Torakoskopija

Torakoskopija ir procedūra, ko ārsts veic, lai pārbaudītu telpu krūškurvja iekšpusē (ārpus plaušām). Torakoskopija tiek nozīmēta stingri specifisku indikāciju gadījumā, jo īpaši spontāna pneimotoraksa ārstēšanai. Procedūra ir efektīva gan diagnostikas, gan terapeitiskā ziņā. Tā ir minimāli traumatiska un ļoti reti pavada intraoperatīvas vai pēcoperācijas komplikācijas.

Torakoskopijas galvenais "pluss" ir tas, ka nav nepieciešams veikt lielus, bojājošus audu iegriezumus. Torakoskopija tiek veikta caur punkcijas vietām krūškurvja sienā, izmantojot īpašus endoskopijas instrumentus. Mūsdienās daudzas krūškurvja intervences var veikt ar torakoskopijas palīdzību. Procedūra ir aktuāla, ja nepieciešams diagnosticēt vai ārstēt plaušu un sirds un asinsvadu patoloģijas, videnes orgānu un barības vada, krūškurvja un pleiras slimības.

Norādes uz procedūru

Torakoskopija bieži ir izvēles operācija daudzu patoloģisku stāvokļu gadījumā, jo tai nav raksturīgas intensīvas pēcoperācijas sāpes, komplikācijas ir reti, pacientam nav nepieciešams uzturēties intensīvās terapijas nodaļā. Torakoskopiju var nozīmēt šādu patoloģiju gadījumā:

• Gaisa uzkrāšanās pleiras dobumā ( spontāns pneimotorakss );
• Pleiras iekaisums;
• Krūškurvja traumas (slēgtas, atvērtas);
• Bulloza plaušu emfizēma (gaisa cistu veidošanās plaušās, ko izraisa alveolu iznīcināšana);
• Vispārēja miastēnijas forma (veikt torakoskopisku timektomiju);
• Plaukstu hiperhidroze (veikt torakskopisku simpatektomiju);
• Difūzi plaušu bojājumi (granulomatoze, alveolīts );
• Labdabīgi un ļaundabīgi audzēji plaušās;
• Krūts vēzis (veikt parasternālu limfadenektomiju);
• Audzēja procesi un barības vada divertikuli.

Atsevišķi jāpiemin torakoskopija, izmantojot optiskās šķiedras kameru. Šai metodei ir augstas vizualizācijas iespējas. Ja nepieciešams, procedūras laikā ir iespējams noņemt šķidrumu, kas uzkrājies pleiras dobumā vai plaušās, kā arī ņemt bioloģisko materiālu tālākai histoloģiskai analīzei.

Torakoskopija, ko izmanto diagnostikas nolūkos, 99,9% gadījumu ļauj pareizi diagnosticēt slimību. Tomēr iejaukšanās tiek nozīmēta tikai tad, ja kādu iemeslu dēļ citas diagnostikas metodes nevar izmantot vai tām nav pietiekamas efektivitātes un informatīvuma. Tam ir vairāki iemesli:

• Nepieciešamība pēc vispārējās anestēzijas;
• Augstas izmaksas un traumatiska kā diagnostikas procedūra;
• Teorētiski, bet inficēšanās iespēja joprojām pastāv.

Ņemot vērā šīs nianses, speciālisti cenšas neizmantot torakoskopiju profilaktiskos nolūkos: operācija ir paredzēta tikai stingrām indikācijām, jo īpaši:

• Lai noteiktu vēža stadiju; [ 1 ]
• Lai precizētu visus punktus pacientiem ar neskaidras izcelsmes pleirītu, un lai paņemtu bioloģisko materiālu vai izvadītu šķidrumu.

Torakoskopija tiek iecelta, ja konkrētā situācijā tā kļūst par vienīgo iespējamo vai informatīvāko veidu, kā noteikt pareizu diagnozi un turpmāko ārstēšanas taktiku.

Spontāns pneimotorakss ir bieža indikācija pacientu ar plaušu slimībām hospitalizācijai, kam nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība specializētās krūšu kurvja ķirurģijas vai ķirurģiskās klīnikās. [ 2 ]

Pneimotoraksa torakoskopija ir piemērota:

• Transtorakālās drenāžas neefektivitātes gadījumā (plaušu noplūde ar progresējošu vai saglabātu pneimotoraksu);
• Recidivējoša spontāna pneimotoraksa gadījumā;
• Kad pneimotorakss attīstās pacientiem, kuriem anamnēzē ir pneimotorakss otrā pusē;
• Ja pneimotorakss nav izzudis personām ar paaugstinātu somatisko torakotomijas risku.

Saskaņā ar statistiku, visbiežāk spontānā pneimotoraksa cēloņi ir audzēja procesi plaušās, tuberkuloze, plaušu sarkoidoze.

Torakoskopija tuberkulozes gadījumā, īpaši ar tuberkulozi saistīta eksudatīva pleirīta vai empiēmas gadījumā, palīdz vizuāli novērtēt bojājuma raksturu, veikt mērķtiecīgu pleiras biopsiju patoloģijas morfoloģiskai pārbaudei un veikt pleiras dobuma lokālu sanāciju. Ķirurgs atver atsevišķas pietūkušas vietas, izvada eksudātu un fibrīnu, mazgā dobumu ar antiseptiskiem un prettuberkulozes zāļu šķīdumiem, apstrādā pleiru ar lāzeru vai ultraskaņu, veic daļēju pleirektomiju, drenē pleiras dobumu.

Sagatavošana

Neskatoties uz to, ka torakoskopija attiecas uz minimāli invazīvām iejaukšanās metodēm, tā joprojām ir sarežģīta ķirurģiska operācija, un tai ir nepieciešams atbilstoši sagatavoties. Sākotnējā stadijā pacientam tiek veiktas nepieciešamās pārbaudes un elektrokardiogrāfija.

Pacientam iepriekš jāinformē ārsti, ja viņam ir kādas hroniskas patoloģijas (tostarp sirds slimības), tendence uz alerģijām. Ir svarīgi brīdināt ārstu, ja tiek sistemātiski lietotas zāles (bieži vien dažas zāles, kurām nepieciešama regulāra lietošana, tiek īslaicīgi atceltas, lai izvairītos no komplikāciju attīstības).

Īpaši svarīgi ir ziņot par asins šķidrinātāju lietošanu.

Ja ārsts ir atļāvis atlikt jebkādu zāļu lietošanu no rīta, kas nepieciešamas turpmākai ārstēšanai, tabletes vislabāk norīt, neuzdzerot šķidrumu. Atļauts uzdzert pēc iespējas mazāku ūdens malku.

Torakoskopija tiek veikta tukšā dūšā: pacientam aptuveni 12 stundas pirms operācijas nevajadzētu ēst, dzert vai dzert nekādus ēdienus. Tas ir, ja procedūra ir paredzēta dienas pirmajā pusē, iepriekšējā vakarā ir atļautas tikai vieglas vakariņas.

Pirms intervences vajadzētu arī izvairīties no dzeršanas (pat ūdens) un smēķēšanas.

Lai attīrītu ādu no piemaisījumiem, obligāti jāiet dušā, kas samazinās infekcijas iegūšanas iespējamību intervences laikā.

Ja jums ir izņemamas zobu protēzes, tās ir jāizņem. Tas pats attiecas uz kontaktlēcām, dzirdes aparātiem, rotaslietām utt.

Pamata pirmsoperācijas izmeklējumu sērija ietver tādas procedūras kā:

• Vispārējas klīniskās asins un urīna analīzes;
• Asinsgrupas un Rh faktora noteikšana;
• Asins bioķīmija (glikozes, kopējā un tiešā bilirubīna, olbaltumvielu, kreatinīna, ALAT un ASAT, sārmainās fosfatāzes u.c. noteikšana);
• Asins analīzes RW, HIV, B un C hepatīta noteikšanai;
• Koagulogramma;
• Elektrokardiogramma ar transkriptiem;
• Rentgens ( fluorogrāfija ).

Visas šīs pārbaudes ir obligātas pirms torakoskopijas. Atkarībā no indikācijām individuāli var tikt nozīmētas arī citas procedūras. Dažreiz ir nepieciešamas apakšspecialitāšu ārstu konsultācijas.

Visas nepieciešamās laboratorijas pārbaudes jāveic ne agrāk kā 7–10 dienas pirms paredzētās torakoskopijas.

Tehnika torakoskopijas

Torakoskopija tiek veikta, izmantojot vispārējo anestēziju, ja nepieciešams, skartā plauša tiek "izslēgta" no ventilācijas procesa. Pacienta pozīcija uz operāciju galda ir guļus uz veselās puses.

Pēc anestēzijas ievadīšanas pacients aizmieg. Ķirurgs ar skalpeli veic nelielus iegriezumus (vidēji 2 cm), caur kuriem pēc tam ievada trokāru, kam seko torakoskops un papildu instrumenti caur tā uzmavu. Iegriezumi var būt divi vai trīs, precīza iegriezumu atrašanās vieta tiek izvēlēta atkarībā no patoloģiskās zonas atrašanās vietas krūšu dobumā.

Izmantojot torakoskopu, speciālists novērtē pleiras dobuma stāvokli, veic nepieciešamās manipulācijas (noņem materiālu biopsijai, drenāžai utt.).

Intervences beigās vienā no griezumiem tiek ievietota drenāža, lai novadītu pleiras šķidruma uzkrāšanos un uzturētu atbilstošu intrapleirālo spiedienu.

Kopumā pastāv vairāki torakoskopijas varianti. Vispazīstamākā ir Frīdela metode, ko var veikt gan vispārējā, gan lokālā anestēzijā. [ 3 ] Caur iegriezumu pleirā tiek ievadīta speciāla adata ar krītošu stieni, kas atvieglo pareizu torakoskopijas kanāla virziena izvēli. Pēc tam caur iegriezumu tiek ievadīts trokārs ar īsu bronhoskopisku caurulīti, caur kuru dobumā tiek ievadīts aspirators ar mīkstu galu strutainu vai eksudatīvu sekrētu atsūkšanai. [ 4 ] Kopā ar ķirurģiskajiem instrumentiem dobumā tiek ievadīta optiska ierīce pleiras vizualizācijai un attēlveidošanai.

Ja tiek veikta torakoskopija ar biopsiju, biomateriāls tiek paņemts operācijas pēdējā posmā. Tam nepieciešamas īpašas knaibles, kas savienotas ar optisko ierīci vai biopsijas adatu. Teleskopiskā novērošanas laikā knaibles tiek novietotas paredzētajā biomateriāla savākšanas vietā, atver birstes un nokož nepieciešamo audu daudzumu. Asiņošanas apturēšanai tiek izmantots koagulators.

Pleiras dobuma torakoskopija tiek pabeigta, uzliekot dziļas U veida ādas un muskuļu šuves griezuma vietai, izņemot griezumu, kurā ievieto silikona drenāžu, kas savienota ar aspirācijas aparātu, lai noņemtu atlikušo šķidrumu, gaisu un asinis.

Diagnostiskā torakoskopija parasti ilgst ne vairāk kā 40 minūtes, bet terapeitiskā ķirurģija var ilgt vairākas stundas (vidēji 1,5–2,5 stundas).

Pēc procedūras pacients tiek novērots, lai savlaicīgi atklātu jebkādas komplikācijas.

Plaušu torakoskopiju veic krūšu kurvja ķirurgs, izmantojot intubāciju vai vispārējo anestēziju, kas tiek noteikta atkarībā no pacienta stāvokļa, vecuma un citām individuālajām īpašībām. Bērniem, pusaudžiem vai garīgi nestabiliem cilvēkiem ir indicēta tikai vispārējā anestēzija. Dažos terapeitiskās torakoskopijas gadījumos ir iespējama vienas plaušas intraoperatīva atvienošana.

Pacientiem ar smagām pleirīta formām vairākas dienas pirms endoskopijas tiek veikta pleiras punkcijas, kas ļauj mazināt stresa efektu, ko rada pilnīga pleiras dobuma iztukšošanās no šķidruma torakoskopijas laikā, kā arī novērst mediastīna asu pārvietošanos torakoskopa ievietošanas laikā. Ierīce ir metāla caurule ar diametru līdz 10 mm ar diviem optiskiem kanāliem. Caur vienu kanālu gaisma tiek piegādāta izmeklējamajā dobumā, bet caur otro kanālu attēls tiek pārraidīts uz kameras ekrānu un monitoru. [ 5 ]

Mediastīna torakoskopija visbiežāk tiek veikta ceturtajā starpribu telpā, nedaudz uz priekšu no vidējās padušu līnijas. Šajā zonā ir relatīvi maz muskuļu un starpribu asinsvadu, kas samazina traumas iespējamību. Tikmēr pleiras telpa šeit ir skaidri redzama. Ja ir rupji plankumi un iztecējis šķidrums, torakocentēzi veic dobuma vistuvākajā vietā krūškurvja sienai. Pirms operācijas jāveic daudzaksiālā fluoroskopija, lai noteiktu piemērotāko torakocentēzes punktu. [ 6 ]

Kontrindikācijas procedūrai

Pati torakoskopijas operācija nerada draudus pacienta dzīvībai, tāpēc norādītās kontrindikācijas vienmēr ir relatīvas un galvenokārt nosaka organisma stāvoklis un spēja panest vispārējo anestēziju. Procedūru var atcelt, ja tās kvalitatīvo sniegumu var apšaubīt dekompensācijas apstākļu dēļ, galvenokārt no sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas puses.

Torakoskopijas ķirurģiskās kontrindikācijas ir šādas:

• Pilnīga pleiras dobuma saplūšana (obliterācija), kas neļauj izmantot endoskopisku ierīci un palielina orgānu bojājumu un asiņošanas risku;
• Koagulopātija (asins recēšanas traucējumi).

Lielākā daļa krūšu kurvja ķirurgu par kontrindikācijām uzskata sirds, galveno asinsvadu, lielo bronhu un trahejas bojājumu pazīmes, kā arī nestabilu hemodinamiku.

Torakoskopija netiek veikta miokarda infarkta, smadzeņu insulta, smagu smadzeņu asinsrites traucējumu un dažu citu vienlaicīgu slimību gadījumā, kas tiek noteikta individuāli.

Komplikācijas pēc procedūras

Torakoskopija ir relatīvi droša iejaukšanās, kurai vienmēr tiek dota priekšroka salīdzinājumā ar dobuma operācijām. Nevēlamo blakusparādību attīstība pēc torakoskopijas ir reta, lai gan tās nevar pilnībā izslēgt.

Tūlīt operācijas laikā ir iespējama mehāniska trauma plaušām vai tuvumā esošajiem orgāniem, dažreiz tiek bojāti trauki, rodas asiņošana, lai gan tas jau pieder pie ķirurģisko komplikāciju kategorijas. Pēcoperācijas stadijā pastāv infekcijas procesu, tūskas, hemotoraksa, pneimotoraksa risks.

Pacienti pēc torakoskopijas var sūdzēties par klepu, sāpēm krūtīs. Vairumā gadījumu tie ir normāli simptomi, kas izzūd 2-3 dienu laikā, ja tiek ievērots gultas režīms un visi medicīniskie ieteikumi.

Komplikācijas var rasties gan torakoskopijas laikā, gan pēcoperācijas periodā. [ 7 ]

Plaušu bojājumi, asiņošana ir iespējama, ja instrumenti tiek ievietoti rupji un nepareizi. Lai novērstu problēmu, ievainotā vieta tiek sašūta. Ja asinsvadu bojājums ir neliels, tiek izmantota ligācija vai kauterizācija. Ja ir bojāts liels trauks, torakoskopija tiek pārtraukta un tiek veikta neatliekama torakotomija.

Straujas asinsspiediena pazemināšanās, sirdsdarbības traucējumu, plaušu sabrukuma dēļ krūškurvja punkcijas laikā var attīstīties šoks, kam nepieciešami steidzami reanimācijas pasākumi.

Sirds ritma pārkāpumu var izraisīt neuzmanīgas manipulācijas iejaukšanās laikā, miokarda kairinājums. Bieži vien nav iespējams noteikt aritmijas cēloni.

Daži pacienti ziņo par aizdusu pēc torakoskopijas. Lai novērstu šo parādību, tiek izmantota skābekļa terapija.

Nepietiekama instrumentu apstrāde, sterilitātes pārkāpums torakoskopijas laikā var izraisīt infekcijas iekļūšanu brūcē.Strutains iekaisums izpaužas ar sāpēm pēcoperācijas brūces zonā, drudzi, drudzi, vispārēju vājumu.

Ja plaušu audi nav pietiekami sašūti, var attīstīties pneimotorakss, un serozās membrānas bojājums vai infekcija var izraisīt pleirītu.

Jāatzīmē, ka aprakstītās komplikācijas pēc torakoskopijas ir ārkārtīgi reti.

Aprūpe pēc procedūras

Pēc torakoskopijas pacients pamostas atveseļošanās palātā. Ja ir ievietota drenāžas caurule, tā tiks savienota ar drenāžas ierīci.

Pacients paliek palātā dažas stundas vai uz nakti, pēc tam tiek pārvests uz stacionāru.

Smēķēšana pēcoperācijas periodā ir aizliegta.

Bieži vien ārsts iesaka sākt kustēties pēc iespējas agrāk, periodiski celties, pēc iespējas vairāk staigāt. Tas novērsīs plaušu iekaisuma un trombozes attīstību. Ieteicami arī elpošanas vingrinājumi un speciāli vingrinājumi elpošanas sistēmas stāvokļa uzlabošanai.

Drenāžas caurule tiek izņemta pēc tam, kad izdalījumi ir apstājušies. Pēc izņemšanas ārsts uzliek pārsēju, kuru var noņemt ne agrāk kā pēc 48 stundām.

Dušošanās ir atļauta 2 dienas pēc drenāžas izņemšanas. Ja izdalījumu nav, pēc dušas pārsējs nav jāuzliek: pietiek ar to, lai iegriezuma vietas nosusinātu ar sausu, tīru dvieli.

Peldēšanās pēc torakoskopijas nav ieteicama, kamēr ārsts to nav atļāvis.

Ieteicams sabalansēts uzturs ar augstu olbaltumvielu, dārzeņu, augļu un pilngraudu saturu. Ir svarīgi dzert pietiekami daudz ūdens (ja vien ārsts nav ieteicis citādi).

Jums nevajadzētu plānot ceļojumu ar lidmašīnu, pirms tam jākonsultējas ar ārstu.

Pēc torakoskopijas mēnesi nav ieteicams celt svaru, kas pārsniedz 3-4 kg.

Pirms izrakstīšanas speciālists pārbaudīs ķirurģisko griezumu stāvokli, sniegs nepieciešamos ieteikumus par brūču aprūpi. Šuves tiek noņemtas aptuveni 7 dienu laikā.

Slimnīcas uzturēšanās ilgums ir atkarīgs no daudziem faktoriem - jo īpaši no veiktās torakoskopijas intervences veida un apjoma, no sākotnējās diagnozes un no pacienta vispārējā stāvokļa.

Ir obligāti jāinformē ārsts:

• Ja elpas trūkums ir attīstījies un pasliktinājies;
• Ja Jums ir pietūkušas krūtis, kakls, seja;
• Ja viņam pēkšņi mainās balss, rodas tahikardija;
• Ja temperatūra paaugstinās virs 38°C, no brūcēm ir izdalījumi (īpaši ar nepatīkamu smaku, biezu konsistenci).

Vairumā gadījumu torakoskopija nav saistīta ar komplikācijām, atveseļošanās ir samērā vienkārša, ja pacients ievēro visus medicīniskos ieteikumus.