Bronhoskopija

Pirms sasniegt pašreizējo stāvokli, endoskopija ir piedzīvojusi garu attīstības ceļu, kas saistīts ar endoskopiskā aprīkojuma un endoskopisko palīginstrumentu uzlabošanu.

Klīniskās bronholoģijas dzimšana datējama ar 19. gadsimta beigām un ir saistīta ar jaunas diagnostikas un terapeitiskās metodes - bronhoskopijas - parādīšanos. Bronhoskopijas rašanos veicināja A. Desormo (1853), A. Kusmaula (1868) un J. Mikulica (1881) izgudrotais stingrais gastroskops un speciālie endoskopiskie instrumenti tam. 1897. gadā vācu otolaringologs no Freiburgas G. Killans veica pasaulē pirmo bronhoskopiju un, izmantojot J. Mikulica endoskopu, izņēma svešķermeni no labā galvenā bronha. Arī terminu "bronhoskopija" ierosināja G. Killans.

K. Džeksons (1903) izstrādāja bronhoskopu ar proksimālo apgaismojumu, pamatoja biopsijas izmantošanu un ierosināja veikt bronhogrāfiju, izmantojot bronhoskopu. Viņš arī uzrakstīja pasaulē pirmo monogrāfiju par bronhoskopiju.

G. Killana skolnieks V. Braunings 1908. gadā izstrādāja bronhoskopu ar distālo apgaismojumu, ko izmanto arī mūsdienās.

50 gadus bronhoskopija otolaringologu praksē tika izmantota galvenokārt svešķermeņu izņemšanai. Mūsdienu anestēzijas izmantošana (Adams, 1945; Bars, 1955) veicināja bronhoskopijas tālāku uzlabošanu. Torakālās ķirurģijas, ftizioloģijas un pulmonoloģijas attīstība radīja priekšnoteikumus bronholoģisko metožu straujai attīstībai. 1956. gadā H. Frīdels konstruēja stingru respiratoro bronhoskopu, kas ļāva veikt izmeklējumus anestēzijā ar plaušu mākslīgo ventilāciju.

Krievijā pirmo bronhoskopiju 1903. gadā veica K. M. Šmits. Liela loma bronhoskopijas izveidē un attīstībā bija krievu zinātniekiem N. A. Šneideram (1909), V. I. Vojačekam (1911), V. L. Trutņevam (1927), G. I. Lukomskim (1963), L. T. Ioffe (1969), E. V. Klimanskajai (1972), A. A. Ovčiņņikovam (1980) un citiem.

S. Ikedas un līdzautoru 1968. gadā izgudrotais šķiedru bronhoskops palielināja gan diagnostiskās, gan terapeitiskās bronhoskopijas vērtību un paplašināja tās pielietojuma klāstu. Bronhoskopijas izšķirtspējas iespējas paplašinājās: kļuva iespējams izmeklēt visus ceturtās kārtas bronhus, 86% piektās kārtas bronhu un 56% sestās kārtas bronhu (GI Lukomsky et al., 1973).

Šķiedru endoskopu trūkums ir tāds, ka spēcīga ierīces saspiešana, piemēram, ar zobiem, noved pie stikla šķiedru iznīcināšanas, melnu punktu parādīšanās redzes laukā un attēla pasliktināšanās. Videoendoskopiem šī trūkuma nav.

1984. gadā ASV tika izveidoti pirmie videoendoskopi EVF-F, EVD-XL, EVC-M. Mūsdienu videoendoskopos, pateicoties ļoti efektīvu lēcu un precīzu digitālo signālu apstrādes sistēmu izmantošanai, izmantojot megapikseļu CCD matricas, ir iespējams iegūt skaidru, augstas kvalitātes attēlu, kas palielināts aptuveni 100 reizes, turklāt krāsu atveidojums nepasliktinās.

Videoendoskopi ir uzticamāki darbībā, jo tos var saliekt jebkurā leņķī un pat sasiet mezglā, nebaidoties sabojāt endoskopu. Endoskopista acu slodze ir ievērojami samazināta. Pateicoties videoendoskopu lietošanai, ir iespējams noteikt vismazākās izmaiņas trahejas un bronhu gļotādā, kas ļauj diagnosticēt šo orgānu vēzi agrīnā attīstības stadijā.

Bronhoskopija radās no tiešās laringoskopijas, to uzlabojot un rekonstruējot direktoskopu. Pirmo bronhoskopiju 1897. gadā veica vācu otolaringologs G. Kilians, kurš Kirsteina (1895) laringoskopu (direktoskopu) papildināja ar metāla caurulīti, ar kuru viņš izņēma kaulu no cietušā bronha. Vēlāk G. Kilians kopā ar savu studentu V. Bruningsu izveidoja bronhoskopisku komplektu, kurā ietilpa apgaismotājs-elektroskops, instrumentu komplekts biopsijai un svešķermeņa ekstrakcijai, dažāda garuma un diametra endoskopisko caurulīšu komplekts.

Visi bronhoskopa daļu parametri tika rūpīgi izstrādāti atbilstošu antropometrisko pētījumu laikā. Vēlāk šo bronhoskopu uzlaboja V. Brunings, un tas praktiski tiek izmantots paredzētajam mērķim arī mūsdienās. Bruningsa bronhoezofagoskopa komplektā ietilpst dažādu konstrukciju caurulītes (divkāršas, bīdāmas, viena otrā ievietotas). Vēlāk tika izstrādātas arī citas Kilian bronhoskopa modifikācijas. Mūsdienu vietējie un ārvalstu bronhoskopi tiek veidoti pēc šķiedru optikas jeb teleskopu principa ar attēla pārraidi uz televizora ekrānu. Šie bronhoskopi ir aprīkoti ar ierīcēm injicējamai mākslīgai ventilācijai, dažādām ierīcēm uztriepju un biopsiju ņemšanai, krēpu atsūkšanai, mikroķirurģiskām operācijām, mazu svešķermeņu izņemšanai utt.

Izšķir augšējo un apakšējo bronhoskopiju. Augšējo bronhoskopiju veic, ievietojot bronhoskopu caur muti, apakšējo bronhoskopiju - caur laringosfēru vai traheostomiju. Augšējai bronhoskopijai ir šādas indikācijas: svešķermeņi trahejā un bronhos; dažādu slimību diagnostika (rētu stenoze, bronhektāze, tuberkuloze, audzēji, atklātas radioloģiskas izmaiņas bronhos un plaušās); noteiktu diagnostisko un terapeitisko procedūru veikšana (biopsija, bronhu skalošana un sekrēta atsūkšana no tiem smagu astmas stāvokļu gadījumā, hemostāze bronhopulmonālu asiņošanu gadījumā u. c.).

Bronhoskopiju veic speciāli aprīkotās bronhoskopijas telpās. Visbiežāk šim nolūkam izmanto elastīgu bronhoskopu, kura lietošanai nepieciešama tikai lokāla anestēzija. Tehnika ir samērā vienkārša: pacients parasti atrodas sēdus stāvoklī; izmeklējums tiek veikts tikai smagi slimiem pacientiem guļus stāvoklī. Endoskopu ievieto caur degunu vai muti. Mūsdienu fibroskops sastāv no elastīgas caurulītes ar tajā ievietotām gaismas vadotnēm, roktura ar vadības ierīcēm, okulāra ar speciālu lēcu komplektu. Fibroskops ir aprīkots ar ierīcēm, kas ļauj saliekt caurules distālo galu detalizētākai grūti sasniedzamu vietu pārbaudei, mainīt fokusa attālumu un palielināt attēlu, pārraidīt attēlu uz videomonitoru, filmēt un fotografēt attēlu, izmantojot papildu kanālu bronhu skalošanai, to satura aspirācijai, elastīgu instrumentu ievietošanai biopsijai, svešķermeņa izņemšanai, koagulācijai, zāļu ievadīšanai utt.

Pateicoties tā elastībai, mazajam diametram un ievērojamai caurulītes distālā gala manevrētspējai, bronhofibroskopam ir ievērojami plašākas diagnostikas un manipulācijas iespējas salīdzinājumā ar stingru bronhoskopu. Tomēr šī saudzīgā instrumenta lietošanai ir kontrindikācijas: spēcīga asiņošana, smags astmas stāvoklis, nepanesība pret pielietojamo anestēziju, skābekļa deficīts, kas izpaužas kā hiperkapnija, kurā oglekļa dioksīda parciālais spiediens (spriegums) asinīs pārsniedz 50 mm Hg. Art.

Bronhoskopija ar stingru bronhoskopu tiek veikta vispārējā anestēzijā, pacientam guļot uz muguras. Mūsdienīgs stingrs bronhoskops ir 43 cm gara metāla caurule, kas aprīkota ar apgaismojuma sistēmu, ko nodrošina elastīgs gaismas vads no atsevišķa gaismas avota, adapteris ventilatora sistēmas pievienošanai, kanāls dažādu instrumentu ievadīšanai un optiskās sistēmas okulārs attālinātai izmeklēšanai. Lai ievietotu bronhoskopisko caurulīti galvenajos bronhos, pacienta galva un ķermenis jānoliec uz pretējo pusi no izmeklējamā bronha, tādējādi iztaisnojot bronha leņķi no trahejas. Kontrindikācijas "stingrai" bronhoskopijai ir tādas pašas kā bronhoskopijai, izmantojot fibroskopu, kā arī kakla mugurkaula, apakšžokļa bojājumi, temporomandibulārās locītavas kontraktūra, trismuss un vispārējās anestēzijas nepiemērotība bīstamības dēļ. Ar "stingru" bronhoskopiju ir iespējamas tādas komplikācijas kā bronhu traumas un perforācija, iekšējs pneimotorakss, asiņošana un subglotiskā telpas pietūkums, īpaši bērniem līdz 3 gadu vecumam.

Augšējā bronhoskopijā izmeklēšanas procedūras pirmais posms atbilst laringoskopijas tehnikai. Ieelpojot, bronhoskopiskā caurule tiek ievietota subglotiskajā telpā caur aizmugurējo balss spraugu. Ievietojot bronhoskopu trahejā, ir redzamas tās sieniņu pulsējošas un elpošanas kustības. Pirmās (mehāniskās) rodas pulsa viļņa spiediena pārneses dēļ, kas iet caur blakus esošajām artērijām (labajā pusē - neminēto artēriju, kreisajā pusē - miega artēriju un aortas loku). Trahejas elpošanas kustības (reflekss) ir saistītas ar tās paplašināšanos ieelpojot; šīs kustības ir īpaši pamanāmas bērniem. Trahejas kārba ir nedaudz novirzīta pa labi, tai ir arkas izskats, kuras ieliekums ir vērsts pret trahejas lūmenu. Parasti gļotāda, kas pārklāj kārbu, ir bālāka nekā galveno bronhu gļotāda un ir gaiši rozā; tā veic spontānas kustības sinhroni ar ieelpas un izelpas aktiem - attiecīgi uz priekšu un uz augšu, kā arī atpakaļ un uz leju. Jebkura kārnas novirze no normas prasa rūpīgu plaušu un mediastīna rentgena izmeklēšanu. Pēc trahejas un kārnas izmeklēšanas seko faktiskā procedūra, kurā pārmaiņus tiek ievietota caurule galvenajos bronhos un pārbaudīti kreisās un labās plaušu bronhi.

Elastīgo endoskopu apstrāde

Visi elastīgie endoskopi nonāk saskarē ar neskartām gļotādām un tiek klasificēti kā daļēji kritiski. Tie nedrīkst saturēt mikroorganismus, bet var saturēt dažu baktēriju sporas. Saskaņā ar statistiku, bronhoskopijas laikā visbiežāk tiek pārnestas gramnegatīvās baktērijas un mikobaktērijas.

Endoskopu dezinfekcija un sterilizācija

Indikācijas un kontrindikācijas bronhoskopijai

Bronhoskopija ir viena no informatīvākajām instrumentālajām metodēm traheobronhiālā koka izmeklēšanai.

Bronhoskopijas indikācijas ir: aizdomas par centrālu vai perifēru labdabīgu vai ļaundabīgu plaušu audzēju, nezināmas etioloģijas bronhostenozi un atelektāzi, hroniskas iekaisīgas un strutainas plaušu slimības, hemoptīzi un plaušu asiņošanu, svešķermeņus traheobronhiālajā kokā, trahejas stenozi, diseminētas plaušu slimības, tuberkulozi, nezināmas etioloģijas pleirītu, mediastīna audzējus, bronhu fistulu.

Indikācijas un kontrindikācijas bronhoskopijai

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bronhoskopijas tehnika

Trīsdesmit minūtes pirms lokālās anestēzijas sākuma pacientam subkutāni ievada 1 ml 0,1% atropīna sulfāta šķīduma (lai noņemtu vagālo efektu). Pacienti ar glaukomu tiek pārbaudīti bez iepriekšējas atropinizācijas. Pacientiem ar noslieci uz bronhu spazmām 15 minūtes pirms izmeklēšanas intravenozi ievada 10 ml 2,4% eufilīna šķīduma uz 10 ml fizioloģiskā šķīduma, un tieši pirms lokālās anestēzijas sākuma pacientam ievada 1-2 aerosola devas, ko pacients lieto ieelpošanai.

Bronhoskopijas tehnika

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Biopsijas metodes bronhoskopijas laikā

Svarīga diagnostiskās bronhoskopijas sastāvdaļa ir biopsija. To veic, lai noteiktu diagnozi un procesa izplatību bronhos.

Bronhoskopijas laikā citoloģiskai un histoloģiskai izmeklēšanai materiāls tiek savākts vairākos veidos, katram no tiem ir savas indikācijas.

Biopsijas metodes bronhoskopijas laikā

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostiskā bronhoalveolārā skalošana (BAL)

Ideja par bronhu skalošanu, lai iztukšotu to saturu, pieder Klinam un Vinternicam (1915), kuri veica bronhu alveolāro skalošanu eksperimentālas pneimonijas gadījumā. Klīnikā bronhoalveolāro skalošanu pirmo reizi veica Jeils 1922. gadā kā terapeitisku manipulāciju, proti, fosgēna saindēšanās ārstēšanai, lai izvadītu bagātīgu sekrētu. Vinsents Garsija 1929. gadā izmantoja no 500 ml līdz 2 litriem šķidruma bronhektāzes, plaušu gangrēnas, svešķermeņu gadījumā elpceļos. Galmajs 1958. gadā izmantoja masveida skalošanu pēcoperācijas atelektāzes, kuņģa satura aspirācijas un asiņu klātbūtnes gadījumā elpceļos. Brūms 1960. gadā veica bronhu skalošanu caur endotraheālu caurulīti. Pēc tam sāka izmantot divlūmena caurules.

Diagnostiskā bronhoalveolārā skalošana

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bronhoalveolārā šķidruma apstrāde

BAL galvenais mērķis ir iegūt šūnas, ekstracelulāros proteīnus un lipīdus, kas atrodas uz alveolu un terminālo elpceļu epitēlija virsmām. Iegūtās šūnas var novērtēt gan citoloģiski, gan bioķīmiski, imūnhistoķīmiski, mikrobioloģiski un elektronmikroskopiski. Rutīnas procedūras ietver kopējo un šūnu skaitīšanu un, ja iespējams, limfocītu noteikšanu ar monoklonālo antivielu krāsošanu.

Bronhoalveolārā šķidruma apstrāde

Bronhoskopijas komplikācijas un to novēršanas pasākumi

Pēc vairuma autoru domām, bronhoskopija rada minimālu risku pacientam. Lielākā kopsavilkuma statistika, kurā apkopotas 24 521 bronhoskopijas, norāda uz nelielu komplikāciju skaitu. Autori visas komplikācijas iedalīja trīs grupās: vieglas - 68 gadījumi (0,2%), smagas - 22 gadījumi (0,08%), kurām bija nepieciešama reanimācija, un letālas - 3 gadījumi (0,01%).

Bronhoskopijas komplikācijas un to novēršanas pasākumi

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostiskās manipulācijas, ko izmanto bronhoskopijā

Diagnostiskā materiāla iegūšana un tā izmeklēšana (mikrobioloģiskā, citoloģiskā un histoloģiskā) ir obligātas bronhoskopiskās izmeklēšanas sastāvdaļas.

No bronhiem ņemtie uztriepes ir svarīgi audzēju diagnosticēšanai. Nespecifiska endobronhīta gadījumā kā vienu no iekaisuma rakstura noteikšanas metodēm var ieteikt uztriepju citoloģisko izmeklēšanu.

Bronhu sieniņu skalošanai ir liela nozīme tuberkulozes mikobaktēriju, nespecifiskas mikrofloras un sēnīšu noteikšanā. Lai iegūtu skalošanu, caur šķiedru bronhoskopa darba kanālu ievada 10-20 ml sterila izotoniska nātrija hlorīda šķīduma, ko pēc tam iesūc sterilā pudelē.

Bronhoalveolārā skalošana (BAL) tiek veikta fibrobronhoskopijas laikā, kas tiek veikta lokālā anestēzijā, vai kombinētas RBS laikā. Fibrobronhoskops tiek uzstādīts subsegmentālajā bronhā, caur darba kanālu zem spiediena porcijās (20 ml) ievada 40–100 ml silta sterila izotoniska nātrija hlorīda šķīduma. Skalošanas šķidrumu nekavējoties iesūc sterilā traukā, tiek pētīti tā bioķīmiskie un imunoloģiskie parametri, kā arī šūnu sastāvs. Tas ir svarīgi tuberkulozes diferenciāldiagnozei.

Tiešā biopsija tiek veikta, izmantojot īpašas knaibles. Indikācijas knaibles biopsijai:

• trahejas vai bronhu aktīva tuberkuloze, īpaši, ja to sarežģī granulācija;
• nespecifisks endobronhīts;
• nenoteikta procesa etioloģija (aizdomas par audzēju, sarkoidozi utt.).

Palielinot limfmezglus, tiek veikta punkcijas biopsija caur trahejas vai bronhu sieniņu. Lielākā daļa autoru dod priekšroku bifurkācijas limfmezglu izmeklēšanai, punkcijas ceļā izdurot labā galvenā bronha atveres iekšējo sienu (trahejas pieša labajā slīpumā). Šīs zonas punkcija ir visdrošākā: adatas trāpīšanas varbūtība lielā asinsvadā ir ļoti maza. Labās augšējās daivas bronha pieša punkciju citoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem ir augsta diagnostiskā nozīme.

Kateterizācijas un birstes biopsijas ir ļoti līdzīgas pēc nozīmes un iespējām. Galvenā izmeklēšanas indikācija ir neskaidras ģenēzes izmaiņas plaušās (perifēri apaļi veidojumi, izkliedēti izaugumi, dobuma izmaiņas).

Fibrobronhoskopijas jeb kombinētās bronhoskopijas laikā fibrobronhoskops tiek ievietots atbilstošajā segmentālajā bronhā, un caur darba kanālu tiek ievadīta speciāla birste, kas ievietota katetrā. Birstīti izņem no katetra un virza tālāk bronhā, veic vairākas vieglas kustības uz priekšu un pēc tam ievelk atpakaļ katetrā, kas tiek izņemts no fibrobronhoskopa. Birstīti izmanto, lai uz preparātiem izveidotu uztriepes. Līdzīgi katetru caur fibrobronhoskopa darba kanālu atbilstošajā bronhā ievieto. Caur to ar šļirci iesūknē bronhu saturu, kas pēc tam tiek izvadīts uz preparāta.

Transbronhiāla plaušu biopsija (TBLB) galvenokārt tiek izmantota izplatītu plaušu bojājumu gadījumā. Veiksmīgai transbronhiālai plaušu biopsijai ir nepieciešams augsti kvalificēts endoskopiskās diagnostikas ārsts, spēja sniegt neatliekamo palīdzību komplikāciju (asiņošanas vai pneimotoraksa) gadījumā un moderna rentgena iekārta, kas ļauj uzraudzīt manipulācijas ekrānā. Pieredzējuši endoskopiskās diagnostikas ārsti var veikt transbronhiālu plaušu biopsiju bez rentgena kontroles.

Biopsija fibrobronhoskopijas laikā tiek veikta lokālā anestēzijā tikai vienā pusē (lai izslēgtu divpusēja pneimotoraksa attīstību). Fibroskopu novieto pie segmentālā vai subsegmentālā bronha atveres, un caur fibrobronhoskopa darba kanālu tiek ievadītas biopsijas knaibles. Rentgena kontrolē (vai akli) knaibles tiek pārvietotas, līdz pacienta krūtīs rodas neliela pretestība un neliela tirpšana. Pēc tam tās atkāpjas 1-2 cm, atver zarus un, ieelpošanas brīdī nedaudz pabīdot knaibles uz priekšu, tās uzmanīgi aizver un izņem no fibrobronhoskopa kanāla. Biopsiju ievieto pudelē ar formalīnu, dažreiz no tās iepriekš izgatavo nospiedumus uz stikla slaida.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]