Mediastinīts

Mediastinīts ir iekaisuma process mediastīna orgānos, kas bieži noved pie asinsvadu un nervu saspiešanas. Klīnikā ar terminu "mediastinīts" tiek interpretēti visi iekaisuma procesi, kas klīniskajā praksē visbiežāk izraisa mediastinālo sindromu, tostarp traumatiskas traumas.

Fasciālo barjeru neesamība, pastāvīgas vaļīgu audu tilpuma un telpiskās kustības, ko izraisa sirds un asinsvadu pulsācija, elpošanas kustības un barības vada peristaltika, rada ideālus apstākļus iekaisuma procesa vispārināšanai.

Saskaņā ar mediastīna anatomisko struktūru pastāv priekšējais un aizmugurējais mediastinīts, katrs no tiem var būt augšējais, vidējais, apakšējais un totāls. Saskaņā ar klīnisko gaitu pastāv akūts un hronisks mediastinīts.

Aseptisks (šķiedrains) mediastinīts ir ārkārtīgi reti sastopams, iekaisumu galvenokārt izraisa mikroflora (nespecifiska vai specifiska). Mikrofloras iekļūšanas veidi mediastīnā ir dažādi: visbiežāk cēlonis ir barības vada trauma (ķīmiski apdegumi, plīsumi, divertikula bojājumi utt.), traheja un bronhi.

Retāk izplatīšanās notiek pa fascijas loksnēm no kakla vai no blakus esošajiem audiem (trahejas bifurkācijas limfmezgli, no pleiras dobuma, ribām, krūšu kaula). Odontogēna infekcija ir ārkārtīgi reta.

ICD-10 kods

J85.3 Mediastinālais abscess

Kas izraisa mediastinītu?

Divi visbiežāk sastopamie mediastinīta cēloņi ir barības vada plīsums un vidējā sternotomija.

Barības vada plīsums var būt ezofagoskopijas, Sengstaken-Blakemore caurulītes vai Minesotas šļūtenes uzstādīšanas (asiņošanas gadījumā no barības vada un kuņģa varikozām vēnām) komplikācija. Tas var attīstīties arī kopā ar vemšanu (Boerhaave sindroms).

Aptuveni 1% gadījumu mediālo sternotomiju sarežģī mediastinīts.

Hronisks fibrozējošs mediastinīts parasti attīstās tuberkulozes vai histoplazmozes rezultātā, bet var rasties arī sarkoidozes, silikozes vai sēnīšu infekciju gadījumā. To raksturo intensīvs fibrotisks process, kas noved pie mediastīna struktūru saspiešanas, kas var izraisīt augšējās dobās vēnas sindromu, trahejas stenozi vai plaušu artēriju vai vēnu nosprostojumu.

Primārā mugurējā mediastinīta cēlonis 67–80 % gadījumu ir krūšu kurvja barības vada mehāniski bojājumi, ko rada instrumenti un svešķermeņi. Instrumentāli (jatrogēni) barības vada ievainojumi rodas fibroezofagoskopijas, barības vada striktūru izoperēšanas, kardiodilatācijas un zondes ievietošanas laikā. 1–2 % gadījumu mugurējais strutainais mediastinīts rodas barības vada sienas nekrozes dēļ ķīmisku apdegumu dēļ. Īpašu vietu mugurējā strutainā mediastinīta etioloģijā ieņem tā sauktie barības vada spontānie plīsumi (Būrhaave sindroms), kad rīstīšanās vai nelielas fiziskas slodzes rezultātā rodas barības vada kreisās sienas gareniskais plīsums supradiafragmas rajonā. Šo barības vada plīsuma formu ir grūti diagnosticēt agrīnā stadijā. Mediastinīts ir vissmagākais. Kuņģa satura reflukss pleiras dobumā ātri noved pie pleiras empiēmas un sepses attīstības. Mirstība sasniedz 60–90 %.

Ķirurģiskajā praksē visbiežāk tiek atklāts sekundārs mugurējais mediastinīts - strutaina procesa izplatīšanās rezultāts no kakla šūnu telpām. Strutaina iekaisuma cēlonis kakla rajonā ir ķīmiski un mehāniski bojājumi rīklē un kakla barības vadā (papildus iepriekš aprakstītajām instrumentālajām manipulācijām, rīkles un kakla barības vada plīsumi var rasties endotraheālas intubācijas mēģinājumu laikā).

Sekojošām slimībām ir nozīmīga loma sekundārā aizmugurējā mediastinīta etioloģijā:

• dzemdes kakla adenoflegmons,
• odontogēna mutes dobuma dibena un submandibulāro telpu flegmona,
• parafaringālās telpas tonsilogēnā flegmona,
• retrofaringāls abscess.

Uzskaitīto strutaino procesu izplatīšanās notiek caur asinsvadu fasciālajiem veidojumiem gan aizmugurējā mediastīnā (70-75%), gan priekšējā (25-30%).

Pēdējos gados odontogēnas izcelsmes sekundārā mediastinīta sastopamība ir palielinājusies no 0,16 līdz 1,73%, bet tonsilogēnas izcelsmes - no 0,4 līdz 2,0% no visiem kakla šūnu telpu strutaino bojājumu novērojumiem.

Vadošo lomu sekundārā mugurējā strutainā mediastinīta attīstībā spēlē ne-klostridiālie anaerobi, kas apdzīvo smaganu kabatas, mandeļu kriptas un mutes dobumu.

Primārais priekšējais mediastinīts rodas, ja priekšējā mediastīna daļa inficējas pēc sternotomijas pacientiem ar sirds operācijām vai onkoloģiskām slimībām, un retāk, ja ir slēgta krūšu kaula trauma krūškurvja lūzumu vai mediastīna hematomas rezultātā.

Strutaina mediastinīta sastopamība pēc transsternālas piekļuves mediastīna orgāniem nepārsniedz 1%, un mirstība svārstās no 10 līdz 47%. Strutainā procesa izraisītāji ir grampozitīvi koki (75–80% gadījumu), Staphylococcus aureus vai Staphylococcus epidermidis.

Sekundārs priekšējais mediastinīts attīstās, kad odontogēna, tonsilogēna kakla flegmona vai priekšējās krūškurvja sienas mīksto audu strutošanās izplatās uz priekšējo mediastīnu (visbiežāk caur sternotomijas brūci). Predisponējošie faktori ir krūšu kaula nestabilitāte ar brūces virspusējo slāņu strutošanu. Svarīga loma ir brūces izdalījumu uzkrāšanai priekšējā mediastīnā ar nepietiekamu drenāžu. Priekšējā mediastinīta attīstības riska faktori pēc sirds operācijas:

• aptaukošanās,
• cukura diabēts,
• ilgstoša ķirurģiska iejaukšanās mākslīgās asinsrites apstākļos,
• divpusējas piena koronāro artēriju šuntēšanas operācijas izmantošana (lietojot abas intratorakālās artērijas, krūšu kauls zaudē vairāk nekā 90% no asins piegādes).

Kā attīstās mediastinīts?

Mediastinālie audi 4–6 stundu laikā pēc inficēšanās reaģē ar plašu tūsku. Tas klasificējams kā serozs mediastinīts. Tūska, kas izplatās uz kaklu, subglotisko telpu, uzbalseni un aritenoidālajiem skrimšļiem, izraisa aizsmakumu, apgrūtinātu elpošanu un rīšanu. Tas rada zināmas grūtības ne tikai nazogastriskās zondes ievadīšanas laikā, bet arī endotraheālas intubācijas laikā. Mediastinālo audu tūska izraisa pastiprinātas sāpes starp lāpstiņām un aiz krūšu kaula, biežu seklu elpošanu un hipoksiju. Iedarbojoties uz aortas loka un plaušu sakņu interoreceptoriem, audu tūska apgrūtina asins plūsmu uz sirds labajām daļām, paaugstina centrālo venozo spiedienu, samazina sirds sitiena tilpumu un pulsa spiedienu, kā arī izraisa tahikardiju. Uz subfebrīlas ķermeņa temperatūras fona tiek novērota hiperleikocitoze ar leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, kompensēta metaboliskā acidoze. Olbaltumvielu, ogļhidrātu un elektrolītu saturs asins plazmā būtiski nemainās. Ar kokālu mikrofloru (priekšējo pēcoperācijas mediastinītu), ar barības vada perforāciju, ja pēc iepriekš pārciesta pēcapdeguma ezofagīta mediastīna audos ir rētainu izmaiņu, serozā iekaisuma stadija var ilgt vairākas dienas. Tomēr, izplatoties strutainajam procesam no kakla uz nemainītajiem aizmugurējā mediastīna audiem, pēc 6-8 stundām parādās flegmonāla iekaisuma morfoloģiskās pazīmes.

Strutaina mediastinīta izplatības pakāpe un strutainas intoksikācijas pakāpe ir atkarīga ne tikai no barības vada sienas defekta lieluma, bet arī no tā sauktās viltus pārejas lieluma mediastīnā, ko instruments izveidojis barības vada jatrogēnu bojājumu laikā.

• Galvenās endogēnās intoksikācijas saites mediastinītā:
• masveida baktēriju toksīnu pieplūdums asinīs un limfā tieši no strutainā fokusa,
• mikrobu endotoksīnu un bioloģiski aktīvo vielu ietekme uz orgāniem un audiem, kas izraisa asus mikrocirkulācijas traucējumus,
• smagi vielmaiņas traucējumi, kas noved pie dabiskās detoksikācijas orgānu (aknu, nieru) funkcionālās mazspējas un pēc tam pie perifērās obstrukcijas (PON).

Strutaina mediastinīta gadījumā procesa vispārināšanas fāzē raksturīga dekompensētas metaboliskās acidozes attīstība un visu imunitātes saišu nomākšana. ARDS pavada rupji centrālās hemodinamikas traucējumi un elpošanas mazspējas progresēšana.

Pēc 3–4 dienām strutainais process izplatās pleiras dobumos un perikarda dobumā, intoksikācija sasniedz ekstremālu pakāpi. Tahikardija ir vairāk nekā 130 minūtē, bieži rodas ritma traucējumi. Elpošanas reižu skaits ir 28–30 minūtē, hipertermija ir 38,5–39 °C. Apziņa ir saglabāta, bet pacients ir nomākts, kontakts ar viņu ir apgrūtināts. Nevēlamas prognostiskas pazīmes:

• smaga limfopēnija (<5%),
• asas skābju-bāzes līdzsvara svārstības.

Oligūrijas un hipoproteinēmijas fonā palielinās kreatinīna un urīnvielas koncentrācija. Bez ārstēšanas nāve iestājas nākamo 24 stundu laikā.

Ja pacientiem rodas vispārināšanas fāze (strutojoša fokusa drenāžas un antibakteriālās terapijas rezultātā), tad pēc 7-8 dienām priekšplānā izvirzās strutainas infekcijas sekundāro fokusu izpausmes:

• pleiras empiēma,
• strutains perikardīts,
• plaušu abscesi,
• subfrēniski abscesi,
• septikopēmija.

Parasti rodas barības vada-trahejas, barības vada-bronhu, mediastinopleirālas un mediastinopleurobronhiālas fistulas. Strutaina diafragmas kušana noved pie subdiafragmatisku abscesu un peritonīta attīstības, kuņģa un zarnu fistulām, kas sazinās ar pleiras dobumu. Pastāvīga hipertermija, intensīva olbaltumvielu, tauku un ogļhidrātu sadalīšanās uz lielu enerģijas zudumu fona noved pie pacientu постением постением un nāves vēlākā stadijā.

Mediastinīta simptomi

Visos gadījumos mediastinīts izpaužas polimorfiski. Klīniskā aina ir atkarīga no pamatprocesa un kompresijas līmeņa, taču pastāv arī vispārīgas izpausmes, ko izraisa augšējās dobās vēnas un neminēto vēnu nosprostojums (augšējās dobās vēnas sindroms): sāpes vai smaguma sajūta krūtīs vai mugurā, galvassāpes, reibonis, elpas trūkums, disfāgija, kakla sabiezēšana (Stoksa apkakle), aizsmakums, sejas pietūkums, sejas, kakla un roku cianoze, īpaši noliecoties, kakla un krūškurvja, augšējo ekstremitāšu vēnu paplašināšanās, krūškurvja asimetrija, audu izspiešanās supraclavikulārajā bedrē, bradikardija, deguna asiņošana, hemoptīze, kas katrā gadījumā izpaužas atšķirīgi.

Kad barības vads plīst, slimība sākas akūti, ar stiprām sāpēm krūtīs un elpas trūkumu, ko izraisa infekcija un mediastīna iekaisums.

Vidējās sternotomijas gadījumā mediastinīts parasti izpaužas kā izdalījumu parādīšanās no pēcoperācijas brūces vai sepse.

Akūts mediastinīts

Tas sākas pēkšņi un norit strauji, ar strauju stāvokļa pasliktināšanos intoksikācijas sindroma veidošanās un progresēšanas dēļ. Lokālo izpausmju simptomu komplekss ir atkarīgs no mediastinīta lokalizācijas un rakstura, kā arī no mediastinālo orgānu iesaistīšanās pakāpes procesā: barības vada, trahejas, klejotājnerva, atgriezenā un diafragmas nerva, kā arī simpātiskā stumbra. Tādēļ var būt polimorfas izmaiņas, kas katrā gadījumā attīstās individuāli, piemēram: disfāgija, nosmakšana, pastāvīgs klepus, aizsmakums, aritmija, žagas, zarnu parēze, Bernarda-Tērnera sindroms utt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hronisks mediastinīts

Specifiskas infekcijas izraisīti proliferatīvie procesi mediastīnā ilgstoši var būt asimptomātiski: Vēlākās stadijās, piemēram, tuberkulozes, sifilisa gadījumā - sāpes sānos, klepus, elpas trūkums, vājums, saspiešanas sajūta krūtīs, apgrūtināta rīšana. Fibroza un proliferatīva mediastinīta, mediastinālu audzēju gadījumā parādās augšējās dobās vēnas saspiešanas pazīmes: sejas pietūkums, rokas pietūkums, cianoze un krūšu vēnu paplašināšanās.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mediastinīta klasifikācija

Traheja un perikards atdala priekšējo un aizmugurējo mediastīnu. Turklāt augšējais un apakšējais mediastīns tiek atšķirts attiecībā pret trahejas bifurkācijas līmenī novilktu parasto horizontālo plakni. Šis parastais dalījums ir svarīgs, lai izprastu infekcijas ceļus. Atkarībā no mediastīna audu iekaisuma lokalizācijas izšķir sekojošo:

• priekšējā augšējā daļa,
• priekšējā apakšējā daļa,
• aizmugurējā augšējā daļa,
• aizmugurējais apakšējais,
• pilnīga priekšpuse,
• pilnīgs aizmugurējais mediastinīts.

Vienlaicīgs priekšējās un aizmugurējās mediastīna bojājums ir reti sastopams, jo šādi pacienti mirst pirms šīs mediastinīta formas attīstības no septiska šoka un intoksikācijas.

No klīniskā viedokļa izšķir šādus mediastinīta attīstības posmus:

• serozs (infiltratīvs), kas var tikt pakļauts apgrieztai attīstībai ar intensīvu pretiekaisuma terapiju,
• strutaina, kas rodas mediastīna flegmona vai abscesa veidā.

Visizplatītākā mediastinīta forma ir mediastināla flegma, mirstība ir 25–45%, un ar anaerobo floru mirstība sasniedz 68–80%. Mediastināls abscess tiek uzskatīts par labvēlīgāku mediastinīta formu, kuras mirstība nepārsniedz 15–18%.

Atkarībā no primārā infekcijas avota atrašanās vietas izšķir primāro (ar mediastīna audu primāro infekciju) un sekundāro mediastinītu (ar iekaisuma procesa izplatīšanos no citām anatomiskām zonām).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mediastinīta diagnoze

Viens no būtiskiem iemesliem augstajam mirstības līmenim mediastinīta gadījumā ir tā agrīnas diagnostikas grūtības, īpaši sekundārā mediastinīta gadījumā, kad strutainā procesa izplatīšanās mediastīnā notiek uz galvenā strutainā fokusa fona ārpus mediastīna, kura klīniskās pazīmes maskē mediastinīta izpausmes.

Mediastinīta instrumentālās izmeklēšanas komplekss ir sarežģīts. Tās sākas ar vispārēju krūškurvja rentgenu vismaz divās projekcijās. Barības vada perforācijas gadījumā atklājas: gaisa klātbūtne mediastīnā, tumšāka vieta aizmugurējā mediastīnā sānu projekcijā un "simpātisks" piopneumotorakss.

Dobuma klātbūtne ar horizontālu šķidruma līmeni ir raksturīga mediastinālam abscesam, vairāku mazu gāzes lucenču klātbūtne uz sablīvētas un paplašinātas mediastinālas ēnas fona norāda uz mediastinālu flegmonu. Mediastināla emfizēma ir īpaši plaša barības vada plīsumu gadījumos fibroezofagoskopijas laikā ar gaisa ieplūšanu barības vada lūmenā. Šādos gadījumos inficēta emfizēma ātri izplatās kakla, sejas un krūškurvja sienas mīkstajos audos.

Rentgenogrāfiskas izmeklēšanas laikā pacientiem ar barības vada plīsumiem, izmantojot barības vada kontrastpētījumu ar bārija sulfāta suspensiju, var iegūt papildu informāciju par viltus ejas konfigurāciju, garumu mediastīnā un saistību starp barības vada sienas defektu un strutaino fokusu.

Ultraskaņas iespējas mediastinīta diagnostikā ir ievērojami ierobežotas, jo mediastīnu pārbauda kaulu struktūras (krūšu kauls, mugurkauls). Diagnozi sarežģī arī bieži sastopamā zemādas kakla un krūškurvja sienas emfizēma.

Pēc tam tiek veikta EFGS. Ja šajā gadījumā perforācija netiek atklāta, kompleksu papildina ar kontrastvielu, barības vada rentgenogrāfiju un mediastinogrāfiju. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana nodrošina augstu diagnostisko efektu. To pašu kompleksu veic arī hroniska mediastinīta gadījumā, bet papildina ar mediastinoskopiju, bronhoskopiju, torakoskopiju, bet fibrozā mediastinīta gadījumā - kavogrāfiju.

Mediastinīta diagnoze barības vada plīsuma gadījumā parasti balstās uz slimības klīnisko izpausmju analīzi; diagnozes pārbaude tiek veikta ar krūškurvja rentgenu vai krūškurvja datortomogrāfiju, kad mediastīnā tiek konstatēti gaisa burbuļi.

Mediastinīta diagnoze pēc vidējās sternotomijas pamatojas uz inficēta šķidruma noteikšanu mediastīna krūšu kaula punkcijas laikā.

Hroniska fibrozējoša mediastinīta diagnoze pamatojas uz palielinātu mediastinālo limfmezglu noteikšanu datortomogrāfijā vai krūškurvja rentgenogrammā.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]