Plaušu alveolārā proteinoze

Plaušu alveolārā proteinoze ir nezināmas etioloģijas plaušu slimība, kurai raksturīga olbaltumvielu-lipīdu vielu uzkrāšanās alveolos un mēreni progresējoša aizdusa.

Plaušu alveolārā proteinoze ir virsmaktīvās vielas uzkrāšanās alveolās. Plaušu alveolārās proteinozes cēlonis gandrīz vienmēr nav zināms. Tā izpaužas kā aizdusa, nespēks un nogurums. Plaušu alveolārās proteinozes diagnoze pamatojas uz bronhoalveolārās skalošanas skalošanas ūdeņu izpētes rezultātiem, lai gan ir raksturīgas radiogrāfiskas un laboratoriskas izmaiņas. Ārstēšanā tiek izmantota arī bronhoalveolārā skalošana. Prognoze, ja tiek veikta ārstēšana, parasti ir labvēlīga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Plaušu alveolārā proteinoze pirmo reizi tika aprakstīta 1958. gadā. Tā galvenokārt rodas cilvēkiem vecumā no 30 līdz 50 gadiem, biežāk vīriešiem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Plaušu alveolārās proteinozes cēloņi

Plaušu alveolārās proteinozes cēlonis un patogeneze nav pilnībā noskaidrota. Tiek izvirzīti šādi pieņēmumi par etioloģiju: vīrusu infekcija, ģenētiski vielmaiņas traucējumi, aroda riski (plastmasas ražošana utt.).

Plaušu alveolārā proteinoze visbiežāk ir idiopātiska un rodas šķietami veseliem vīriešiem un sievietēm vecumā no 30 līdz 50 gadiem. Retas sekundāras formas rodas pacientiem ar akūtu silikozi; Pneumocystis jiroveci (agrāk P. carinii) infekcijas gadījumā; hematoloģisku ļaundabīgu audzēju vai imūnsupresijas gadījumā; un indivīdiem ar ievērojamu alumīnija, titāna, cementa vai celulozes putekļu inhalācijas iedarbību. Ir arī retas iedzimtas formas, kas izraisa jaundzimušo elpošanas mazspēju. Nav datu par idiopātisku un sekundāru gadījumu patofizioloģisko mehānismu līdzībām vai atšķirībām. Tiek uzskatīts, ka slimības gaitu veicina virsmaktīvo vielu ražošanas traucējumi alveolārajos makrofāgos granulocītu-makrofāgu koloniju stimulējošā faktora (GM-CSF) patoloģiskas aktivitātes dēļ, un tie var būt saistīti ar mononukleāro šūnu GM-CSF/IL-13/IL-5 receptoru kopējās beta ķēdes samazinātas vai nomāktas funkcijas (kas novērojama dažiem bērniem, bet ne pieaugušajiem ar šo slimību). Vairumam pacientu ir konstatētas arī anti-GM-CSF antivielas. Sekundāras inhalācijas alveolārās proteinozes gadījumā ir aizdomas par toksisku plaušu bojājumu, bet tas nav pierādīts.

Histoloģiskā izmeklēšana atklāj alveolu piepildīšanos ar acelulāru, PAS-pozitīvu lipoproteīnu virsmaktīvo vielu. Alveolu un intersticiālās šūnas paliek normālas. Visbiežāk tiek skarti plaušu posterobazālie segmenti. Pleira un mediastīns parasti netiek skarti.

Alveolārās proteinozes patomorfoloģisko ainu raksturo šādas pazīmes:

• galvenokārt bojā plaušu bazālo un aizmugurējo daļu; priekšējo segmentu bojājumi ir reti; pleira un mediastīns ir neskarti;
• gaiši pelēcīgi bālganu tuberkulu klātbūtne graudu veidā uz virsmas;
• liela daudzuma olbaltumvielu-lipīdu vielu klātbūtne alveolos un bronhiolos;
• II tipa alveolāro šūnu hiperplāzija un hipertrofija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Plaušu alveolārās proteinozes simptomi

Galvenie plaušu alveolārās proteinozes simptomi ir pakāpeniski pieaugoša aizdusa un klepus. Aizdusa sākotnēji traucē galvenokārt fiziskas slodzes laikā, bet pēc tam miera stāvoklī. Klepus ir neproduktīvs vai tam pievienojas neliels daudzums dzeltenīgu krēpu, hemoptīze ir ļoti reta. Pacienti sūdzas arī par svīšanu, svara zudumu, vispārēju vājumu, samazinātu darbspēju, sāpēm krūtīs (rets simptoms). Ķermeņa temperatūra bieži paaugstinās (parasti līdz 38°C), visbiežāk nebakteriālas superinfekcijas (piemēram, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus) pievienošanās dēļ. Ja nav sekundāras infekcijas, pastāvīgs drudzis nav tipisks.

Izmeklējot pacientus, uzmanība tiek pievērsta aizdusai, galvenokārt ieelpojamai. Slimībai progresējot un elpošanas mazspējai pastiprinoties, parādās cianoze, "bungu stilbiņu" un "pulksteņa briļļu" (Hipokrāta pirkstu) simptoms.

Plaušu fiziskā izmeklēšana atklāj saīsinātu perkusijas skaņu, galvenokārt plaušu apakšējās daļās. Auskultācija atklāj pavājinātu vezikulāro elpošanu, vieglu krepitāciju skartajās plaušu zonās un retāk smalkas burbuļojošas skaņas.

Izmeklējot sirds un asinsvadu sistēmu, tiek konstatēta tahikardija un apslāpētas sirds skaņas. Hroniska plaušu sirds slimība attīstās, ja slimība turpinās ilgstoši. Vēdera dobuma orgānu izmeklēšana neatklāj būtiskas izmaiņas.

Plaušu alveolārās proteinozes diagnoze

Diagnozei nepieciešama bronhoalveolārā skalošanas šķidruma izmeklēšana, iespējams, kombinācijā ar transbronhiālu biopsiju. Šķidrumi parasti ir pienaini vai duļķaini, PAS pozitīvi un uzrāda ar virsmaktīvajām vielām piesātinātus makrofāgus, palielinātu T limfocītu skaitu un augstu virsmaktīvās vielas apoproteīna-A līmeni. Torakoskopiska vai atvērta plaušu biopsija tiek veikta, ja bronhoskopija ir kontrindicēta vai ja bronhoalveolārā skalošanas šķidruma izmeklēšana nav informatīva. Pirms ārstēšanas parasti tiek veikta augstas izšķirtspējas datortomogrāfija (HRCT), plaušu funkcionālie testi, arteriālo asiņu gāzu analīze un standarta laboratorijas testi.

HRCT atklāj matēta stikla necaurredzamību, intralobulāro struktūru sabiezējumu un tipiskas daudzstūra formas starplobulārās starpsienas. Šīs izmaiņas nav specifiskas un var būt sastopamas arī pacientiem ar lipoīdo pneimoniju, bronhoalveolāru vēzi un Pneumocystis jiroveci izraisītu pneimoniju.

Plaušu funkcionālie testi atklāj lēnu oglekļa monoksīda (DLCO) difūzijas kapacitātes samazināšanos, kas bieži vien ir nesamērīga ar vitālās kapacitātes, atlikušā tilpuma, funkcionālā atlikušā tilpuma un kopējās plaušu tilpuma samazināšanos.

Laboratorisko izmeklējumu rezultāti ietver policitēmiju, hipergammaglobulinēmiju, paaugstinātu seruma LDH aktivitāti un paaugstinātu seruma virsmaktīvo proteīnu A un D līmeni. Visas šīs pazīmes ir pamācošas, bet nav specifiskas. Arteriālo asiņu gāzu pētījumi var uzrādīt hipoksēmiju mērenas vai vieglas slodzes laikā vai miera stāvoklī, ja slimība ir progresējusi.

[ 15 ], [ 16 ]

Plaušu alveolārās proteinozes laboratoriskā diagnostika

1. Pilna asins aina. Būtiskas izmaiņas netiek konstatētas. Iespējama mērena hemoglobīna un eritrocītu līmeņa pazemināšanās,ESR palielināšanās. Leikocitoze parādās apakšējo elpceļu superinfekcijas gadījumā.
2. Vispārēja urīna analīze. Parasti patoloģiskas izmaiņas nav.
3. Bioķīmiskā asins analīze. Iespējams neliels albumīna līmeņa samazinājums, gamma globulīna līmeņa paaugstināšanās un kopējā laktātdehidrogenāzes līmeņa paaugstināšanās (raksturīga pazīme).
4. Imunoloģiskie pētījumi. B un T limfocītu un imūnglobulīnu saturs parasti ir normāls. Cirkulējošie imūnkompleksi netiek konstatēti.
5. Asins gāzu sastāva noteikšana. Lielākajai daļai pacientu arteriāla hipoksēmija ir pat miera stāvoklī. Ar īsu slimības ilgumu un vieglu formu hipoksēmiju nosaka pēc fiziskas slodzes.
6. Bronhu skalošanas šķidruma pētījums. Raksturīga pazīme ir olbaltumvielu satura palielināšanās skalošanas šķidrumā 10–50 reizes salīdzinājumā ar normu. Bronhu skalošanas šķidruma pozitīvai reakcijai ar imūnperoksidāzi ir liela diagnostiska nozīme. Pacientiem ar sekundāru plaušu proteinozi šī reakcija ir negatīva. Svarīga diagnostiska pazīme ir arī ļoti zems alveolāro makrofāgu saturs, kuros tiek noteikti eozinofīlie granulārie ieslēgumi. Skalošanas šķidruma nogulsnēs brīvi, bez savienojuma ar šūnām, atrodas "eozinofīlie graudiņi".
7. Krēpu analīze. Krēpās tiek noteikts liels skaits PAS pozitīvu vielu.

Plaušu alveolārās proteinozes instrumentālā diagnostika

1. Plaušu rentgena izmeklēšana. Alveolārās proteinozes rentgena pazīmes ir:
   • divpusējs neliels fokālais aptumšojums, kas galvenokārt atrodas apakšējā un vidējā daļā un mēdz saplūst;
   • simetriska vai asimetriska aptumšošana plaušu sakņu rajonā (infiltrācijas "tauriņa" modelis, līdzīgs plaušu tūskas gadījumā novērotajam modelim);
   • intersticiālas fibrozas izmaiņas (var konstatēt slimības pēdējās stadijās);
   • Nav izmaiņu intratorakālajos limfmezglos, pleirā vai sirdī.
2. Plaušu ventilācijas funkcijas izpēte. Raksturīga ir ierobežojoša tipa elpošanas mazspējas attīstība, kas izpaužas kā progresējoša dzīvotspējas samazināšanās. Bronhu obstrukcijas pazīmes parasti netiek konstatētas.
3. EKG. T viļņa amplitūdas samazināšanās ir iespējama, galvenokārt kreisajā krūškurvja vados, kas atspoguļo miokarda distrofiju, kas attīstās arteriālas hipoksēmijas rezultātā.
4. Plaušu audu biopsijas izmeklēšana. Diagnozes pārbaudei tiek veikta plaušu audu biopsija (transbronhiāla, atvērta, torakoskopiska). Alveolās, izmantojot histoķīmisko PAS reakciju, tiek noteikts olbaltumvielu-lipīdu eksudāts. Šī metode atklāj glikogēnu, glikolipīdus, neitrālos mukoproteīnus, glikoproteīnus, sialomukoproteīnus. Krāsojot ar Šifa reaģentu, olbaltumvielu-lipīdu vielas iegūst violetu vai ceriņsarkanu krāsu. Tiek veikta arī reakcija ar imunoperoksidāzi: tā ir pozitīva primārās alveolārās proteinozes gadījumā un negatīva sekundārās slimības formās.

Plaušu audu bioķīmijas elektronmikroskopiskā izmeklēšana atklāj virsmaktīvās vielas plākšņu veidā alveolos un alveolārajos makrofāgos.

Primārās un sekundārās alveolārās proteinozes (leikēmijas, pneimocistozes infekcijas) diferenciāldiagnostikā jāņem vērā PAS-pozitīvo vielu atrašanās vietas raksturs. Primārās alveolārās proteinozes gadījumā PAS-pozitīvās vielas alveolās iekrāsojas vienmērīgi, sekundārās - fokāli (granulāri).

Plaušu alveolārās proteinozes izmeklēšanas programma

1. Vispārējas asins un urīna analīzes.
2. Krēpu analīze PAS-pozitīvu vielu satura noteikšanai.
3. Bioķīmiskā asins analīze: kopējā olbaltumvielu, olbaltumvielu frakciju un kopējā LDH satura noteikšana asinīs.
4. Plaušu rentgenuzņēmums trīs projekcijās.
5. Spirometrija.
6. EKG.
7. Bronhu skalošanas ūdeņu izpēte (olbaltumvielu satura, alveolāro makrofāgu skaita noteikšana, PAS reakcijas iestatīšana, kā arī reakcija ar imūnperoksidāzi)
8. Plaušu audu biopsiju izmeklēšana (olbaltumvielu-lipīdu eksudāta noteikšana alveolās, reakcijas veikšana ar imunoperoksidāzi un PAS reakcija).

Kāda ir plaušu alveolārās proteinozes prognoze?

Alveolārās proteinozes prognoze tiek uzskatīta par relatīvi labvēlīgu. Plaušu alveolārā proteinoze ir ilgstoša slimība, kurai raksturīga lēni progresējoša gaita. Spontāna atveseļošanās ir iespējama 25% pacientu. Pārējiem pacientiem var būt ievērojams stāvokļa uzlabojums, ja kā galveno ārstēšanas metodi tiek izmantota bronholungu skalošana. Nelabvēlīgas gaitas gadījumā nāve var iestāties smagas elpošanas mazspējas vai dekompensētas plaušu sirds slimības dēļ.

Bez ārstēšanas plaušu alveolārā proteinoze 10% pacientu izzūd spontāni. Viena bronhoalveolārās skalošanas procedūra ir izārstējoša 40% pacientu; citiem pacientiem skalošana nepieciešama ik pēc 6 līdz 12 mēnešiem daudzus gadus. Piecu gadu dzīvildze ir aptuveni 80%; visbiežākais nāves cēlonis ir elpošanas mazspēja, kas parasti rodas pirmajā diagnozes gadā. Sekundāras plaušu infekcijas ar mikobaktērijām, Nocardia un citiem organismiem (Aspergillus, Cryptococcus un citām oportūnistiskām sēnītēm) dažreiz rodas samazinātas makrofāgu funkcijas rezultātā; šīm infekcijām nepieciešama ārstēšana.