Enkoprese bērniem un pieaugušajiem

Papildus tādām labi zināmām problēmām kā aizcietējums un caureja, var novērot patvaļīgu zarnu kustību – enkoprēzi. ICD-10 simptomu un pazīmju sadaļā šai defekācijas anomālijai piešķirts kods R15. Tajā pašā laikā tās V sadaļā (uzvedības un emocionālo traucējumu apakšsadaļā, kas galvenokārt rodas bērniem un pusaudžiem) neorganiskas etioloģijas enkoprēzei ir kods F98.1.

Tas nozīmē, ka šī novirze var liecināt par dažādiem patoloģiskiem stāvokļiem.

Epidemioloģija

Pētnieki lēš, ka fekāliju nesaturēšanas jeb enkoprēzes izplatība iedzīvotāju vidū ir 0,8–7,8%; [ 1 ] pieaugušajiem enkoprēze bieži rodas vecumdienās (nopietnu fizisku un/vai garīgu traucējumu kontekstā). Vīriešiem enkoprēze tiek novērota 3–6 reizes biežāk nekā sievietēm. Amerikas Savienotajās Valstīs retrospektīvā pārskatā par 482 bērniem vecumā no 4 līdz 17 gadiem, kuri apmeklēja primārās aprūpes klīniku, tika konstatēts 4% funkcionālās enkoprēzes izplatības rādītājs. Šajā pētījumā 95% bērnu enkoprēze bija saistīta ar aizcietējumiem. [ 2 ], [ 3 ]

Funkcionālā enkoprēze biežāk sastopama jaunākiem bērniem (izplatība ir 4,1 % bērniem vecumā no 5 līdz 6 gadiem un 1,6 % bērniem vecumā no 11 līdz 12 gadiem), un lielākā daļa bērnu vēršas pie ārsta 7 līdz 12 gadu vecumā.[ 4 ]

Hroniska aizcietējuma gadījumā bērniem līdz 12 gadu vecumam 25–40 % gadījumu ir saistīta ar kāda veida problēmu anorektālajā zonā, un neirotiska enkoprēze veido 15–20 % gadījumu. Enkoprēze parasti rodas dienas laikā, un, ja ārsts sastopas ar pacientu, kuram ir tikai nakts enkoprēze, jāapsver organiski cēloņi. [ 5 ]

Cēloņi enkoprēze

Ņemot vērā enkoprēzes veidus, kas klasificēti dažādos veidos, jāapsver piespiedu vēdera izejas (nepiemērotās vai neparedzētās vietās) jeb fekāliju nesaturēšanas, kas medicīnā pazīstama arī kā enkoprēze, fekāliju nesaturēšana vai anorektāla nesaturēšana, pamatcēloņi.[6 ]

Tādējādi izšķir funkcionālu jeb patiesu enkoprēzi, kuras etioloģija ir saistīta ar iedzimtām vai iegūtām anorektālām patoloģijām (negatīvi ietekmējot taisnās zarnas sfinkteru tonusu), resnās zarnas motoriski evakuācijas funkcijas traucējumiem, iegurņa pamatnes muskuļu atoniju vai problēmām ar taisnās zarnas un anālā kanāla inervāciju, kurās vājinās tās sfinkteru refleksīvā kontrole. [ 7 ]

Enkoprēze kā aizcietējuma sekas tiek definēta kā viltus enkoprēze (vai aizture), kuras pamatā ir fekāliju uzkrāšanās taisnajā zarnā, kas netiek savlaicīgi izvadīta.

Ar vecumu palielinās neiroloģisku traucējumu un deģeneratīvu slimību (senilā demence), zarnu nervu sistēmas traucējumu risks ar daļēju vai pilnīgu normālas konsistences izkārnījumu kontroles spējas zudumu, kā arī gremošanas problēmas un pastāvīga aizcietējuma attīstība, kas gados vecākiem cilvēkiem var izraisīt arī enkoprēzi. [ 8 ]

Lasiet arī – Vecuma ietekme uz aizcietējumu attīstību

Nekontrolētai defekācijai var būt psiholoģiski iemesli. Šādos gadījumos tiek diagnosticēta neorganiska enkoprēze vai hroniska neirotiska enkoprēze, kas nav saistīta ar neviena orgāna darbību. Šis veids tiek uzskatīts par uzvedības stāvokli gadījumos, kad bērns pārāk agri (pirms divu gadu vecuma sasniegšanas) ir iemācījies lietot podiņu vai vecāki pieļauj kļūdas, mācot bērnus lietot tualeti kategoriski imperatīvā stilā, kā arī gadījumos, kad bērna psihei ir vispārēji nelabvēlīga vide (pastāvīgs stress, rupja izturēšanās, bailes no soda utt.). [ 9 ]

Tiek pieņemts, ka tieši šo faktoru klātbūtnē bērniem, kas vecāki par četriem gadiem, var attīstīties tādi simptomi kā urīna nesaturēšana (enurēze), aizcietējums ar enkoprēzi, psihogēna vai garīga enkoprēze (dažos gadījumos ar obsesīvām bailēm no defekācijas). Plašāka informācija materiālos:

• Aizcietējumu neiroloģiskie un garīgie cēloņi
• Psihogēns aizcietējums
• Uzvedības traucējumi bērniem

Turklāt enkoprēzi bērniem var novērot iedzimtu anomāliju, piemēram, mugurkaula šķeltnes (spina bifida), sakrokokcigeālas teratomas vai dermoīdas cistas, gadījumā; muguras smadzeņu traumu un smadzeņu disfunkcijas gadījumā - cerebrālās triekas (CP) vai sindromu ar kognitīviem traucējumiem gadījumā. Un šādiem bērniem parasti tiek novērota arī nakts enkoprēze.

Ja nav anatomisku anomāliju, neiroloģisku un uzvedības problēmu, bērnībā enkoprēzes cēlonis ir hronisks aizcietējums bērniem.

Riska faktori

Riska faktori, kas var izraisīt biežu, nekontrolētu zarnu kustību, kas definēta kā pastāvīga enkoprēze, ir šādi:

• hronisku hemoroīdu klātbūtne smagā formā - ar taisnās zarnas sfinkteru kontrakcijas traucējumiem;
• proktīts, kā arī anālo plaisu, perianālās fistulas (fistulas) vai rētu veidošanās taisnās zarnas distālajā daļā (anālajā kanālā);
• taisnās zarnas prolapss un noslīdēšana;
• iekaisīgas zarnu slimības un kairinātu zarnu sindroms;
• iepriekšējas operācijas anorektālajā zonā (galvenokārt hemoroidektomija un sfinkterotomija);
• iegurņa lūzumi;
• mugurkaula traumas ar sakrālās muguras smadzeņu nervu sakņu saspiešanu vai saspiešanu, piemēram, zirga astes sindromā;
• ļaundabīgi mugurkaula audzēji un metastāzes mugurkaula rajonā;
• mugurkaula muskuļu atrofija;
• insults, multiplā skleroze;
• garīgi traucējumi. [ 10 ]

Vīriešiem enkoprēzes risks palielinās pēc prostatas vēža staru terapijas vai prostatektomijas, bet sievietēm — pēc dzemdību traumas vai perineotomijas (starpenes pārgriešanas) dzemdību laikā. [ 11 ]

Pathogenesis

Vislabāk ir pētīta funkcionālās enkoprēzes un hroniskas aizcietējuma izraisītas enkoprēzes patogeneze.

Galvenā aizcietējumu problēma ir taisnās zarnas pārstiepšanās ar fekāliju masām, kas uzkrājas tās paplašinātajā (ampulārajā) daļā. Tā rezultātā samazinās tās sienas un anālo sfinkteru muskuļu tonuss, un nervu receptori kļūst mazāk jutīgi – attīstoties vispārējai taisnās zarnas hiposensitivitātei un taisnās zarnas stiepšanās viscerālās sajūtas un nepieciešamības pēc defekācijas traucējumiem vai blāvumu. [ 12 ]

Vienlaikus atslābinās nebrīvprātīgais (neapzināti kontrolētais) iekšējais anālais sfinkteris (viens no diviem taisnās zarnas bloķējošajiem vārstiem), un šķidrākā fekāliju daļa, kas plūst starp to cietajiem fragmentiem, iesprūdusi resnajā zarnā, izdalās – bez nepieciešamības izkārnīties. [ 13 ]

Ārējā anālā sfinktera disfunkcija (brīvprātīga, t. i., apziņas kontrolēta) izskaidro tā pilnīgas aizvēršanās neiespējamību, jo īpaši hemoroīdu, anālo plaisu u. c. dēļ [ 14 ].

Taisnās zarnas un anālā kanāla inervācijas traucējumu gadījumā nesaturēšanas mehānisms ir saistīts ar simpātiskā un/vai parasimpātiskā nerva disfunkciju, un šādos gadījumos, kad taisnā zarna ir piepildīta, atbilstošu impulsu pārraide pa taisnās zarnas aferentajiem ceļiem tiek bloķēta, un iekšējais anālais sfinkteris paliek atslābinātā stāvoklī. Zinātniskos pētījumos tranzīta laiks caur resno zarnu ir normas robežās; tomēr ir pierādīts, ka ārējā sfinktera relaksācija defekācijas laikā ir zināmi ierobežojumi. Šī enkoprēzes modeļa vispārējā patofizioloģija joprojām nav skaidra. [ 15 ]

Turklāt piespiedu defekācijas attīstību var izraisīt iegurņa pamatnes muskuļu pavājināšanās un to inervējošo nervu (dzimumorgānu un S3 un S4 iegurņa pinuma zaru) bojājumi. [ 16 ]

Simptomi enkoprēze

Atkarībā no anālo sfinkteru disfunkcijas līmeņa tiek konstatētas trīs enkoprēzes pakāpes. Ja notiek nekontrolēta defekācija ar vēdera uzpūšanos - zarnu gāzu izdalīšanos, tad šī ir pirmā pakāpe. Un tās pirmās pazīmes ir biežas vai pastāvīgas fekāliju pēdas uz apakšveļas. Šis stāvoklis var lēnām progresēt.

Un, ja izdalās ievērojams daudzums neveidojušos (šķidru) fekāliju, tad to uzskata par nesaturēšanas otro pakāpi (ko bieži sajauc ar caureju). Savukārt trešajā pakāpē no pastāvīgi paplašinātās anālās atveres notiek cietu fekāliju izdalīšanās. [ 17 ]

Enkoprēze bieži tiek kombinēta ar aizcietējumiem un nakts enurēzi. Aizcietējumus var pavadīt samazināta apetīte, sāpes vēderā un bieža zarnu kustība. [ 18 ]

Bērniem ar neorganiskas etioloģijas enkoprēzi var būt uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu simptomi, slikta koordinācija un dažas citas minimālas smadzeņu disfunkcijas pazīmes.[ 19 ]

Komplikācijas un sekas

Piespiedu zarnu kustības komplikācijas ir perianālās zonas ādas kairinājums un macerācija. Un negatīvās sekas ietekmē cilvēku garīgo stāvokli, samazina viņu dzīves kvalitāti, pašapziņu, izraisot ne tikai kaunu un pazemojumu, bet arī mazvērtības, izolācijas un hroniskas depresijas sajūtu.

Ar ievērojamu defekācijas traucējumu pakāpi, dzīves aktivitāšu ierobežojumi var izraisīt nespēju mācīties vai strādāt, tas ir, praktiski rodas invaliditāte.

Eksperti uzskata enkoprēzi par vienu no tiem simptomiem, kas rada psiholoģisku barjeru medicīniskajai aprūpei, jo cilvēki ar šo problēmu bieži vien kautrējas apmeklēt ārstu. [ 20 ]

Diagnostika enkoprēze

Pie kura ārsta jāvēršas, ja rodas šī problēma? Pieaugušajiem jāapmeklē proktologs vai neirologs, bet, ja šis simptoms tiek novērots bērniem, pediatrs, bērnu gastroenterologs, neirologs vai psihiatrs. [ 21 ]

Precīzu enkoprēzes cēloņu noteikšana ir galvenais uzdevums, kas jāatrisina diagnostikai, un šim nolūkam tiek pētīta pacienta slimības vēsture, uzturs, lietotās zāles utt. [ 22 ]

Tiek veiktas vispārējas asins un fekāliju analīzes, taču var būt nepieciešamas arī citas laboratorijas pārbaudes.

Standarta instrumentālā diagnostika ietver: anoskopiju; vēdera dobuma orgānu ultraskaņu; iegurņa dinamisko MRI; kolonoskopiju; endoskopisko taisnās zarnas ultraskaņu; ārējā anālā sfinktera (sfinkterometrija) un iegurņa pamatnes muskuļu (anorektālā manometrija) elektromiogrāfiju; evakuācijas proktogrāfiju. [ 23 ]

Lai noteiktu fekāliju nesaturēšanas neorganisko raksturu bērniem un psiholoģisku un emocionālu problēmu klātbūtni, ir nepieciešams veikt neiropsihiatriskās sfēras izpēti.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze ietver caureju, Hiršprunga slimību, megakolonu.[ 24 ]

Profilakse

Mūsdienās praktiski ir iespējama tikai aizcietējumu profilakse.

Prognoze

Vislabvēlīgākā prognoze ir bērniem, kuriem hroniska aizcietējuma dēļ attīstās enkoprēze, tomēr fekāliju nesaturēšanas [ 32 ] ārstēšana, kas saistīta ar psiholoģiskām vai emocionālām problēmām, var būt ilga.