Dzelzs deficīta anēmijas diagnostika

Saskaņā ar PVO ieteikumiem ir standartizēti šādi bērnu dzelzs deficīta anēmijas diagnostikas kritēriji:

• SF līmeņa samazināšanās līdz mazāk nekā 12 μmol/l;
• TIBC palielināšanās par vairāk nekā 69 μmol/l;
• transferīna dzelzs piesātinājums mazāks par 17%;
• hemoglobīna saturs zem 110 g/l vecumā līdz 6 gadiem un zem 120 g/l vecumā virs 6 gadiem.

Tādējādi PVO iesaka diezgan precīzus kritērijus dzelzs deficīta anēmijas diagnosticēšanai, taču diagnostikas metodes prasa ņemt asinis no vēnas un veikt diezgan dārgus bioķīmiskos pētījumus, kas Ukrainas medicīnas iestādēs ne vienmēr ir iespējams. Ir mēģinājumi minimizēt dzelzs deficīta anēmijas diagnosticēšanas kritērijus.

Amerikas Savienoto Valstu Federālie Slimību kontroles un profilakses centri ( CDC), kuru galvenā mītne atrodas Atlantā, Džordžijas štatā, ASV, iesaka dzelzs deficīta anēmijas diagnosticēšanai izmantot divus pieejamos kritērijus: pazeminātu hemoglobīna un hematokrīta (Ht) koncentrāciju, ja pacientam nav citu slimību. Tiek noteikta iespējama dzelzs deficīta anēmijas diagnoze, un ārstēšana ar dzelzs preparātiem tiek nozīmēta 4 nedēļas ar ātrumu 3 mg elementārā dzelzs uz 1 kg pacienta ķermeņa masas dienā. Šo ieteikumu priekšrocība ir tā, ka reakcija uz dzelzs terapiju tiek reģistrēta saskaņā ar stingri noteiktiem kritērijiem. Līdz 4. ārstēšanas nedēļas beigām hemoglobīna koncentrācijai vajadzētu palielināties par 10 g/l, salīdzinot ar sākotnējo līmeni, un Ht - par 3%. Šāda reakcija apstiprina dzelzs deficīta anēmijas diagnozi, un ārstēšana tiek turpināta vairākus mēnešus. Ja atbilde netiek saņemta, ieteicams pārtraukt ārstēšanu ar dzelzs preparātiem un pārskatīt gadījumu no procesa diagnostikas viedokļa. Organisma dzelzs pārslodze 4 nedēļu laikā, lietojot dzelzs preparātus iekšķīgi, ir maz ticama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dzelzs deficīta anēmijas laboratoriskā diagnostika bērniem

Dzelzs deficīta anēmijas laboratoriskā diagnostika tiek veikta, izmantojot:

• vispārēja asins analīze, kas veikta, izmantojot "manuālo" metodi;
• asins analīze, kas veikta ar automātisko asins analizatoru;
• bioķīmiskie pētījumi.

Diagnosticējot jebkuru anēmiju, nepieciešams veikt vispārēju asins analīzi, nosakot retikulocītu skaitu. Ārsts koncentrējas uz anēmijas hipohromo un mikrocitisko raksturu. Vispārējā asins analīzē, kas veikta ar "manuālo" metodi, atklājas:

• samazināta hemoglobīna koncentrācija (<110 g/l);
• normāls vai samazināts (<3,8x1012 ^/ l) eritrocītu skaits;
• krāsu indeksa samazināšanās (<0,76);
• normāls (reti nedaudz paaugstināts) retikulocītu skaits (0,2–1,2%);
• paaugstināts eritrocītu sedimentācijas ātrums (ESR) (>12–16 mm/h);
• anizocitoze (ko raksturo mikrocīti) un eritrocītu poikilocitoze.

Kļūda parametru noteikšanā var sasniegt 5% vai vairāk. Viena vispārēja asins analīzes cena ir aptuveni 5 ASV dolāri.

Precīza un ērta diagnostikas un diferenciāldiagnostikas metode ir eritrocītu parametru noteikšanas metode, izmantojot automātiskos asins analizatorus. Pētījums tiek veikts gan venozās, gan kapilārās asinīs. Kļūda parametru noteikšanā ir ievērojami mazāka nekā ar "manuālo" metodi un ir mazāka par 1%. Attīstoties dzelzs deficītam, vispirms palielinās eritrocītu anizocitozes smaguma rādītājs - RDW (norma ir <14,5%). Nosakot MCV, tiek reģistrēta mikrocitoze (norma ir 80-94 fl). Turklāt samazinās vidējais hemoglobīna saturs eritrocītā - MCH (norma ir 27-31 pg) un vidējā Hb koncentrācija eritrocītā - MCHC (norma ir 32-36 g/l). Vienas analīzes izmaksas, kas veiktas ar automātisko hematoloģijas analizatoru, ir aptuveni 3 ASV dolāri.

Bioķīmiskie rādītāji, kas apstiprina dzelzs deficītu organismā, ir informatīvi, taču to noteikšanai nepieciešama asins paraugu ņemšana no vēnas, un tie ir diezgan dārgi (vienas SF, TIBC, SF noteikšanas izmaksas pārsniedz 33 ASV dolārus). Par svarīgāko dzelzs deficīta kritēriju tiek uzskatīta SF koncentrācijas samazināšanās (<30 ng/ml). Tomēr feritīns ir akūtas fāzes iekaisuma proteīns, tā koncentrācija iekaisuma vai grūtniecības fonā var palielināties un "maskēt" esošo dzelzs deficītu. Jāpatur prātā, ka SF rādītājs ir nestabils, jo dzelzs saturs organismā ir pakļauts svārstībām, kurām ir ikdienas ritms un kuras ir atkarīgas no uztura. Transferīna piesātinājums ar dzelzi ir aprēķināts koeficients, ko nosaka pēc formulas:

(SJ/OZHSS) x 100 %.

Transferīna piesātinājums ar dzelzi nevar pārsniegt 50%, kas ir saistīts ar tā bioķīmisko struktūru; visbiežāk piesātinājums ir no 30 līdz 40%. Kad transferīna piesātinājums ar dzelzi samazinās zem 16%, efektīva eritropoēze nav iespējama.

Izmeklēšanas plāns pacientam ar dzelzs deficīta anēmiju

Testi, lai apstiprinātu dzelzs deficīta anēmijas klātbūtni

1. Klīniskā asins analīze, kurā tiek noteikts retikulocītu skaits un eritrocītu morfoloģiskās īpašības.
2. Asins "dzelzs komplekss", tostarp seruma dzelzs līmeņa noteikšana, seruma kopējā dzelzs saistīšanas spēja, seruma latentā dzelzs saistīšanas spēja un transferīna piesātinājuma koeficients ar dzelzi.

Izrakstot pētījumu, jāņem vērā šādi faktori, lai izvairītos no kļūdām rezultātu interpretācijā.

1. Tests jāveic pirms ārstēšanas uzsākšanas ar dzelzs preparātiem; ja tests tiek veikts pēc dzelzs preparātu lietošanas, pat īsu laiku, iegūtās vērtības neatspoguļo patieso dzelzs saturu serumā. Ja bērns ir sācis lietot dzelzs preparātus, testu var veikt ne agrāk kā 10 dienas pēc to atcelšanas.
2. Arī sarkano asinsķermenīšu pārliešana, kas bieži tiek veikta pirms anēmijas rakstura noteikšanas, piemēram, kad hemoglobīna līmenis ir ievērojami samazināts, kropļo patiesā dzelzs satura novērtējumu serumā.
3. Asinis pētījumam jāņem no rīta, jo dzelzs koncentrācija serumā ik dienas svārstās (no rīta dzelzs līmenis ir augstāks). Turklāt dzelzs saturu asins serumā ietekmē menstruālā cikla fāze (tieši pirms un menstruāciju laikā dzelzs līmenis serumā ir augstāks), akūts hepatīts un aknu ciroze (paaugstināšanās). Var novērot nejaušas pētāmo parametru variācijas.
4. Lai pārbaudītu seruma dzelzs saturu, jāizmanto īpašas mēģenes, kas divas reizes jāmazgā ar destilētu ūdeni, jo krāna ūdens, kas satur nelielu daudzumu dzelzs, izmantošana mazgāšanai ietekmē testa rezultātus. Žāvēšanas skapjus nedrīkst izmantot mēģenu žāvēšanai, jo neliels daudzums dzelzs karsējot nokļūst traukos no to sienām.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pētījumi, lai noskaidrotu dzelzs deficīta anēmijas cēloni bērniem

1. Bioķīmiskā asins analīze: ALAT, ASAT, FMFA, bilirubīns, urīnviela, kreatinīns, cukurs, holesterīns, kopējais olbaltumvielu daudzums, proteinogramma.
2. Vispārēja urīna analīze, koprogramma.
3. Fekāliju analīze helmintu olu noteikšanai.
4. Gregersena reakcijas noteikšanai fekāliju analīze.
5. Koagulogramma ar trombocītu dinamisko īpašību noteikšanu (kā norādīts).
6. RNGA ar zarnu grupu (kā norādīts).
7. Vēdera dobuma orgānu, nieru, urīnpūšļa, iegurņa ultraskaņa.
8. Endoskopiskā izmeklēšana: fibrogastroduodenoskopija, rektoskopija, fibrokolonoskopija (pēc indikācijām).
9. Barības vada un kuņģa rentgenogrāfija; irrigogrāfija, krūškurvja rentgenogrāfija (pēc indikācijām).
10. Pārbaude pie ENT ārsta, endokrinologa, ginekologa un citiem speciālistiem (pēc indikācijām).
11. Scintigrāfija, lai izslēgtu Mekela divertikulu (kā norādīts).

Pēc dzelzs deficīta anēmijas diagnozes noteikšanas jānoskaidro tās cēlonis. Šim nolūkam tiek veikta visaptveroša izmeklēšana. Vispirms tiek izslēgta kuņģa-zarnu trakta patoloģija, kas var būt hroniska asins zuduma un/vai traucētas dzelzs uzsūkšanās cēlonis. Tiek veikta fibrogastroduodenoskopija, kolonoskopija, rektoskopija, slēpto asiņu analīze un kuņģa-zarnu trakta rentgena izmeklēšana. Pastāvīgi jāmeklē tārpu invāzija – mattārpi, apaļtārpi un āķtārpi. Meitenēm un sievietēm nepieciešama ginekologa pārbaude un dzimumorgānu patoloģija kā dzelzs deficīta cēlonis organismā. Turklāt jānoskaidro, vai pacients cieš no hemorāģiskas diatēzes: trombocitopēnijas, trombocitopātijas, koagulopātijas, telangiektāzijas.

Lai gan hematūrija reti izraisa dzelzs deficīta anēmijas attīstību, jāatceras, ka pastāvīga sarkano asinsķermenīšu zuduma dēļ urīnā var rasties dzelzs deficīts. Tas attiecas arī uz hemoglobinūriju. Dzelzs deficīts organismā var būt ne tikai palielināta asins zuduma sekas, bet arī traucētas dzelzs absorbcijas rezultāts, tas ir, ir jāizslēdz apstākļi, kas izraisa malabsorbcijas sindromu.

Dzelzs deficīta anēmiju var izraisīt stāvoklis, kad asinis ieplūst slēgtā dobumā, no kura dzelzs praktiski netiek izmantots. Tas ir iespējams ar glomus audzējiem, kas rodas no arteriovenozām anastomozēm. Glomus audzēji lokalizējas kuņģī, retroperitoneālā telpā, tievās zarnas apzarnī un vēdera priekšējās sienas biezumā. Hroniskas infekcijas, endokrīnās slimības, audzēji un dzelzs transportēšanas traucējumi organismā var izraisīt arī dzelzs deficīta anēmiju. Tādēļ pacientam ar dzelzs deficīta anēmiju nepieciešama padziļināta un visaptveroša klīniskā un laboratoriskā izmeklēšana.

Saskaņā ar PVO ieteikumiem, ja rodas grūtības noteikt dzelzs deficīta cēloni, jālieto termins "nenoteiktas izcelsmes dzelzs deficīta anēmija".

Dzelzs deficīta anēmijas diferenciāldiagnoze bērniem

Dzelzs deficīta anēmijas diferenciāldiagnoze jāveic ar anēmiju hronisku slimību gadījumā un anēmijām, ko izraisa folskābes vai B12 vitamīna deficīts _, tas ir, "deficīta" anēmiju grupā.

Anēmija hronisku slimību gadījumā ir neatkarīga nozoloģiska forma ar ICD-10 kodu D63.8. Galvenie anēmijas cēloņi hronisku slimību gadījumā ir:

• hroniskas slimības klātbūtne (parasti zināma ārstiem!);
• hroniskas infekcijas (tuberkuloze, sepse, osteomielīts);
• sistēmiskas saistaudu slimības (reimatoīdais artrīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde);
• hroniskas aknu slimības (hepatīts, ciroze);
• ļaundabīgi audzēji.

Anēmijas attīstības patogeneze hronisku slimību gadījumā nav pilnībā skaidra, taču ir zināmi šādi mehānismi:

• dzelzs metabolisma traucējumi, ja organismā ir pietiekami daudz dzelzs, kas apgrūtina dzelzs izmantošanu un atkārtotu izmantošanu no makrofāgiem;
• eritrocītu hemolīze;
• eritropoēzes nomākšana ar inhibitoriem (vidējas molekulas, lipīdu peroksidācijas produkti, citokīni, TNF, IL-1, aizstāšana ar audzēja šūnām);
• Nepietiekama eritropoetīna ražošana: tā ražošana palielinās, reaģējot uz anēmiju, bet tā daudzums nav pietiekams, lai kompensētu anēmiju.

Laboratoriskie kritēriji anēmijas diagnostikai hronisku slimību gadījumā:

• hemoglobīna koncentrācijas samazināšanās (viegla);
• sarkano asinsķermenīšu skaita samazināšanās (viegla);
• anēmijas mikrocītiskais raksturs;
• anēmijas normoreģeneratīvais raksturs;
• SJ samazināšanās;
• TIBC samazināšanās (!);
• normāls vai palielināts (!) SF saturs;
• paaugstināta ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]