Ureteru traumas un ievainojumi

Urīnvadu atrašanās vietas, izmēra un kustīguma dēļ urīnvadu traumas un bojājumi ārēja spēka ietekmē rodas relatīvi reti. Tas jo īpaši ir saistīts ar faktu, ka šis orgāns ir elastīgs, viegli pārvietojams un aizsargāts ar spēcīgiem muskuļiem, ribām un iegurņa kauliem. No praktiskā viedokļa īpaši interesanti ir jatrogēni urīnvada ievainojumi, kas rodas terapeitisku un diagnostisku procedūru laikā (piemēram, urīnvadu kateterizācija, kontakta ureterolitotripsija), kā arī operāciju laikā (parasti iegurņa orgānos).

ICD-10 kods

S37.1. Urīnvadītāja bojājums.

[ 1 ], [ 2 ]

Kas izraisa urīnvadu traumas?

Urīnvadītājs visretāk tiek bojāts ārējas traumas rezultātā. Izolēti šāviena ievainojumi urīnvados ir reti: no 100 šādām brūcēm ir tikai 8 atsevišķi ievainojumi. Parasti tie tiek kombinēti ar citu orgānu ievainojumiem (slēgtu urīnvadu ievainojumu gadījumā - līdz 33%, atvērtu - līdz 95% no visiem gadījumiem). Saskaņā ar dažādiem datiem, urīnvadu ievainojumi veido tikai 1-4% no uroģenitālā trakta ievainojumiem.

Šāvienu radītie urīnvadu ievainojumi veido 3,3–3,5 % no visiem uroģenitālās sistēmas kaujas ievainojumiem mūsdienu militāro operāciju laikā. Dominē urīnvadu apakšējās trešdaļas ievainojumi, kas ir saistīti ar individuālo aizsardzības līdzekļu lietošanu.

Mūsdienu lokālos militāros konfliktos urīnvadu traumas rodas 5,8% ievainoto. Urīnvadu traumas Lielā Tēvijas kara laikā radās aptuveni 10%, bet lokālā konflikta laikā Afganistānā - 32% no visiem uroģenitālā trakta ievainojumiem.

Urīnizvadkanāla traumas var rasties gan tiešas (gļotādas bojājums, urīnvada saspiešana ar šuvi, pilnīga Z daļēja disekcija, saspiešana, avulsija vai plīsums), gan netiešas (devaskularizācija elektrokoagulācijas laikā vai pārāk rūpīga disekcijas laikā, urīnvada vēlīna nekroze pēc starojuma iedarbības utt.) ietekmes rezultātā. Atvērtas urīnvada traumas gandrīz vienmēr rodas ar šautām brūcēm un visos gadījumos ir kombinētas traumas.

Lielāko urīnvadu traumu statistisko pētījumu 1995.–1999. gadā Polijā veica Z. Dobrovoļskis un līdzautori. Saskaņā ar šo pētījumu 75 % urīnvadu traumu ir jatrogēnas, 18 % ir radušās neasas traumas rezultātā un 7 % ir penetrējošas traumas rezultātā. Savukārt jatrogēnas urīnvadu traumas rodas 73 % gadījumu ginekoloģisko operāciju laikā, bet 14 % — uroloģisko un vispārējo operāciju laikā. Saskaņā ar Dobrovoļska un Dorairadžana datiem, urīnvadu traumas ginekoloģisko operāciju laikā rodas 0,12–0,16 % gadījumu.

Laparoskopiskās operācijās (galvenokārt laparoskopiski asistētās transvaginālās histerektomijas gadījumā) urīnvadu bojājuma varbūtība ir mazāka par 2%. Šajā gadījumā bojājošais faktors, kas izraisa urīnvadu bojājumus, ir elektrokoagulācija.

Urīnizvadkanāla akmeņu, urīnizvadkanāla obliterāciju un striktūru, uroteliālo audzēju diagnostikas un ārstēšanas endoskopiskās tehnoloģijas var sarežģīt jatrogēni urīnvada bojājumi (2–20 % gadījumu). Urīnizvadkanāla bojājumi ureteroskopijas laikā galvenokārt skar tikai gļotādu vai var būt nelieli tās sieniņas bojājumi. Iespējamās endoskopisko operāciju komplikācijas ir perforācija, urīnvada striktūra, urīnvada viltus pāreja, urīnvada plīsums, kas izraisa dažādas intensitātes asiņošanu, infekcijas un iekaisuma komplikācijas, līdz pat sepsi.

Urētera stenta vai vadotnes ievietošanas laikā var rasties perforācija un viltus urīnvada eja, īpaši, ja tā ir aizsprostota, piemēram, ar akmeni, vai ja urīnvada gaita ir līkumota.

Jatrogēnas urīnvadu traumas galvenokārt saistītas ar noteiktu endoskopisko manipulāciju veikšanas noteikumu neievērošanu. Ja stenta vai vadotnes ievietošanas laikā pretestība ir nepārvarama, jāveic retrogrāda pielogrāfija, lai precizētu urīnvada anatomiju. Lietojot maza kalibra ureteroskopus (mazāk par 10 Fr), elastīgus ureteroskopus un pagaidu urīnvadu stentus, urīnvada perforācija rodas 1,7% gadījumu, striktūras - 0,7% gadījumu.

Paplašinātāja balona plīsums urīnvada striktūras endoskopiskas paplašināšanas laikā strauja spiediena palielināšanās rezultātā balonā var izraisīt arī jatrogēnus bojājumus.

Urētera plīsums ir reta (0,6%), bet visnopietnākā ureteroskopijas komplikācija. Tas parasti rodas urīnvada proksimālajā trešdaļā, izņemot lielu akmeni ar grozu bez tā iepriekšējas fragmentācijas. Ja ir radies urīnvada plīsums, ir indicēta urīnceļu drenāža (perkutāna nefrostomija) ar sekojošu urīnvada integritātes atjaunošanu.

Galvenie urīnvada vidējās trešdaļas jatrogēno bojājumu cēloņi, papildus endoskopiskām manipulācijām, ir ķirurģiskas iejaukšanās ārējos iegurņa traukos, limfadenektomija un parietālā vēderplēves aizmugurējās lapiņas sašūšana.

Urīnvadu nejatrogēni, iekļūstoši ievainojumi galvenokārt rodas jauniešiem (vidējais vecums 28 gadi), parasti ir vienpusēji un vienmēr ir saistīti ar citu orgānu bojājumiem.

95% gadījumu tie rodas šautu brūču rezultātā, daudz retāk tos izraisa asmeņi un visretāk autoavāriju laikā. Kad urīnvadus bojā ārējs spēks, visbiežāk tiek bojāta augšējā trešdaļa, daudz retāk - distālā daļa.

Kopumā urīnvada apakšējā trešdaļa ir bojāta 74% gadījumu, bet augšējā un vidējā trešdaļa ir bojāta katra 13%. Jāatzīmē, ka šādu urīnvada bojājumu bieži pavada arī viscerālo orgānu bojājumi: tievās zarnas - 39-65% gadījumu, resnās zarnas - 28-33% gadījumu, nieru 10-28% gadījumu. Urīnpūšļa - 5% gadījumu. Mirstība ar šādām bojājumu kombinācijām ir līdz 33%.

Urētera traumas simptomi

Urīnvadkanālu traumu un bojājumu simptomi ir ārkārtīgi reti, un nav patognomonisku simptomu. Pacientu var traucēt sāpes, kas lokalizējas jostasvietā, iegurņa rajonā vai hipohondrijā. Svarīgs simptoms, kas ļauj aizdomām par urīnvadkanāla bojājumiem, ir hematūrija. Saskaņā ar dažādiem avotiem, hematūrija rodas tikai 53–70% urīnvadkanāla bojājumu gadījumu.

Cietušā stāvokļa smagums un raksturīga klīniskā attēla neesamība noved pie tā, ka 80% ievainoto urīnvada bojājums netiek diagnosticēts ķirurģiskas aprūpes sniegšanas sākumposmā un vēlāk tiek atklāts tikai komplikāciju stadijā. Pēc gan kombinēta, gan izolēta urīnvada bojājuma attīstās urīnvada ādas fistula. Urīna noplūde periureterālajos audos noved pie infiltrācijas un strutošanas attīstības, kas galu galā noved pie rētaudu veidošanās urīnvada sienā un ap to.

Smagos kombinētos ievainojumos, ko pavada avotu bojājumi, klīniskajā ainā dominē vēdera dobuma orgānu, nieru bojājumu simptomi, kā arī šoka un iekšējas asiņošanas simptomi; augošu retroperitoneālu urohematomu pavada peritoneāla kairinājuma un zarnu parēzes simptomi.

Slēgta urīnvada traumu simptomi

Slēgti urīnvada ievainojumi parasti rodas jatrogēnas traumas gadījumā instrumentālu iejaukšanos laikā urīnvadā, kā arī ķirurģisku un ginekoloģisku operāciju laikā iegurņa orgānos un retroperitoneālajā telpā (saskaņā ar literatūras avotiem, no 5 līdz 30% ķirurģisku iejaukšanos iegurņa rajonā pavada urīnvadu traumas); slēgts urīnvada ievainojums ietver arī urīnvada intramurālās daļas bojājumus urīnpūšļa transuretrālās reversās...

Urētera bojājums ar sienas plīsumu vai tās pilnīgu pārtraukšanu izraisa urīna iekļūšanu periureterālajos audos. Ar nelieliem urīnvada sienas plīsumiem urīns, kas pakāpeniski un nelielā daudzumā nonāk retroperitoneālajā telpā, pakāpeniski piesūcina audus un veicina urīna pretplūsmas un urīna infiltrācijas attīstību. Ar urīnu un asinīm piesūcinātie retroperitoneālie taukaudi pēc tam bieži vien strutojas, kas noved pie atsevišķu strutainu perēkļu veidošanās vai, ar ievērojamu nekrozi un taukaudu kušanu, pie urīnceļu flegmona, sekundāra peritonīta, bet biežāk pie urosepses.

[ 3 ], [ 4 ]

Urīnvadītāju atvērto traumu (brūču) simptomi

Lielākajā daļā gadījumu urīnvadu traumas rodas ar smagu kombinētu traumu krūškurvja, vēdera dobuma un iegurņa orgāniem. Traumas pakāpi un raksturu nosaka ievainotā šāviņa kinētiskā enerģija un forma, traumas vieta un hidrodinamiskais efekts. Vairākos novērojumos sasitumi un audu plīsumi rodas tuvumā lidojoša šāviņa triecienviļņa sānu efekta dēļ.

Cietušo vispārējais stāvoklis ir smags, lielākā daļa no viņiem ir šokā. Tas ir saistīts gan ar urīnvada traumu, gan ar kombinētiem nieru, vēdera dobuma orgānu, iegurņa, krūškurvja un mugurkaula bojājumiem.

Šāviena un dūriena radīti urīnvadu ievainojumi sākotnēji var neizpausties klīniski. Galvenie urīnvadu ievainojuma simptomi ir sāpes brūcē, retroperitoneāla hematoma vai urohematoma un hematūrija. Vissvarīgākais urīnvadu ievainojuma simptoms ir urīna izdalīšanās no brūces.

Mērena hematūrija, kas urīnvada pilnīga plīsuma gadījumā novērojama tikai vienu reizi, novērojama aptuveni pusei ievainoto. Urīna noplūde no brūces kanāla (urīnvada fistula) parasti nerodas pirmajās dienās, tā parasti sākas 4.–12. dienā pēc urīnvadu bojājuma. Urīnvada tangenciāla bojājuma gadījumā urīnvada fistula ir intermitējoša, ko skaidro ar urīnvada caurlaidības īslaicīgu atjaunošanos. Ja vēderplēve ir bojāta, urīns nonāk vēdera dobumā, un vadošās klīniskās izpausmes šajā gadījumā ir vēderplēves kairinājuma simptomi; attīstās peritonīts. Ja urīna aizplūšana ir apgrūtināta un tas nenonāk vēdera dobumā, tas piesūcina taukaudus, attīstās urohematoma, urīna noplūde, urīna intoksikācija, urīna flegma un urosepsis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Urētera traumas klasifikācija

Urīnvadu mehāniskie ievainojumi pēc veida tiek iedalīti divās grupās: slēgti (subkutāni) un atvērti urīnvadu ievainojumi. Starp atvērtajiem ievainojumiem izšķir ložu, šrapneļa, durošas, grieztas un citas brūces. Atkarībā no ievainojuma rakstura tie var būt atsevišķi vai kombinēti, un atkarībā no ievainojumu skaita - vienreizēji vai vairāki.

Urēteris ir pāra orgāns, tāpēc traumas gadījumā ir jānošķir bojājuma puse: kreisā, labā un divpusējā.

Slēgto un atvērto urīnvadu traumu klasifikācija, ko Krievijā izmanto līdz pat šai dienai, tos iedala šādi:

Pēc lokalizācijas (urētera augšējā, vidējā vai apakšējā trešdaļā).

Pēc bojājuma veida:

• trauma;
• nepilnīgs plīsums gļotādas pusē;
• urīnvada ārējo slāņu nepilnīgs plīsums;
• urīnvada sienas pilnīgs plīsums (traumas);
• urīnvada pārtraukšana ar tā malu atšķirībām;
• nejauša urīnvada ligācija operācijas laikā.

Slēgti urīnvadu ievainojumi ir reti. Urīnvadu mazais diametrs, labā kustīgums, elastība un dziļums apgrūtina piekļuvi šāda veida ievainojumiem. Retos gadījumos var notikt pilnīga vai daļēja urīnvada sienas bojāeja vai saspiešana, kas noved pie sienas nekrozes un urīna noplūdes vai urīnvada striktūras veidošanās.

Slēgti urīnvadu ievainojumi tiek iedalīti sasitumos, nepilnīgos urīnvada sienas plīsumos (tā lūmens nesazinās ar apkārtējiem audiem), pilnīgos urīnvada sienas plīsumos (tā lūmens sazinās ar apkārtējiem audiem); urīnvada pārtraukumā (ar tā galu atšķirībām).

Atklāti urīnvada ievainojumi tiek iedalīti sasitumos, urīnvadu tangenciālos ievainojumos bez visu urīnvada sienas slāņu bojājuma; urīnvada plīsumā; urīnvada nejaušā bojājumā vai ligācijā instrumentālu izmeklējumu vai laparoskopisku operāciju laikā.

Pašlaik Amerikas Uroloģijas asociācija ir ierosinājusi urīnvadu traumu klasifikācijas shēmu, kas vēl nav plaši izmantota vietējā specializētajā literatūrā, taču tiek uzskatīts, ka tās izmantošana ir svarīga pareizas ārstēšanas metodes izvēlei un klīniskās novērošanas standartu apvienošanai.

Amerikas Uroloģijas asociācijas urīnvadu traumu klasifikācija

Bojājuma pakāpe	Traumas raksturojums
Es	Urīnvadītāja sienas asiņošana (hematoma)
II.	Sienas plīsums mazāk nekā 50% no urīnvada perimetra
III.	Sienas plīsums vairāk nekā 50% apmērā no urētera perimetra
IV.	Pilnīgs urīnvada plīsums ar tā sienas devaskularizāciju, kas mazāka par 2 cm
V	Pilnīgs urīnvada plīsums ar tā sienas devaskularizāciju vairāk nekā 2 cm

Urētera traumas diagnoze

Urētera traumu un ievainojumu diagnostika balstās uz ievainojuma apstākļu un mehānisma, klīnisko izpausmju un datu no īpašām pētījumu metodēm analīzi.

Urētera traumas diagnostika ietver trīs posmus: klīnisko, radioloģisko un ķirurģisko.

[ 9 ]

Urētera traumas klīniskā diagnoze

Urīnvadvadu traumu klīniskā diagnoze balstās uz atbilstošu aizdomu klātbūtni (piemēram, brūces lokalizāciju un brūces kanāla virzienu, urīna un brūces izdalījumu novērtējumu). Šādas aizdomas galvenokārt rodas penetrējošu, bieži vien šautu, vēdera dobuma brūču gadījumā, ja brūces kanāla projekcija atbilst urīnvada atrašanās vietai vai ja pēc histerektomijas parādās jostasvietas sāpes, maksts izdalījumi un citi atbilstoši simptomi. Lai noskaidrotu bojājuma lokalizāciju un raksturu, kā arī izvēlētos ārstēšanas taktiku, ir ļoti svarīgi pārbaudīt urīnu, kas savākts pirmās urinācijas laikā pēc traumas.

Lai gan urīnvadu traumu agrīna diagnostika tiek uzskatīta par pamatu labu ārstēšanas rezultātu iegūšanai, statistika liecina, ka tas ir drīzāk izņēmums, nevis likums. Pat jatrogēnu urīnvadu traumu gadījumā diagnoze intraoperatīvi tiek noteikta tikai 20–30 % gadījumu.

Izolētu jatrogēnu urīnvada bojājumu var viegli nepamanīt. Pēc ginekoloģiskām operācijām, kas saistītas ar urīnvada bojājumu, pacientiem rodas sāpes muguras lejasdaļā, urīna noplūde no maksts un septiski stāvokļi. Ja operācijas laikā ir aizdomas par urīnvada bojājumu, ieteicams intravenozi ievadīt indigokarmīnu vai metilēnzilo šķīdumu, lai noteiktu urīnvada bojāto vietu, kas ir īpaši svarīgi daļēja urīnvada bojājuma noteikšanai. Urīnizvadkanāla kateterizācija tiek piedāvāta arī kā urīnvada bojājumu profilakses un intraoperatīvas diagnostikas metode.

Slēgtas traumas gadījumā urīnvada savienojuma vietas plīsums, kas raksturīgāks bērniem, vienmēr ir saistīts ar pēkšņas bremzēšanas mehānismu. Šādus ievainojumus var neatpazīt, jo pat operāciju laikā, kas veiktas citu indikāciju gadījumā, tos gandrīz nav iespējams atklāt, veicot urīnvada apgabala transabdominālu palpāciju. Šajā sakarā ievainojumu gadījumā, kas radušies pēkšņas bremzēšanas mehānisma dēļ, ir indicēta liela apjoma ekskrēcijas urogrāfija ar vienu injekciju (viena injekcijas IVP), bet stabilu hemodinamisko parametru gadījumā - datortomogrāfija ar RVC bolus ievadīšanu. Kontrasta trūkums distālajā urīnvadā norāda uz tā pilnīgu plīsumu. Tādas neparastas pazīmes kā jostas skriemeļu šķērsvirziena vai dzeloņaino izaugumu lūzums var liecināt par iespējamiem urīnvadu bojājumiem ārēja spēka iedarbības rezultātā.

Pamatojoties uz cietušā sūdzībām, anamnēzi un klīniskajām pazīmēm, parasti tiek konstatēts urīnvada bojājuma fakts. Vienlaikus nepieciešama padziļinātāka instrumentāla izmeklēšana, lai noteiktu urīnvada bojājuma veidu un raksturu. Atkarībā no indikācijām un medicīnas iestādes īpašajām iespējām katrā gadījumā tiek izmantotas dažādas cietušā izmeklēšanas metodes.

[ 10 ]

Urētera traumas instrumentālā diagnostika

Cietušā izmeklēšana sākas ar vēdera dobuma orgānu un vēderplēves telpas ultraskaņu. Speciālie pētījumi parasti sākas ar nieru un urīnceļu rentgenogrāfiju un ekskrēcijas urogrāfiju. Ja norādīts, infūzijas urogrāfija ar aizkavētām rentgenogrammām (pēc 1, 3, 6 stundām vai ilgāk), datortomogrāfija. Augsta diagnostiskā vērtība ir hromocistoskopijai un urīnvadu kateterizācijai ar retrogrādu uretero- un pielogrāfiju. Instrumentālās metodes visbiežāk tiek izmantotas diagnostikas pēdējā posmā un smagu traumu gadījumā tieši pirms operācijas.

Ja ir aizdomas par urīnvada bojājumiem, tostarp jatrogēniem, kas rodas instrumentālu manipulāciju laikā, kontrastvielas ievadīšana caur urīnvada katetru, stentu vai cilpas katetru palīdz noteikt traumas atrašanās vietu un noplūžu izplatību, kas veicina šādu bojājumu savlaicīgu diagnostiku un atbilstošas palīdzības sniegšanu.

Vispārīgie cietušā ar aizdomām par urīnvada traumu izmeklēšanas principi ir tādi paši kā slēgtu šī orgāna traumu gadījumā.

Ir svarīgi atcerēties, ka ievainotās personas stāvokļa smagums neļauj izmantot daudzas diagnostikas metodes. Tādējādi intravenoza urogrāfija visos tās variantos, hromocistoskopija, radioizotopu metodes ir mazinformatīvas ievainotajiem šoka stāvoklī. Jebkura transuretrāla diagnostika šādā stāvoklī esošai ievainotajai personai parasti ir kontrindicēta. Ja ievainotās personas stāvoklis to atļauj, tad visinformatīvākie rezultāti ir ultraskaņa un datortomogrāfija.

Šķidruma veidojuma (urohematomas) noteikšana retroperitoneālajā audos ultraskaņas izmeklēšanas laikā ļauj aizdomām par urīnceļu bojājumiem.

Svaigu urīnvadu traumu (šāviena, dūriena) atpazīšana var būt īpaši sarežģīta. Smaga blakus trauma parasti vispirms piesaista ķirurga uzmanību, kā rezultātā urīnvadu trauma bieži vien tiek nepamanīta. Šādu novērojumu analīze liecina, ka urīnvadu trauma gandrīz vienmēr netiek diagnosticēta pat sākotnējās brūces ķirurģiskās ārstēšanas laikā un tiek atklāta tikai dažas dienas pēc tās.

Urīnvadu bojājumu diagnosticēšanai var veiksmīgi izmantot ekskrēcijas urogrāfiju, kas ar pietiekamu nieru darbību parāda urīnvada caurlaidības stāvokli un pakāpi, tā bojājuma līmeni un kontrastvielas noplūdi apkārtējos audos. Hromocistoskopija papildus urīnpūšļa stāvokļa novērtēšanai sniedz informāciju par urīnvada caurlaidību; intravenozi ievadītu indigokarmīnu var noteikt arī no brūces kanāla izdalītajā urīnā.

Ja norādīts, tiek veikta urīnvadu kateterizācija un retrograde pieloureterogrāfija, ko nepieciešamības gadījumā papildina fistulogrāfija.

Iepriekš minētais pilnībā attiecas arī uz urīnvadu jatrogēnu (mākslīgu) bojājumu diagnostiku.

[ 11 ], [ 12 ]

Radiācijas diagnostikas metožu diagnostikas iespējas

Vairumā klīnisko situāciju vienkārša vēdera dobuma rentgenogrāfija un ekskrēcijas urogrāfija ļauj novērtēt bojājuma apmēru un plānot ārstēšanas taktiku. Urogrāfijas indikācijas ir hematūrija un urohematoma. Šoka vai dzīvībai bīstamas asiņošanas gadījumā urogrāfija jāveic pēc stāvokļa stabilizācijas vai operācijas laikā.

Neskaidrās situācijās tiek veikta retrogradā ureteropielogrāfija vai datortomogrāfija, kas ir visinformatīvākais izmeklējums. Ja pacienta stāvoklis ir nestabils, izmeklējums tiek saīsināts līdz infūzijai vai liela apjoma urogrāfijai, un galīgā diagnoze tiek noteikta operācijas laikā.

Urētera bojājums var izpausties kā augšējo urīnceļu obstrukcija, bet visuzticamākais radiogrāfiskais bojājuma simptoms ir urīnvada noplūde ārpus tā robežām.

Lai to atklātu, tiek veikta ekskrēcijas urogrāfija ar RCA intravenozu ievadīšanu 2 ml/kg daudzumā. Pašlaik ekskrēcijas urogrāfijas vietā biežāk tiek veikta datortomogrāfija ar RCA bolus ievadīšanu, kas ļauj atklāt vienlaicīgus bojājumus. Ja šie pētījumi nav informatīvi, ieteicams veikt urīnceļu sistēmas izmeklējumu rentgenogrāfiju 30 minūtes pēc dubultas kontrastvielas devas ievadīšanas. Ja pat pēc tam nav iespējams pilnībā izslēgt urīnvadu bojājumus un aizdomas saglabājas, tiek veikta retrogradā ureteropielogrāfija, kas šādās situācijās tiek uzskatīta par diagnozes "zelta standartu".

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Urētera traumas intraoperatīvā diagnostika

Visefektīvākā urīnvada bojājuma diagnostikas metode ir bojātās vietas tieša vizualizācija, jo tas parasti ir iespējams 20% gadījumu, izmantojot gan pirms, gan intraoperatīvus izmeklējumus! Tāpēc vēdera dobuma revīzijas laikā, pie mazākajām aizdomām par urīnvada bojājumu, jāveic arī retroperitoneālās telpas revīzija, īpaši, ja tur ir hematoma.

Retroperitoneālās telpas pārskatīšanai ir absolūtas un relatīvas indikācijas.

• Absolūtas indikācijas: nepārtraukta asiņošana vai pulsējoša perirenāla hematoma, kas norāda uz ievērojamiem bojājumiem.
• Relatīvās indikācijas: urīna ekstravazācija un nespēja noteikt bojājuma apmēru, jo nepieciešams veikt steidzamu iejaukšanos kombinētu vēdera dobuma orgānu bojājumu gadījumā (šī pieeja ļauj izvairīties no nevajadzīgas retroperitoneālās telpas pārskatīšanas).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Urētera traumas diferenciāldiagnoze

Urīnvada un urīnpūšļa traumu diferenciāldiagnozes veikšanai tiek izmantota metode, kurā urīnpūslis tiek piepildīts ar krāsainu šķidrumu (metilēnzilo, indigokarmīnu). Urīnpūšļa traumas gadījumā no urīnvada fistulas izdalās krāsains šķidrums; urīnvada traumas gadījumā no fistulas joprojām izdalās bezkrāsains urīns.

[ 19 ], [ 20 ]

Urētera bojājuma prognoze

Atvērtu un slēgtu urīnvadu traumu prognoze ir atkarīga no traumas pakāpes, šī orgāna bojājuma rakstura un veida, komplikācijām, citu orgānu bojājumiem kombinētu traumu gadījumā, kā arī sniegtās aprūpes savlaicīguma un apjoma. Pacientiem, kuri guvuši urīnvadu traumu, joprojām ir augsts vēlu komplikāciju attīstības risks.

Daudzu urologu pieredze dažādu veidu rekonstruktīvās operācijās urīnceļos, tostarp tādās, ko pavada ievērojama urīnvada trauma, liek viņiem katrā konkrētā gadījumā individuāli pieiet urīnvada caurlaidības atjaunošanai.

Noslēgumā jāatzīmē, ka visas publikācijas par urīnvadu traumu ārstēšanas un diagnostikas taktiku ir retrospektīvas. Tas nozīmē, ka to ticamība sasniedz tikai III pakāpi vai zemāku. Protams, šis fakts nozīmē nopietnu pētījumu nepieciešamību, lai iegūtu ticamākus rezultātus, taču pat tad jau var ieskicēt dažas tēzes.

• Lielākā daļa urīnvadu traumu ir jatrogēnas un rodas ginekoloģisku operāciju rezultātā. Šādi ievainojumi bieži skar urīnvada apakšējo trešdaļu. Efektīva diagnostikas metode šajā gadījumā ir intraoperatīva, vēlamā ārstēšanas metode ir urīnvada reimplantācija urīnpūslī.
• Urīnvadu bojājumu gadījumā, ko izraisa ārējs spēks, galvenokārt tiek skarta urīnvadu augšējā trešdaļa. Tiem gandrīz vienmēr pievienojas vienlaicīgas citu orgānu traumas. Galvenais cēlonis ir penetrējoši šauti urīnvadu ievainojumi. Stabilas hemodinamikas apstākļos vēlamā diagnostikas metode ir datortomogrāfija ar kontrastvielu. Šautu brūču gadījumā tās var rasties reaktīvā smadzeņu satricinājuma un adventīcija slāņa devaskularizācijas dēļ, tāpēc ķirurģiskas ārstēšanas laikā pirms atjaunošanas obligāta ir plaša tā malu atsvaidzināšana.
• Slēgtas urīnvada traumas galvenokārt tiek konstatētas bērniem, tās skar urīnvada savienojumu un ir saistītas ar pēkšņas bremzēšanas mehānismu.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]