Bronhoskopijas tehnika

Stingrā bronhoskopijā tiek izmantotas metāla caurules, kas aprīkotas ar mākslīgo plaušu ventilāciju (MPV) un aprīkotas ar teleskopiem ar dažādiem skata leņķiem, biopsijas knaiblēm, adatām un katetriem. Fiberoptiskā bronhoskopija tiek veikta, izmantojot elastīgu bronhoskopu ar optisko sistēmu un biopsijas kanālu instrumentiem. Fiberoptiskās bronhoskopijas iespējas ļauj redzēt visus IV kārtas bronhus, 86% V kārtas bronhu un 56% VI kārtas bronhu.

Klīniskās situācijas, kurās priekšroka tiek dota stingrai bronhoskopijai:

• akūta elpošanas mazspēja bronhu obstrukcijas dēļ;
• bērnība;
• pacienta nepanesība pret vietējiem anestēzijas līdzekļiem;
• pacientam ir epilepsija un citas hroniskas centrālās nervu sistēmas slimības;
• nespēja nodibināt kontaktu ar pacientu (kurliem un mēmiem pacientiem);
• paaugstināta nervu uzbudināmība.

Izmeklēšana jāsāk ar veselas (vai mazāk skartas) plaušas bronhiem, lai samazinātu infekcijas izplatīšanās iespējamību. Labāk traheobronhiālajā kokā caur deguna eju ievietot fiberoptisko bronhoskopu (tiek novērsts risks sakost fiberskopu ar zobiem); ja transnazāla intubācija nav iespējama (deguna starpsienas novirze, šaura deguna eja), fiberoptisko bronhoskopu ievieto caur muti, izmantojot speciālu iemutni.

Trīsdesmit minūtes pirms lokālās anestēzijas sākuma pacientam subkutāni ievada 1 ml 0,1% atropīna sulfāta šķīduma (lai noņemtu vagālo efektu). Pacienti ar glaukomu tiek pārbaudīti bez iepriekšējas atropinizācijas. Pacientiem ar noslieci uz bronhu spazmām 15 minūtes pirms izmeklēšanas intravenozi ievada 10 ml 2,4% eufilīna šķīduma uz 10 ml fizioloģiskā šķīduma, un tieši pirms lokālās anestēzijas sākuma pacientam ievada 1-2 aerosola devas, ko pacients lieto ieelpošanai.

Augšējo elpceļu un balsenes anestēzijai uz gļotādas, izmantojot aerosolu, uzklāj 10% lidokaina šķīdumu. Ievietojot endoskopu transnazāli, apakšējās deguna ejas anestēzija tiek veikta, izmantojot aplikācijas metodi. Balss saišu anestēzija tiek veikta vizuālā kontrolē caur katetru, kas ievietots caur biopsijas kanālu fibrolaringoskopijas laikā. Karīnas, lobaru piešu un segmentālo bronhu anestēzija tiek veikta ar 2% lidokaina šķīdumu 6-8 ml daudzumā. Anestēzijas līdzeklis tiek ievadīts vizuālā kontrolē caur garu katetru.

Bronhofibroskopiju var veikt pacientam divās pozās – sēdus vai guļus. Ja pacientam ir elpošanas mazspēja, bet nav komplikāciju riska, izmeklējumu vēlams veikt sēdus stāvoklī. Arī terapeitiskās bronhoskopijas ir ērti veikt pacientam sēdus stāvoklī, jo pacientam ir vieglāk atklepot dezinfekcijas šķīdumu. Endoskopu var ievietot transnazāli un transorāli.

Pirmais anatomiskais orientieris (veicot bronhoskopiju ar elastīgu endoskopu) ir uzbalsenis, kas nosedz balsenes ieeju. Uzbalsenis netiek anestēts. Ar endoskopa galu piespiež uzbalseni pie mēles saknes un apskata balseni. Viltus balss saites izskatās kā divas horizontāli novietotas, nekustīgas, rozā krokas.

Otrais anatomiskais orientieris ir īstās balss krokas, kas atrodas zem viltus balss krokām. Tās izskatās kā spīdīgas, bālganas lentes. To aizmugurējā malā ir paaugstinājumi, ko veido aritenoidālie skrimšļi. Telpu, ko ierobežo īsto balss kroku iekšējā mala un aritenoidālo skrimšļu iekšējā virsma, sauc par balss spraugu.

Pirms ierīces nodošanas zem balss saitēm, jāpārliecinās, ka anestēzija ir pietiekama. Lai to izdarītu, pieskarieties balss saitēm ar katetra galu. To nekustīgums norāda uz pietiekamu anestēziju.

Trešais anatomiskais orientieris ir trahejas bifurkācijas kārna - kārna. Trahejas bifurkācijas kārnā izšķir cekulu, priekšējo un aizmugurējo trīsstūri. Karina var būt asa, līdzīga žiletei, kā arī saplacināta, plata, S-veida, seglu formas. Īpaša uzmanība jāpievērš kārnai, jo šeit bieži tiek lokalizēti dažādi patoloģiski procesi.

Gļotāda priekšējā un aizmugurējā trijstūra rajonā ir gaiši sarkana, pēdējās gļotāda ir nedaudz tumšāka. Priekšējā trijstūra izmēri ir lielāki nekā aizmugurējā trijstūra izmēri.

Izmeklēšana sākas bronhu koka pusē, kur izmaiņas ir mazāk izteiktas (ko iepriekš nosaka ar rentgena stariem). Ja izmaiņas ir vienādi izteiktas abās pusēs, tad izmeklēšanu sāk jebkurā bronhu koka pusē.

Labās augšējās daivas bronhs sākas no galvenā bronha ārējās virsmas un iet uz augšu gandrīz taisnā leņķī. Tā lūmena diametrs ir 8–10 mm. Tas ir sadalīts trīs segmentālos bronhos.

Starpbronhs sākas augšējās daivas bronha atveres apakšējā malā un beidzas pie vidējās daivas bronha atveres. Tā garums ir 2–3 cm, lūmena diametrs ir 10–11 mm.

Vidējās daivas izolēto bojājumu relatīvi augstā biežums gan bērnībā, gan vecāka gadagājuma cilvēkiem jau sen ir piesaistījis pētnieku uzmanību un piespiedis viņus meklēt šādu bojājumu cēloni.

Rūpīgi izpētot traheobronhiālā koka anatomiju, G.Kopšteins (1933) un R.Broks (1946) nonāca pie secinājuma, ka vidējās daivas bronham, tāpat kā vidējai daivai, ir vairākas anatomiskas un funkcionālas iezīmes, kas deva E.Zdanskim (1946) tiesības uzskatīt vidējās daivas bronhu par "vismazākās pretestības vietu". Izrādījās, ka vidējās daivas bronhs ir šaurākais un garākais no visiem daivas bronhiem. Tā diametrs svārstās no 0,5 līdz 0,7 cm, kas atbilst vairuma segmentālo bronhu izmēram, un tā garums ir no 1,2 līdz 2,6 cm. Vidējās daivas bronhs atzarojas no starpbronha priekšējās sienas asā (30°) leņķī un sadalās divos segmentālos bronhos - laterālajā un mediālajā. Vidējās daivas bronhu ieskauj liels skaits limfmezglu, kas var izraisīt tā lūmena bloķēšanu, saspiežot, iespiejoties un perforējot. Īpaši bieži tas tiek novērots bērnībā, kad balsta elastīgie audi ir vāji attīstīti un bronhu siena ir elastīga, un limfmezgli ir īpaši labi attīstīti. Turklāt ir pierādīts, ka vidējās daivas limfmezgli savāc limfu ne tikai no vidējā, bet arī no apakšējā un no augšējās daivas trešā segmenta. Tāpēc vidējās daivas sindroma cēlonis sāka uzskatīt gan nespecifiska rakstura, gan tuberkulozes etioloģijas limfmezglu bojājumus.

Ir arī pierādīts, ka vidusdaivu ietekmē jauktais ribu-diafragmas elpošanas veids, un mierīgas elpošanas laikā tā pārvietojas uz priekšu. Tomēr ribu elpošanas kustību amplitūda šajā krūškurvja zonā ir ierobežota. Kas attiecas uz diafragmu, tās priekšējo, galvenokārt cīpslu zonu elpošanas kustības, kurām blakus atrodas vidusdaiva, ir ļoti nenozīmīgas un tām ir vājāka vilkme salīdzinājumā ar aizmugurējām zonām. Saskaņā ar A. Entonija u.c. (1962) datiem, plaušu zonas kustīgums un stiepšanās ir lielāka, jo tālāk tā atrodas no saknes. Vidējā daiva atrodas tiešā plaušu saknes tuvumā un no šīm pozīcijām atrodas nelabvēlīgos apstākļos. Tādējādi apstākļi tās izplešanai izelpas laikā ir nepietiekami, salīdzinot ar citām plaušu daivām. E. Štutzs un H. Vītens (1955) norādīja uz neapmierinošo vidusdaivas ieelpas sūkšanas spēju un šajā sakarā atzīmēja sekrēta aizplūšanas grūtības, kas veicina akūtas vidusdaivas pneimonijas strauju pāreju hroniskā formā. Tas izskaidro arī zemo spēju atklepot svešķermeņus, kas iekļuvuši vidusdaivas bronhos. No šī viedokļa var izskaidrot jebkura patoloģiska procesa vidusdaivā tendenci kļūt hroniskai.

Svarīgu soli uz priekšu vidējās daivas bojājumu izpētē spēra angļu ķirurgs un anatoms R. Broks (1946). 1948. gadā E. Greiems, T. Burfords un J. Maijers ieviesa terminu "vidējās daivas sindroms", kas nozīmē labās plaušas vidējās daivas krokošanos un atelektāzi posttuberkulozes etioloģijas bronhostenozes dēļ, ko izraisa vidējās daivas anatomiskās un topogrāfiskās īpatnības. Atelektāzes zonā notiek kompensējoša šķidruma transudācija, segmentālie un daivas bronhi piepildās ar gļotām, palielinās asins piepildījums un artēriju, vēnu un kapilāru paplašināšanās. Rodas tā sauktā "obstruktīvā pulmonīta" aina. Pēc 3-6 mēnešiem kolagēna šķiedras ap asinsvadiem kļūst blīvākas, aug saistaudi un sākas atelektāzes indurācijas (karnifikācijas) fāze. Atelektāze kalpo par pamatu sekundāra iekaisuma procesa attīstībai. Gadījumos, kad atelektāzes cēlonis ir īslaicīgs, ir iespējama skartās plaušu zonas atkārtota aerācija.

Vidējās daivas bronhos bieži veidojas labdabīgi audzēji, kas var aizsprostot bronhu. Svešķermeņi var būt arī vidējās daivas atelektāzes cēlonis.

Starpbronhs pēc tam, kad no tā atzarojas vidējās daivas bronhs, pāriet apakšējās daivas bronhā. Tā stumbrs ir ļoti īss un grūti nosakāms. No apakšējās daivas bronha aizmugurējās virsmas uz leju, atpakaļ un sāniski atzarojas augšējais segmentālais bronhs, ko sauc arī par Nelsona bronhu, un sesto segmentu sauc par Faulera virsotni. Tā lūmena diametrs ir 10 mm. Tas ir sadalīts trīs subsegmentālos bronhos. Pēc atzarošanās no apakšējās daivas pēdējo sauc par apakšējo zonālo un sadalās četros bazālajos bronhos.

Kreisās augšējās un apakšējās daivas bronhu atveres atrodas praktiski vienā līmenī un ir atdalītas ar skaidri definētu izaugumu. Kreisās augšējās daivas bronhs atzarojas no galvenā bronha priekšējās virsmas un ir vērsts uz augšu un uz āru. Tas sadalās četros segmentālos bronhos. Kreisās apakšējās daivas bronhs atzarojas no galvenā bronha aizmugurējās virsmas un sadalās četros segmentālos bronhos.

Lai atvieglotu orientāciju traheobronhiālajā kokā bronhofibroskopijas laikā, īpaši iesācējiem endoskopistiem, esam izstrādājuši šādu bronhu izmeklēšanas shēmu.

Aiz pacienta atrodas pulksten 12, viņa priekšā ir pulksten 6, endoskopists atrodas pacienta kreisajā pusē pulksten 3.

Vispirms tiek apskatīts labās augšējās daivas bronhs, kura atvere atrodas plkst. 9 virzienā, un tā segmentālie un subsegmentālie zari. Vidējās daivas bronha atvere atrodas plkst. 6 virzienā, ar BIV atveri ārpusē un BV atveri iekšpusē. Nedaudz zemāk, pretī vidējās daivas bronha atverei plkst. 12 virzienā, tiek noteikta aizmugurējā zonālā bronha (BVI) atvere, kas sadalās divos vai trijos subsegmentālos bronhos. Uz apakšējā zonālā bronha mediālās sienas atrodas mediobazālā bronha (BVII) atvere, un no priekšpuses uz aizmuguri pulksteņrādītāja virzienā atrodas priekšējā bazālā (BVIII), laterālā bazālā (BIX) un posterobazālā (BX) bronhu atveres.

Kreisajā pusē ierīce tiek nesta uz interlobāro piesi, un atšķirībā no bronhu koka labās puses pārbaude sākas ar bazālajiem bronhiem, kas atrodas no priekšpuses uz aizmuguri pretēji pulksteņrādītāja virzienam. Nedaudz augstāk par bazālajiem bronhiem pulksten 2:00 tiek noteikta aizmugurējā zonālā bronha mute. Nedaudz augstāk, praktiski uz tās pašas līnijas, sākot no mediālās sienas laterālās virzienā, ir redzamas priekšējās zonas segmentālo bronhu mutes un augšējās zonas segmentālo bronhu mutes, no kurām katra ir sadalīta divos segmentālos bronhos.

Pārbaudot bronhus, uzmanība tiek pievērsta to mutes formai un izmēram, visu redzamo bronhu izaugumu formai un kustīgumam, bronhu gļotādas krāsai, skrimšļaino gredzenu un asinsvadu raksta izmaiņām, gļotādas dziedzeru mutes izmēram, sekrēcijas raksturam un daudzumam.

Rezultātu interpretācija

Trahejas un lielo bronhu tuberkuloze tiek diagnosticēta ne vairāk kā 10–12% pacientu. Specifiski elpceļu gļotādu bojājumi biežāk tiek atklāti pacientiem ar primāro, infiltratīvo un fibrozi-kavernozo plaušu tuberkulozi. Bieži bronhu bojājumi primārās tuberkulozes gadījumā (14–15%) ir saistīti ar pacientu īpašo reaktivitāti un bojājuma (limfmezglu) tuvumu bronhu sienai. Bronhiālās tuberkulozes noteikšanas biežums (11–12%) infiltratīvajā procesā ir saistīts ar plaušu izmaiņu smagumu. Galvenās trahejas un bronhu tuberkulozes bronhoskopiskās formas ir infiltrāts, čūla un limfobronhiāla fistula. Trahejas un bronhu infiltratīvajai tuberkulozei raksturīgs ierobežojums; infiltrātiem ir neregulāra, apaļa vai iegarena forma, un tie lokalizējas lobāro un segmentālo bronhu mutēs.

Limfobronhiālas fistulas veidojas, kad skartajos bronhu limfmezglos veidojas nekrozes perēkļi, kas rada mehānisku spiedienu uz bronhiem. Tas izraisa lūmena sašaurināšanos vai bronhu sienas lokālu izspiedumu. Izspieduma augšdaļā veidojas atvere, no kuras neatkarīgi vai zem spiediena var izdalīties kazeozas masas. Fistulas malas parasti ir pārklātas ar granulāciju. Dažreiz var atrast dažāda izmēra un formas bronholitus ar akmeņainu konsistenci, kas "dzimuši" no fistulas atveres.

Trahejas vai bronhu tuberkulozes iznākums ir atkarīgs no slimības formas. Infiltrāti vairumā gadījumu tiek izārstēti bez būtiskām atlieku izmaiņām, virspusējas čūlas ir rētas bez stenozes vai ar pirmās pakāpes stenozi. Fistulāras bronhu tuberkulozes formas vairumam pacientu noved pie rupju šķiedru rētu attīstības, tostarp rētu stenozes.

Nespecifisks endobronhīts ir vadošā blakusparādība pacientiem ar tuberkulozi. Nespecifisks iekaisums lielajos bronhos rodas, iesaistot tikai bronhu sienas virspusējos slāņus, tāpēc to parasti sauc par endobronhītu. Mazo bronhu bojājumu dziļums ir lielāks nekā lielo bronhu.

Nespecifiskā endobronhīta sastopamība svārstās no 14-20% līdz 65-70%. Jaundiagnosticētiem pacientiem nespecifisks endobronhīts visbiežāk tiek konstatēts fibrokavernozas (61%) un izplatītas (57%) plaušu tuberkulozes gadījumā.

Nespecifisks endobronhīts tiek klasificēts pēc:

• Procesa forma: katarāla, strutaina, hipertrofiska, atrofiska:
• Iekaisuma intensitāte: I, II pakāpe:
• procesa lokalizācija un tā izplatība: vienpusēja, divpusēja, difūza, ierobežota, drenāža.

Nespecifiskā endobronhīta formu lielā mērā nosaka plaušu tuberkulozes forma. Strutainu endobronhītu biežāk diagnosticē fibrozi-kavernozas tuberkulozes gadījumā (23%), retāk diseminētas (14%) un infiltratīvas (8%) formas gadījumā. Dažādas pakāpes katarāls endobronhīts biežāk sastopams pacientiem ar visām plaušu tuberkulozes formām. Hipertrofisks un atrofisks nespecifisks endobronhīts plaušu tuberkulozes gadījumā tiek atklāts reti. Katarālam endobronhītam raksturīga dažādas smaguma pakāpes gļotādas hiperēmija, bronhu sekrēti ir gļotaini. Strutainu endobronhītu raksturo hiperēmija, gļotādas sabiezēšana un tās gareniskā krokošanās, bronhu sekrēti ir strutaini. Atrofiska nespecifiska endobronhīta gadījumā gļotāda ir plānāka, un starpskrimšļu telpas ir skaidri redzamas.

Pēctuberkulozes rētaina (fibroza) bronhu stenoze tiek konstatēta 2–3 % pacientu. Daudz retāk bronhu tuberkulozes, īpaši infiltratīvās, iznākums ir pigmenta plankuma veidošanās ar smalku rētu bez stenozes. Pēctuberkulozes rētaina bronhu stenoze tiek klasificēta:

• pēc sašaurināšanās pakāpes: I pakāpe - bronhu lūmenis ir aizvērts par 1/3, II pakāpe - bronhu lūmenis ir aizvērts par 2/4, III pakāpe - ir tikai šaura sprauga vai neliela atvere:
• pēc formas: koncentrisks (regulārs, apaļš), ekscentrisks (neregulārs, spraugas formas, ovāls);
• pēc kompensācijas pakāpes: kompensēta, subkompensēta, dekompensēta.

Rētainas bronhu stenozes endoskopisko ainu raksturo bronhu lūmena ekscentriska atrašanās vieta ar blīvu bālganu audu augšanu. Rētaina bronhu stenoze veidojas vai nu ar aktīva specifiska procesa spontānu sadzīšanu bronhu ejās, vai ar tā vēlu atklāšanu, vai ar plaši izplatītiem tuberkulozes bojājumiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]