderplēves bojājumiem (piemēram, karcinomatozi vai tuberkulozi).

Fulminants peritonīts būtībā ir peritonīts, ko sarežģī septisks šoks.

Peritonīta gaitā izšķir trīs posmus (fāzes): reaktīvo, toksisko un terminālo. Reaktīvā stadija akūta peritonīta gadījumā ilgst vidēji apmēram dienu, toksiskās un terminālās stadijas ilgums ir mainīgs un atkarīgs no daudziem iemesliem (baktēriju invāzijas masīvums un raksturs, primārā strutainā perēkļa "apjoms", pacienta imūnkompetence, ārstēšanas raksturs). Atkarībā no eksudāta rakstura peritonīts tiek iedalīts:

• serozs;
• fibrīns;
• strutains;
• hemorāģisks;
• urīnskābe;
• fekālijas.

Nav iespējams atsevišķi neizdalīt pēcoperācijas peritonītu.

N. A. Efimenko (1999) uzskata, ka primārais pēcoperācijas peritonīts rodas pēc plānotas ķirurģiskas iejaukšanās trīs galveno iemeslu dēļ:

• anastomotisko šuvju nepietiekamība,
• vēdera dobuma intraoperatīva infekcija,
• tehniskas kļūdas vai kļūmes darbības veikšanas laikā.

Sekundārais pēcoperācijas peritonīts ir peritonīta progresēšana, kas bija pirmās neatliekamās ķirurģiskās iejaukšanās laikā.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Peritonīta diagnoze

Peritonīta pacientu anamnēzē bieži ir vēdera dobuma un iegurņa orgānu iekaisuma slimības, vēdera traumas, dažādas lokalizācijas kuņģa-zarnu trakta čūlas, žultsakmeņu slimība, iepriekš veiktas laparotomijas un neoplastiski procesi.

Intervējot pacientu, ir jānoskaidro slimības ilgums, sāpju rakstura un lokalizācijas izmaiņas, izpausmju dinamika un komplikāciju pazīmes.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Fiziskā apskate

Jāpievērš uzmanība sistēmiskas iekaisuma reakcijas pazīmju smagumam un orgānu disfunkcijai: temperatūrai, sirdsdarbības ātrumam, asinsspiedienam, elpošanas biežumam un dziļumam, apziņas līmenim, gļotādu stāvoklim. Pacientiem ar peritonītu tahikardija ir vairāk nekā 100–120 minūtē, asinsspiediens var būt paaugstināts vai pazemināts, elpošanas biežums ir vairāk nekā 20 minūtē. Toksiskās encefalopātijas izpausme – nomākums, pacienta uzbudinājums vai delīrijs.

Vēders ir simetrisks, nepiedalās elpošanas aktā un palpācijas laikā ir asas sāpes.

Taisnās zarnas un maksts izmeklēšana atklāj pārkarenas velves un sāpes iekaisuma eksudāta uzkrāšanās dēļ.

Laboratorijas pētījumi

Laboratorijas pētījumos peritonītu raksturo pieaugošas aknu un nieru mazspējas pazīmes, nekontrolēta olbaltumvielu līmeņa samazināšanās, azotemijas pazīmes, iekaisuma izmaiņas leikocītos un anēmija.

Vienkāršākā un uzticamākā vēdera dobuma orgānu strutaino-iekaisuma slimību laboratoriskās diagnostikas metode ir leikocītu intoksikācijas indeksa (LII) noteikšana (formula sākotnēji tika ierosināta akūta apendicīta diagnostikai), kuras aprēķināšanā tiek izmantota modificētā Ya. Ya. Kalf-Kalif formula.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

Kur Pl ir plazmas šūnas, Mi ir mielocīti, Yu ir juvenīlie neitrofīli, P ir joslveida neitrofīli, S ir segmentētie neitrofīli, E ir eozinofīli, B ir bazofīli, Mo ir monocīti, L ir limfocīti.

Daudzsološs papildu laboratorijas indikators vēdera dobuma sepses un peritonīta diagnostikai ir prokalcitonīna koncentrācija asins plazmā. Šis indikators ir marķieris septiskas un abakteriālas izcelsmes SIRS diferenciāldiagnozē, jo īpaši sterilu un inficētu pankreatiskās nekrozes formu, akūta respiratorā distresa sindroma, inficētu un neinficētu intraabdominālo šķidruma uzkrāšanos gadījumā. Prokalcitonīna koncentrācijas pārsniegšana plazmā virs 2 ng/ml ir septiska procesa attīstības kritērijs. Indikators kalpo kā vērtīgs palīglīdzeklis, lai noteiktu ķirurģiskas vai intensīvas konservatīvas ārstēšanas taktiku strutaini septisku komplikāciju gadījumā vēdera dobuma ķirurģijā.

Instrumentālie pētījumi

Instrumentālās izmeklēšanas metodes ļauj identificēt peritonīta cēloņus. Piemēram, dobu orgānu perforācijas gadījumā pārskata rentgenogrammā ir redzama brīvas gāzes josla zem diafragmas, akūta holecistīta gadījumā ultraskaņas izmeklējumā redzams palielināts žultspūslis ar neviendabīgu saturu, akmeņiem un tā sienas kontūras dubultošanos. Tā pati izmeklēšana ļauj identificēt brīvu šķidrumu vēdera dobumā vai infiltrātu ileocekālajā rajonā akūta apendicīta gadījumā.

Paaugstināta endotoksikoze, sasprindzinājums un sāpes vēdera priekšējā sienā palpācijas laikā, izteikts Ščetkina-Blumberga simptoms neprasa papildu izpētes metodes. Izdzēstas klīniskās ainas gadījumā, īpaši gados vecākiem cilvēkiem, diagnozes un patoloģiskā procesa apjoma precizēšanai jāveic diagnostiskā laparoskopija. Redzams duļķains eksudāts vēdera dobumā, fibrīna pavedieni uz viscerālā vēderplēves, žults noplūde, kuņģa vai zarnu perforācija vai saturs brīvajā vēdera dobumā un citas patoloģiskas izmaiņas.

Agrīnas sekundārā peritonīta pazīmes (pamatslimību pazīmes) tiek diagnosticētas, izmantojot vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas ultraskaņu, vēdera dobuma un krūškurvja rentgenoloģisko izmeklēšanu, datortomogrāfiju un, kā diagnozes pēdējo posmu, tiek veikta diagnostiskā laparoskopija.

Objektīvs stāvokļa smaguma novērtējums un prognoze pacientiem ar peritonītu

Objektīvs pacienta stāvokļa smaguma novērtējums ņem vērā lielu skaitu faktoru.

Plaši tiek izmantotas integrālās skalas stāvokļa smaguma novērtēšanai (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) un skalas, kas ņem vērā peritonīta īpašības (Manheima peritonīta indekss - MPI, Relaparotomies prognostiskais indekss - PIR).

Individuālie homeostāzes parametri tiek izmantoti kā neatkarīgi nelabvēlīga iznākuma prognozētāji.

Sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms un objektīvs stāvokļa smaguma novērtējums peritonīta gadījumā

Mūsdienu izpratnes par organisma reakciju uz infekciju pamatā ir vēdera dobuma sepses jēdziens (patoloģisks process, kura pamatā ir organisma reakcija ģeneralizēta iekaisuma veidā, reaģējot uz ķirurģisku infekciju vēdera dobumā). Šī viedokļa par sepses (arī vēdera dobuma) patogenezi klīniskā interpretācija ir SIRS diagnostikas kritēriji un sepses klasifikācija, ko ierosinājusi Amerikas Krūškurvja ārstu koledžas un Kritiskās aprūpes medicīnas speciālistu biedrības - ACCP/SCCM - konsensa konference.

Plaši izplatīta peritonīta izraisītas vēdera dobuma sepses gadījumā pastāv korelācija starp SIRS smaguma pakāpi (trīs SIRS pazīmes - SIRS-3, četras SIRS pazīmes - SIRS-4, smaga sepse, septisks šoks) un pacienta stāvokļa smagumu atbilstoši smaguma novērtēšanas skalām - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Manheimas peritonīta indekss (MPI)

M. Linders un vācu ķirurgu grupa no Manheimas izstrādāja strutaina peritonīta prognozes un iznākuma indeksu, kas ietvēra 8 riska faktorus:

1. pacienta vecums,
2. grīda,
3. orgānu mazspēja,
4. ļaundabīga audzēja klātbūtne,
5. peritonīta ilgums pirms operācijas vairāk nekā 24 stundas,
6. ģeneralizēts peritonīts,
7. primārā bojājuma vieta,
8. Peritoneālās eksudāta veids.

MPI vērtības var svārstīties no 0 līdz 47 punktiem. MPI paredz trīs peritonīta smaguma pakāpes. Ja indekss ir mazāks par 21 punktu (I smaguma pakāpe), mirstības rādītājs ir 2,3%, no 21 līdz 29 punktiem (II smaguma pakāpe) - 22,3%, vairāk nekā 29 punkti (III smaguma pakāpe) - 59,1%. Tiek piedāvāta arī formula prognozētā mirstības rādītāja aprēķināšanai, pamatojoties uz MPI.

Mirstība (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Tomēr pat ar šīs speciāli izstrādātās skalas palīdzību nebija iespējams paredzēt iznākumu konkrētam pacientam un noteikt ārstēšanas taktiku.

Manheimas peritonīta indekss

Vecums virs 50 gadiem	1
Sieviešu dzimums	5
Orgānu mazspējas klātbūtne	7
Ļaundabīga audzēja klātbūtne	4
Peritonīta ilgums pārsniedz 24 stundas	4
Resnā zarna kā peritonīta avots	4
Difūzs peritonīts	6
Eksudāts (tikai viena atbilde)
Caurspīdīgs	0
Duļķains un puvīgs	6
Fekāli pūšanas	12

Lai objektīvi novērtētu vēdera dobuma orgānu stāvokli, tiek izmantots Altonas peritoneālais indekss (PIA) un PIA II, taču tiem ir mazāka prognostiska nozīme salīdzinājumā ar MPI. Krievijas Valsts medicīnas universitātes fakultātes ķirurģijas katedrā Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķa V. S. Saveļeva vadībā ir izstrādātas līdzīgas sistēmas, kas ļauj optimizēt ārstēšanas taktikas izvēli plaši izplatīta peritonīta un pankreatiskās nekrozes gadījumā (vēdera dobuma indekss - ACI).

Vēdera dobuma indekss peritonīta gadījumā

Peritonīta izplatība	Vietējais (vai abscess)	1
	Izlijis	3
Eksudāta raksturs	Serozs	1
	Strutains	3
	Hemorāģisks	4
	Fekālijas	4
Fibrīna pārklājumi	Čaumalas formā	1
	Vaļīgu masu veidā	4
Zarnu stāvoklis	Sienas infiltrācija	3
	Spontānas un stimulētas peristaltikas neesamība	3
	Zarnu fistula vai anastomozes noplūde	4
Vēdera sienas stāvoklis	Brūces pūžņošana vai nekroze	4
	Eventration	3
	Neizņemti devitalizēti audi	3
Kopējais punktu skaits - vēdera dobuma indekss (ACI)