Dzelzs deficīta anēmija bērniem

Dzelzs deficīta anēmija bērniem ir klīnisks un hematoloģisks sindroms, kura pamatā ir hemoglobīna sintēzes pārkāpums dzelzs deficīta dēļ.

Ir aprakstīti trīs dzelzs deficīta stāvokļi:

1. latentēts dzelzs deficīts;
2. latentēts dzelzs deficīts;
3. dzelzs deficīta anēmija.

Prelatenta dzelzs deficīta gadījumā dzelzs saturs tiek samazināts tikai depo, vienlaikus saglabājot transportēšanas un hemoglobīna līdzekļus. Klīnisko izpausmju neesamība un skaidri diagnostikas kritēriji ļauj šim stāvoklim nepiešķirt praktisku nozīmi.

Latentais dzelzs deficīts, kas veido 70% no visiem dzelzs deficīta stāvokļiem, netiek uzskatīts par slimību, bet gan par funkcionālu traucējumu ar negatīvu dzelzs līdzsvaru; tam nav neatkarīga koda saskaņā ar ICD-10. Latentā dzelzs deficīta gadījumā novērojama raksturīga klīniskā aina: sideropēniskais sindroms, bet hemoglobīna saturs paliek normas robežās, kas neļauj identificēt personas ar šo stāvokli no vispārējās populācijas, izmantojot šo laboratorijas parametru.

Dzelzs deficīta anēmija bērniem (ICD-10 kods - D50) ir slimība, neatkarīga nozoloģiska forma, kas veido 30% no visiem dzelzs deficīta stāvokļiem. Šai slimībai raksturīgas:

• anēmiski un sideropēniski sindromi;
• samazināta hemoglobīna un dzelzs koncentrācija serumā;
• seruma kopējās dzelzs saistīšanās spējas (TIBC) palielināšanās;
• seruma feritīna (SF) koncentrācijas samazināšanās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Svarīga biežuma īpašība: 90% bērnu anēmiju ir dzelzs deficīta anēmijas, pieaugušajiem šis skaitlis sasniedz 80%. Atlikušie 10% (pieaugušajiem 20%) ir citi anēmijas veidi: iedzimtas un iegūtas hemolītiskas anēmijas, konstitucionālas un iegūtas aplastiskas anēmijas. Patiesie dzelzs deficīta anēmijas sastopamības un izplatības rādītāji bērniem mūsu valstī nav zināmi, bet, visticamāk, tie ir diezgan augsti, īpaši maziem bērniem. Problēmas apmēru var novērtēt, izpētot PVO datus: 3 600 000 000 cilvēku uz Zemes ir latentēts dzelzs deficīts, un vēl 1 800 000 000 cilvēku cieš no dzelzs deficīta anēmijas.

Dzelzs deficīta anēmiju var saukt par sociāli nozīmīgu slimību. Dzelzs deficīta anēmijas izplatība bērniem vecumā no 2,5 gadiem Nigērijā ir 56%, Krievijā - 24,7%, Zviedrijā - 7%. Pēc PVO ekspertu domām, ja dzelzs deficīta anēmijas izplatība pārsniedz 30%, šī problēma pārsniedz medicīnisko un prasa lēmumu pieņemšanu valsts līmenī.

Saskaņā ar Ukrainas Veselības ministrijas oficiālo statistiku, Ukrainā ievērojami pieaug anēmijas sastopamība bērnu un pusaudžu vidū.

Bērnībā 90% no visām anēmijām ir dzelzs deficīta anēmija. Tādēļ, izrakstot dzelzs piedevas visu anēmiju gadījumā, ārsts 9 no 10 gadījumos "minēs". Atlikušie 10% anēmiju ietver iedzimtas un iegūtas hemolītiskas un aplastiskas anēmijas, kā arī anēmijas hronisku slimību gadījumā.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dzelzs deficīta anēmijas cēloņi bērniem

Ir zināmi vairāk nekā 10 dzelzs vielmaiņas traucējumu veidi, kas izraisa dzelzs deficīta stāvokļu attīstību. Svarīgākie no tiem ir:

• dzelzs deficīts pārtikā, kam ir liela nozīme dzelzs deficīta stāvokļu attīstībā bērniem no agras bērnības līdz pusaudža vecumam, kā arī pieaugušajiem un vecāka gadagājuma cilvēkiem;
• traucēta dzelzs uzsūkšanās divpadsmitpirkstu zarnā un tievās zarnas augšdaļā iekaisuma, gļotādas alerģiskas tūskas, žiardiāzes, Helicobacter jejuni infekcijas un asiņošanas rezultātā;

Kas izraisa dzelzs deficīta anēmiju?

Dzelzs vielmaiņa organismā

Parasti vesela pieaugušā organismā ir aptuveni 3–5 g dzelzs, tāpēc dzelzi var klasificēt kā mikroelementu. Dzelzs organismā ir sadalīts nevienmērīgi. Aptuveni 2/3 dzelzs atrodas sarkano asinsķermenīšu hemoglobīnā – tas ir dzelzs cirkulējošais fonds (jeb rezerve). Pieaugušajiem šis rezerve ir 2–2,5 g, iznēsātiem jaundzimušajiem – 0,3–0,4 g, bet priekšlaicīgi dzimušiem jaundzimušajiem – 0,1–0,2 g.

Dzelzs vielmaiņa organismā

[ 7 ], [ 8 ]

Dzelzs deficīta anēmijas patogeneze

Anēmijas attīstībā ir noteikta secība:

I stadija - samazinās dzelzs rezerves aknās, liesā un kaulu smadzenēs.

Vienlaikus samazinās feritīna koncentrācija asins serumā, un attīstās latents dzelzs deficīts - sideropēnija bez anēmijas. Feritīns, saskaņā ar mūsdienu koncepcijām, atspoguļo kopējo dzelzs rezervju stāvokli organismā, tādējādi šajā posmā dzelzs rezerves ir ievērojami samazinātas, nesamazinoties eritrocītu (hemoglobīna) fondam.

Kas notiek dzelzs deficīta anēmijas laikā?

Dzelzs deficīta stāvokļi bērniem pirmajā dzīves gadā un agrīnā vecumā

Doma, ka hemoglobīna koncentrācijas samazināšanās grūtniecei neietekmē augļa attīstību, ir kļūdaina. Dzelzs deficīts auglim izraisa neatgriezeniskus traucējumus:

• smadzeņu masas pieaugums;
• mielinizācijas process un nervu impulsu vadīšana caur sinapsēm.

Šīs izmaiņas ir neatgriezeniskas un tās nevar labot ar dzelzs preparātiem, kas tiek nozīmēti bērna dzīves pirmajos mēnešos. Pēc tam bērnam rodas aizkavēta garīgā un motorā attīstība, kā arī traucētas kognitīvās funkcijas. Amerikāņu pētnieki ir pierādījuši, ka pat 5 gadus pēc dzelzs deficīta anēmijas, kas pārciesta 12–23 mēnešu vecumā, bērnam rodas aizkavēta garīgā un motorā attīstība, kā arī mācīšanās grūtības.

Visintensīvākā augšana novērojama bērniem līdz viena gada vecumam un pusaudžiem pubertātes laikā. Pediatri zina, ka daudziem bērniem 3 mēnešu vecumā ir pazemināts hemoglobīna līmenis (105–115 g/l). Šo parādību reģistrēja arī amerikāņu ārsti, un tā kalpoja par pamatu atbilstošu ieteikumu izstrādei. Bērniem vecumā no 3 mēnešiem tika noteikta hemoglobīna koncentrācijas normas apakšējā robeža, kas atbilst 95 g/l, jo šī pārejošā hemoglobīna līmeņa samazināšanās ir izteikta lielākajai daļai bērnu populācijā. Hemoglobīna koncentrācijas samazināšanās lielākajai daļai bērnu 3 mēnešu vecumā ir saistīta ar eritroīdo šūnu pāreju no augļa hemoglobīna (HbF) sintēzes uz HbA2, ir "fizioloģiska anēmija" un neprasa ārstēšanu. Hemoglobīna koncentrācija jānosaka 6 mēnešu vecumā: šajā vecumā tās vērtības atbilst normai (110 g/l un vairāk).

Ja bērns tiek barots ar krūti un nepieder nevienai riska grupai (priekšlaicīgi dzimušiem bērniem, daudzaugļu grūtniecībām, mazam dzimšanas svaram), barošana ar krūti un bērna novērošana tiek turpināta. Bērniem no norādītajām dzelzs deficīta anēmijas attīstības riska grupām ir indicēta dzelzs preparātu izrakstīšana profilaktiskās devās, parasti 50% no terapeitiskās devas.

Nepārtraukta hemoglobīna līmeņa kontrole jāveic līdz 18 mēnešiem:

• bērniem ar mazu dzimšanas svaru;
• priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem;
• bērniem, kuri nesaņem dzelzi saturošus maisījumus.

No 6 līdz 18 mēnešiem hemoglobīna līmenis jāuzrauga, ja bērns:

• saņem govs pienu līdz 12 mēnešiem;
• barojot bērnu ar krūti pēc 6 mēnešiem, no papildinošiem pārtikas produktiem nesaņem pietiekami daudz dzelzs;
• slimi (hroniskas iekaisuma slimības, uztura ierobežojumi, smaga asiņošana traumas dēļ, zāļu lietošana, kas traucē dzelzs uzsūkšanos).

Dzelzs deficīta anēmija pusaudžiem

Pusaudžiem, īpaši meitenēm vecumā no 12 līdz 18 gadiem, nepieciešama hemoglobīna līmeņa pārbaude. Meitenēm un sievietēm ar spēcīgu menstruālo vai cita veida asiņu zudumu, zemu dzelzs uzņemšanu ar pārtiku un dzelzs deficīta anēmijas anamnēzi ieteicams hemoglobīna līmeni noteikt katru gadu. Sievietēm, kas nav grūtnieces un nepieder pie šīm riska grupām, nav nepieciešama bieža hemoglobīna līmeņa kontrole, un viņas var pārbaudīt reizi 5 gados, ja viņas ēd dzelzi saturošus pārtikas produktus, kas veicina tā uzsūkšanos. Arī jauniem vīriešiem hemoglobīna līmenis jākontrolē, ja viņi intensīvi nodarbojas ar smagu sportu (sportistu anēmija). Ja tiek atklāta dzelzs deficīta anēmija, tā tiek ārstēta.

Profilaktiskās vakcinācijas bērniem ar dzelzs deficīta anēmiju nav kontrindicētas un neprasa hemoglobīna līmeņa normalizēšanu, jo imūnkompetentu šūnu skaits ir pietiekams.

Krievija var un tai vajadzētu paļauties uz citās valstīs gūto pieredzi cīņā pret dzelzs deficīta anēmiju. Visspilgtāk formulētie pasākumi dzelzs deficīta stāvokļu novēršanai ir nacionālie "Ieteikumi dzelzs deficīta profilaksei un ārstēšanai Amerikas Savienotajās Valstīs" (1998): primārā profilakse ietver pareizu uzturu, sekundārā profilakse ietver latenta dzelzs deficīta un dzelzs deficīta anēmijas aktīvu atklāšanu medicīnisko pārbaužu, medicīnisko pārbaužu un ārsta apmeklējumu laikā.

Dzelzs deficīta anēmijas simptomi bērniem

Vīrieši dzelzs deficīta anēmiju panes sliktāk nekā sievietes; gados vecāki cilvēki cieš smagāk nekā jaunāki.

Visneaizsargātākie audi dzelzs deficīta anēmijas gadījumā ir tie, kuriem ir epitēlija apvalks kā pastāvīgi atjaunojošai sistēmai. Samazinās gremošanas dziedzeru, kuņģa, aizkuņģa dziedzera enzīmu aktivitāte. Tas izskaidro vadošo subjektīvo dzelzs deficīta izpausmju klātbūtni, kas izpaužas kā samazināta un perversa apetīte, trofisku traucējumu parādīšanās, disfāgijas (grūtības norīt blīvu pārtiku) parādīšanās, sajūta, ka pārtikas kamols iesprūst kaklā.

Dzelzs deficīta anēmijas simptomi

Dzelzs deficīta anēmijas diagnostika

Saskaņā ar PVO ieteikumiem ir standartizēti šādi dzelzs deficīta anēmijas diagnostikas kritēriji:

• SF līmeņa samazināšanās līdz mazāk nekā 12 μmol/l;
• TIBC palielināšanās par vairāk nekā 69 μmol/l;
• transferīna dzelzs piesātinājums mazāks par 17%;
• hemoglobīna saturs zem 110 g/l vecumā līdz 6 gadiem un zem 120 g/l vecumā virs 6 gadiem.

Dzelzs deficīta anēmijas diagnostika

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dzelzs deficīta anēmijas profilakse bērniem

Tas jāveic augsta riska grupās (priekšlaicīgi dzimušiem bērniem, bērniem no daudzaugļu grūtniecībām, meitenēm pirmajos 2-3 gados pēc menstruāciju sākuma), svarīga loma tajā ir atbilstošam uzturam, režīma pasākumiem un pietiekamam laikam, kas pavadīts svaigā gaisā.

Jaundzimušajiem mātes anēmijas ārstēšanai grūtniecības laikā ir izšķiroša nozīme dzelzs deficīta anēmijas profilaksē bērniem. Īpaša uzmanība jāpievērš profilaktiskai FP izrakstīšanai grūtniecēm. Tādējādi, ja hemoglobīna koncentrācija pārsniedz 132 g/l, palielinās priekšlaicīgu dzemdību un bērnu ar mazu svaru dzimšanas biežums, bet, ja hemoglobīna līmenis ir zem 104 g/l, rodas līdzīgs risks. Reāla ID profilakse ir pareizs grūtnieču, barojošu māšu un bērnu uzturs. Apstiprināta ID grūtniecēm un sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, ir jālabo, izrakstot FP.

Zīdaiņiem 95% caurejas gadījumu ir saistīti ar nepareizu barošanu, tāpēc šo problēmu ir viegli atrisināt.

Jāņem vērā arī anamnēzes dati, jo peri- vai postnatāla asiņošana, akūta vai slēpta kuņģa-zarnu trakta asiņošana, hemorāģiskas slimības, nabassaites agrīna nosiešana (kad tā vēl pulsē) palielina IDA attīstības risku zīdaiņiem. Potenciālie dzelzs absorbcijas inhibitori ir govs piena olbaltumvielas un kalcijs, tāpēc zīdaiņiem, kas saņem pilnpienu govs pienu (ja uzturā nav citu dzelzs avotu), ir augsts IDA attīstības risks. Šajā sakarā bērniem pirmajā dzīves gadā nav ieteicams lietot pilnpienu govs pienu, nepielāgotus fermentētus piena maisījumus, produktus, kas nav bagātināti ar dzelzi (sulas, augļu un dārzeņu biezeņi, gaļas un dārzeņu biezeņi).

Mūsdienīgi pielāgoti maisījumi (“papildmaisījumi”) ir bagātināti ar dzelzi un pilnībā apmierina zīdaiņu vajadzības pēc dzelzs, nesamazina apetīti, neizraisa kuņģa-zarnu trakta traucējumus un nepalielina elpceļu un zarnu infekciju biežumu bērniem.

Dzelzs saturs dažos zīdaiņu maisījumos

Piena maisījumi	Dzelzs saturs gatavajā produktā, mg/l
Gallia-2 (Danone, Francija)	16,0
Frisolak (Friesland Nutrition, Nīderlande)	14,0
Nutrilon 2 (Nutricia, Holande)	13,0
Bona 2P (Nestle, Somija)	13,0
Similac ar dzelzi (Abbott Laboratories, Dānija/ASV)	12.0
Enfamil 2 (Mead Johnson, ASV)	12.0
Semper Baby-2 (Semper, Zviedrija)	11.0
Mamex 2 (Starptautiskā uztura asociācija, Dānija)	10.8
NAS 2 (Nestlé, Šveice)	10.5
Agusha-2 (Krievija)	10,0
Nutrilak-2 (Nutricia/Istra, Holande/Krievija)	9.0
Lactofidus (Danone, Francija)	8.0
Nestožena (Nestlé, Šveice)	8.0

Pēc 4–6 mēnešiem jāievieš rūpnieciski ražoti, ar dzelzi bagātināti papildinoši pārtikas produkti (ātrās putras, augļu un dārzeņu sulas un biezeņi), bet gada otrajā pusē – gaļas-dārzeņu un zivju-dārzeņu biezeņi. Pēc 6–8 mēnešiem var ieviest īpašas bērnu desiņas (desiņas, šķiņķi), kas pagatavotas, pievienojot kartupeļu cieti, kas nesamazina dzelzs uzsūkšanos. Zīdaiņiem, kas baro bērnu ar krūti, labāk nedot tēju (tā satur tanīnus, kas kavē dzelzs uzsūkšanos), bet dzeršanai lietot speciālu bērnu ūdeni un sulas.

Ja bērnu uzturs ir pilnīgi sabalansēts, viņiem nav nepieciešams izrakstīt FP, izņemot priekšlaicīgi dzimušus bērnus, bērnus ar nepietiekamu svaru un daudzdzimuma bērnus. Barojošām mātēm ieteicams uzturā iekļaut gaļu, aknas, zivis, svaigi pagatavotas citrusaugļu un dārzeņu sulas, ar dzelzi bagātinātus graudaugus, pākšaugus un dzeltenumu.

Lai apmierinātu fizioloģiskās vajadzības, bērniem no pārtikas jāsaņem šāds dzelzs daudzums:

• 1-3 gadu vecumā - 1 mg/kg dienā;
• 4-10 gadu vecumā - 10 mg/dienā;
• vecāki par 11 gadiem - 18 mg dienā.

Meitenēm pubertātes laikā pirmajos 2–3 gados pēc menstruāciju sākuma nepieciešama īpaša uzmanība, un šajā laikā ID profilakse jāveic, lietojot FP ar ātrumu 50–60 mg dienā 3–4 nedēļas (vismaz 1 kurss gadā).

Bērnu un pusaudžu uzturam jābūt daudzveidīgam, veselīgam un garšīgam; ir jānodrošina, lai tajā vienmēr būtu iekļauti dzīvnieku un augu izcelsmes produkti, kas satur pietiekamu daudzumu dzelzs.

Pārtikas produkti ar augstu dzelzs saturu

Pārtikas produkti, kas satur hēma dzelzi	Dzelzs (mg/100 g produkta)	Pārtikas produkti, kas satur nehēma dzelzi	Dzelzs (mg/100 g produkta)
Jēra gaļa	10.5	Sojas pupas	19,0
Subprodukti (aknas,		Magone	15,0
Nieres)	4,0–16,0	Kviešu klijas	12.0
Aknu pastēte	5.6	Dažādu veidu ievārījums	10,0
Truša gaļa	4.0	Svaigas rožu gurnas	10,0
Tītara gaļa	4.0	Sēnes (žāvētas)	10,0
Pīles vai zoss gaļa	4.0	Sausas pupiņas	4,0–7,0
Šķiņķis	3.7	Siers	6.0
Liellopu gaļa	1.6	Skābenes	4.6
Zivis (foreles, lasis, čum lasis)	1,2	Jāņogas	4.5
Cūkgaļa	1.0	Auzu pārslas	4.5
		Šokolāde	3.2
		Spināti**	3.0
		Ķiršu	2.9
		"Pelēkā" maize	2.5
		Olas (dzeltenums)	1.8

Dzelzs biopieejamība (absorbcija) no dzīvnieku izcelsmes produktiem sasniedz 15–22 %, no augu valsts produktiem dzelzs uzsūcas sliktāk (2–8 %). Dzīvnieku gaļa (mājputni) un zivis uzlabo dzelzs uzsūkšanos no citiem produktiem.

** Spinātos ir visaugstākais folskābes saturs no visiem pārtikas produktiem, kas uzlabo ne tik daudz dzelzs uzsūkšanos, cik hemoglobīna veidošanās procesu.

Dzelzs deficīta anēmijas profilakse bērniem ar medikamentiem

Lai novērstu zīdaiņu idiopātisko infekciju (ID), tiek izmantotas šķidras zāļu formas: tie var būt šķīdumi vai pilieni iekšķīgai lietošanai, kas satur dzelzs sulfātu (Actiferrin), dzelzs (III) hidroksīda polimaltozi (Maltofer, Ferrum Lek), dzelzs glikonātu, mangānu, varu (Totema), (Ferlatum); šīs pašas zāles ir pieejamas sīrupu veidā (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Parenterāli FP netiek lietoti ID profilaksei.

FP profilaktiskā deva ir atkarīga no bērna dzimšanas svara:

• svaram <1000 g - 4 mg/kg dienā;
• svaram 1000–1500 g — 3 mg/kg dienā;
• svaram 1500–3000 g — 2 mg/kg dienā.

Citos gadījumos profilaktiskā FP deva ir 1 mg/kg dienā. Pilnlaika zīdaiņiem vecumā no 6 mēnešiem līdz 1 gadam, kuri tiek baroti tikai ar krūti, arī ieteicams nozīmēt FP ar ātrumu 1 mg/kg dienā.

Kā tiek novērsta dzelzs deficīta anēmija?

Dzelzs deficīta anēmijas prognoze bērniem

Pēc dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanas bērniem prognoze parasti ir labvēlīga, īpaši gadījumos, kad ID cēloni var ātri noteikt un novērst. Ja ārstēšana tiek uzsākta vēlāk nekā 3 mēnešus pēc IDA klīniskās izpausmes, sekas var saglabāties daudzus mēnešus, gadus un pat mūžu.