Histiocytosis X plaušu: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Plaušu histiocitoze X (plaušu histiocītiskā granulomatoze, eozinofīlā granuloma, plaušu granulomatoze X, histiocitoze X) ir nezināmas etioloģijas retikulohistiocitārās sistēmas slimība, kurai raksturīga histiocītu (X šūnu) proliferācija un histiocītu granulomu veidošanās plaušās un citos orgānos un audos.

Plaušu Langerhansa šūnu granulomatoze ir šo šūnu monoklonāla proliferācija plaušu intersticijā un gaisa telpās. X-plaušu histiocitozes cēlonis nav zināms, bet primārā nozīme ir smēķēšanai. Izpausmes ir aizdusa, klepus, nogurums un/vai pleirīta sāpes krūtīs. Diagnoze balstās uz anamnēzi, attēldiagnostikas izmeklējumiem, bronhoalveolārās skalošanas šķidrumu un biopsiju. X-plaušu histiocitozes ārstēšana ietver smēķēšanas atmešanu. Daudzos gadījumos lieto glikokortikoīdus, taču to efektivitāte nav zināma. Plaušu transplantācija ir efektīva, ja to kombinē ar smēķēšanas atmešanu. Prognoze parasti ir laba, lai gan pacientiem ir paaugstināts ļaundabīgo audzēju risks.

Plaušu histiocitoze X rodas ar biežumu 5 uz 1 miljonu iedzīvotāju. Vīrieši un sievietes ir vienlīdz skarti. Sievietēm slimība attīstās vēlāk, taču jebkādas atšķirības slimības sākuma laikā dažādu dzimumu pārstāvjiem var atspoguļot atšķirības attieksmē pret smēķēšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas izraisa plaušu histiocitozi X?

Slimības cēloņi nav zināmi. Patoģenēze ir nepietiekami pētīta. Nav izslēgta autoimūnu mehānismu loma histiocitozes X attīstībā. Plaušu Langerhansa šūnu granulomatoze ir slimība, kuras gadījumā monoklonālas CD1a pozitīvas Langerhansa šūnas (histiocītu apakštips) infiltrējas bronhiolās un alveolārajā intersticijā, kur tās atrodamas kombinācijā ar limfocītiem, plazmas šūnām, neitrofiliem un eozinofiliem. Plaušu granulomatoze X ir viena no Langerhansa šūnu histiocitozes izpausmēm, kas var skart orgānus atsevišķi (visbiežāk plaušas, ādu, kaulus, hipofīzi un limfmezglus) vai vienlaicīgi. Plaušu granulomatoze X rodas atsevišķi vairāk nekā 85% gadījumu.

Raksturīga slimības patomorfoloģiska iezīme ir savdabīgu granulomu veidošanās un orgānu un audu bojājumu sistēmisks raksturs. Granulomas visbiežāk atrodamas plaušās un kaulos, bet tās var lokalizēties arī ādā, mīkstajos audos, aknās, nierēs, kuņģa-zarnu traktā, liesā un limfmezglos. Granulomas galvenās šūnas ir histiocīti, kuru izcelsme ir kaulu smadzenēs.

Izšķir histiocitozes X akūto formu (Abt-Leggerer-Siwe slimība) un primāro hronisko formu (Höfda-Schüller-Christian slimība).

Akūtu formu raksturo plaušu tilpuma palielināšanās, vairāku cistu veidošanās līdz 1 cm diametrā; mikroskopiskā izmeklēšana atklāj histiocītu, eozinofilu un plazmas šūnu granulomas.

Hroniskas histiocitozes X gadījumā plaušu virsmā var redzēt daudzus mazus mezgliņus, pleiras nogulsnes, tiek noteikti emfizematozi pietūkumi, kas atgādina cistas, un plaušām griezumā ir šūnveida struktūra. Agrīnās stadijās mikroskopiski izmeklējot plaušas, atklājas granulomas, kas sastāv no histiocītiem, plazmas šūnām, eozinofiliem un limfocītiem. Pēc tam diezgan agri veidojas cistiskas formācijas un emfizematozas plānsienu bulas. Raksturīga ir arī šķiedrainu audu attīstība.

Patofizioloģiskie mehānismi var ietvert Langerhansa šūnu palielināšanos un proliferāciju, reaģējot uz citokīniem un augšanas faktoriem, ko alveolu makrofāgi izdala, reaģējot uz cigarešu dūmiem.

Plaušu histiocitozes X simptomi

Tipiski X plaušu histiocitozes simptomi ir aizdusa, neproduktīvs klepus, nogurums un/vai pleirītiskas sāpes krūtīs, un 10–25 % pacientu attīstās pēkšņs spontāns pneimotorakss. Apmēram 15 % pacientu paliek bez simptomiem un tiek atklāti nejauši krūškurvja rentgenogrammā, kas veikta cita iemesla dēļ. Visbiežāk sastopamās ekstrapulmonālās izpausmes ir kaulu sāpes cistu dēļ (18 %), izsitumi uz ādas (13 %) un poliūrija bezcukura diabēta dēļ (5 %), kas rodas 15 % pacientu, bet reti ir X plaušu histiocitozes galvenie simptomi. X plaušu histiocitozes simptomi ir niecīgi; fiziskās apskates rezultāti parasti ir normāli.

Abt-Letterer-Siwe slimība (akūta histiocitoze X) galvenokārt rodas bērniem līdz 3 gadu vecumam, un tai ir šādas galvenās izpausmes:

• akūta slimības sākšanās ar augstu ķermeņa temperatūru, drebuļiem, spēcīgu klepu (parasti sausu un sāpīgu), elpas trūkumu;
• patoloģiskā procesa strauja vispārināšana ar kaulu, nieru, ādas un centrālās nervu sistēmas bojājumu klīnisko pazīmju parādīšanos (meningeāla sindroms, smaga encefalopātija);
• iespējama strutaina vidusauss iekaisuma attīstība.

Nāve var iestāties dažu mēnešu laikā.

Primārā hroniskā histiocitozes X forma (Heth-Schüller-Christchen slimība) galvenokārt rodas jauniešiem, parasti vecumā no 15 līdz 35 gadiem.

Pacienti sūdzas par tādiem X plaušu histiocitozes simptomiem kā: elpas trūkums, sauss klepus, vispārējs vājums. Dažiem pacientiem slimība sākas ar pēkšņām akūtām sāpēm krūtīs, ko izraisa spontāna pneimotoraksa attīstība. Iespējama absolūti asimptomātiska slimības sākšanās, un tikai nejauša fluorogrāfiska vai rentgena izmeklēšana atklāj izmaiņas plaušās. Granulomatozā izauguma izraisītā skeleta sistēmas bojājuma dēļ var parādīties sāpes kaulos, visbiežāk tiek skarti galvaskausa, iegurņa un ribu kauli. Iespējama arī turkakaula destrukcija. Šajā gadījumā tiek bojāta hipotalāma-hipofīzes zona, tiek traucēta antidiurētiskā hormona sekrēcija un parādās bezcukura diabēta klīniskā aina - stipra sausuma sajūta mutē, slāpes, bieža bagātīga urinēšana, vienlaikus izdalās viegls urīns ar zemu relatīvo blīvumu (1,001-1,002 kg/l).

Izmeklējot pacientus, tiek konstatēta akrocianoze, terminālo falangu sabiezēšana "bungu stilbiņu" formā un nagi "pulksteņstiklu" formā. Šie desmitās plaušu histiocitozes simptomi ir īpaši izteikti ilgstošas slimības un smagas elpošanas mazspējas gadījumā. Daudziem pacientiem ir ksantelazmas (lipīdu dzelteni plankumi plakstiņu apvidū, parasti augšējos). Ja ir skarta mugurkauls, var noteikt tā izliekumu. Perkusējot galvaskausa, ribu, iegurņa un mugurkaula kaulus, atklājas sāpīgi punkti. Dažiem pacientiem orbītas histiocitārā infiltrācija izraisa eksoftalmu. Jāņem vērā, ka ir iespējams vienpusējs eksoftalms.

Plaušu perkusija atklāj normālu, skaidru plaušu skaņu, attīstoties emfizēmai - kastes skaņu, ar pneimotoraksa parādīšanos - bungādiņas skaņu. Plaušu auskultācija atklāj vezikulārās elpošanas pavājināšanos, retāk - sausu sēkšanu, ļoti reti - krepitāciju apakšējās daļās. Attīstoties pneimotoraksam, elpošana tā projekcijā nav.

Kad patoloģiskajā procesā ir iesaistītas aknas, tiek novērota to palielināšanās un neliela sāpīgums.Ir iespējama liesas un limfmezglu palielināšanās.

Nieru bojājumi izpaužas kā urīna daudzuma samazināšanās, un ir iespējama akūtas nieru mazspējas attīstība.

Plaušu histiocitozes X diagnoze

Aizdomas par plaušu histiocitozi X tiek balstītas uz anamnēzi, fizisko izmeklēšanu un krūškurvja rentgenogrammu; apstiprinājumu sniedz augstas izšķirtspējas datortomogrāfija (HRCT), bronhoskopija ar biopsiju un bronhoalveolāra skalošana.

Rentgenogrammā krūškurvja vidū un augšējos laukos redzami klasiski divpusēji simetriski fokāli infiltrāti ar cistiskām izmaiņām normāla vai palielināta plaušu tilpuma gadījumā. Apakšējās plaušu daļas bieži vien netiek skartas. Slimības sākums var būt līdzīgs HOPS vai limfangioleiomiomatozes sākumam. HRCT apstiprinātas cistas vidējās un augšējās daivās (bieži vien dīvainas) un/vai fokāli bojājumi ar intersticiālu sabiezējumu tiek uzskatītas par patognomoniskām X tipa histiocitozes gadījumā. Funkcionālie pētījumi var būt normāli vai ierobežojoši, obstruktīvi vai jaukti atkarībā no slimības stadijas pētījuma veikšanas brīdī. Oglekļa monoksīda difūzijas kapacitāte (DLC0) bieži ir samazināta, kas samazina slodzes toleranci.

Bronhoskopija un biopsija tiek veikta, ja radioloģiskās metodes un plaušu funkcionālie testi nav informatīvi. CDIa šūnu noteikšana bronhoalveolārā skalošanas šķidrumā, kas veido vairāk nekā 5% no kopējā šūnu skaita, šai slimībai ir augsta specifiskums. Biopsijas materiāla histoloģiskā izmeklēšana atklāj Langerhansa šūnu proliferāciju, veidojot nelielu skaitu eozinofilu klasteru (struktūras, kas iepriekš definētas kā eozinofilā granuloma) šūnu fibrozo mezglu centrā, kuriem var būt zvaigžņveida konfigurācija. Imūnhistoķīmiskā krāsošana ir pozitīva uz CDIa šūnām, S-100 proteīnu un HLA-DR antigēniem.

[ 4 ]

Plaušu histiocitozes X laboratoriskā diagnostika

1. Pilna asins aina: akūtā slimības formā raksturīga anēmija, leikocitoze, trombocitopēnija un paaugstināts ESR. Hroniskā slimības formā būtisku izmaiņu nav, bet daudziem pacientiem ESR palielinās.
2. Vispārēja urīna analīze - akūtā slimības formā, kā arī nieru bojājumu gadījumā hroniskas gaitas laikā tiek konstatēta proteinūrija, cilindrūrija un mikrohematūrija.
3. Bioķīmiskā asins analīze: akūtā slimības formā parādās bioķīmiskā iekaisuma sindroms (paaugstināts seromukoīda, siālskābes, α1-, α2- un γ-globulīnu līmenis); var palielināties holesterīna, vara līmenis, un ļaundabīgā slimības gaitā palielinās angiotenzīnu konvertējošā enzīma aktivitāte. Aknu bojājumus pavada bilirubīna, alanīna aminotransferāzes līmeņa paaugstināšanās, un, attīstoties akūtai nieru mazspējai, palielinās kreatinīna un urīnvielas saturs.
4. Imunoloģiskie pētījumi. Parasti nav specifisku izmaiņu. Var novērot paaugstinātu imūnglobulīnu, cirkulējošo imūnkompleksu līmeni, samazinātu T-supresoru un dabisko killeru līmeni.
5. Bronhu skalošanas šķidruma izmeklēšana atklāj limfocitozi un T-supresoru skaita palielināšanos.

Plaušu histiocitozes X instrumentālā diagnostika

• Plaušu rentgena izmeklēšana. Parasti tiek izdalītas 3 slimības rentgena stadijas.

Pirmais posms ir raksturīgs histiocitozes X agrīnajai fāzei. Tā galvenās izpausmes ir divpusēja neliela fokālā aptumšošana uz pastiprināta plaušu modeļa fona. Neliela fokālā aptumšošana atbilst histiocītu proliferācijai un granulomu veidošanās procesam. Intratorakālo limfmezglu palielināšanās nav novērota.

Otro posmu raksturo intersticiālas fibrozes attīstība, kas izpaužas kā smalki retikulārs (sīkšūnu) plaušu modelis.

Trešais posms (galīgais) izpaužas kā cistiski-bullozi veidojumi ar "šūnveida plaušu" rakstu, izteiktas šķiedru-sklerotiskas izpausmes.

• Transbronhiāla jeb atvērta plaušu biopsija - tiek veikta diagnozes galīgai pārbaudei. Biopsijas paraugos atklājas slimības raksturīga pazīme - granuloma, kas sastāv no proliferējošiem histiocītiem. Slimības 2. un 3. stadijā biopsija netiek veikta, jo granulomas parasti vairs nav iespējams noteikt.
• Ārējās elpošanas funkcijas izmeklēšana. Ventilācijas funkcijas traucējumi tiek konstatēti 80–90 % pacientu. Raksturīga ir restriktīva elpošanas mazspēja (samazināta ventilatora ventilācija, palielināts plaušu atlikušais tilpums). Tiek konstatēti arī bronhu caurlaidības traucējumi, ko norāda FEV1 un Tifno indeksa (FEV1/ventilatora ventilācijas attiecība) samazināšanās, maksimālā tilpuma plūsmas ātruma samazināšanās par 25, 50 un 75 % no ventilatora ventilācijas (MVF 25, 50, 75).
• Asins gāzu analīze. Raksturīga ir skābekļa parciālā sprieguma samazināšanās.
• Fiberoptiskā bronhoskopija. Bronhos nav specifisku vai būtisku izmaiņu.
• Plaušu perfūzijas scintigrāfija. Raksturīgi ir asi mikrocirkulācijas traucējumi, tiek noteiktas zonas ar strauji samazinātu asins plūsmu.
• Plaušu datortomogrāfija. Tiek noteikti dažāda izmēra plānsienu cistiski-bullozi veidojumi. Tie atrodas visās plaušu daļās.
• EKG. Attīstoties plaušu emfizēmai, var novērot sirds elektriskās ass novirzi pa labi, sirds rotāciju pulksteņrādītāja virzienā ap garenisko asi (dziļi S viļņi gandrīz visos krūškurvja vados).

Plaušu histiocitozes X diagnostikas kritēriji

Galvenos histiocitozes X primārās hroniskās formas diagnostikas kritērijus var uzskatīt par:

• atkārtots pneimotorakss;
• ierobežojoši un obstruktīvi ventilācijas traucējumi;
• orgānu un audu sistēmisku bojājumu iespējamība;
• "šūnveida plaušu" veidošanās (atklāta radioloģiski);
• histiocītiskas granulomas noteikšana plaušu audu biopsijās.

[ 5 ]