Multiplā skleroze - Simptomi

Galvenie multiplās sklerozes simptomi atkarībā no bojājuma atrašanās vietas

Vizuālie ceļi

Redzes nervu un hiazmas iekaisums un demielinizācija ir bieži sastopama multiplās sklerozes gadījumā. Aptuveni 20% pacientu redzes nerva neirīta simptomi ir pirmā slimības izpausme, un 70% gadījumu tie rodas kādā slimības stadijā. Ievērojamam skaitam pacientu ar redzes nerva neirītu vēlāk attīstās multiplā skleroze. Prospektīvā pētījumā tika atzīmēts, ka 74% sieviešu un 34% vīriešu 15 gadu laikā pēc pirmās redzes nerva neirīta epizodes attīstījās multiplās sklerozes klīniskie simptomi. Citos pētījumos pacientu īpatsvars, kuriem vēlāk attīstījās multiplā skleroze, bija 20–30%, bet īsākā laika periodā. Šajos pētījumos multiplās sklerozes attīstības risks pēc redzes nerva neirīta bija arī lielāks sievietēm nekā vīriešiem.

Redzes nerva iekaisums bieži izpaužas kā akūti redzes traucējumi, kas attīstās vairāku dienu laikā (līdz 1 nedēļai). Bieži novērojama viegla diskomforta vai sāpju sajūta, kustinot skarto aci vai periorbitālajā rajonā, kas rodas pirms vai vienlaikus ar redzes traucējumiem. Visbiežāk ir iesaistīts tikai viens nervs, bet vienlaikus vai secīgi var tikt skarti divi nervi. Redzes zudumu parasti raksturo samazināts redzes asums, traucēta krāsu uztvere, dažreiz kombinācijā ar ierobežotu redzes lauku vai centrālās skotomas paplašināšanos. Akūta redzes nerva iekaisuma gadījumā tieša oftalmoskopija var atklāt skartās acs nerva galvas bālumu vai tūsku atkarībā no skartā segmenta tuvuma nerva galvai. Citas izmaiņas var atklāt, veicot plašu netiešu oftalmoskopisku izmeklēšanu. Tās ir: bālums ap perifērajām tīklenes venulām (perivenozajām aprocēm), lokalizēta šķidruma noplūde fluorescējošās angiogrammās un šūnu klātbūtne stiklveida ķermenī. Šīs izmaiņas rodas, neskatoties uz mielinizētu šķiedru neesamību tīklenē, kas norāda, ka asinsvadu caurlaidības izmaiņas var rasties galvenokārt multiplās sklerozes gadījumā un nav demielinizācijas komplikācija.

Vizuāli izraisīto potenciālu izpēte ir ļoti jutīga metode optiskā neirīta diagnosticēšanai akūtā stadijā, kas ļauj arī pārbaudīt iepriekšējās epizodes, kuru rezultātā pilnībā atjaunojās redze un netika atstāta nerva atrofija. Vizuāli izraisīto potenciālu vērtība multiplās sklerozes diagnostikā ir redzes ceļu subklīnisku bojājumu atklāšana, kas ļauj noteikt centrālās nervu sistēmas bojājumu multifokālo raksturu, kas ir īpaši svarīgi muguras smadzeņu slimību diferenciāldiagnostikā, kā arī iespējamas vai varbūtējas multiplās sklerozes gadījumos.

Noderīgs multiplās sklerozes simptoms, kas saistīts ar subklīniskiem redzes nerva bojājumiem, ir Uthofa fenomens. Lai gan tas izpaužas dažādos veidos, visbiežāk tas ir saistīts ar demielinizējošiem redzes ceļu bojājumiem. Uthofa fenomenam raksturīgi redzes traucējumi vienā vai abās acīs temperatūras paaugstināšanās dēļ, piemēram, drudža, fiziskas slodzes, karsta laika utt. Tas var izpausties arī citās situācijās, piemēram, spilgtas gaismas iedarbības, emocionāla stresa vai noguruma gadījumā. Ja provocējošais faktors tiek novērsts, redze atgriežas normālā stāvoklī.

Markusa Ganna fenomens, kas izpaužas kā abu zīlīšu paplašināšanās, kad gaismas avots tiek pārvietots no veselās acs uz skarto aci, var liecināt arī par akūtu, hronisku vai subklīnisku redzes nerva iekaisumu. Šī fenomena klātbūtne norāda uz vienpusēju zīlītes loka aferentās daļas bojājumu, gan tiešu, gan konsensuālu. Vislabāk to var atklāt aptumšotā telpā, pārvietojot gaismas avotu no vienas acs uz otru. Kad gaismas avots tiek pievadīts neskartajai acij, zīlīte sašaurināsies gan stimulācijas pusē (tiešās reakcijas dēļ), gan kontralaterālajā pusē (konsensuālas reakcijas dēļ). Kad gaismas avots tiek pievadīts skartajai acij, zīlīšu sašaurināšanās mainīsies uz paplašināšanos gan tiešo, gan konsensuālo reakciju loka aferentās daļas bojājuma dēļ. Tāpat kā izmaiņas vizuāli izraisītajos potenciālos, Markusa Ganna fenomens var saglabāties pastāvīgi pēc redzes nerva iekaisuma epizodes pat pilnībā atjaunojoties redzei, vai arī to var atklāt subklīniska redzes nerva bojājuma gadījumā.

Redzes nerva iekaisums var būt ne tikai idiopātisks vai saistīts ar demielinizējošu slimību, bet to var izraisīt arī infekcijas (sifiliss, Laima slimība, tuberkuloze, sinusīts, dažādas vīrusu infekcijas, no kurām dažas ir saistītas ar AIDS) vai citas sistēmiskas iekaisuma slimības (sarkoidoze, Behčeta slimība, sistēmiskā sarkanā vilkēde). Smags divpusējs redzes zudums vienlaicīga vai secīga redzes nerva bojājuma dēļ rodas Lebera iedzimtās optiskās neiropātijas gadījumā, kas ir mitohondriāla slimība, kas galvenokārt skar vīriešus. Interesanti, ka Lebera slimībai raksturīgā mitohondriālā DNS mutācija ir konstatēta nelielai pacientu grupai ar tipiskām multiplās sklerozes klīniskām izpausmēm un smagu redzes zudumu, taču tā neveicina multiplās sklerozes attīstību.

Pēc sākotnējās redzes nerva iekaisuma epizodes atveseļošanās prognoze parasti ir laba. Atveseļošanās parasti notiek 4–6 nedēļu laikā. Relatīvi vieglos gadījumos pilnīga redzes atveseļošanās 6 mēnešu laikā tiek novērota 70 % pacientu. Šķiet, ka šo iznākumu neietekmē ārstēšana ar kortikotropīnu vai glikokortikoīdiem. Tomēr redzes atjaunošanās iespējamību vidēji smagos vai smagos gadījumos būtiski ietekmē kortikosteroīdu terapija. Šīs ārstēšanas efektivitāte var būt atkarīga no tās savlaicīguma – agrīna terapija ir efektīvāka nekā aizkavēta terapija.

Muguras smadzenes

Muguras smadzeņu iesaistīšanās ir bieži sastopama multiplās sklerozes gadījumā, un tā var būt akūta vai lēni progresējoša. Tādi simptomi kā samazināta jutība, parestēzija un paralīze, īpaši divpusēja, var būt saistīti ar muguras smadzeņu iesaistīšanos. Nestabilitāte ejot, urīnceļu un zarnu darbības traucējumi, seksuāla disfunkcija un sāpes var būt saistītas arī ar muguras smadzeņu iesaistīšanos. Distonija un mioklonuss ir ziņots muguras smadzeņu iesaistīšanās gadījumā, bet tie biežāk sastopami smadzeņu stumbra bojājumu gadījumā.

Muguras smadzeņu disfunkcija var attīstīties akūti (kā transversālā mielīta gadījumā), subakūti vai pakāpeniski. Dzemdes kakla mugurkauls tiek skarts 2/3 gadījumu, savukārt krūšu kurvja mugurkauls tiek skarts retāk. Jutības zudums nepilnīga transversālā mielīta dēļ rodas gandrīz pusei pacientu kā pirmais slimības simptoms. Jutības zudums parasti sākas distālajās ekstremitātēs un pēc tam izplatās proksimāli. Tas sasniedz maksimumu vairāku dienu vai 1–2 nedēļu laikā un izzūd aptuveni tajā pašā laika periodā apgrieztā secībā, kādā tas parādījās. Tirpšanas un nejutīguma sajūtas izplatās no distālajām apakšējām ekstremitātēm pa rumpi augšup vai ietver roku un kāju vienā ķermeņa pusē. Jutības zudums reti ir pilnīgs un parasti izpaužas kā mērenas objektīvas izmaiņas izmeklēšanas laikā. Parestēzija tiek novērota gandrīz visos gadījumos. Daži pacienti sūdzas par piespiedu vēlmi urinēt vai grūtībām uzsākt urinēšanu; dziļi refleksi var būt ātri, normāli vai retāk samazināti. Babinska zīme var būt vai nebūt. Virspusējo vēdera refleksu zudums (kas nav saistīts ar vēdera sienas vājumu, piemēram, vēdera dobuma operācijas dēļ) arī liecina par muguras smadzeņu bojājumiem.

Pacienti var sūdzēties par asām sāpēm vai parestēzijām, kas izstaro no kakla pa muguru uz rokām vai kājām, kustinot galvu. To sauc par Lermita simptomu, kas norāda uz kakla muguras smadzeņu bojājumu. Šo simptomu izraisa muguras smadzeņu kairinājums to nelielas izstiepšanās rezultātā, noliecot galvu. Lai gan Lermita sindroms var liecināt par multiplo sklerozi, tas nav patognomonisks faktors multiplajai sklerozei un var rasties arī citu slimību, tostarp muguras smadzeņu bojājuma, B12 vitamīna deficīta, staru mielopātijas, jostas rozes infekcijas vai muguras smadzeņu saspiešanas, gadījumā.

Citas multiplās sklerozes izpausmes ir akūta vai pakāpeniski attīstoša spastiska monoparēze, paraparēze vai hemiparēze, kas, tāpat kā jušanas traucējumi, sākumā reti ir pilnīga. Parasti pastāv motorisku traucējumu kombinācija ar jušanas traucējumiem, īpaši vibrācijas un locītavu-muskuļu jušanas traucējumiem. Piramīdveida pazīmes bieži ir divpusējas, pat ja parēze ir ierobežota tikai ar vienu ekstremitāti.

MRI ir izvēles metode muguras smadzeņu bojājumu pētīšanai. Tā ļauj diagnosticēt intramedulārus procesus, asinsvadu malformācijas, attīstības anomālijas un muguras smadzeņu ekstramedulāru kompresiju. Demielinizācijas perēkļi parasti ir labi vizualizējami sagitālajos attēlos, kas iegūti T2 režīmā vai protonu blīvuma režīmā kā norobežotas hiperintensas zonas, kas orientētas paralēli muguras smadzeņu gareniskajai asij. Šāda zona var ietvert vienu vai vairākus blakus esošus muguras smadzeņu segmentus, bet dažreiz dažādos segmentos tiek konstatēti vairāki perēkļi. Aksiālie attēli var atklāt perēkļus muguras smadzeņu centrālajā zonā, iesaistot gan pelēko, gan balto vielu vai aizmugurējo, priekšējo vai sānu snīpīti. Muguras smadzeņu šķērsgriezumos perēkļiem bieži ir heterogēna vai mozaīkas struktūra. Akūtā fāzē perēkļi var kontrastēt ar gadolīniju un izraisīt vieglu muguras smadzeņu tūsku, kas var būt par iemeslu kļūdainai audzēja diagnozei atsevišķu perēkļu gadījumā. Muguras smadzeņu atrofija, iespējams, aksonu deģenerācijas dēļ demielinizācijas perēkļos, korelē ar neiroloģiskā defekta kopējo smagumu. Tāpat kā redzes nerva iekaisuma vai smadzeņu stumbra sindromu gadījumā, smadzeņu baltās vielas bojājumu klātbūtnē strauji palielinās risks, ka pēc izolēta muguras smadzeņu bojājuma attīstīsies pilnīga multiplās sklerozes klīniskā aina.

Gadījumos, kad transversālais mielīts ir nepilnīgs un tāpēc neizraisa paraplēģiju, multiplās sklerozes attīstības varbūtība ir lielāka nekā ar pilnīgu transversālo muguras smadzeņu bojājumu. Oligoklonālo antivielu klātbūtne cerebrospinālajā šķidrumā atšķirs multiplās sklerozes sākumu no postinfekciozā mielīta. Vīrusu mielītu pavada augstāks citozes un olbaltumvielu līmenis cerebrospinālajā šķidrumā nekā demielinizējošas slimības gadījumā. Gadījumos, kad multiplā skleroze selektīvi skar muguras smadzenes, slimība daudz biežāk ir progresējoša, nevis remitējoša. Multiplās sklerozes diagnoze var būt sarežģīta gadījumos, kad smadzeņu MRI neatklāj izmaiņas vai atklāj nespecifiskas izmaiņas baltajā vielā, kas pēc savas būtības atgādina tās, kas bieži novērojamas gados vecākiem cilvēkiem.

Smadzeņu stumbrs un smadzenītes

Salīdzinot ar citas lokalizācijas perēkļiem, demielinizācijas perēkļi galvaskausa aizmugurējās bedres struktūrās (smadzeņu stumbra vai smadzenīšu) bieži izraisa smagu neiroloģisku defektu, kas bieži vien neatbilst to pašu izmēram vai skaitam. Šīs lokalizācijas bojājumi izraisa klasisko Šarko triādi: nistagmu, intencijas trīci, skanētu runu. Saskaņā ar Ikutas un Cimmermana (1976) patomorfoloģisko pētījumu, izmaiņas galvaskausa aizmugurējās bedres struktūrās netiek konstatētas diezgan bieži: 16% gadījumu tās nebija vidussmadzenēs, 13% gadījumu - smadzenītēs, 12% gadījumu - iegarenajās smadzenēs, 7% gadījumu - tiltā. Salīdzinājumam, izmaiņas redzes nervos, smadzeņu puslodēs un muguras smadzenēs nebija attiecīgi 1, 3 un 1% gadījumu. Lai gan smadzeņu stumbra bojājumi izpaužas ar tādiem pašiem simptomiem kā citu smadzeņu daļu bojājumi (piemēram, hemiparēze, paraparēze vai jušanas traucējumi), ir iespējami multiplas sklerozes raksturīgāki simptomi, kas saistīti ar specifisku smadzeņu stumbra funkciju traucējumiem, tostarp konjugēto acu kustību, artikulācijas, rīšanas un elpošanas traucējumiem. Smadzenīšu un smadzenīšu traktu subkortikālo daļu bojājumi var izraisīt ekstremitāšu un rumpja ataksiju, nistagmu, reiboni un skanētas runas traucējumus. Dažiem pacientiem ar saglabātu muskuļu spēku ir dziļa invaliditāte smagas rumpja un ekstremitāšu ataksijas dēļ.

Okulomotoriskie traucējumi

Lai gan nav multiplai sklerozei raksturīgu patognomonisku okulomotorisko traucējumu, daži no tiem bieži tiek novēroti šīs slimības gadījumā. Raksturīgākā pazīme ir acu kustību koordinācijas traucējumi laterālās abdukcijas laikā starpkodolu oftalmoplēģijas dēļ. Šis sindroms var būt vienpusējs vai divpusējs, pilnīgs vai nepilnīgs. Tas rodas mediālā gareniskā fascikuluma (MLF) bojājuma dēļ - trakta, kas savieno trešā galvaskausa nerva kodolu (kontrolē ipsilaterālās acs addukciju) ar sestā galvaskausa nerva kodolu pretējā pusē (kontrolē ipsilaterālās acs abdukciju). Skatoties uz bojājuma kontralaterālo pusi, pacients nevar addukēt aci bojājuma pusē vai lēnām to novieto vidējā pozīcijā, kamēr kontralaterālā acs ir pilnībā abdukēta, bet vienlaikus hipermetrijas dēļ tajā var rasties rupjš horizontāls monokulārs nistagms. Izolēti okulomotoriskie traucējumi ir reti un visbiežāk ir saistīti ar trešā vai sestā galvaskausa nerva bojājumiem.

Lielas puslodes

Daudzi bojājumi, kas vizualizējas subkortikālajā baltajā vielā, ir lokalizēti smadzeņu "klusajās" zonās un attiecīgi ir asimptomātiski. Tomēr bojājumi smadzeņu puslodēs reizēm izraisa, piemēram, insulta gadījumā, hemiparēzi, hemihipestēziju, kortikālu aklumu vai afāziju. Kognitīvie traucējumi multiplās sklerozes gadījumā ir saistīti ne tikai ar kopējo bojājuma apjomu, bet arī ar lokāliem smadzeņu lielgabala bojājumiem. Kognitīvie traucējumi multiplās sklerozes gadījumā parasti raksturojas ar īstermiņa atmiņas pavājināšanos, abstraktas un konceptuālas domāšanas traucējumiem, samazinātu runas aktivitāti un vizuāli telpiskiem traucējumiem. Ekstrapiramidāli sindromi ir reti, bet tos var izraisīt bojājumi, kas lokalizēti subkortikālajā pelēkajā vielā, piemēram, bazālajos ganglijos (astes kodolā vai subtalāma kodolā).

Citi multiplās sklerozes simptomi

Trijzaru nerva neiralģija var rasties slimības sākumā vai tās gaitā. Lielās klīniskajās sērijās tā tiek novērota 2% pacientu. Dažos gadījumos tiek atzīmēta viegla sejas muskuļu parēze, kas atgādina sejas nerva neiropātiju. Rets simptoms, kas iespējams multiplās sklerozes un dažu citu slimību gadījumā, ir sejas miokīmija. To raksturo viļņveidīga sejas muskuļu fascikulējoša raustīšanās. Rumpja elpošanas centru iesaistīšanās, kas izraisa elpošanas mazspēju, parasti notiek slimības vēlīnā stadijā, bet ir iespējama arī saasināšanās akūtā fāzē.

Multiplās sklerozes gaita un dabiskā attīstība

Ir identificēti vairāki dažādi slimības gaitas varianti, saskaņā ar kuriem slimība tiek klasificēta atsevišķās formās. Dažādās formas veido sava veida klīnisko spektru, ko, no vienas puses, raksturo atkārtoti paasinājumi ar pilnīgu vai gandrīz pilnīgu remisiju, un, no otras puses, neiroloģisku traucējumu stabila, neremitējoša progresēšana. Šīs divas formas attiecīgi tiek apzīmētas kā remitējošas (recidivējošas-remitējošas) un primāri progresējošas. Pēdējā jānošķir no sekundāri progresējošās formas, kas attīstās pacientiem ar remitējošu gaitu, kā arī no progresīvi recidivējošas formas, kurai jau no paša sākuma raksturīga stabila progresēšana ar retiem paasinājumiem. Termins "labdabīga multiplā skleroze" no jaunās klasifikācijas ir izslēgts.

Multiplās sklerozes gaitas raksturu ietekmē slimības sākuma vecums un tās sākotnējo izpausmju raksturs. Remitējoša multiplās sklerozes gaita biežāk novērojama sievietēm, slimībai sākoties agrākā vecumā ar traucētu jutību vai redzes nerva iekaisumu. Progresējoša multiplās sklerozes gaita biežāk novērojama vīriešiem, slimībai sākoties vēlīnā vecumā (5.-6. dzīves desmitgadē) ar pakāpeniski attīstītu paralīzi.

Multiplās sklerozes klīniskie un patoloģiskie varianti

Pastāv vairāki multiplās sklerozes varianti, kas atšķiras pēc klīniskām un patomorfoloģiskām izmaiņām. Šildera difūzo mielinoklastisko sklerozi raksturo plašu divpusēju simetrisku demielinizācijas zonu klātbūtne semiovālā centrā (baltās vielas apgabalā, kas atrodas virs sānu sirds kambariem), ko pavada mazāki izolēti perēkļi vai bez tiem. Šādi gadījumi biežāk novērojami bērniem. Klīniski slimība izpaužas kā demence un citi garīgi traucējumi, paasinājumu un remisiju klātbūtne, paaugstināts intrakraniālais spiediens, kas atdarina smadzeņu audzēja klīnisko ainu (pseidotūmora gaita). Histoloģiski tiek konstatētas skaidri norobežotas demielinizācijas zonas ar fibrilāru gliozi, milzu daudzkodolu vai tūskainiem astrocītiem, perivaskulāra infiltrācija un aksonu bojājumi.

Marburgas slimība ir akūta, fulminanta multiplās sklerozes forma, kam raksturīgs masīvs puslodes bojājums, smadzeņu stumbra iesaistīšanās, pleocitoze un oligoklonālas antivielas cerebrospinālajā šķidrumā. Tūska ir redzama jau agrīnā stadijā, un tiek novērota arī plaša mielīna destrukcija un strauja aksonu skaita samazināšanās.

Balo koncentriskā skleroze ir vēl viens multiplās sklerozes fulminanta monofāziskā kursa variants, kurā veidojas bojājums, kas sastāv no koncentriski izvietotiem demielinizētu un mielinizētu audu slāņiem.

Divi citi demielinizējošās slimības varianti, akūts diseminēts encefalomielīts (ADEM) un neiromielīts optica (Devica slimība), ir biežāk sastopami un sīkāk aplūkoti turpmāk.

Eksperimentāls alerģisks encefalomielīts

Lai gan citiem zīdītājiem nav līdzīgas slimības kā cilvēkiem, tiem var mākslīgi izraisīt demielinizējošu slimību - eksperimentālu alerģisku encefalītu (EAE). Eksperimentāla modeļa izveide ir svarīga ne tikai, lai izprastu imūnprocesa patogenezi multiplās sklerozes gadījumā, bet arī potenciālo zāļu meklēšanas un efektivitātes novērtēšanas nolūkā. Patomorfoloģiskās izmaiņas EAE ir līdzīgas kā MS gadījumā, un tām raksturīga perivenoza iekaisuma infiltrācija un mainīga demielinizācija. EAE tiek izraisīta, imunizējot ar preparātiem, kas satur mielīna antigēnus, tostarp neapstrādātu smadzeņu un muguras smadzeņu homogenātu, mielīna proteīnus vai to fragmentus ar vai bez adjuvanta un garā klepus toksīna pievienošanas. Slimību var arī pasīvi pārnest starp singenētiskām peļu līnijām, izmantojot T limfocītus, kas sensibilizēti pret mielīna antigēniem. Šajā gadījumā ir nepieciešama papildu antivielu ievadīšana pret mielīnu, lai attīstītu izteiktāku demielinizāciju. Parasti EAE ir monofāziska slimība ar pilnīgu vai gandrīz pilnīgu atveseļošanos. Tomēr atkārtotu EAE var izraisīt jūrascūciņām un mormozetēm. EAE ir pētīts arī pelēm ar transgēnu T šūnu receptoru pret noteiktu mielīna bāzes proteīna aminoskābju secību. Lai gan EAE nav absolūts multiplās sklerozes analogs un kā modelis ir nepilnīgs, tā pētījumā iegūtie dati ir ļāvuši mums labāk izprast T šūnu receptoru un MHC bioloģiju, autoantigēnus un autoantivielas, kas, iespējams, ir iesaistītas multiplās sklerozes attīstībā, imūnās atbildes regulēšanu un CNS demielinizācijas ģenētiku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]