Barības divertikuls: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Barības vada divertikula ir gļotādas izvirzījums caur barības vada muskuļu slāni. Stāvoklis var būt asimptomātisks vai izraisīt disfāgiju un regurgitāciju. Diagnoze tiek noteikta, norot bārija šķīdumu; barības vada divertikula ķirurģiska ārstēšana ir reta.

Izšķir īstos un viltus barības vada divertikulus. Patiesie ir izklāti ar normālu gļotādu, viltus divertikuli ir saistīti ar iekaisuma vai rētaudu procesu un nav izklāti ar gļotādu. Pēc izcelsmes izšķir pulsācijas un trakcijas divertikulus. Saskaņā ar A. V. Sudakeviča (1964) datiem, kurš izmeklēja 472 pacientus ar divertikuliem, pulsācijas divertikuli veido 39,8%, trakcijas divertikuli - 60,2%.

Pastāv vairāki barības vada divertikulu veidi, katram no tiem ir atšķirīga etioloģija. Zenkera (rīkles) divertikuli ir gļotādas vai zemgļotādas aizmugurējie izvirzījumi caur rīkles un rīkles muskuli, iespējams, rīkles kustības un rīkles un rīkles relaksācijas nesaskaņotības dēļ. Vidusbarības vada (trakcijas) divertikulus izraisa vilkšana iekaisuma procesu dēļ mediastīnā vai sekundāri kustīguma traucējumu gadījumā. Epifrēniski divertikuli atrodas virs diafragmas un parasti tos pavada kustīguma traucējumi (achalāzija, difūza barības vada spazma).

[ 1 ], [ 2 ]

Barības vada divertikula simptomi

Kad pārtika nonāk Zenkera divertikulā, noliecoties vai guļus stāvoklī var rasties regurgitācija. Miega laikā var rasties plaušu aspirācija. Reti divertikulais maisiņš kļūst liels, izraisot disfāgiju un lielu, palpējamu masu kaklā. Trakcija un epifrēniska divertikula reti izraisa specifiskus simptomus, neskatoties uz pamatslimības klātbūtni.

Patiesa barības vada divertikula

Īstie barības vada divertikuli visbiežāk atrodas barības vada sākuma daļā un tiek saukti par Zenkera (jeb robeždivertikuļiem) par godu autoram, kurš tos aprakstīja. Šajā barības vada daļā divertikuli galvenokārt ir pulsācijas izcelsmes. Pārējā barības vada daļā biežāk novērojami vilkmes divertikuli, kas vēlāk, palielinoties, var pārvērsties par pulsāciju. Zenkera divertikuli veidojas tieši virs barības vada sfinktera tā sauktajā Limera trīsstūrveida telpā, kur barības vada sienas ir mazāk attīstītas un ir jutīgākas pret spiedienu no iekšpuses (pulsācijas mehānisms), īpaši ar rētām pēc bojājumiem pamatā esošajā daļā, kā arī ar citām slimībām (svešķermeņa iesprūšana, spazmas, audzēji, goiters utt.), kas kavē pārtikas iziešanu. Šajā gadījumā virsējo muskuļu peristaltiskā kontrakcija rada paaugstinātu spiedienu uz barības vada saturu, kas atrodas virs striktūras; šis spiediens izstiepj barības vada sienu vismazākās pretestības vietā, kā rezultātā veidojas divertikula. Zenkera divertikuli parasti atrodas barības vada aizmugurējā sienā, nedaudz uz sāniem un pa kreisi. To izmērs variē no zirņa līdz lielam ābolam vai vairāk. Tie sazinās ar barības vadu pa šauru spraugas vai apaļas ejas palīdzību, caur kuru divertikuls pakāpeniski piepildās ar barības masām, kas to palielina līdz izmēram, kas ļauj to noteikt kakla priekšējās virsmas ārējās pārbaudes laikā.

Divertikuls pakāpeniski palielinās mēnešu un gadu laikā. Pārtikas masu stagnācijas dēļ divertikula gļotādā attīstās hronisks iekaisums, kas vietām var čūloties, un iekaisuma process var izplatīties uz dziļākiem divertikula slāņiem, izejot ārpus tā robežām dziļākos periesofageālajos audos. Iekaisuma procesam sniedzoties ārpus divertikula, apkārtējos audos ap tā sienām, uz kakla un krūšu kurvja augšdaļā attīstās rētaudu process, kas noved pie barības vada saaugumiem ar apkārtējiem audiem. Tā kā rētām to attīstības laikā ir tendence sarauties, audi un orgāni, ar kuriem tās ir saaugušas, tiek izstiepti un deformēti. Barības vadā šis process noved pie vilkmes divertikulu veidošanās.

Zenkera divertikula simptomi

Šī divertikula sākotnējie simptomi ir tik nelieli, ka pacienti nevar precīzi noteikt, kad sāka pamanīt rīšanas grūtības. Pacients, kurš meklēja palīdzību pie ārsta disfāgijas dēļ, atceras, ka "sen", patiesībā pirms 10-20 gadiem, viņš sāka pamanīt pastiprinātu siekalošanos, kairinājuma un sausuma sajūtu kaklā, ievērojama daudzuma krēpu atkrēpošanu, dažreiz ar apēstas pārtikas piejaukumu, iekaisis kakls un pastāvīgu klepu, kas pastiprinās pēc ēšanas (piepildītās barības vada spiediens uz balsenes nerviem), bieži vien beidzoties ar vemšanu. Vēlāk, pārtikai izejot caur barības vadu, rodas obstrukcijas sajūta, kas liek pacientam lēnām un uzmanīgi norīt labi sakošļātu ēdienu nelielās porcijās. Attīstības sākumposmā divertikuls, būdams mazs, piepildās ar ēdienu jau pirmo malku laikā, pēc tam tas vairs netraucē rīšanas aktu. Vēlāk, sasniedzot ievērojamu izmēru, atrodoties ārpus barības vada, bet tiešā tā tuvumā, pārplūstot, tas to izspiež, izraisot izteiktas disfāgijas parādības. Daudzi pacienti sāk "aizrīties", mākslīgi izraisīt vemšanu un atvemt divertikulā aizturētās pārtikas masas. Barības vada divertikuls tiek iztukšots, un pacientam atkal rodas iespēja norīt, līdz šis barības vada maisiņveida paplašinājums atkal piepildās. Tomēr ne vienmēr parādās slikta dūša, vemšana un atvemšana, un tad divertikula saspiestais barības vads neizlaiž ne malka, pat ne šķidruma. Pacientiem rodas stipras sāpes no barības vada stiepšanās pāri saspiestajai vietai, viņi steidzas, grozās un noliec galvas dažādos virzienos, mēģinot atrast pozīciju, kurā var iztukšot divertikulu. Vairumā gadījumu pacienti jau zina, ar kādām kustībām un kādā galvas pozīcijā ir iespējams iztukšot divertikulu, ja ne pilnībā, tad vismaz daļēji. Pēc divertikula iztukšošanas pacienti jūt ievērojamu atvieglojumu, un atgriežas bada sajūta, bet ar bailēm no nepatīkamās epizodes atkārtošanās. Viņi atšķaida cietu pārtiku ar šķidrumu un uzņem to mazos malciņos, starp kuriem izveido "gaidīšanas intervālus", pārliecinoties, ka pārtikas kunkulis netraucēti ir nonācis kuņģī.

Divertikulā palikušais ēdiens kļūst par tā pastāvīgo saturu, tas stagnē, sadalās, kā rezultātā pacientiem no mutes rodas nepatīkama smaka, un šo pūšanas masu iekļūšana kuņģī un pēc tam zarnās izraisa vairākus dispepsijas traucējumus. Ja divertikulā ir gaiss un šķidrums, pats pacients un apkārtējie, kratot galvu un ķermeni, var dzirdēt tajā ielejšanas un šļakstīšanās skaņas.

Vairākas divertikula klātbūtnes pazīmes rodas tā mehāniskās iedarbības rezultātā uz blakus esošajiem orgāniem (traheju, kakla un pleča pinumiem, atgriezes nervu, kakla asinsvadiem), kas dažos gadījumos var izraisīt šo orgānu disfunkcijas un vairākus patognomoniskus simptomus. Tādējādi, saspiežot balsenes nervus, rodas disfonija, intralaringeālo muskuļu parēze, kuras forma ir atkarīga no spiedienu izjūtošā nerva, saspiežot traheju un lielos asinsvadus, var rasties specifiskas skaņas, kas ir sinhronas ar elpošanas cikliem un pulsu.

Iekaisuma process no divertikula izplatās uz blakus esošajām anatomiskajām struktūrām, izraisot sāpes, kas izstaro uz kaklu, galvas aizmuguri, aiz krūšu kaula, uz lāpstiņas zonu utt.

Pacienti sūdzas par pastāvīgām slāpēm, izsalkumu; viņi zaudē svaru. Ja netiek veikti atbilstoši radikāli pasākumi, viņi mirst no izsīkuma un kaheksijas. Letāls iznākums ir iespējams arī divertikulu gadījumā, ko sarežģī sekundāri iekaisuma procesi blakus esošajos orgānos. Tādējādi, pēc Ļudina datiem, 16–17% pacientu ar barības vada divertikulu mirst no pneimonijas, gangrēnas, plaušu vai citām slimībām, kas saistītas ar smagiem infekcijas procesiem, kas izplatījušies no perforēta divertikula. To veicina progresējošs uztura (barības) ģenēzes imūndeficīta stāvoklis (olbaltumvielu deficīts).

Zenkera divertikula diagnoze

Zenkera divertikula diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz iepriekš aprakstīto klīnisko ainu. Svarīgākie simptomi ir periodisks pietūkums kakla priekšējās virsmas ēdienreižu laikā un tā izzušana spiediena laikā; savdabīgas šķidruma pārplūdes skaņas pēc ūdens un citu šķidrumu dzeršanas; tikko apēstā ēdiena atvilnis, pārejošas sāpes aiz krūšu kaula, kas izzūd pēc atvilnis vai vemšanas utt. Kad šis divertikuls nolaižas krūšu kurvja augšdaļā, perkusija var atklāt augstu timpanītu, kas liecina par kavernu (Leflera simptoms).

Barības vada zondēšanai ir liela nozīme divertikulu diagnosticēšanā. Izmantojot šo metodi, ir grūti diagnosticēt mazus divertikulus, jo to šaurā izeja ir maskēta gļotādas krokās. Lielu divertikulu gadījumā zonde gandrīz vienmēr ieiet divertikulā, atbalstoties pret tā dibenu aptuveni 20 cm augstumā. Šajā brīdī ir iespējams palpēt zondes galu caur ādu uz kakla priekšējās virsmas. Tomēr atkārtotu mēģinājumu laikā divertikulā iesprūdusi zonde var tikt ievadīta kuņģī. Tāpat, kā norāda V. Ja. Levits (1962), dažreiz ir iespējams ievadīt kuņģī citu, plānāku zondi blakus zondei, kas atrodas divertikulā, kas ir vērtīga diagnostikas metode, kas norāda uz divertikula klātbūtni.

Ezofagoskopijā atklājas koncentriski sašaurinoša sprauga, kas atveras ar dziļu ieelpu, izskatoties kā piltuve, kurā ieiet fibrogastroskopa caurulīte. Tukšajā divertikulā redzamā gļotāda izskatās bāla, pārklāta ar biezām gļotām, vietām izstiepta, vietām salocīta, ar atsevišķām iekaisuma un pat čūlu zonām.

Rentgena attēlveidošana (grafika) parāda, kā kontrastējošā masa nonāk tieši divertikulā, aizpildot to. Šajā gadījumā divertikula tiek vizualizēta kā apaļa vai ovāla ēna ar gludām malām. Divertikula nelīdzenās malas norāda uz tā sieniņu saplūšanu ar apkārtējiem audiem.

Daudz retāk Zenkera divertikuli tiek konstatēti starp sfinkteru un kardiju un gandrīz visos gadījumos pēc 40 gadu vecuma, biežāk vīriešiem. Šo divertikulu izmērs var atšķirties no zirņa lieluma līdz pieauguša cilvēka dūrei, bet to forma var būt apaļa vai bumbierveida. Divertikulus virs diafragmas sauc par epifrēniskiem, atšķirībā no epibronhiāliem, un tie atrodas barības vada un kreisā galvenā bronha krustošanās līmenī. Šīs lokalizācijas divertikulu simptomi izpaužas, kad tie sasniedz ievērojamu izmēru. Pacienti galvenokārt sūdzas par sirdsklauvēm, gaisa trūkumu, elpas trūkumu, atbalsta sajūtu epigastrālajā rajonā, kas izzūd uzreiz pēc vemšanas. Sūdzības par disfāgiju vai nu nav, vai arī tās nav izteiktas, jo tikai lieli sakulāri divertikuli šajās vietās var nospiest uz barības vadu un apgrūtināt rīšanu.

Divertikula līmeni var noteikt ar atkārtotu zondēšanu; parasti epibroihiālais divertikuls atrodas 25–30 cm attālumā no priekšējiem zobiem, bet epifreniskais divertikuls – 40–42 cm attālumā. Gastroskopijas laikā var būt grūti atrast atveri, kas savieno barības vadu ar divertikulu. Lielus divertikulus barības vada apakšējā daļā var sajaukt ar to difūzo paplašinājumu. Diagnozes pamatā ir rentgena izmeklējums, kas gandrīz vienmēr ļauj diagnosticēt divertikulu, nosakot tā formu, izmēru un atrašanās vietu.

[ 3 ]

Patiesas barības vada divertikulas ārstēšana

Patiesu barības vada divertikulu ārstēšana tiek iedalīta simptomātiskā, neķirurģiskā un ķirurģiskā. Visiem pasākumiem jābūt vērstiem uz barības vada saspiešanas novēršanu ar piepildītu divertikulu, kas noved pie virsējā segmenta sieniņu paplašināšanās, kas ir divertikula sekundāra komplikācija un ievērojami pastiprina disfāgijas simptomus. Tā kā slimība agrīnā stadijā paliek nepamanīta, ārsts pieņem pacientus ar ievērojami attīstītu divertikulu ar visām tam raksturīgajām klīniskajām pazīmēm. Pirmā palīdzība piepildīta divertikula gadījumā sastāv no stagnējošu masu izņemšanas, to skalojot, taču šī procedūra neizslēdz slimību, kas pakāpeniski progresē un galu galā noved pie smagām komplikācijām. Neķirurģiski pasākumi nevar pārtraukt apburto loku (divertikula piepildīšana, tā paplašināšanās, uzkrāto masu stagnācija un sadalīšanās, gļotādas iekaisums, tās čūlas, infekcijas izplatīšanās apkārtējos audos, periezofagīts, divertikula plīsums, mediastinīts utt.), tāpēc šādos gadījumos ir indicēta ķirurģiska ārstēšana. Uztura deficīta un pacienta smagas vājuma gadījumā (anēmija, samazināta imunitāte, vielmaiņas traucējumi utt.) pirms galvenās ķirurģiskās iejaukšanās tiek veikta preoperatīva sagatavošanās (gastrostomijas uzlikšana, lai nodrošinātu pilnvērtīgu, enerģētiski bagātu uzturu ar vitamīniem un olbaltumvielām, imunomodulējošu un vitamīnu preparātu, kā arī vielmaiņu normalizējošu pārtikas piedevu un citu zāļu ievadīšana, ja norādīts.

Ir vairākas divertikulu ķirurģiskas noņemšanas metodes. Pilnīgu divertikulu noņemšanu 19. gadsimta vidū ierosināja vācu ķirurgs F. Kluge, un kopš tā laika šī metode ir bijusi visradikālākā, kas novedusi pie pilnīgas atveseļošanās. Pēc tam tika ierosinātas šādas metodes.

1. Žirāra metode ir vērsta uz izolēta divertikula invagināciju barības vadā, neatverot barības vada lūmenu un nesašujot barības vada sienas virs tā. Metode ir piemērojama maziem divertikuļiem, kas netraucē barības vada funkciju.
2. Šmita piedāvātā pārvietošanas metode: izolēto maisiņu pārvieto zem ādas un piestiprina pie rīkles muskuļiem. Šī metode ir aptuveni tāda pati kā N. A. Bogoraza (1874–1952), izcilā padomju ķirurga, Militārās medicīnas akadēmijas absolventa, viena no rekonstruktīvās ķirurģijas pamatlicējiem, metode, kurš izolēto maisiņu šuva zem ādas, pārvietojot to uz augšu. Goldmans atdalīja izolēto un pēc 9 dienām ar termokauteru pārvietoja zem ādas esošo maisiņu.
3. Visefektīvākā un uzticamākā metode ir maisa izgriešana pašā kaklā, kam seko divslāņu šuves uzlikšana barības vada brūcei.

Pirms antibiotiku ieviešanas praksē pēcoperācijas mirstība, pēc ārvalstu autoru domām, bija 8–10%. Pašlaik nelabvēlīgi rezultāti šādās ķirurģiskās iejaukšanās gadījumos praktiski nav sastopami.

20. gadsimta pirmajā trešdaļā intratorakālo divertikulu ķirurģiska ārstēšana tika veikta ļoti reti gan pašas intervences augstā riska, gan biežu intra- un pēcoperācijas komplikāciju dēļ. Pašlaik, pateicoties ievērojamam progresam anestezioloģijas un reanimācijas jomā, šīs operācijas notiek bez būtiskām negatīvām sekām. No ķirurģiskajām metodēm tika ierosināta izolēta divertikula invaginācija barības vada lūmenā, un zemas maisa atrašanās vietas gadījumā starp divertikulu un kuņģi tika izveidota anastomoze, kas tika pievilkta līdz diafragmas atverei. Pēcoperācijas mirstība divertikula torakālās lokalizācijas gadījumā bija augstāka nekā Zenkera divertikula gadījumā, un tāpēc tika uzskatīts, ka mazi intratorakālie barības vada divertikuli vispār nav pakļauti ārstēšanai, bet lielu gadījumā ir indicēta neķirurģiska ārstēšana, tostarp sistemātiska divertikula mazgāšana ar vājiem antiseptiskiem šķīdumiem un pacienta barošana caur kuņģa zondi. Tomēr kopš 20. gs. piecdesmitajiem gadiem pacientu ar zemu divertikulu ārstēšanas prakse ietver ķirurģisku metodi, izmantojot barības vada radikālas ekscīzijas vai rezekcijas metodes, uzliekot ezofagogastrisku anastomozi. Neķirurģiskas metodes tiek izmantotas tikai kā preoperatīvas sagatavošanas līdzeklis novājējušiem pacientiem, peri- vai ezofagīta gadījumā utt.

Barības vada viltus divertikula

Barības vada viltus divertikuli visbiežāk ir saistīti ar iekaisuma procesiem, kas notiek paraezofageālajos limfmezglos. Pēdējie, piedzīvojot rētu deģenerāciju un grumbuļu veidošanos, pastāvīgi iedarbojas uz barības vada sieniņu ar vilkšanas efektu uz āru, izraisot tās deformāciju un vilkšanas divertikulu veidošanos. Šādu divertikulu apikālās daļas sienā gļotādu aizstāj rētaudi. Šādi divertikuli atrodas barības vada priekšējā vai sānu sienā, galvenokārt bifurkācijas līmenī. Saziņa ar barības vadu parasti ir plata, gareniski ovāla, sasniedzot 6-8 cm diametru.

[ 4 ], [ 5 ]

Barības vada viltus divertikulas simptomi

Barības vada viltus divertikuli ar attīstītu klīnisko ainu parādās pēc 30 gadiem, kad dažādu etioloģiju hronisks mediastināls adenīts pabeidz savu attīstības ciklu (rētaudu veidošanās un paraezofageālo limfmezglu saraušanās). Vairumā gadījumu simptomi nav. Radušās sāpes var būt atkarīgas no iekaisuma procesa divertikula sienā vai ārējā limfmezglā.

Barības vada viltus divertikulas diagnoze

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz zondēšanu, fibrogastroskopiju un rentgenogrāfiju. Zondēšanas laikā jāievēro piesardzība, jo pastāv vilces divertikula perforācijas risks, kura siena vienmēr ir plānāka un viegli bojājama.

[ 6 ], [ 7 ]

Barības vada viltus divertikulas ārstēšana

Barības vada viltus divertikula ārstēšana nepabeigta reģionāla iekaisuma procesa gadījumā ir tikai neķirurģiska un tai jābūt vērstai uz šī iekaisuma procesa likvidēšanu. Sadzijuša bojājuma gadījumā ārstēšanas mērķis ir likvidēt faktorus, kas veicina vilces divertikula pāreju pulsācijas divertikulā, galvenokārt, lai novērstu vai likvidētu barības vada spazmu un ezofagītu. Ja divertikulā iesprūst svešķermenis vai barības masas kavējas, tie jāizņem. Divertikula un barības vada gļotādas hroniska iekaisuma likvidēšana tiek panākta, atkārtoti skalojot ar antiseptiskiem un savelkošiem šķīdumiem. Ja divertikuls ielaužas blakus esošajos orgānos, rodas ārkārtīgi bīstamas komplikācijas, kurām nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās. Barības vada intratorakālo divertikulu ķirurģiska ārstēšana ir krūšu kurvja ķirurgu pienākums. Zenkera divertikula gadījumā ķirurģiskas iejaukšanās ir pieejamas LOR ķirurgiem ar pieredzi ķirurģiskās iejaukšanās veikšanā uz balsenes un kakla.

Barības vada divertikula diagnoze

Visus barības vada divertikulus diagnosticē radiogrāfiski ar bārija norīšanu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]