Multiplā skleroze - ārstēšana un prognozes

Multiplo sklerozi ārstē ar zālēm ar pretiekaisuma un imūnsupresīvu iedarbību. Imunoterapijas mērķis multiplās sklerozes gadījumā ir uzlabot paasinājumu iznākumu, samazināt atkārtotu paasinājumu risku un novērst vai palēnināt slimības progresēšanu. Glikokortikoīdiem un adrenokortikotropo hormonu medikamentiem ir visilgākā lietošanas vēsture, un tos visplašāk izmanto multiplās sklerozes ārstēšanā. Pašlaik priekšroka tiek dota lielu metilprednizolona devu intravenozai ievadīšanai, kas paātrina atveseļošanos paasinājuma laikā un īstermiņā uzlabo funkcionālo stāvokli. Tomēr ne šī metode, ne ilgstoša glikokortikoīdu perorāla lietošana ilgtermiņā neuzlabo funkcionālo stāvokli, lai gan ļoti nelielai daļai pacientu attīstās steroīdu atkarība, un mēģinājums pārtraukt glikokortikoīdu lietošanu izraisa multiplās sklerozes paasinājumu.

• Multiplās sklerozes paasinājumu ārstēšana
• Interferoni un multiplā skleroze
• Simptomātiska multiplās sklerozes ārstēšana

Kurtzke pagarinātā invaliditātes statusa skala Sca1e (EDSS)

• 0 - normāls neiroloģiskais stāvoklis
• 1–2,5 — minimāls defekts vienā vai vairākās funkcionālās sistēmās (piemēram, piramīdas, smadzeņu stumbra, sensorās, smadzeņu/garīgās, smadzenīšu, zarnu un urīnceļu, redzes, citās)
• 3–4,5 — mēreni vai smagi vienas vai vairāku funkcionālo sistēmu traucējumi, bet spējīgi patstāvīgi pārvietoties vismaz 300 m rādiusā
• 5-5,5 - izteikts defekts vienā vai vairākās funkcionālās sistēmās; spējīgs pārvietoties bez papildu atbalsta vismaz 100 m attālumā.
• 6 — nepieciešams vienpusējs atbalsts (piemēram, kruķis vai spieķis vismaz 100 m noiešanai)
• 6,5 — nepieciešams divpusējs atbalsts (piemēram, staigulītis, divi kruķi vai divi spieķi, lai noietu vismaz 20 m)
• 7–7,5 — pārvietots ratiņkrēslā
• 8–8,5 — gultas režīmā
• 10 - nāve multiplās sklerozes dēļ

Pēdējos gados multiplās sklerozes ārstēšanai ir parādījušies jauni imūnmodulējoši līdzekļi. Neselektīvo līdzekļu vidū ir pretvīrusu citokīns INFb. Pašlaik multiplās sklerozes ārstēšanai ir apstiprinātas divas INFb zāles - INFb1b un INFb1a. Specifiskāka pieeja multiplās sklerozes ārstēšanai ir balstīta uz glatiramēra acetāta lietošanu.

Zāļu efektivitātes noteikšana multiplās sklerozes gadījumā galvenokārt balstās uz neiroloģisko izmeklējumu datiem, ko papildina kvantitatīvs neiroattēlveidošanas novērtējums par bojājumu skaitu un to aktivitāti. Funkcionālo traucējumu novērtēšanai visbiežāk izmanto Kurckes funkcionālā stāvokļa skalu (FSS) un Kurckes paplašināto invaliditātes statusa skalu (EDSS), kas izveidotas pirms vairāk nekā 30 gadiem. Abas skalas novērtē neiroloģisko funkciju stāvokli, ko visbiežāk ietekmē multiplā skleroze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Multiplās sklerozes ārstēšanas problēmas

Agrīna terapija

Pašlaik šīs zāles parasti tiek izrakstītas pacientiem ar klīniski nozīmīgu multiplo sklerozi, kurai ir aktīva procesa pazīmes. Tajā pašā laikā tās netiek lietotas iespējamas multiplās sklerozes gadījumā, kad pacientam ir bijis tikai viens paasinājums. Tomēr nav vienprātības par to, kad sākt ilgstošu terapiju. Ir pabeigts pētījums, kas liecina, ka INFb1a agrīna lietošana pēc pirmā demielinizējošās slimības lēkmes ļauj aizkavēt otrā lēkmes attīstību un līdz ar to klīniski nozīmīgu multiplo sklerozi. Pašlaik ārstēšanas izmaksas ir augstas (apmēram 10 000 USD gadā), taču tās potenciāli kompensē slimības paasinājumu vai komplikāciju ārstēšanas izmaksas, kā arī pacienta ekonomiskās produktivitātes saglabāšana.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kombinētā terapija

Vēl viens jautājums, kas tiek arvien vairāk pētīts, ir iespēja kombinēt zāles ar dažādiem darbības mehānismiem. Piemēram, glatiramēra acetāta un INFbeta1b kombinācijām in vitro bija aditīva iedarbība, samazinot INFγ aktivēto OMP-reaktīvo šūnu proliferāciju, kas iegūtas no veseliem brīvprātīgajiem. Līdz šim nav datu par glatiramēra acetāta un INFβ kombinācijas lietošanu klīniskajos apstākļos. Dažos centros pacientiem ar progresējošu multiplo sklerozi ir izmēģināta ārstēšanas metode, kas ietver ciklofosfamīda un metilprednizolona bolus ievadīšanu kā indukcijas terapiju, kam seko uzturoša terapija ar INFβ, lai stabilizētu pacientu stāvokli. Pašlaik jebkuri ziņojumi par kombinētās terapijas labvēlīgo ietekmi jāuzskata par provizoriskiem, jo šādu metožu efektivitāte un drošība nav pētīta atbilstoši kontrolētos klīniskajos pētījumos.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jaunas stratēģijas multiplās sklerozes ārstēšanai

Ir vairākas citas potenciālas imunoterapijas, kas varētu labvēlīgi ietekmēt MS. Šis klāsts nākotnē, visticamāk, paplašināsies, pieaugot mūsu izpratnei par slimības imunopatoģenēzi. Vairāki līdzekļi ir iekļauti sākotnējos klīniskajos pētījumos (piemēram, transformētais augšanas faktors β, T-šūnu vakcīna, anti-α4 integrīna antivielas, fosfodiesterāzes inhibitori, anti-CD4 antivielas, T-šūnu antagonistu peptīdi). Dažreiz šo pētījumu rezultāti neatbilst gaidītajam, atspoguļojot mūsu nepilnīgo izpratni par MS patogenezi. Piemēram, ārstēšana ar anti-TNF antivielām diviem pacientiem ar strauji progresējošu MS neietekmēja klīnisko stāvokli, bet izraisīja īslaicīgu aktīvu, kontrastu pastiprinošu bojājumu skaita palielināšanos MRI.

Multiplās sklerozes prognoze

Pētījumā, kurā piedalījās 1099 pacienti, tika atzīmēts, ka 51% no viņiem saglabāja spēju patstāvīgi pārvietoties. Šajā pētījumā 66% pacientu slimības sākumā bija remitējoša gaita, savukārt 34% bija tendence uz progresēšanu. Remitējoša kursa transformācijas biežums par sekundāri progresējošu gaitu pirmajos 5 gados pēc diagnozes noteikšanas bija 12%. 10 gadu laikā šāda transformācija tika novērota 41% pacientu, 25 gadu laikā - 66% pacientu.

Citos pētījumos ir atzīmēta tendence uz stabilu, kaut arī lēnu, progresēšanu, laika gaitā samazinoties pacientu ar vieglu slimības gaitu īpatsvaram. Weinshenker et al. (1989) pētījumā tika atzīmēts, ka vidēji 15 gadi paiet no diagnozes noteikšanas brīža līdz brīdim, kad pacienta kustības kļūst neiespējamas bez jebkādas palīdzības, bet pacientiem ar progresējošu gaitu šis periods bija vidēji 4,5 gadi. Līdzīgi dati tika iegūti 25 gadus ilgā 308 pacientu novērošanas periodā ar remitējošu slimības gaitu. Abos pētījumos tika atzīmēts, ka sieviešu dzimums un slimības agrīna sākšanās ir labvēlīgas prognostiskas pazīmes, kā arī slimības sākums ar maņu traucējumiem (tostarp redzes nerva iekaisumu), kam seko pilnīga atveseļošanās, paasinājumu retums pirmajos slimības gados un minimāli funkciju ierobežojumi pēc pirmajiem 5 slimības gadiem.

Zinātnisko pētījumu uzmanības centrā ir bioloģiskie faktori, kas nosaka slimības sākuma vecuma mainīgumu un remitējošas gaitas pāreju progresējošā. To identificēšana ļaus racionālāk plānot ārstēšanu konkrētiem pacientiem.

MRI pētījumi. Dinamiskie MRI pētījumi sniedz ieskatu multiplās sklerozes patogenezē un slimības gaitā. Lai gan šķērsgriezuma pētījumos saistība starp ar MRI izmērīto bojājumu apjomu un funkcionālo traucējumu pakāpi ir mainīga, prospektīvos pētījumos skarto audu apjoma palielināšanās ir saistīta ar funkcionālā defekta palielināšanos. Turklāt ir konstatēta saistība starp slimības klīnisko aktivitāti un jaunu aktīvu bojājumu parādīšanos, ko atklāj ar gadolīnija kontrastvielu T1 svērtajos attēlos. Bojājumu lielums parasti palielinās 2–4 nedēļu laikā un pēc tam samazinās 6 nedēļu laikā. Bojājumiem, kas vienlaikus ir hiperintensīvi T2 svērtajos attēlos un hipointensīvi T1 svērtajos attēlos, ir klīniska nozīme. Šie bojājumi atbilst gliozes, smagākas demielinizācijas vai nozīmīgākas aksonu deģenerācijas apgabaliem.

Dinamiskās MRI pētījumi pacientiem ar remitējošu gaitu atklāj jaunus aktīvus perēkļus katru mēnesi un kopējā skartās baltās vielas tilpuma palielināšanos laika gaitā, pat ja nav klīnisku progresēšanas pazīmju. Tiek pieņemts, ka remitējoša kursa pārveidošanās par sekundāri progresējošu ir saistīta ar šādu demielinizācijas perēkļu uzkrāšanos.

Vēl viens svarīgs rādītājs ir muguras smadzeņu iesaistīšanās pakāpe. Pacientiem ar muguras smadzeņu bojājumiem funkcionālā defekta pakāpe ir augstāka. Dinamiskās MRI pētījumos pacientiem ar remitējošu un sekundāri progresējošu slimību ir novērojams salīdzināms bojājuma apjoma palielināšanās ātrums. Tajā pašā laikā primāri progresējošas slimības gadījumā smadzeņu audu bojājuma apjoms parasti ir mazāks nekā sekundāri progresējošas slimības gadījumā, un bojājumi ir mazāk kontrastējoši ar gadolīniju.